Инфекционный мононуклеоз у детей
Страна
Казахстан
Год
2017
Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2017 (Казахстан)
Утверждение
Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «18» августа 2017 года Протокол № 26
Пересмотр
2017 год.
Источники и литература
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
1) В.Ф. Учайкин, Н.И. Нисевич, О.В. Шамшева. Инфекционные болезни у детей; учебник – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2010. – 688 с.: ил.
2) Симованьян Э.Н. Инфекционные болезни у детей. «Справочник в вопросах и
3) ответах», издательство «Феникс» – Ростов н/Д, 2011. – 767 с.
4) ВЭБ-инфекция (этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение): учебное пособие / Д.М. Собчак [и др.]. – Нижний Новгород: Издательство Ниж ГМА, 2010. – 72 с.
5) Инфекционные болезни у детей: под ред. проф. В.Н. Тимченко. – 4-е изд., испр. и доп. - СПб. СпецЛит, 2012. – 218-224 с.
6) Drăghici S., Csep A. Clinical and paraclinical aspects of infectious mononucleosis.
7) //BMC Infectious Diseases, 2013. – 13, Suppl 1. – P.65.
8) Sakamoto Y.et al. Quantification of Epstein-Barr virus DNA is helpful for evaluation of chronic active Epstein-Barr virus infection. // Tohoku J. Exp. Med., 2012. –V.227. – P.307-311.
9) Joo EJ., Ha YE., Jung DS. et al. An adult case of chronic active Epstein-Barr virus infection with interstitial pneumonitis. //Korean J.Intern. Med., 2011. – V.26. – P.466-469.
10) Green M., Michaels M.G. Epstein–Barr virus infection and posttransplant lymphoproliferative disorder. // American Journal of Transplantation, 2013. V.13. – P.41–54.
11) Hurt C., Tammaro D. Diagnostic Evaluation of Mononucleosis-Like Illnesses. //The Am. J. Med., 2007. – V.120. – P.911.e1-911.e8.
12) Koufakis T., Gabranis I. Infectious mononucleosis skin rash without previous antibiotic use. //The Braz. J. Infect. Dis., 2015. – V.19 (5). – P.553.
13) Yan Wang, Jun Li, et al. The levels of liver enzymes and atypical lymphocytes are higher in youth patients with infectious mononucleosis than in preschool children. //Clin. Molecul. Hepatol., 2013. – V.19. – P.382-388.
14) Infectious mononucleosis in Turkish children / A.B. Cengiz [et al.] // Turk J Pediatr. – 2010. –Vol. 52, № 3. – P. 245-254.
15) Usami O., Saitoh H., Ashino Y., Hattori T. Acyclovir reduces the duration of fever in patients with infectious mononucleosis-like illness. //Tohoku J. Exp. Med., 2013. – V.299. P.137-142.
16) Banerjee I., Mondal S., Sen S. et al. Azithromycin-induced rash in a patient of infectious mononucleosis – a case report with review of literature. //J.Clin. and Diagn. Res., 2014. – Vol. 8(8). – HD01-HD02. doi: 10.7860/JCDR/2014/9865.4729.
17) Rezk E., Nofal YH., Hamzeh A. et al. Steroids for symptom control in infectious mononucleosis. //Cochrane Database Syst Rev., 2015. – V.8 (11). – CD004402. doi: 10.1002/14651858.CD004402.pub3.
18) Kazama I., Miura C., Nakajima T. Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs Quickly Resolve Symptoms Associated with EBV-Induced Infectious Mononucleosis in Patients with Atopic Predispositions. //Am.J. Case Rep., 2016. – V.17. – P.84-88. DOI: 10.12659/AJCR.895399.
19) Большой справочник лекарственных средств / под ред. Л. Е. Зиганшиной, В. К. Лепахина, В. И. Петрова, Р. У. Хабриева. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 3344 с
20) BNF for children 2014-2015
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
- Эфендиев Имдат Муса оглы – кандидат медицинских наук, заведующий кафедрой детских инфекционных болезней и фтизиатрии, РГП на ПХВ «Государственный медицинский университет города Семей».
- Баешева Динагуль Аяпбековна – доктор медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой детских инфекционных болезней, АО «Медицинский университет Астана».
- Куттыкужанова Галия Габдуллаевна – доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры детских инфекционных, болезней РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова.
- Девдариани Хатуна Георгиевна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры детских инфекционных болезней, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет».
- Жумагалиева Галина Даутовна – кандидат медицинских наук, доцент руководитель курса детских инфекций, РГП на ПХВ «Западно-Казахстанский государственный университет им. Марата Оспанова».
- Мажитов Талгат Мансурович – доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры клинической фармакологии, АО «Медицинский университет Астана».
- Умешева Кумускуль Абдуллаевна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры детских инфекционных болезней, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова».
- Алшынбекова Гульшарбат Канагатовна – кандидат медицинских наук, и.о. профессора кафедры детских инфекционных болезней, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет».
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Рецензенты:
1. Кошерова Бахыт Нургалиевна – доктор медицинских наук, профессор РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет» проректор по клинической работе и непрерывному профессиональному развитию, профессор кафедры инфекционных болезней.
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Краткое описание
Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «18» августа 2017 года
Протокол № 26
Инфекционный мононуклеоз – это острое вирусное заболевание (преимущественно вирус Эпштейна-Барр), которое характеризуется лихорадкой, поражением ротоглотки, лимфатических узлов, печени, селезенки и своеобразными изменениями состава крови (лимфомоноцитоз, атипичные мононуклеары).
ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Код(ы) МКБ-10:
| Коды МКБ-10 | Коды МКБ-10 | |
|---|---|---|
| B27 | Инфекционный мононуклеоз | |
| B27.0 | Мононуклеоз, вызванный гамма-герпетическим вирусом Мононуклеоз, вызванный вирусом Эпштейна-Барр | |
| B27.0 | Мононуклеоз, вызванный гамма-герпетическим вирусом Мононуклеоз, вызванный вирусом Эпштейна-Барр | |
| B27.1 | Цитомегаловирусный мононуклеоз | |
| B27.8 | Другой инфекционный мононуклеоз | |
| B27.9 | Инфекционный мононуклеоз неуточнённый | |
| D82.3 | Иммунодефицит вследствие наследственного дефекта, вызванного вирусом Эпштейна-Барр |
Дата разработки/пересмотра протокола: 2017 год.
Сокращения, используемые в протоколе:
| EA | ранний антиген ВЭБ вируса Эпштейна-Барр | |
|---|---|---|
| EBNA | ядерный антиген вируса Эпштейна-Барр | |
| IgG | иммуноглобулины класса G | |
| IgM | иммуноглобулины класса М | |
| VCA | капсульный антиген вируса Эпштейна-Барр | |
| ВИЧ | вирус иммунодефицита человека | |
| ВОП | врач общей практики | |
| ВЭБ | вирус Эпштейна-Барр | |
| ДНК | дезоксирибонуклеиновая кислота | |
| ЖКТ | желудочно-кишечный тракт | |
| ИФА | иммуноферментный анализ | |
| МКБ | международная классификация болезней | |
| НПВС | нестероидные противовоспалительные средства | |
| ОАК | общий анализ крови | |
| ОАМ | общий анализ мочи | |
| ПЦР | полимеразная цепная реакция | |
| СОЭ | скорость оседания эритроцитов |
Пользователи протокола: врачи скорой неотложной помощи, фельдшеры, врачи общей практики, педиатры, детские инфекционисты, детские хирурги.
Категория пациентов: дети.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
|---|---|
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая клиническая практика. |
D82.3 – Иммунодефицит вследствие наследственного дефекта, вызванного вирусом Эпштейна-Барр
B27 – Инфекционный мононуклеоз
Классификация [1-4]:
| По типу: • типичный; • атипичный (бессимптомный, стертый, висцеральный). | По тяжести: • легкая форма; • среднетяжелая форма; • тяжелая форма. | По течению: • острое (до 3 мес.); • затяжное (3-6 мес.); • хроническое (более 6 мес.); • рецидивирующее (возврат клинических симптомов болезни через 1 месяц и более после перенесенного заболевания). |
Осложнения:
ранние осложнения (1-3 недели болезни): разрыв селезенки, асфиксия, (вследствие фаринготонзиллярного отека), миокардит, интерстициальная пневмония, энцефалит, паралич черепных нервов, в том числе паралич Белла, менингоэнцефалит, полиневрит, синдром Гийена-Барре;
поздние осложнения (позже 3 недели болезни): гемолитическая анемия, тромбоцитопеническая пурпура, апластическая анемия, гепатит, синдром мальабсорбции и др., как следствие аутоиммунного процесса.
Типичная форма характеризуется лихорадкой, поражением ротоглотки, лимфатических узлов, печени, селезенки и своеобразными изменениями состава крови (лимфомоноцитоз на фоне лейкоцитоза и атипичные мононуклеары в количестве 10% и более).
Атипичные формы инфекционного мононуклеоза:
стертая форма: протекает со слабо выраженными и быстро проходящими формами, симптомами или под маской острых респираторных заболеваний, диагностируется преимущественно в эпидемических очагах;
бессимптомная форма: протекает с отсутствием клинических симптомов, диагностируется на основании обследования гематологическими, серологическими методами и методом эпидемиологического анализа;
висцеральная форма: отличается тяжелым течением с полиорганным поражением, с вовлечением сердечно-сосудистой, центральной и периферической нервной систем, почек, надпочечников и других жизненно важных органов.
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ
Диагностические критерии [1-5,9,12,15,16]:
| Жалобы: |
| • боль в горле; • повышение температуры (субфебрильная/фебрильная, до 2-4 недель, иногда больше); • слабость; • головная боль; • потливость; • утомляемость (синдром «хронической усталости»); • увеличение лимфоузлов; • затрудненное носовое дыхание; • боли в суставах, мышцах; • сыпь. |
| Анамнез: • острое/постепенное начало заболевания; • появление развернутой клинической картины заболевания к концу 1-й недели заболевания; • сохранение лихорадки и интоксикации в течение 1– 4 недель; • сочетание ангины с системным увеличением лимфатических узлов, увеличением печени и селезенки; • возможное появление сыпи на 3–5-й день; • редкость полиорганных поражений. Эпидемиологические факторы: • наличие контакта с подобным заболеванием, или с подтвержденным диагнозом «инфекционный мононуклеоз». |
| Физикальное обследование: |
| • лихорадка; • увеличение лимфоузлов (симметричное), преимущественно передне- и/или заднешейных (симптом «бычьей шеи»), подмышечных и паховых; • ангина; • спленомегалия; • гепатомегалия; • аденоидит; • сыпь, чаще пятнисто-папулезного характера (у 10% больных, а при лечении ампициллином – у 80%); • периорбитальный отек; • высыпания на небе; • желтуха (непостоянный признак). |
Клинические критерии диагностики инфекционного мононуклеоза [1-5,9,12,15,16]:
| Признак | Характеристика |
|---|---|
| Лихорадка | Высокая, длительная |
| Синдром поражения рото-и носоглотки | Синдром тонзиллита с налетами или без, аденоидит, фарингит |
| Синдром поражения лимфатических узлов | Преимущественно увеличение передне- и/или заднешейных групп лимфоузлов, внутрибрюшных лимфоузлов, наиболее часто у ворот печени и селезенки, гипертрофия небных и глоточной миндалин |
| Синдром гепатоспленомегалии | Увеличение размеров печени и селезенки |
| Синдром цитолиза печеночных клеток и нарушения пигментного (билирубинового) обмена Печени | Повышение аланинаминотрансминазы, аспартатаминотрансминазы. Нарушение пигментного обмена печени, проявляющееся желтухой и повышением билирубина |
| Синдром экзантемы | Сыпь пятнисто-папулезная, реже геморрагическая с локализацией на лице, туловище, конечностях, чаще проксимальных отделов, яркая, обильная, местами сливная. Возможен кожный зуд, отечность лица. Появляется на 5-10 день болезни. |
Критерии оценки степени тяжести инфекционного мононуклеоза по клиническим признакам [1-5,9,12,15,16]:
| Признак | Характеристика признака | |||
|---|---|---|---|---|
| Легкая степень тяжести | Легкая степень тяжести | Средняя степень тяжести | Тяжелая степень тяжести | |
| Выраженность и длительность интоксикации | Отсутствует или легкая выраженность, 1-5 дней | Отсутствует или легкая выраженность, 1-5 дней | Умеренной выраженности, 6-7 дней | Ярко выражена, более 8 дней |
| выраженность и продолжительность лихорадки | повышение температуры до 38°С, длительность 1-5 дней | повышение температуры до 38°С, длительность 1-5 дней | повышение температуры от 38,1 до 39°С, длительность 6-8 дней | повышение температуры более 39,0°С, длительность более 9 дней |
| Характер воспалительных изменений в рото- и носоглотке | Воспалительные изменения катарального характера или с островчатыми, тонкими налетами, продолжительностью 1-3 дня; затруднение носового дыхания 1-4 дня | Воспалительные изменения с лакунарными налетами, продолжительностью 4-6 дней; затруднение носового дыхания 5-8 дней | Воспалительные изменения с лакунарными налетами, продолжительностью 4-6 дней; затруднение носового дыхания 5-8 дней | Воспалительные изменения с налетами, у части больных ложно-пленчатыми или некротическими, продолжительностью более 7 дней; затруднение носового дыхания более 9 дней |
| Степень гипертрофии небных миндалин, носоглоточной миндалины | I степени | II степени | II степени | III степени |
| Степень увеличения лимфатических узлов | Переднешейных лимфоузлов до 1,0-1,5 см; заднешейных – до 0,5-1,0 см | Переднешейных лимфоузлов до 2,0-2,5 см; заднешейных до 1,5-2,0 см, единичные или «цепочкой»; возможно увеличение внутрибрюшных лимфоузлов | Переднешейных лимфоузлов до 2,0-2,5 см; заднешейных до 1,5-2,0 см, единичные или «цепочкой»; возможно увеличение внутрибрюшных лимфоузлов | Переднешейных лимфоузлов более 2,5 см; заднешейных более 2,5 см или «пакеты»; увеличение внутрибрюшных лимфоузлов |
| Степень увеличения печени, селезенки | Увеличение печени 1,0-1,5 см; селезенки 0,5 см ниже края реберной дуги | Увеличение печени 2,0-2,5 см; селезенки 1,0-1,5 см ниже края реберной дуги | Увеличение печени 2,0-2,5 см; селезенки 1,0-1,5 см ниже края реберной дуги | Увеличение печени более 3,0 см; селезенки – более 2,0 см ниже края реберной дуги |
| Обратное развитие симптомов | К концу 2-й недели | Клинические симптомы сохраняются 3-4 недели | Клинические симптомы сохраняются 3-4 недели | Клинические симптомы сохраняются более 4-5 недель |
| Осложнения | Нет | Имеются | Имеются | Имеются |
Лабораторные исследования [1-5,9,12]:
| ОАК | лейкопения/умеренный лейкоцитоз (12-25х109/л); лимфомоноцитоз до 70-80%; нейтропения; увеличение СОЭ до 20-30 мм/ч; атипичные мононуклеары (отсутствие или увеличение от 10 до 50%). | лейкопения/умеренный лейкоцитоз (12-25х109/л); лимфомоноцитоз до 70-80%; нейтропения; увеличение СОЭ до 20-30 мм/ч; атипичные мононуклеары (отсутствие или увеличение от 10 до 50%). |
|---|---|---|
| Серологический (ИФА с определением показателя индекса авидности) | обнаружение специфических антител IgM VCA к ВЭБ и IgG VCA, IgG EA, IgG-EBNA к ВЭБ с определением показателя индекса авидности | обнаружение специфических антител IgM VCA к ВЭБ и IgG VCA, IgG EA, IgG-EBNA к ВЭБ с определением показателя индекса авидности |
| Дополнительные лабораторные исследования: | ||
| Молекулярно-генетический метод (ПЦР) | Молекулярно-генетический метод (ПЦР) | обнаружение в крови ДНК вируса Эпштейна-Барр. |
| Биохимический анализ крови (при гепатомегалии и желтухе) | Биохимический анализ крови (при гепатомегалии и желтухе) | определение концентрации билирубина и АЛАТ в крови: умеренная гиперферментемия, гипербилирубинемия. |
| Бактериологическое исследование слизи с миндалин и задней стенки глотки на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы | Бактериологическое исследование слизи с миндалин и задней стенки глотки на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы | для идентификации бактериальной этиологии острого тонзиллита. |
Критерии лабораторного подтверждения диагноза [1-5,9,12]:
| Признак | Критерии |
|---|---|
| Атипичные мононуклеары | Выявление атипичных мононуклеаров в периферической крови более10% (со 2-3 недели болезни) |
| Лимфомоноцитоз | Выявление лимфомоноцитоза в периферической крови |
| IgM VCA VCA, IgG-EBNA вируса Эпштейна- Барр | В острый период: IgM VCA с момента развития клинических признаков болезни и следующие 4-6 недель присутствуют и снижаются, IgG EA с первой недели болезни нарастают до нескольких лет после нее, персистируют на невысоком уровне, IgG VCA обнаруживаются через несколько недель после появления IgM VCA, нарастают, персистируют пожизненно на высоком уровне, IgG-EBNA-1, 2- отсутствуют или имеются в небольшом количестве. В период реконвалесценции: IgM VCA отсутствуют или имеются в малом количестве, IgG EA персистируют пожизненно на невысоком уровне, IgG VCA персистируют пожизненно IgG EBNA несколько недель после появления клинических признаков и персистируют обнаруживаются через пожизненно на невысоком уровне |
| Определение показателя индекса авидности | Обнаружение IgG с низкой авидностью при наличии или отсутствии IgM свидетельствует о первичной (недавней) инфекции. Присутствие высокоавидных антител IgG указывает на период реконвалесценции |
| ДНК вируса Эпштейна-Барр в крови и слюне | Выявление ДНК вируса методом ПЦР в крови (через 1-2 недели после появления клинических симптомов), слюне. |
Инструментальные исследования: нет.
Показания для консультации специалистов:
консультация оториноларинголога: при аденоидите, формировании паратонзиллярного абсцесса, воспалительных процессах со стороны придаточных пазух носа;
консультация гематолога: при прогрессировании гематологических сдвигов;
консультация хирурга: при выраженном абдоминальном болевом синдроме.
Диагностический алгоритм: (схема)
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований [1- 8, 10- 12,14-16]:
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
|---|---|---|---|
| Аденовирусная инфекция | Лихорадка, полиаденопатия, увеличение селезенки и печени, фарингит, тонзиллит | Обнаружение вируса в мазках-отпечатках со слизистой носа методом иммунофлюоресцентного анализа. | Лимфатические узлы увеличены умеренно, единичные, безболезненные; ринорея, продуктивный кашель, отек миндалин выражен слабо, наложения на них редки. Часто конъюнктивит, тонзиллит, фарингит и диарея. |
| Корь | Лихорадка, полиаденопатия, одутловатость лица, сыпь | Выявление иммуноглобулинов класса М к вирусу кори методом ИФА | Полиаденопатия, пятнисто-папулезная сыпь с характерной этапностью высыпаний, выраженные катаральные явления, ринорея, покраснения глаз, пятна Филатова-Коплика-Бельского |
| ЦМВИ (мононуклеозоподобная форма) | Лихорадка, полиаденопатия, гепатолиенальный синдром, повышение активности печеночных ферментов, аденоидит, тонзиллит | · Лейкопения, лимфоцитоз, атипичные мононуклеары более 10% · Микроскопия мочи и слюны для выявления цитомегалоцитов · Обнаружение IgM- антител методом ИФА · ПЦР мочи и крови | Редко увеличиваются латеральные шейные лимфатические узлы, характерны тонзиллит и фарингит. |
| ВИЧ (мононуклеозоподобный синдром) | Лихорадка, полиаденопатия, сыпь, гепатолиенальный синдром | · Лейкопения, лимфопения, атипичные мононуклеары до 10% · ИФА · Иммуноблоттинг · ПЦР | Увеличиваются отдельные лимфатические узлы разных групп, безболезненные, билатеральное поражение шейных узлов не характерно, тонзиллит не характерен, сыпь частая, не связана с приемом ампициллина, язвенные поражения слизистых полости рта и половых органов, проявления оппортунистических инфекций (кандидоз). |
| Острый тонзиллит | Тонзиллит, лимфаденит | · Нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ, атипичные мононуклеары не наблюдаются. · Выделение β- гемолитического стрептококка группы А в мазках с миндалин. | Резко выраженная интоксикация, озноб, яркая гиперемия миндалин, как правило, гнойный тонзиллит, фарингит не наблюдается, увеличение селезенки не бывает, увеличены и болезненны только углочелюстные лимфатические узлы. |
| Дифтерия ротоглотки, локализованная, токсическая | Тонзиллит с наложениями на миндалинах, лихорадка, лимфаденит, возможен отек шеи. | · Умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез, атипичные мононуклеары отсутствуют. · Выделение токсигенного штамма C.diphtheriae из мазков с миндалин. | При локализованной дифтерии налет на миндалинах плотный, белого или серого цвета, однотонный, при токсической дифтерии выходит за пределы миндалин, не снимается шпателем, не растворяется и не тонет в воде. Фарингита нет. Гиперемия при токсической дифтерии в зеве яркая, отек клетчатки охватывает подчелюстную область, затем шею и распространяется на подключичную область и грудь. Углочелюстные и передние шейные лимфатические узлы увеличены. |
| Вирусный гепатит | Гепатоспленомегалия, желтушность кожи и слизистых, темная моча, ахоличный стул, симптомы печеночной интоксикации | · Лейкопения, нейтропения, относительный лимфоцитоз, атипичные мононуклеары отсутствуют. · ОАМ (уробилин, желчные пигменты) · Биохимический анализ крови (увеличение уровня связанного билирубина, активности трансфераз). · Маркеры вирусных гепатитов · ПЦР | Характерный эпидемиологический анамнез. Острое/постепенное начало. Наличие цикличности течения, преджелтушный период в виде комбинации синдромов – астеновегетативный, диспепсический, гриппоподобный, артралгический; возможно нарастание симптомов печеночной интоксикации, появление геморрагического синдрома на фоне появления желтухи. Гепатоспленомегалия, при этом более характерны изменения размеров печени. |
| Доброкачественный лимфоретикулез | Полиаденопатия, лихорадка, увеличение селезенки | · Картина крови не характерная. Атипичные мононуклеары отсутствуют. · ПЦР · ИФА · Исследование биоптата лимфоузлов | Поражаются аксиллярные, локтевые, реже околоушные и паховые лимфоузлы, шейная группа не поражаются. Общие симптомы наблюдаются в поздние сроки при нагноении лимфоузлов. Характерны следы кошачьих царапин, первичный аффект. |
| Лимфогранулематоз | Полиаденопатия, лихорадка, увеличение селезенки | · Нейтрофилез, лимфопения, высокая СОЭ, атипичные мононуклеары отсутствуют · Гистологическое исследование биоптата лимфоузлов | Фарингит, тонзиллит отсутствуют. Увеличиваются преимущественно лимфатические узлы одной группы, которые образуют конгломерат, плотные, безболезненные. Лихорадка, сопровождается потливостью, потерей веса. |
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Азитромицин (Azithromycin) |
| Декстроза (Dextrose) |
| Ибупрофен (Ibuprofen) |
| Кларитромицин (Clarithromycin) |
| Натрия хлорид (Sodium chloride) |
| Парацетамол (Paracetamol) |
| Цефтриаксон (Ceftriaxone) |
| Цефуроксим (Cefuroxime) |
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1-4,12-14]
На амбулаторном уровне лечение получают дети с легкой степенью тяжести. Проводится этиотропная терапия в сочетании с препаратами ИФН. Антибиотики назначают при гнойно- воспалительных изменениях в ротоглотке и воспалительных изменениях в анализах крови.
Немедикаментозное лечение:
Режим:
полупостельный (в течение всего периода лихорадки);
соблюдение гигиены больного: уход за слизистыми оболочками полости рта, глаз, туалет носа;
Диета:
стол №13 (дробное теплое питье, молочно-растительная диета).
Медикаментозное лечение:
для купирования гипертермического синдрома свыше 38,5оС назначается парацетамол 10-15 мг/кг с интервалом не менее 4 часов, не более трех дней через рот или per rectum или ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг не более 3-х раз в сутки через рот;
при гнойном тонзиллите стафилококковой или стрептококковой этиологии (Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes ) – азитромицин первый день 10 мг/кг 1 раз/сут внутрь, затем 5 мг/кг 1 раз/сут в течение четырех дней или кларитромицин внутрь 7,5 мг/кг 2 раза/сут в течение 7 дней.
NB! При инфекционном мононуклеозе противопоказаны следующие антибиотики:
ампициллин – в связи с частым появлением сыпи и развитием лекарственной болезни;
хлорамфеникол, а также сульфаниламидные препараты – в связи с угнетением кроветворения.
Перечень основных лекарственных средств [1,2,4,13,14,17,18]:
| Фармакологическая группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | УД |
|---|---|---|---|
| Анилиды | Парацетамол | Сироп для приема внутрь 60 мл и 100 мл, в 5 мл – 125 мг; таблетки для приема внутрь по 0,2 г и 0,5 г; свечи ректальные; раствор для инъекций (в 1 мл 150 мг). | А |
Перечень дополнительных лекарственных средств [1,2,4,13,14,17,18]:
| Фармакологическая группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | УД |
|---|---|---|---|
| Производные пропионовой кислоты | Ибупрофен | Суспензия и таблетки для приема внутрь. Суспензия 100 мг/5 мл; таблетки 200 мг; | В |
| Макролиды | Азитромицин | для приема внутрь капсулы и таблетки 125 мг, 250 мг, 500 мг, суспензии 100 мг/5 мл и 200 мг/5 мл во флаконах 20 мл | А |
| Макролиды | Кларитромицин | Суспензия для приема внутрь 125 мг/5 мл. 250 мг/5 мл | А |
Хирургическое вмешательство: нет.
Дальнейшее ведение [1-4,7,15]:
выписка в детский коллектив после клинического выздоровления;
ограничение инсоляции и диспансерное наблюдение в течение 1 года;
анализ крови на атипичные мононуклеары и АлАТ 1 раз в 3 месяца.
медицинский отвод от вакцинации при легкой и среднетяжелой форме на 3 месяца и тяжелой форме на 6 месяцев.
медицинский отвод от занятий физической культурой на 3 месяца.
Индикаторы эффективности:
стойкая нормализация температуры в течение 3 дней и более;
отсутствие интоксикации;
отсутствие воспалительного процесса в ротоглотке;
уменьшение размеров лимфатических узлов;
нормализация/значительное уменьшение размеров печени и селезенки;
нормализация уровня трансаминаз (АлАТ);
отсутствие рецидива заболевания.
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1-4,13,14]
На стационарном уровне лечение получаю дети со среднетяжелым и тяжелыми формами инфекционного мононуклеоза. Лечение включает патогенетическую и симптоматическую терапию. На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы:
период болезни;
тяжесть заболевания;
возраст больного;
наличие и характер осложнений.
Антибиотики назначают при тяжелых формах заболевания, при гнойно-некротических изменениях в ротоглотке и воспалительных изменениях в анализах крови.
Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента:
Немедикаментозное лечение [1-4]:
Режим:
постельный (в течение периода лихорадки), полупостельный;
гигиена больного: гигиенический уход за слизистыми оболочками полости рта, туалет носа.
Диета:
стол № 13, №5 (при поражении печени) дробное теплое питье, молочно-растительная диета;
Медикаментозное лечение [1-4,11-14,17,18]:
для купирования гипертермического синдрома свыше 38,5о С назначается парацетамол 10-15 мг/кг с интервалом не менее 4 часов, не более трех дней через рот или per rectum или ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг не более 3-х раз в сутки через рот;
инфузионная терапия показана больным с тяжелой формой болезни (объем инфузии от 30 до 50 мл/кг массы тела в сутки) с включением растворов: 5% или 10% декстрозы (10- 15 мл/кг), 0,9% натрия хлорида (10-15 мл/кг);
гормональная терапия применяется при осложнениях – энцефалите и тромбоцитопенической пурпуре;
при судорогах – диазепам 0,5% раствор (0,2-0,5 мг/кг) в/м; или в/в; или ректально;
антибактериальная терапия при гнойном тонзиллите стафилококковой или стрептококковой этиологии (Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes) – цефуроксим 50-100 мг/кг в сутки в/м 2-3 раза в день в течение 5-7 дней или цефтриаксон 50-80 мг/кг в сутки в/м 1-2 раза в день в течение 5-7 дней.
NB! При инфекционном мононуклеозе противопоказаны следующие антибиотики:
ампициллин – в связи с частым появлением сыпи и развитием лекарственной болезни;
хлорамфеникол, а также сульфаниламидные препараты – в связи с угнетением кроветворения.
Перечень основных лекарственных средств [1-4,11-14,17,18]:
| Фармакологическая группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | УД |
|---|---|---|---|
| Анилиды | Парацетамол | Сироп для приема внутрь 60 мл и 100 мл, в 5 мл – 125 мг; таблетки для приема внутрь по 0,2 г и 0,5 г; свечи ректальные; раствор для инъекций (в 1 мл 150 мг). | А |
Перечень дополнительных лекарственных средств [1-4,11-14,17,18]:
| Фармакологическая группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | УД |
|---|---|---|---|
| Производные пропионовой кислоты | Ибупрофен | Суспензия и таблетки для приема внутрь. Суспензия 100 мг/5мл; таблетки 200 мг | А |
| Производные бензодиазепина | Диазепам | Раствор для внутримышечных и внутривенных инъекций или per rectum, 5 мг/мл по 2 мл | В |
|---|---|---|---|
| Антибактериальный препарат-цефалоспориновый ряд | Цефтриаксон | Порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения 1 г | А |
| Антибактериальный препарат-цефалоспориновый ряд | Цефуроксим | порошок для приготовления раствора для инъекций в комплекте с растворителем 250 мг, 750 мг, 1500 мг | А |
| Прочие ирригационные растворы | Декстроза | раствор для инфузий 5% 200 мл, 400 мл; 10% 200 мл, 400 мл | С |
| Солевые растворы | Натрия хлорид раствор | раствор для инфузий 0,9% 100 мл, 250 мл, 400 мл | С |
Хирургическое вмешательство: нет.
Дальнейшее ведение [1-4]:
выписку больных с инфекционным мононуклеозом из стационара проводят после исчезновения клинических симптомов, но ранее чем 7 дней с момента заболевания;
диспансерное наблюдение у врача - детского инфекциониста/ВОП в течение 1 года;
осмотр врача один раз в квартал с определением выраженности лимфоаденопатии, гепатоспленомегалии, в крови наличия атипичных мононуклеаров и концентрации АлАт и АсАт.
соблюдение диеты № 5 (при выявлении гепатита) в течение 6 месяцев после перенесенного инфекционного мононуклеоза;
медицинский отвод от занятий физической культурой 3 мес;
рекомендации для пациента – ограничение инсоляции 1 год;
реконвалесценты, перенесшие вирусно-бактериальную пневмонию - диспансеризация в течение 1 года (с контрольными клинико-лабораторными обследованиями через 3 (легкая форма), 6 (среднетяжелая форма) и 12 месяцев (тяжелая форма) после болезни;
реконвалесценты, перенесшие поражение нервной системы (менингит, энцефалит, менингоэнцефалит) – не менее 2-х лет, с контрольными клинико-лабораторными обследованиями 1 раз в 3 месяца в течение первого года, затем 1 раз в 6 мес. в последующие годы.
Индикаторы эффективности лечения [1-4,5,12]:
купирование общетоксического синдрома (нормализация температуры тела);
купирование признаков тонзиллита/фарингита;
уменьшение лимфоаденопатии;
уменьшение гепатоспленомегалии;
отсутствие рецидива заболевания и осложнений;
нормализация показателей общего анализа крови;
отрицательный результат ПЦР крови.
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ [1-4]
Показания для плановой госпитализации: нет.
Показания для экстренной госпитализации:
возраст до 5 лет с наличием общих признаков опасности (не может пить или сосать грудь, рвота после каждого приема пищи и питья, судороги в анамнезе данного заболевания и летаргичен или без сознания);
по клиническим показаниям среднетяжелое и тяжелое течение инфекционного мононуклеоза;
выраженный синдром тонзиллита и/или синдром ангины, желтуха, обструкция дыхательных путей, боли в животе и развитие осложнений (хирургических, неврологических, гематологических, со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной системы, синдром Рейе в профильные стационары).