Инфекционный мононуклеоз
Страна
Казахстан
Год
2016
Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2016 (Казахстан)
Утверждение
Одобрено Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «16» августа 2016 года Протокол №9
Источники и литература
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
1) Руководство по инфекционным болезням. В 2 кн. Кн.2 / под ред. акад. РАМН, проф. Ю.В.Лобзина, проф. К.В.Жданова. – 4-е изд., доп. и перераб. – СПб.: ООО «Издательство Фолиант», 2011. – 744 с.
2) Львов Н.Д., Дудукина Е.А. Ключевые вопросы диагностики Эпштейна-Барр вирусной инфекции/ Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение, 2013. – № 3. – С.24-33.
3) Drăghici S., Csep A. Clinical and paraclinical aspects of infectious mononucleosis. //BMC Infectious Diseases, 2013. – 13, Suppl 1. – P.65.
4) Инфекционные болезни: национальное руководство /под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009, С. 441–53.
5) Исаков В.А., Архипова Е.И., Исаков Д.В. Герпесвирусные инфекции человека: руководство для врачей /под ред. В.А.Исакова. – СПб: СпецЛит, 2013. – 2-е изд., перераб. и доп. – 670 с.
6) Sakamoto Y..et al. Quantification of Epstein-Barr virus DNA is helpful for evaluation of chronic active Epstein-Barr virus infection. // Tohoku J.Exp. Med., 2012. –V.227. – P.307-311.
7) Joo EJ., Ha YE., Jung DS. et al. An adult case of chronic active Epstein-Barr virus infection with interstitial pneumonitis. //Korean J.Intern.Med., 2011. – V.26. – P.466-469.
8) Green M., Michaels M.G. Epstein–Barr virus infection and posttransplantlymphoproliferative disorder. // American Journal of Transplantation, 2013. – V.13. – P.41–54.
9) Hurt C., Tammaro D. Diagnostic Evaluation of Mononucleosis-Like Illnesses. //The Am. J. Med., 2007. – V.120. – P.911.e1-911.e8.
10) Koufakis T., Gabranis I. Infectious mononucleosis skin rash without previous antibiotic use. //The Braz. J. Infect. Dis., 2015. – V.19(5). – P.553.
11) Yan Wang, Jun Li, et al. The levels of liver enzymes and atypical lymphocytes are higher in youth patients with infectious mononucleosis than in preschool children. //Clin. Molecul. Hepatol., 2013. – V.19. – P.382-388.
12) Usami O., Saitoh H., Ashino Y., Hattori T. Acyclovir reduces the duration of fever in patients with infectious mononucleosis-like illness. //Tohoku J.Exp. Med., 2013. – V.299. – P.137-142.
13) Banerjee I., Mondal S., Sen S. et al. Azithromycin-induced rash in a patient of infectious mononucleosis – a case report with review of literature. //J.Clin. andDiagn. Res. ,2014. – Vol.8(8). – HD01-HD02. doi: 10.7860/JCDR/2014/9865.4729.
14) Rezk E., Nofal YH., Hamzeh A. et al. Steroids for symptom control in infectious mononucleosis. //Cochrane Database Syst Rev., 2015. – V.8(11). – CD004402. doi: 10.1002/14651858.CD004402.pub3.
15) Kazama I., Miura C., Nakajima T. Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs Quickly Resolve Symptoms Associated with EBV-Induced Infectious Mononucleosis in Patients with Atopic Predispositions. //Am.J. Case Rep., 2016. – V.17. – P.84-88. DOI: 10.12659/AJCR.895399.
Сокращения, используемые в протоколе
| EA | ранний антиген ВЭБ вируса Эпштейна-Барр |
|---|---|
| EBNA | ядерный антиген вируса Эпштейна-Барр |
| IgG | иммуноглобулин G |
| IgM | иммуноглобулин М |
| VCA | капсульный антиген вируса Эпштейна-Барр |
| ВИЧ | вирус иммунодефицита человека |
| ВОП | врач общей практики |
| ВЭБ | вирус Эпштейна-Барр |
| ДНК | дезоксирибонуклеиновая кислота |
| ЖКТ | желудочно-кишечный тракт |
| ИФА | иммуноферментный анализ |
| МКБ | международная классификация болезней |
| МНО | международное нормализованное отношение |
| НПВС | нестероидные противовоспалительные средства |
| НЯК | неспецифический язвенный колит |
| ОАК | общий анализ крови |
| ОАМ | общий анализ мочи |
| ПЦР | полимеразная цепная реакция |
| СОЭ | скорость оседания эритроцитов |
| УЗИ | ультразвуковое исследование |
| ЦМВИ | цитомегаловирусная инфекция |
| ЦНС | центральная нервная система |
| ЭКГ | электрокардиограмма |
Список разработчиков:
- Кошерова Бахыт Нургалиевна – доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», проректор по клинической работе и непрерывному профессиональному развитию, главный внештатный взрослый инфекционист МЗСР РК.
- Шопаева Гульжан Амангельдиевна – доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова».
- Дуйсенова Амангуль Куандыковна – доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова», заведующая кафедрой инфекционных и тропических болезней.
- Мажитов Талгат Мансурович - доктор медицинских наук, профессор АО «Медицинский университет Астана», профессор кафедры клинической фармакологии и интернатуры.
Конфликт интересов: нет.
Список рецензентов:
-Доскожаева Сауле Темирбулатовна – доктор медицинских наук, АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования», заведующая кафедрой инфекционных болезней с курсом детских инфекций, проректор по учебной работе.
-Баешева Динагуль Аяпбековна – доктор медицинских наук, профессор, АО «Медицинский университет Астана», заведующая кафедрой детских инфекций, председатель Республиканского общественного объединения «Общество врачей-инфекционистов».
Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Краткое описание
Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «16» августа 2016 года
Протокол №9
Инфекционный мононуклеоз (лат. mononucleosisinfectiosa, мультигландулярный аденоз, железистая лихорадка, болезнь Филатова, ангина моноцитарная, лимфобластоз доброкачественный) – вирусное заболевание (преимущественно вирус Эпштейна-Барр), которое характеризуется лихорадкой, генерализованной лимфаденопатией, тонзиллитом, фарингитом, гепатоспленомегалией и характерными изменениями гемограммы (лимфомоноцитоз, атипичные мононуклеары), в ряде случаев может принимать хроническое течение. [1]
Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9
| Коды МКБ-10 | Коды МКБ-10 | Коды МКБ-9 | Коды МКБ-9 |
|---|---|---|---|
| B27 | Инфекционный мононуклеоз | ||
| B27.0 | Мононуклеоз, вызванный гамма-герпетическим вирусом Мононуклеоз, вызванный вирусом Эпштейна-Барр | ||
| B27.1 | Цитомегаловирусный мононуклеоз | ||
| B27.8 | Другой инфекционный мононуклеоз | ||
| B27.9 | Инфекционный мононуклеоз неуточнённый | ||
| D82.3 | Иммунодефицит вследствие наследственного дефекта, вызванного вирусом Эпштейна-Барр Сцепленная с Х-хромосомой лимфопролиферативная болезнь |
Дата разработки протокола: 2016 год.
Пользователи протокола: врачи скорой неотложной помощи, фельдшеры, врачи общей практики, терапевты, инфекционисты, дерматовенерологи, хирурги, акушеры-гинекологи.
Категория пациентов: взрослые, беременные.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
|---|---|
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с не высоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
D82.3 – Иммунодефицит вследствие наследственного дефекта, вызванного вирусом Эпштейна-Барр
B27 – Инфекционный мононуклеоз
Классификация [1,2,3,4,5,6,7,8]
Единой классификации клинических форм инфекционного мононуклеоза нет.
По этиологии:
вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ);
цитомегаловирус;
вирус герпеса 6, 7 типов (HV6, HV7);
аденовирус;
вирус иммунодефицита;
Toxoplasma gondii.
По типу:
типичный;
атипичный (бессимптомный, стертый, висцеральный).
По тяжести:
легкая форма;
среднетяжелая форма;
тяжелая форма.
По характеру течения:
гладкое;
негладкое:
с осложнениями;
с наслоением вторичной инфекции;
с обострением хронических заболеваний;
с рецидивами.
По длительности течения:
острое (до 3 мес.);
затяжное (3-6 мес.);
хроническое (более 6 мес.);
рецидивирующее (возврат клинических симптомов болезни через 1 месяц и более после перенесенного заболевания).
Осложнения:
поражение нервной системы, в том числе ЦНС (энцефалит, параличи черепных нервов, менингоэнцефалит, синдром Гийена-Барре, полиневрит, поперечный миелит, психоз);
разрыв селезенки;
обструкция верхних дыхательных путей;
интерстициальная пневмония;
аутоиммунная гемолитическая анемия;
тромбоцитопения;
гранулоцитопения;
бактериальная суперинфекция;
холестатический гепатит (редко);
миокардит, перикардит (редко);
интерстициальный нефрит (редко);
васкулит (редко);
геморрагический гастроэнтерит (редко).
Формулировка и обоснование диагноза:
При обосновании диагноза следует указать эпидемиологические, клинические, лабораторные, инструментальные данные и результаты специальных методов исследования, на основании которых подтвержден диагноз «Инфекционный мононуклеоз».
Пример формулировки диагноза:
В27.0 – . Инфекционный мононуклеоз, острое течение, среднейтяжести (ИФА –IgMVCA, ПЦР – ДНК ВЭБ положительно).
Осложнение: Сыпь после приема ампициллина.
В27.0. Инфекционный мононуклеоз,хроническое течение (реактивация), тяжелая степень (ИФА -IgMVCA, IgGVCA, авидность 85%, IgGEA; ПЦР – ДНК ВЭБ положительно).
Осложнение: Аутоиммунная гемолитическая анемия, средней тяжести.
Диагностика (амбулатория)
ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Диагностические критерии [1-6,9-11]
Жалобы:
боль в горле;
повышение температуры (субфебрильная или фебрильная, до 2-4 недель, иногда больше);
слабость;
головная боль;
потливость;
утомляемость (синдром «хронической усталости»);
увеличение лимфоузлов;
затрудненное носовое дыхание;
боли в суставах, мышцах;
сыпь.
Анамнез:
острое/подострое начало.
Эпидемиологические факторы:
наличие в окружении больного, лиц с подобным заболеванием, или с подтвержденным диагнозом «Инфекционный мононуклеоз»;
анализ степени контакта с лицами с подобными заболеваниями с учетом состоявшегося механизма и пути передачи инфекции:
| Путь передачи | Характеристика | УД* |
|---|---|---|
| Воздушно-капельный | Контакт с больным типичными и атипичными формами инфекционного мононуклеоза или вирусовыделителем | D |
| Контактно-бытовой | Контакт (бытовой, половой) с больным, имеющим длительную лихорадку с неуточненным диагнозом или вирусовыделителем | B |
| Парентеральный | Гемотрансфузии, трансплантация органов в течение 6 мес. | B |
Примечание: * - уровень доказательности
Провоцирующие факторы:
психоэмоциональные стрессы
неблагоприятное воздействие окружающей среды (повышенная инсоляция, резкая смена температурного режима, переохлаждение и др.)
Предрасполагающие факторы:
иммуносупрессия;
интеркуррентные заболевания (инфекции, оперативные вмешательства).
Физикальное обследование:
лихорадка;
увеличение лимфоузлов (симметричное), преимущественно передне- и/или заднешейных(симптом «бычьей шеи»), подмышечных и паховых;
ангина;
спленомегалия;
гепатомегалия;
аденоидит;
сыпь, чаще пятнисто-папулезного характера (у 10% больных, а при лечении ампициллином – у 80%);
периорбитальный отек;
высыпания на небе;
лабиальный/половой герпес.
Критерии тяжести:
выраженность симптомов интоксикации;
степень поражения органов кроветворения;
степень поражения центральной нервной системы.
Критерии оценки степени тяжести инфекционного мононуклеоза по клиническим признакам:
| Признак | Характеристика признака | ||
|---|---|---|---|
| Легкая степень тяжести | Средняя степень тяжести | Тяжелая степень тяжести | |
| Выраженность и длительность интоксикации | Отсутствует или легкая выраженность, 1-5 дней | Умеренной выраженности, 6-7 дней | Ярко выражена, более 8 дней |
| Выраженность и продолжительность лихорадки | Повышение температуры до 38°С, длительность 1-5 дней | Повышение температуры более 38,5°С, длительность 6-8 дней | Повышение температуры более 39,5°С, длительность более 9 дней |
| Характер воспалительных изменений в рото- и носоглотке | Воспалительные изменения катарального характера или с островчатыми, тонкими налетами, продолжительностью 1-3 дня; затруднение носового дыхания 1-4 дня | Воспалительные изменения с лакунарными налетами, продолжительностью 4-6 дней; затруднение носового дыхания 5-8 дней | Воспалительные изменения с налетами, у части больных ложно-пленчатыми или некротическими, продолжительностью более 7 дней; затруднение носового дыхания более 9 дней |
| Степень гипертрофии небных миндалин, носоглоточной миндалины | I степени | II степени | III степени |
| Степень увеличения лимфатических узлов | Переднешейных лимфоузлов до 1,0-1,5 см; заднешейных - до 0,5-1,0 см | Переднешейных лимфоузлов до 2,0-2,5 см; заднешейных - до 1,5-2,0 см, единичные или «цепочкой»; возможно увеличение внутрибрюшных лимфоузлов | Переднешейных лимфоузлов более 2,5 см; заднешейных - более 2,5 см или «пакеты»; увеличение внутрибрюшных лимфоузлов |
| Степень увеличения печени, селезенки | Увеличение печени 1,0-1,5 см; селезенки - 0,5 см ниже края реберной дуги | Увеличение печени 2,0-2,5 см; селезенки - 1,0-1,5 см ниже края реберной дуги | Увеличение печени более 3,0 см; селезенки - более 2,0 см ниже края реберной дуги |
| Обратное развитие симптомов | К концу 2-й недели | Клинические симптомы сохраняются 3-4 недели | Клинические симптомы сохраняются более 4-5 недель |
| Осложнения | Нет | Имеются | Имеются |
Лабораторные исследования:
ОАК: лейкопения/умеренный лейкоцитоз (12-25х109/л); лимфомоноцитоз до 80-90%; нейтропения; плазматические клетки; увеличение СОЭ до 20-30 мм/ч; атипичные мононуклеары (отсутствие или увеличение от 10 до 50%).
Биохимический анализ крови: умеренная гиперферментемия, гипербилирубинемия.
Серологический анализ крови (ИФА): обнаружение специфических антител ВЭБ специфичности (IgM VCA, IgG EA, IgG VCA, IgG-EBNA) с определением показателя индекса авидности.
Полимеразная цепная реакция (ПЦР): обнаружение в крови ДНК вируса Эпштейна-Барр.
| Метод | Показания | УД* |
|---|---|---|
| Гематологический | Пациенты с клиническими симптомами инфекционного мононуклеоза для подтверждения нозологии и определения степени тяжести | B |
| Биохимический | Пациенты с клиническими симптомами инфекционного мононуклеоза для определения степени тяжести | B |
| Серологический (ИФА с определением показателя индекса авидности) | Пациенты с клиническими симптомами инфекционного мононуклеоза для определения нозологии и клинической формы | C |
| Молекулярно-генетический метод (ПЦР) | Пациенты с клиническими симптомами инфекционного мононуклеоза для определения нозологии | C |
Примечание: * - уровень доказательности.
Критерии лабораторного подтверждения диагноза
| Признак | Критерии | УД* |
|---|---|---|
| Атипичные мононуклеары | Выявление атипичных мононуклеаров в периферической крови более 10% (со 2-3 недели болезни) | C |
| Лимфомоноцитоз | Выявление лимфомоноцитоза в периферической крови | C |
| IgM VCA, IgG EA, IgG VCA, IgG-EBNA вируса Эпштейна-Барр | В острый период (2-3 недели): IgM VCA с момента развития клинических признаков болезни и следующие 4-6 недель присутствуют и снижаются, IgG EA с первой недели болезни нарастают до нескольких лет после нее, персистируют на невысоком уровне, IgG VCA обнаруживаются через несколько недель после появления IgM VCA, нарастают, персистируют пожизненно на невысоком уровне, IgG-EBNA-1, 2- отсутствуют или имеются в небольшом количестве. В период реконвалесценции (3-4 недели): IgM VCA отсутствуют или имеются в малом количестве, IgG EA персистируют пожизненно на невысоком уровне, IgG VCA персистируют пожизненно IgG EBNA обнаруживаются через несколько недель после появления клинических признаков и персистируют пожизненно на невысоком уровне | D |
| Определение показателя индекса авидности | Обнаружение IgG с низкой авидностью при наличии или отсутствии IgM свидетельствует о первичной (недавней) инфекции. Присутствие высокоавидных антител IgG указывает на вторичный иммунный ответ в случае попадания возбудителя в организм или обострения (реактивации) заболевания. | С |
| ДНК вируса Эпштейна-Барр в крови и слюне | Выявление ДНК вируса методом ПЦР в крови (через 1-2 недели после появления клинических симптомов), слюне | C |
Примечание: * - уровень доказательности.
Наиболее частые варианты результатов серологического исследования. Интерпретация результатов.
| Атипичные мононуклеары | IgG VCA | IgM VCA | IgG EBNA-1 | Интерпретация |
|---|---|---|---|---|
| +/– | +/– | + | Острая инфекция | |
| + | + | Инфицированность ВЭБ, признаки перенесенной острой инфекции | ||
| +/– | + | Необходимы дополнительные исследования (тест на авидностьIgG VCA, иммуноблоттинг или ПЦР) | ||
| + | + | + | Необходимы дополнительные исследования (тест на авидностьIgG VCA, иммуноблоттинг или ПЦР) | |
| + | Необходимы дополнительные исследования (тест на авидностьIgG VCA, иммуноблоттинг или ПЦР) | |||
| + | Необходимы дополнительные исследования (тест на авидностьIgG VCA, иммуноблоттинг или ПЦР) |
Интерпретация серологических данных с ВЭБ-ассоциированными заболеваниями*
| Оценка серологических данных при типичном течении инфекции | ВЭБ-инфекции | ||
|---|---|---|---|
| VCA – IgM | EA - IgG | EBNA - IgG | |
| Инкубационный период или отсутствие инфицирования | |||
| Очень ранняя первичная инфекция | + | ||
| Ранняя первичная инфекция | + | + | |
| Поздняя первичная инфекция | +/– | + | +/– (ОП<0,5) |
| Атипичная первичная инфекция | +(ОП<0,5) | ||
| Хроническая инфекция | +/– | + | |
| Ранняя паст-инфекция | + | + | |
| Поздняя паст-инфекция | + | ||
| Реактивация | + | + | +(ОП>0,5) |
| Атипичная реактивация | + | +(ОП>0,5) | |
ЗАО «Вектор-БЕСТ». Инструкция по применению (2004)
Обозначения:EA – ранний антиген, EBNA – ядерный антиген, VCA – капсидный антиген; ОП – оптическая плотность; «–» - тсутствие антител; «+/–» - вероятное присутствие антител; «+» - присутствие антител.
Инструментальные исследования:
| Метод | Показания | УД* |
|---|---|---|
| УЗИ органов брюшной полости (комплексное), однократно | Пациенты с клиническими симптомами инфекционного мононуклеоза в острый период/обострение хронического для уточнения размеров увеличения печени, селезенки, лимфатических узлов и оценки их структуры | D |
| Рентгенограмма придаточных пазух | Пациенты с катаральными проявлениями в острый период/обострение хронического инфекционного мононуклеоза или их появлением на фоне проводимой терапии, при подозрении на синусит | C |
| Рентгенограмма органов грудной клетки | Пациенты с катаральными проявлениями в острый период/обострение хронического инфекционного мононуклеоза или их появлением на фоне проводимой терапии, аускультативные изменения в легких, при подозрении на пневмонию | C |
| Электрокардиограмма (ЭКГ) | Пациенты с проявлением острого тонзиллита с налетами при инфекционном мононуклеозе в острый период/обострение хронического с аускультативными изменениями в сердце для уточнения нарушения функции проведения и трофики ткани сердца | C |
Примечание: * - уровень доказательности.
Диагностический алгоритм:
Диагностика (стационар)
ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1-6,9-11]
Диагностические критерии
Жалобы:
боль в горле;
повышение температуры (субфебрильная или фебрильная, до 2-4 недель, иногда больше);
слабость;
головная боль;
потливость;
утомляемость (синдром «хронической усталости»);
увеличение лимфоузлов;
затрудненное носовое дыхание;
суставные и мышечные боли;
сыпь.
Анамнез:
острое/подострое начало.
Эпидемиологические факторы:
наличие в окружении больного, лиц с подобным заболеванием, или с подтвержденным диагнозом «Инфекционный мононуклеоз».
анализ степени контакта с лицами с подобными заболеваниями с учетом состоявшегося механизма и пути передачи инфекции:
| Путь передачи | Характеристика | УД* |
|---|---|---|
| Воздушно-капельный | Контакт с больным типичными и атипичными формами инфекционного мононуклеоза или вирусовыделителем | D |
| Контактно-бытовой | Контакт (бытовой, половой) с больным, имеющим длительную лихорадку с неуточненным диагнозом или вирусовыделителем | B |
| Парентеральный | Гемотрансфузии, трансплантация органов в течение 6 мес. | B |
Примечание: * - уровень доказательности
Провоцирующие факторы:
психоэмоциональные стрессы;
повышенная инсоляция.
Предрасполагающие факторы:
иммуносупрессия;
интеркуррентные заболевания.
Физикальное обследование:
лихорадка;
увеличение лимфоузлов (симметричное), преимущественно передне- и/или заднешейных (симптом «бычьей шеи»), подмышечных и паховых;
ангина;
спленомегалия;
гепатомегалия;
аденоидит;
сыпь, чаще пятнисто-папулезного характера (у 10% больных, а при лечении ампициллином – у 80%);
периорбитальный отек;
высыпания на небе;
лабиальный/половой герпес;
желтуха (непостоянный признак).
Критерии тяжести:
выраженность симптомов интоксикации;
степень поражения органов кроветворения;
степень поражения центральной нервной системы.
Критерии оценки степени тяжести инфекционного мононуклеоза по клиническим признакам (см. амбулаторный уровень).
Лабораторные исследования:
ОАК: лейкопения/умеренный лейкоцитоз (12-25х109/л); лимфомоноцитоз до 80-90%; нейтропения; плазматические клетки; увеличение СОЭ до 20-30 мм/ч; атипичные мононуклеары (отсутствие или увеличение от 10 до 50%).
Биохимический анализ крови: умеренная гиперферментемия, гипербилирубинемия.
Коагулограмма: время свертывания крови, активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновый индекс или отношение, фибриноген, тромбиновое время.
Серологический анализ крови (ИФА): обнаружение специфических антител ВЭБ специфичности (IgM VCA, IgG EA, IgG VCA, IgG-EBNA) с определением показателя индекса авидности.
Полимеразная цепная реакция (ПЦР): обнаружение в крови ДНК вируса Эпштейна-Барр.
Критерии лабораторного подтверждения диагноза (см. амбулаторный уровень).
Наиболее частые варианты результатов серологического исследования. Интерпретация результатов. Интерпретация серологических данных с ВЭБ-ассоциированными заболеваниями*(см. амбулаторный уровень).
Инструментальные исследования:
| Метод | Показания | УД* |
|---|---|---|
| УЗИ органов брюшной полости (комплексное), однократно | Пациенты с клиническими симптомами инфекционного мононуклеоза в острый период/обострение хронического для уточнения размеров увеличения печени, селезенки, лимфатических узлов и оценки их структуры | D |
| Рентгенограмма придаточных пазух | Пациенты с катаральными проявлениями в острый период/обострение хронического инфекционного мононуклеоза или их появлением на фоне проводимой терапии, при подозрении на синусит | C |
| Рентгенограмма органов грудной клетки | Пациенты с катаральными проявлениями в острый период/обострение хронического инфекционного мононуклеоза или их появлением на фоне проводимой терапии, аускультативные изменения в легких, при подозрении на пневмонию | C |
| Электрокардиограмма (ЭКГ) | Пациенты с проявлением острого тонзиллита с налетами при инфекционном мононуклеозе в острый период/обострение хронического с аускультативными изменениями в сердце для уточнения нарушения функции проведения и трофики ткани сердца | C |
| УЗИ сердца (эхокардиография) | Пациенты с проявлением острого тонзиллита с налетами при инфекционном мононуклеозе в острый период/обострение хронического с аускультативными изменениями в сердце для уточнения поражения миокарда | B |
| КТ/МРТ | Пациенты с клиническими симптомами инфекционного мононуклеоза при наличии очаговой неврологической симптоматики, судорог, признаков внутричерепной гипертензии | C |
| Электроэнцефалография (ЭЭГ) | Пациенты с клиническими симптомами инфекционного мононуклеоза при наличии очаговой неврологической симптоматики, судорог, признаков внутричерепной гипертензии | C |
| Стернальная пункция с цитологическим исследованием мазков костного мозга | Пациенты с клиническими симптомами инфекционного мононуклеоза при прогрессировании гематологических сдвигов. | В |
Примечание: * - уровень доказательности.
Диагностический алгоритм: см. амбулаторный уровень.
Перечень основных диагностических мероприятий:
ОАК;
биохимический анализ крови (АлТ, АсТ, креатинин, мочевина, белок, холестерин);
серологический анализ крови (ИФА) с определением показателя индекса авидности;
ПЦР крови.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
при нарушениях в сосудисто-тромбоцитарном звене: коагулограмма – время свертывания крови, активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновый индекс или отношение, фибриноген, тромбиновое время, международное нормализованное отношение (по показаниям);
сахар крови (по показаниям);
иммунограмма (по показаниям).
Инструментальные исследования:
УЗИ органов брюшной полости, почек;
ЭКГ;
рентгенография органов грудной клетки (по показаниям);
рентгенограмма придаточных пазух (по показаниям);
эхокардиография (по показаниям);
КТ/МРТ (по показаниям);
электроэнцефалография (по показаниям);
стернальная пункция с цитологическим исследованием мазков костного мозга (по показаниям).
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
|---|---|---|---|
| Аденовирусная инфекция | Лихорадка, полиаденопатия, увеличение селезенки и печени, фарингит, тонзиллит | · Гемограмма малохарактерна. · Обнаружение вируса в мазках-отпечатках со слизистой носа. · Специфические антитела в парных сыворотках крови методом ИФА | Лимфатические узлы увеличены умеренно, единичные, безболезненные; ринорея, продуктивный кашель, отек миндалин выражен слабо, наложения на них редки. Часто конъюнктивит, диарея. |
| Корь | Лихорадка, полиаденопатия, одутловатость лица, сыпь | · Лейкопения, лимфоцитоз, типичныемононуклеары, единичные при однократном исследовании. · ИФА | Полиаденопатия, пятнисто-папулезная сыпь – постоянный симптом с характерной этапностью высыпаний, группировкой элементов сыпи, выражены катаральные явления, ринорея, склерит, энантема, пятна Филатова-Коплика |
| ЦМВИ (мононуклеозоподобная форма) | Лихорадка, полиаденопатия, гепатолиенальный синдром, повышение активности печеночных ферментов | · Лейкопения, лимфоцитоз, атипичные мононуклеары более 10% · Микроскопия мочи и слюны для выявления цитомегалоцитов · Обнаружение IgM-антител методом ИФА · ПЦР | Редко увеличиваются латеральные шейные лимфатические узлы, характерны тонзиллит и фарингит. |
| ВИЧ (мононуклеозоподобный синдром) | Лихорадка, полиаденопатия, сыпь, гепатолиенальный синдром | · Лейкопения, лимфопения, атипичные минонуклеары до 10% · ИФА · Иммуноблоттинг · ПЦР | Увеличиваются отдельные лимфатические узлы разных групп, безболезненные, билатеральное поражение шейных узлов не характерно, тонзиллит не характерен, сыпь частая, не связана с приемом ампициллина, язвенные поражения слизистых полости рта и половых органов, проявления оппортунистических инфекцй (кандидоз). |
| Острая ангина | Тонзиллит, лимфаденит | · Нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ, атипичные мононуклеары не наблюдаются. · Высевание β-гемолитического стрептококка группы А в мазках с миндалин. | Резко выраженная интоксикация, озноб, яркая гиперемия миндалин, как правило, наложения на миндалинах, фарингит не наблюдается, увеличение селезенки редко, увеличены и болезненны только поднижнечелюстные лимфатические узлы. |
| Дифтерия ротоглотки, локализованная, токсическая | Тонзиллит с наложенями на миндалинах, лихорадка, лимфаденит, возможен отек шеи. | · Умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез, атипичные мононуклеары отсутствуют. · Выделение токсигенного штамма C.diphtheriae из мазков с миндалин. | При локализованной дифтерии налет на миндалинах плотный, белого или серого цвета, однотонный, при токсической дифтерии выходит за пределы миндалин, не снмается шпателем, не растворяется и не тонет в воде. Фарингита нет. Гиперемия при токсической дифтерии в зеве яркая, отек клетчатки охватывает подчелюстную область, затем шею и распространяется на подключичную область и грудь. Поднижнечелюстные и передние шейные лимфаические узлы увеличены, нечетко контурируются из-за периаденита. |
| Вирусный гепатит | Гепатоспленомегалия, желтушность кожи и слизистых, темная моча, ахоличный стул, симпомы печеночной интоксикации | · Лейкопения, нейтропения, относительный лимфоцитоз, атипичные мононуклеары отсутствуют. · ОАМ (уробилин, желчные пигменты) · Биохимический анализ крови (увеличение уровня связанного билирубина, активности трансфераз). · Маркеры вирусных гепатитов · ПЦР | Характерный эпидемиологический анамнез. Острое/постепенное начало. Наличие цикличности течения, преджелтушный период в виде комбинации синдромов – астеновегетативный, диспепсический, гриппоподобный, артралгический; возможно нарастание симптомов печеночной интоксикации, появление геморрагического синдрома на фоне появления желтухи. Гепатоспленомегалия, при этом более характерны изменения размеров печени. |
| Доброкачественный лимфоретикулез | Полиаденопатия, лихорадка, увеличение селезенки | · Картина крови не характерная. Атипичные мононуклеары отсутствуют. · ПЦР · ИФА · Исследование биоптата лимфоузлов | Поражаются аксиллярные, локтевые, реже околоушные и паховые лимфоузлы, шейная группа не поражаются. Общие сипмтомы наблюдаются в поздние сроки при нагноении лимфоцитов. Характерны следы кошачьих царапин, первичный аффект. |
| Лимфогранулематоз | Полиаденопатия, лихорадка, увеличение селезенки | · Нейтрофилез, лимфопения, высокая СОЭ, атипичные мононуклеары отсутствуют · Гистологическое исследование биоптата лимфоузлов | Фарингит, тонзиллит отсутствуют. Увелличиваются преимущественно лимфатические узлы одной группы, которые образуют конгломерат, плотные, безболезненные. Лихорадки, котрые сопровождаются потливостью, потерей веса. |
Дифференциальная диагностика экзантемы
| Нозология | Частота сыпи | Сроки появления | Этапность | Характер сыпи | Локализация | Количество | Длительность высыпаний | Симптомы сопровождения |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Инфекционный мононуклеоз | 10-18% (при лечении ампициллином – у 80%) | 5-10 день болезни | нет | чаще пятнисто-папулезная, иногда мелкоточечная, с геморрагическим компонентом. Возможен кожный зуд. | лицо, туловище, конечности (чаще проксимальные отделы) | обильная, местами сливная | около недели; не оставляет пигмеетация и шелушение | лихорадка, ангина, лимфаденопатия, спленомегалия, гепатомегалия, потливость, отечность лица, изменения в ОАК (лейкоцитоз, лимфомоноцитоз, атипичные мононуклеары) |
| Корь | 100% | 5-6 день болезни | да (лицо-туловище-конечности) | пятнисто-папулезная | лицо, туловище, конечности | обильная, местами сливная, на неизмененном фоне кожи | 3-4 дня; пигментация, отрубевидное шелушение. | лихорадка, интоксикация, пятна Филатова-Коплика, катаральные явления |
| Краснуха | 100% | 1-2 день болезни | иногда может быть, но менее четкая, чем при кори | пятнисто-папулезная | туловище, конечности | часто необильная, на неизмененном фоне кожи | 2-3 дня без Т°С. Пигментации и шелушения обычно не бывает! | лихорадка, катар, лимфаденопатия (затылочные) |
| Скарлатина | 100% | 1-й день болезни | нет | мелкоточечная | лицо (кроме носогубного треугольника), туловище, конечности | обильная, на гиперемированном фоне кожи | пластинчатое шелушение с конца 1-й до 3-6 недель | ангина, лихорадка, «малиновый язык», часто лимфаденит |
| Опоясывающий лишай | 100% | 1-3 день болезни | нет | везикулезная, с серозным содержимым, однокамерное строение. Чувство жжения, боль, покалывание. | по ходу нервов | от единичных до множественных элементов | 2-3 недели. Патоморфоз: пятно-везикула-(пустула)-язва-корка-(рубец). | интоксикация, лихорадка, прегерпетическая невралгия. Постгерпетическая невралгия може сохраняться в течение нескольких недель и месяцев. |
| Энтеровирусная инфекция (в т.ч., вариант «кисть-стопа-рот») | 100% | 2-3 день болезни | нет | везикулезная, может быть пятнисто-папулезная, петехиальная | кисти, стопы (больше тыльной стороны); может быть на лице, туловище | необильная | до 1 недели | поражение слизистой рта (афтозные элементы), лихорадка, фарингит, конъюнктивит |
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Азитромицин (Azithromycin) |
| Ампициллин (Ampicillin) |
| Ацикловир (Acyclovir) |
| Диклофенак (Diclofenac) |
| Ибупрофен (Ibuprofen) |
| Интерферон альфа 2b (Interferon alfa-2b) |
| Левофлоксацин (Levofloxacin) |
| Лидокаин (Lidocaine) |
| Лоратадин (Loratadine) |
| Парацетамол (Paracetamol) |
| Фолиевая кислота (Folic acid) |
| Хлорамфеникол (Chloramphenicol) |
| Хлоропирамин (Chloropyramine) |
| Цетиризин (Cetirizine) |
| Цефотаксим (Cefotaxime) |
| Цефтриаксон (Ceftriaxone) |
| Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin) |
Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении
| (D08) Антисептики и дезинфицирующие препараты |
ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Тактика лечения [1,4,5,12,13,14,15]
Лечение больных проводится в амбулаторных условиях и условиях стационара.
На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы:
период болезни;
тяжесть заболевания;
возраст больного;
наличие и характер осложнений;
доступность и возможность выполнения лечения в соответствии с необходимым видом оказания медицинской помощи.
В амбулаторных условиях осуществляется лечение легких форм инфекционного мононуклеоза при отсутствии осложнений и наличии возможности организовать изоляцию больного от здоровых лиц.
Режим. Диета.
Изоляция больного в острый период болезни;
Режим: постельный (в течение периода лихорадки), полупостельный;
Диета: стол № 5 (предпочтительно).
Медикаментозное лечение
Этиотропная терапия.
ацикловир, внутрь 10-15 мг/кг веса в течение 10-14 дней [УД – В]
интерферон человеческий рекомбинантный альфа2b– по 1 свече (500 000 - 1000000 МЕ) 2 раза в день ректально в течение 5-10 дней [УД – В]
Антибиотики назначают при тяжелых формах заболевания, при выраженных гнойно-некротических изменениях в зеве и резком палочкоядерном сдвиге в анализах крови. При этом целесообразно назначать один из нижеперечисленных антибиотиков:
Фторхинолоны:
ципрофлоксацин– внутрь по 0,5 г1-2 раза в день (курс лечения 7-10 дней) [УД – А]
или
левофлоксацин – внутрь, по 0,5 г (0,25 г) 1-2 раза в день (курс лечения 7-10 дней) [УД – А]
Цефалоспорины:
цефотаксим – в/м, в/в по 1,0 г 2 раза в день в течение 7-10 дней [УД – А]
или
цефтриаксон – в/м, в/в по 1,0 г 2 раза в день в течение 7-10 дней [УД – А]
NB! При инфекционном мононуклеозе противопоказаны следующие антибиотики:
ампициллин – в связи с частым появлением сыпи и развитиемлекарственной болезни;
левомицетин, а также сульфаниламидные препараты – в связи с угнетением кроветворения;
макролиды (азитромицин) – редко возможно появление сыпи.
Патогенетическая терапия:
полоскание ротоглотки раствором антисептиков (с добавлением 2% раствора лидокаина (ксилокаина) при выраженном дискомфорте в глотке).
Нестероидные противовоспалительные препараты:
ибупрофен по 0,2г, 2-3 раза в сутки, внутрь в течение 5-7 дней [УД – В]
или
парацетамол 500 мг, внутрь [УД – В]
или
диклофенакпо 0,025 г 2-3 раза в сутки, внутрь, в течение 5-7 дней [УД – В]
Десенсибилизирующая терапия:
хлоропирамин внутрь по 0,025 г 3-4 раза в сутки [УД – С]
или
цетиризин внутрь по 0,005-0,01г 1 раз в сутки, 5-7 дней [УД – B]
или
лоратадин по 0,01г внутрь 1 раз в сутки [УД – B]
Лечение больных инфекционным мононуклеозом в период беременности и лактации (общие рекомендации):
лечение носит симптоматический характер:
интерферон человеческий рекомбинантный альфа2b – по 1 свече (500 000 МЕ) 2 раза в день ректально в течение 5 дней с 28 по 34 неделю гестации;
фолиевая кислота по 1 табл. 3 раза в день.
Обязательно совместное ведение с акушер-гинекологом.
Перечень основных лекарственных средств
ацикловир, таблетки 200 мг [УД – В]
интерферон человеческий рекомбинантный альфа2b, 500 000 – 1000000 МЕ [УД – В]
ципрофлоксацин, таблетки 250 и 500 мг [УД – А]
или
левофлоксацин, таблетки 250 и 500 мг [УД – А]
или
цефотаксим, флаконы по 1,0 или 2,0 г [УД – А]
или
цефтриаксон, флаконы по 1,0 или 2,0 г [УД – А]
Перечень дополнительных лекарственных средств
диклофенак 25 мг,100мг, внутрь [УД – В]
или
ибупрофен 200 мг, 400 мг, внутрь [УД – В]
или
парацетамол 500 мг, внутрь [УД –В]
хлоропирамин 25 мг, внутрь [УД – С]
или
лоратадин 10 мг, внутрь [УД – В]
или
цетиризин 5-10 мг, внутрь [УД – В]
Таблица сравнения препаратов:
| Класс | МНН | Преимущества | Недостатки | УД |
|---|---|---|---|---|
| Нуклеозиды и нуклеотиды, кроме ингибиторов обратной транскриптазы | Ацикловир | Ингибирует invitro и invivo репликацию герпесвирусов человека, включая вирус Herpessimplex 1 и 2 типов, вирус Varicellazoster, вирус Эпштейна-Барр и ЦМВ. | Активность в отношении вируса Эпштейна-Барр низкая. Нефротоксическое действие. | В |
| Интерфероны | Интерферон альфа | Оказывает противовирусное, иммуномодулирующее, противоопухолевое, антипролиферативное действие. Клинические проявления инфекционного мононуклеоза в любом возрасте, беременным – с 12 недели. | Неспецифичен в отношении ВЭБ. На протяжении всего курса необходимо контролировать содержание форменных элементов крови и функцию печени. | В |
| Фторхинолоны | Ципрофлоксацин | Активен в отношении грам «+», грам «-» микроорганизмов. | Низкая активность в отношении анаэробных патогенов. Возможна реакция фотосенсибилизации. | А |
| Фторхинолоны | Левофлоксацин | Активен в отношении грам «+», грам «-» микроорганизмов. | Низкая активность в отношении анаэробных патогенов. | А |
| Цефалоспорины | Цефотаксим | Обладает широким спектром противомикробного действия. Устойчив к 4 (из 5) бета-лактамазам грамотрицательных бактерий и пенициллиназе стафилококков. | В отношении грамположительных кокков менее активен, чем цефалоспорины I и II поколения. | А |
| Цефалоспорины | Цефтриаксон | Имеет широкий спектр действия, стабилен в присутствии большинства бета-лактамаз. Активен в отношении аэробных грамположительных, аэробных грамотрицательных микроорганизмов, анаэробных микроорганизмов. | Не рекомендуется при почечной и/или печеночной недостаточности, заболеваниях ЖКТ в анамнезе (особенно НЯК). | А |
| Антигиcтаминные препараты | Хлоропирамин | В сыворотке крови не накапливается, следовательно, даже при длительном применении не вызывает передозировки. Благодаря высокой антигистаминной активности, наблюдается быстрый лечебный эффект. | Оказывает умеренное антисеротониновое действие. | C |
| Антигиcтаминные препараты | Лоратадин | Высокая эффективность при терапии аллергических заболеваний, не вызывает развития привыкания, сонливости. | Побочные эффекты – сонливость, головокружение, заторможенность реакций и др. – присутствуют, хотя и выражены слабее. Лечебный эффект кратковременный, чтобы его продлить, хлоропирамин комбинируют с Н1-блокаторами, не обладающими седативными свойствами. | B |
| Антигиcтаминные препараты | Цетиризин | Эффективно предупреждает возникновение отеков, уменьшает капиллярную проницаемость, купирует спазм гладкой мускулатуры, не обладает антихолинергическим и антисеротониновым действием. | Случаи появления побочных эффектов редки, они проявляются тошнотой, головной болью, гастритом, возбуждением, аллергическими реакциями, сонливостью. | В |
| НПВС | Диклофенак | Сильно выраженная противовоспалительная активность | Повышенный риск развития сердечно-сосудистых осложнений. | В |
| НПВС | Ибупрофен | Преобладает анальгезирующее и жаропонижающее действие | Повышенный риск возникновения токсическойамблиопии. | В |
| НПВС | Парацетамол | Преимущественно «центральное» анальгезирующее и жаропонижающее действие | Гепатотоксическое и нефротоксическое действие (при длительном приеме в больших дозах) | В |
Показания для консультации специалистов:
консультация оториноларинголога: при аденоидите, формировании паратонзиллярного абсцесса, воспалительных процессах со стороны придаточных пазух носа;
консультация гематолога: при прогрессировании гематологических сдвигов;
консультация кардиолога: при развитии признаков миокардита, эндокардита;
консультация невропатолога: при появлении неврологической симптоматики;
консультация нейрохирурга: для исключения лимфомы и глиобластомы головного мозга;
консультация дерматолога: для дифференциальной диагностики с экзантемами неинфекционного происхождения;
консультация офтальмолога: при наличии явлений конъюнктивита, кератита;
консультация хирурга: при выраженном абдоминальном болевом синдроме;
консультация ревматолога: для исключения аутоиммунных заболеваний;
консультация онколога: для исключения лимфопролиферативных заболеваний.
Профилактические мероприятия [1,4,5]
На ПМСП первичная профилактика:
соблюдение личной гигиены;
наблюдение за контактными лицами не устанавливается, дезинфекционные мероприятия не проводятся;
специфическая профилактика инфекционного мононуклеоза не разработана.
Вторичная профилактика (рецидивов и осложнений):
своевременная и полноценная этиотропная и патогенетическая терапия первичного заболевания и рецидивов;
лечение новых поражений или осложнений, обусловленных с проводимой терапией (например, аллергические реакции);
лечение нового заболевания, связанного с основным (осложнение);
лечение очагов хронической бактериальной инфекции (хронических тонзиллитов, синуситов, отитов и др.).
Мониторинг состояния пациента:
диспансерное наблюдение у врача-инфекциониста/ВОПв течение 1 года;
соблюдение диеты № 5 (при выявлении гепатита) в течение 6 месяцев после перенесенного ЭБВ-инфекционного мононуклеоза;
рекомендуется ограничение физической активности до 3 месяцев, избегать повышенной инсоляции в течение 1 года.
При благоприятном течении продолжительность лимфаденопатии не превышает 1,5 мес., а лимфо- и моноцитоз, атипичные мононуклеары (менее 12%) регистрируются до 3-4 месяцев. У части больных возможны персистирующаялимфаденопатия, субфебрилитет.
Индикаторы эффективности лечения
Критерии эффективности диспансерного наблюдения и лечения лиц, перенесших инфекционный мононуклеоз:
предупреждение реактивации болезни;
уменьшение длительности рецидивов и частоты обострений.
ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1-6,9-11]
Тактика лечения [1,4,5,12-15]
Немедикаментозное лечение:
Режим. Диета.
Изоляция больного в острый период болезни.
Режим: постельный (в течение периода лихорадки), полупостельный.
Диета: стол № 5 (предпочтительно).
Медикаментозное лечение:
Этиотропная терапия.
ацикловир, внутрь 10-15 мг/кг веса в течение 10-14 дней [УД – В]
интерферон человеческий рекомбинантный альфа2b– по 1 свече (500 000 - 1000000 МЕ) 2 раза в день ректально в течение 5-10 дней [УД – В]
Антибиотики назначают при тяжелых формах заболевания, при выраженных гнойно-некротических изменениях в зеве и резком палочкоядерном сдвиге в анализах крови. При этом целесообразно назначать один из нижеперечисленных антибиотиков:
Фторхинолоны:
ципрофлоксацин– внутрь по 0,5 г1-2 раза в день (курс лечения 7-10 дней) [УД – А]
или
левофлоксацин – внутрь, по 0,5 г (0,25 г) 1-2 раза в день (курс лечения 7-10 дней) [УД – А]
Цефалоспорины:
цефотаксим – в/м, в/в по 1,0 г 2 раза в день в течение 7-10 дней [УД – А]
или
цефтриаксон – в/м, в/в по 1,0 г 2 раза в день в течение 7-10 дней [УД – А]
NB! При инфекционном мононуклеозе противопоказаны следующие антибиотики:
ампициллин – в связи с частым появлением сыпи и развитиемлекарственной болезни;
левомицетин, а также сульфаниламидные препараты – в связи с угнетением кроветворения;
макролиды (азитромицин) – редко возможно появление сыпи.
Патогенетическая терапия:
полоскание ротоглотки раствором антисептиков (с добавлением 2% раствора лидокаина (ксилокаина) при выраженном дискомфорте в глотке).
Нестероидные противовоспалительные препараты:
ибупрофен по 0,2г, 2-3 раза в сутки, внутрь в течение 5-7 дней [УД – В]
или
парацетамол 500 мг, внутрь [УД – В]
или
диклофенакпо 0,025 г 2-3 раза в сутки, внутрь, в течение 5-7 дней [УД – В]
Десенсибилизирующая терапия:
хлоропирамин внутрь по 0,025 г 3-4 раза в сутки [УД – С]
или
цетиризин внутрь по 0,005-0,01г 1 раз в сутки, 5-7 дней [УД – B]
или
лоратадин по 0,01г внутрь 1 раз в сутки [УД – B]
Лечение больных инфекционным мононуклеозом в период беременности и лактации (общие рекомендации):
лечение носит симптоматический характер:
интерферон человеческий рекомбинантный альфа2b – по 1 свече (500 000 МЕ) 2 раза в день ректально в течение 5 дней с 28 по 34 неделю гестации;
фолиевая кислота по 1 табл. 3 раза в день.
Обязательно совместное ведение с акушер-гинекологом.
Перечень основных лекарственных средств
ацикловир, таблетки 200 мг [УД – В]
интерферон человеческий рекомбинантный альфа2b, 500 000 – 1000000 МЕ [УД – В]
ципрофлоксацин, таблетки 250 и 500 мг [УД – А]
или
левофлоксацин, таблетки 250 и 500 мг [УД – А]
или
цефотаксим, флаконы по 1,0 или 2,0 г [УД – А]
или
цефтриаксон, флаконы по 1,0 или 2,0 г [УД – А]
Перечень дополнительных лекарственных средств
диклофенак 25 мг,100мг, внутрь [УД – В]
или
ибупрофен 200 мг, 400 мг, внутрь [УД – В]
или
парацетамол 500 мг, внутрь [УД –В]
хлоропирамин 25 мг, внутрь [УД – С]
или
лоратадин 10 мг, внутрь [УД – В]
или
цетиризин 5-10 мг, внутрь [УД – В]
Таблица сравнения препаратов:
| Класс | МНН | Преимущества | Недостатки | УД |
|---|---|---|---|---|
| Нуклеозиды и нуклеотиды, кроме ингибиторов обратной транскриптазы | Ацикловир | Ингибирует invitro и invivo репликацию герпесвирусов человека, включая вирус Herpessimplex 1 и 2 типов, вирус Varicellazoster, вирус Эпштейна-Барр и ЦМВ. | Активность в отношении вируса Эпштейна-Барр низкая. Нефротоксическое действие. | В |
| Интерфероны | Интерферон альфа | Оказывает противовирусное, иммуномодулирующее, противоопухолевое, антипролиферативное действие. Клинические проявления инфекционного мононуклеоза в любом возрасте, беременным – с 12 недели. | Неспецифичен в отношении ВЭБ. На протяжении всего курса необходимо контролировать содержание форменных элементов крови и функцию печени. | В |
| Фторхинолоны | Ципрофлоксацин | Активен в отношении грам «+», грам «-» микроорганизмов. | Низкая активность в отношении анаэробных патогенов. Возможна реакция фотосенсибилизации. | А |
| Фторхинолоны | Левофлоксацин | Активен в отношении грам «+», грам «-» микроорганизмов. | Низкая активность в отношении анаэробных патогенов. | А |
| Цефалоспорины | Цефотаксим | Обладает широким спектром противомикробного действия. Устойчив к 4 (из 5) бета-лактамазам грамотрицательных бактерий и пенициллиназе стафилококков. | В отношении грамположительных кокков менее активен, чем цефалоспорины I и II поколения. | А |
| Цефалоспорины | Цефтриаксон | Имеет широкий спектр действия, стабилен в присутствии большинства бета-лактамаз. Активен в отношении аэробных грамположительных, аэробных грамотрицательных микроорганизмов, анаэробных микроорганизмов. | Не рекомендуется при почечной и/или печеночной недостаточности, заболеваниях ЖКТ в анамнезе (особенно НЯК). | А |
| Цефалоспорины | Цефепим | Имеет широкий спектр действия, включающий штаммы грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, резистентных к цефалоспоринам III поколения и аминогликозидам. | Не рекомендуется при заболеваниях ЖКТ (в т.ч. в анамнезе), хронической почечной недостаточности. | А |
| Карбапенемы | Меропенем | Спектр антибактериальной активности включает в себя большинство клинически значимых грамположительных и грамотрицательных аэробных и анаэробных штаммов бактерий. | Не рекомендуется при заболеваниях ЖКТ (в т.ч. в анамнезе). Возможен нефротоксический эффект. | А |
| Антигиcтаминные препараты | Хлоропирамин | В сыворотке крови не накапливается, следовательно, даже при длительном применении не вызывает передозировки. Благодаря высокой антигистаминной активности, наблюдается быстрый лечебный эффект. | Оказывает умеренное антисеротониновое действие. | C |
| Антигиcтаминные препараты | Лоратадин | Высокая эффективность при терапии аллергических заболеваний, не вызывает развития привыкания, сонливости. | Побочные эффекты – сонливость, головокружение, заторможенность реакций и др. – присутствуют, хотя и выражены слабее. Лечебный эффект кратковременный, чтобы его продлить, хлоропирамин комбинируют с Н1-блокаторами, не обладающими седативными свойствами. | B |
| Антигиcтаминные препараты | Цетиризин | Эффективно предупреждает возникновение отеков, уменьшает капиллярную проницаемость, купирует спазм гладкой мускулатуры, не обладает антихолинергическим и антисеротониновым действием. | Случаи появления побочных эффектов редки, они проявляются тошнотой, головной болью, гастритом, возбуждением, аллергическими реакциями, сонливостью. | В |
| НПВС | Диклофенак | Сильно выраженная противовоспалительная активность | Повышенный риск развития сердечно-сосудистых осложнений. | В |
| НПВС | Ибупрофен | Преобладает анальгезирующее и жаропонижающее действие | Повышенный риск возникновения токсическойамблиопии. | В |
| НПВС | Парацетамол | Преимущественно «центральное» анальгезирующее и жаропонижающее действие | Гепатотоксическое и нефротоксическое действие (при длительном приеме в больших дозах) | В |
Хирургическое вмешательство: нет.
Показания для консультации специалистов:
консультация оториноларинголога: при аденоидите, формировании паратонзиллярного абсцесса, воспалительных процессах со стороны придаточных пазух носа;
консультация гематолога: при прогрессировании гематологических сдвигов;
консультация кардиолога: при развитии признаков миокардита, эндокардита;
консультация невропатолога: при появлении неврологической симптоматики;
консультация нейрохирурга: для исключения лимфомы и глиобластомы головного мозга;
консультация дерматолога: для дифференциальной диагностики с экзантемами неинфекционного происхождения;
консультация офтальмолога: при наличии явлений конъюнктивита, кератита;
консультация хирурга: при выраженном абдоминальном болевом синдроме;
консультация ревматолога: для исключения аутоиммунных заболеваний;
консультация онколога: для исключения лимфопролиферативных заболеваний.
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
выраженные симптомы интоксикации;
развитие осложнений;
угроза асфиксии.
Индикаторы эффективности лечения:
Клинические индикаторы:
купирование общетоксического синдрома (нормализация температуры тела);
купирование признаков тонзиллита/фарингита;
уменьшение лимфаденопатии;
уменьшение гепатоспленомегалии;
уменьшение количества рецидивов.
Лабораторные индикаторы:
нормализация показателей общего анализа крови;
изменение серологического статуса, соответствующего стадии реконвалесценции/ ремиссии;
отрицательный результат ПЦР крови.
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ [1,4,5]
Показания для плановой госпитализации: нет.
Показания для экстренной госпитализации (инфекционный стационар/отделение):
по клиническим показаниям среднетяжелое и тяжелое течение инфекционного мононуклеоза, с наличием с наличием сопутствующих заболеваний и осложнений;
по эпидемическим показаниям, в том числе и с легким течением болезни.
Показаниями к госпитализации следует считать длительную лихорадку, выраженный синдром тонзиллита и/или синдром ангины, полилимфаденопатию, желтуху, анемию, обструкцию дыхательных путей, боли в животе и развитие осложнений (хирургических, неврологических, гематологических, со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной системы, синдром Рейев профильные стационары).