Инфекции, вызванные вирусом простого герпеса у детей

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «29» июня 2017 года

Протокол № 24

Герпетическая инфекция(простой герпес, herpessimplex) –антропонозная вирусная болезнь, вызываемая вирусом простого герпеса 1 и 2 типов, клинически проявляющаяся поражением многих органов и тканей, сопровождающаяся появлением группирующихся пузырьковых высыпаний на коже и слизистых оболочках. Имеет наклонность к длительному латентному течение с периодическими рецидивами.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10

Дата разработки протокола: 2017 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: врачи общей практики, педиатры, детские инфекционисты, детские невропатологи, детские дерматовенерологи, акушер-гинекологи, детские стоматологи, офтальмологи, детские отоларингологи, детские анестезиологи-реаниматологи.

Категории пациентов: дети.

Шкала уровня доказательности:

Классификация [1,2]:

В зависимости от клиники и локализации патологического процесса:

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Диагностические критерии [1,2]

Жалобы и анамнез: в зависимости от формы герпетической инфекции, вызванной ВПГ 1, 2 типов.

Поражения слизистых оболочек(продолжительность болезни 1-2 недели; температура тела нормализуется на 3-5 день болезни, возможны рецидивы):

наблюдается у детей любого возраста, чаще возрасте 2-3 лет:
повышение температуры тела до 39–40С;
озноб;
беспокойство;
общее недомогание;
отказ от еды из-за резкой болезненности во рту;
слюнотечение, запах изо рта;

у детей раннего возраста:
снижение массы тела;
кишечные расстройства.

Поражение кожи чаще возникает вокруг рта - herpeslabialis, носа - herpesnasalis, ушных раковин - herpesoptiсum.

Локализованная форма:
температура тела в норме
сгруппированные пузырьки на коже;
чувство жжения и покалывания;
зуд, боль и чувство растяжения

Распространенная форма (диссеминированная),чаще встречается у детей раннего возраста и продолжительностью до 2-3-х недель и более:

температура тела 39-40 С, озноб;
головная боль;
общая слабость, недомогание;
снижение аппетита;
мышечные и суставные боли;
на высоте интоксикации отмечаются тошнота, рвота и судороги;
сгруппированные пузырьки на различных участках кожи (на лице, руках, туловище);

Поражение глаз (офтальмогерпес) течение доброкачественное:
боль, зуд в глазах;
светобоязнь из-за усиления болей;
снижение остроты зрения;
покраснение глаз, слезотечение.

Генитальный герпес (herpesgenitalis) встречается у девочек подростков и юношей при заражении половым путем:

сильные болевые ощущения;
зуд, жжение и покалывание, саднениев пораженных участках;

Поражение нервной системы (энцефалит, менингоэнцефалит, неврит и др.):
лихорадка;
озноб;
недомогание;
упорная головная боль;
рвота.

Генерализованная форма (герпетическая экзема, вакциноформныйпустулез, осповидные высыпания Капоши, герпетиформная экзема), чаще встречается у больных экземой, нейродермитом и др. дерматозами, иммунодефицитом. Болезнь бывает длительной, возможны повторные высыпания в течение 2-3-х недель, а в тяжелых случаях вовлечение нервной системы, висцеральных органов и зрения, вследствие чего может наступить летальный исход.

температура тела 39-40 С;
выраженная вялость, беспокойство, сонливость;
возможны судороги с кратковременной потерей сознания;
рвота;
сгруппированные пузырьки на обширных участках кожи, особенно в местах, пораженных экземой, нейродермитом и др.

Простой герпес у новорожденных. Инфицирование происходитот материво время прохождения через родовые пути или сразу после рождения. Заболевание возникает на 5-10 день жизни ребенка. Первично поражается слизистая оболочка полости рта, затем появляются герпетические высыпания на коже, но нередко инфекция становится генерализованной с поражением многих органов (легкие, печень, ЦНС, глаза и др.).

герпетические высыпания на слизистых оболочках полости рта и на коже;
лихорадка (до 39-40 С);
рвота;
беспокойство;
судороги, потеря сознания;
жидкий стул.

Анамнез:
острое начало;
волнообразное течение при рецидивирующей форме;
рецидивы часто возникают в холодное время года, после перенесенных ОРЗ, вирусно-бактериальных заболеваний, обострения хронических болезней.

Эпидемиологический анамнез:
контакт с больным с диагнозом «Простой герпес»;
переохлаждение;
высокая заболеваемость вирусными заболеваниями.

Физикальное обследование:

При поражении слизистых:
отечность и яркая гиперемия слизистой оболочки полости рта;
герпетические высыпания в виде пузырьков, диаметром 2-10 мм, сначала с прозрачным, затем желтоватым содержимым на слизистой оболочке щек, десен, языка, внутренней поверхности губ, на мягком и твердом небе, небных дужках и миндалинах, которые позже вскрываются, образуя эрозии;
стоматит;
гингивит;
фарингит;
увеличение регионарных лимфатических узлов, болезненность при пальпации.

При поражении кожи:
на месте внедрения вируса, сгруппированные пузырьки диаметром 0,1-0,3 см на фоне эритемы и отечности;
пузырьки, окруженные зоной гиперемии, заполненные прозрачной жидкостью, склонные помутнению (иногда жидкость носит геморрагический характер из-за примеси крови)
на месте вскрытых пузырьков остаются поверхностные эрозии, затем буровато-желтоватая корочка;
на месте отпавших корочек остается небольшое покраснение кожи или легкая пигментация.

При распространении процесса:
герпетические высыпания сливаются и образуют массивные корки;
увеличение регионарных лимфатических узлов (к месту наибольшего поражения);
офтальмогерпес (конъюнктивит, кератит, иридоциклит и др.; у новорожденных возможны катаракта, хориоретинит и увеит);
генитальный герпес (везикулезные и эрозивно-язвенные высыпания, возникающие на эритематозно-отечной коже и слизистой оболочке гениталий (внутренний листок крайней плоти, кожа мошонки у мальчиков, у девочек высыпания на малых и больших половых губах, промежности, на внутренней поверхности бедер, реже на слизистой оболочке влагалища, клиторе и анусе);
герпетические поражения нервной системы (менингит, энцефалит, менингоэнцефалит, неврит и т.д.);
генерализованный простой герпес (пневмония, гепатит, сепсис; чаще встречается у новорожденных, но может быть и у детей старшего возраста.). Герпетическая пневмония и герпетический очаговый нефрит клинически не отличаются от поражений легких и почек другой этиологии.

Лабораторные исследования[1,2,4]:

Специфическая лабораторная диагностика:
ПЦР крови–обнаружение ДНК ВПГ 1, 2 типов в крови, ликворе и других биологических материалах является лабораторным маркером активности инфекционного процесса.

Серологический метод диагностики (ИФА):
определение Anti-HSV-IgMк ВПГ-1, 2 - острая инфекция, реактивация вируса;
определениеAnti-HSV-IgGк ВПГ-1, 2- маркер инфицированности организма вирусом простого герпеса. Он выявляется на 3-4 неделе и достигает максимума на 6-8 неделе. В первые 3 месяца определяется низкоавидныеIgG(индекс авидности менее 30%), в дальнейшем синтезируются высокоавидные антитела.При рецидиве IgMопределяются в низком титре или отсутствуют, а титр IgGповышается на 2 неделе.

Лабораторный критерийактивности ВПГ– определение антител классаIgM, низкоавидныхIgGи повышение титраIgGв 4 раза и более.

При латентной формеобнаруживаютстабильно низкие титры высокоавидныхIgG.

У новорожденных и грудных детей в период до 18 месяцев в крови присутствует пассивно приобретенный IgG материнского происхождения, поэтому интерпретация результатов исследования IgG и их авидности затруднительна, целесообразно использование ПЦР.

Инструментальные исследования: нет

Дополнительные исследования:
ОАК – лейкопения, нейтропения, лимфоцитоз, моноцитоз;
биохимический анализ крови – при герпетических гепатитах, повышение содержания общего билирубина за счет прямой фракции и АлАТ;
биохимический анализ ликвора- при менингите и энцефалите, повышение белка, лимфоцитарныйцитоз.
рентгенография органов грудной клетки – признаки пневмонии (при поражении органов дыхания);
МРТ головного мозга –при энцефалите;

Показания для консультации специалистов:
консультация офтальмолога – при офтальмогерпесе;
консультация невролога – при поражении ЦНС (менингоэнцефалит, энцефалит);
консультация акушер-гинеколога – при генитальном герпесе у девочек подростков;
консультация уролога – при генитальном герпесе у юношей;
консультация анестезиолога-реаниматолога – при развитии неотложных состояний;
консультация других узких специалистов – по показаниям.

Диагностический алгоритм:

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:[1,2,4]

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1,2,4,5,8,9,10]:

На амбулаторном уровне лечение получают дети с легкой степенью тяжести. Проводится этиотропная терапия в сочетании с препаратами ИФН.

Немедикаментозное лечение:

Режим: полупостельный режим (в течение всего периода лихорадки).

NB! соблюдение гигиены больного: уход за слизистыми оболочками полости рта, глаз, туалет носа.

Диета: Стол №13; дробное теплое питье,молочно-растительная диета.

Медикаментозное лечение:
с целью десенсибилизации хлоропирамин 1-2 мг/кг в сутки через рот или парентерально, два раза в сутки, в течение 5-7 дней;

местно: использовать 5% мазь ацикловира, 4-6 аппликаций; или 1% спиртового раствора бриллиантовой зелени (УД D)или 2% раствором перманганата калия(УД D); высыпания на слизистых оболочках обрабатывать водными растворами анилиновых красителей;

при стоматите, гингивите таблетки ацикловира 100 мг (детям до 2-х лет), 200 мг (детям старше 2-х лет) 5 раз в течение 5 дней в комбинации с человеческим рекомбинантным ИФН альфа-2b в виде ректальных суппозиториев 150000 МЕ, 500000 МЕ, 1000000 МЕ; по 1 суппозиторию 2 раза в день ректально 10 дней;

При рецидивирующем течении проводится курсовое лечение рекомбинантным ИФН альфа-2b в виде ректальных суппозиториев 150000МЕ, 500000 МЕ, 1000000 МЕ по 1 суппозиторию 2 раза в день ректально.

Клинико-лабораторное обследование реконвалесцентов каждые 6 мес., санация очагов инфекции.

Перечень основных лекарственных средств:[1,2,4,5,8,9,10]

Перечень дополнительных лекарственных средств:

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение:
повторный осмотр участкового врача через 5 дней;
если ребенку стало хуже, появилась лихорадка свыше 38,50 С направить на стационарное лечение;
диспансеризация лиц с часто рецидивирующим герпесом для проведения противорецидивного лечения;
лечение каждого обострения ПГ целесообразно проводить ацикловиром по 200 мг 5 раз в день в течение 5 дней. Детям младшего возраста -по 40 мг/кг в сутки;
медотвод от профилактических прививок на 1 месяц.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:
полное выздоровление с исчезновением симптомов интоксикации;
регрессия сыпи;
отсутствие бактериальных осложнений;
отсутствие рецидивов заболевания в течение 12 месяцев.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1,2,4,6,7,8,9,10]:

На стационарном уровне лечение получаю дети со среднетяжелым и тяжелыми формами ГИ. Лечение включает этиотропную, патогенетическую и симптоматическую терапию. Объем терапии зависит от клинической формы и тяжести ГИ. Выписку больных проводят после клинического выздоровления при удовлетворительном состоянии больного, улучшения клинико-лабораторных показателей, отсутствии осложнений.

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента:

Немедикаментозное лечение:

Режим: в зависимости от клинической формы:
госпитализация в Мельцеровский бокс;
гигиена больного – уход за слизистыми оболочками полости рта, глаз, туалет носа;
постельный режим при генерализованных формах, поражениях ЦНС.

Диета:Стол №13 с коррекцией в зависимости от тяжести клинической формы;

Дробное теплое питье. Молочно-растительная диета.

Медикаментозное лечение[1,2,4,5,7,8,9,10]:
везикулезные элементы смазывают 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого(УД D) или 2 % раствором калия перманганата(УД D), высыпания на слизистых оболочках обрабатывают водными растворами анилиновых красителей;
с целью десенсибилизирующей терапии хлоропирамин 1–2 мг/кг в сутки через рот или парентерально, два раза в сутки, в течение 5- 7 дней;
для купирования гипертермического синдрома свыше 38,50С - парацетамол 10–15 мг/кг с интервалом не менее 4 часов внутрь или ректально, не более трех дней или ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг не более 3-х раз в сутки внутрь.

Для лечения генерализованных форм ГИ:
ацикловир в дозе 5 -10 мг/кг каждые 8 часов в/в. в течение 14-21 дней;
в комбинации с рекомбинантным ИФН альфа-2bв виде ректальных суппозиториев по 150000МЕ, 500000 МЕ, 1 000 000 МЕ 2 раза в сутки 10 дней;

Для лечения острого герпетического энцефалита и менингита:
ацикловир в дозе 10 мг/кг каждые 8 часов в/в. в течение 10-14 дней с последующим переходом на пероральный прием препарата в течение 2-3 недель;
с целью противоотечной, противовоспалительной и десенсибилизирующей
терапии дексаметазон: детям до двух лет - первая доза 1мг/кг, затем 0,2 мг/кг каждые 6 ч., старше двух лет- первая доза 0,5 мг/кг, затем 0,2 мг/кг каждые 6 ч. Курс лечения до 7 дней.

Патогенетическая терапия:
при менингите и менингоэнцефалите–дегидратационная терапия – маннитол 15% из расчета 0,5-1,5 г/кг внутривенно,капельно в течение 3–5 дней; с фуросемидом 1% – 1-3 мг/кг в сутки с интервалом 12 часов в течение 3-5 дней, затем ацетазоламид 0,25 г – 8-10 мг/кг в сутки, один раз в день по схеме: три дня ежедневно, один день перерыв, до пяти курсов в сочетании с препаратами калия;
при судорогах диазепам – 0,5%, по 0,1 мл на кг (0,2-0,5 мг/кг в/м; в/в; ректально) или натрия оксибат– 20% раствор – 50-150 мг/кг (разовая доза в/м; в/в) или вальпроевая кислота 10 мг/кг в/в, затем через рот 15- 20 мг/кг;
при отеке головного мозга – оксигенотерапия.
c целью дезинтоксикационной терапии внутривенная инфузия из расчета 30 – 50 мл /кг с включением растворов: 5% или 10% декстрозы (10-15 мл/кг), 0,9% натрия хлорида (10-15 мл/кг).
притяжелых формахГИ с присоединением бактериальных осложнений с иммунозаместительной целью показано внутривенное введение иммуноглобулина человеческого нормального (IgG, IgA, IgM) (УДС), по 5 мл/кг сутки внутривенно в течение трех дней;
при присоединении бактериальных осложнений показано назначение антибиотиков широкого спектра действия согласно международных стандартов: бета-лактамных полусинтетических пенициллинов, аминогликозидов и цефалоспоринов 2-го и 3 поколений в возрастных дозах.

Перечень основных лекарственных средств [1,2,4,5,7,8,9,10]:

Перечень дополнительных лекарственных средств [1,2,4,5,7,8,9,10]:

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение[1,2,3,4]:
за детьми, перенесшими неосложненные формы ГИ, диспансерное наблюдение не устанавливается.
Реконвалесценты, перенесшие осложненные формы ГИ подлежат диспансерному наблюдению.
реконвалесценты, перенесшие вирусно-бактериальную пневмонию - диспансеризация в течение 1 года (с контрольными клинико-лабораторными обследованиями через 3 (легкая форма), 6 (среднетяжелая форма) и 12 месяцев (тяжелая форма) после болезни;
реконвалесценты, перенесшие поражение нервной системы (менингит, энцефалит, менингоэнцефалит) – не менее 3-х лет, с контрольными клинико-лабораторными обследованиями 1 раз в 3 месяца в течение первого года, затем 1 раз в 6 мес. в последующие годы;
реконвалесценты, перенесшие, поражение глаз (офтальмогерпес: кератоконъюнктивит, ретинит, отслойка сетчатки и др.) – не менее 2-х лет, с контрольными клинико-лабораторными обследованиями через 1 месяц, затем 1 раз в 6 мес.;
медотвод от профилактических прививок на 1 месяц.

Индикаторы эффективности лечения[1,2,4]:
улучшение общего состояния больного ребенка;
исчезновение клинических проявлений ГИ;
купирование признаков органной патологии (энцефалита и др.) и осложнений.