Инфекции мочевыводящих путей во время беременности

Документ
Клинические протоколы 2020-2023 (Узбекистан)

Утверждение
утвержден Ученым Советом Республиканского Специализированного Научно-Практического Медицинского Центра Акушерства и Гинекологии» «25» февраля 2021 г., протокол № 2

Источники и литература
Клинические протоколы, руководства, рекомендации Министерства здравоохранения Республики Узбекистан 2020
1. Клинические рекомендации по инфекциям в урологии. ЕАУ, 2020 2. Arakawa, S., et al. The efficacy and safety of tazobactam/ceftolozane in Japanese patients with uncomplicated pyelonephritis and complicated urinary tract infection. J J Infect Chemother, 2019. 25: 104. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30420153 3. Bader, M.S., et al. Management of complicated urinary tract infections in the era of antimicrobial resistance. Postgrad Med, 2010. 122: 7. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21084776 4. Berti, F., et al. Short versus long course antibiotic therapy for acute pyelonephritis in adults: A systematic review and meta-analysis. Ital J Med, 2018. 12: 39. https://www.italjmed.org/index.php/ijm/article/view/itjm.2018.840 5. Blok, B., et al. EAU Guidelines on Neuro-urology. In: EAU Guidelines, edition presented at the annual EAU Congress Amsterdam 2020. ISBN 978-94-92671-07-3. 6. Cai, T., et al. Th e role of asymptomatic bacteriuria in young women with recurrent urinary tract infections: To treat or not to treat? Clin Infect Dis, 2012. 55: 771. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22677710 7. Cattrall, J.W.S., et al. A systematic review of randomised clinical trials for oral antibiotic treatment of acute pyelonephritis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2018. 37: 2285. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30191339 8. Cooper, F.P., et al. Policies for replacing long-term indwelling urinary catheters in adults. Cochrane Database Syst Rev, 2016. 7: CD011115. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27457774 9. Geerlings, S.E., et al. SWAB Guidelines for Antimicrobial Th erapy of Complicated Urinary Tract Infections in Adults. SWAB Guidelines, 2013. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17100128 10. Goff, D.A., et al. A global call from five countries to collaborate in antibiotic stewardship: united we succeed, divided we might fail. Lancet Infect Dis, 2017. 17: e56. 11. Grabe M., Bjerklund-Johansen T., Botto H. et al. EAU. Guidelines on urological infections / European Association of Urology Guidelines // Arnhem, The Netherlands. European Association of Urology. – 2013. – 106 pp. 12. Hansson, S., et al. Untreated asymptomatic bacteriuria in girls: II--Eff ect of phenoxymethylpenicillin and erythromycin given for intercurrent infections. BMJ, 1989. 298: 856. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2497823 13. Hooton, T.M., et al. Amoxicillin-clavulanate vs ciprofl oxacin for the treatment of uncomplicated cystitis in women: a randomized trial. Jama, 2005. 293: 949. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15728165 14. Hooton, T.M., et al. Cefpodoxime vs ciprofl oxacin for short-course treatment of acute uncomplicated cystitis: a randomized trial. JAMA, 2012. 307: 583. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22318279 15. Hooton, T.M., et al. Diagnosis, prevention, and treatment of catheter-associated urinary tract infection in adults: 2009 International Clinical Practice Guidelines from the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis, 2010. 50: 625. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20175247 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27866945 16. Hulscher, M.E., et al. Antibiotic prescribing in hospitals: a social and behavioural scientifi c approach. Lancet Infect Dis, 2010. 10:167. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/20185095 17. Kaye, K.S., et al. Effect of meropenem-vaborbactam vs piperacillin-Tazobactam on clinical cure or improvement and microbial eradication in complicated urinary tract infection the TANGO I randomized clinical trial. JAMA, 2018. 319: 788. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29486041 18. Kronenberg, A., et al. Symptomatic treatment of uncomplicated lower urinary tract infections in the ambulatory setting: randomised, double blind trial. BMJ, 2017. 359: j4784. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29113968 19. Lutay, N., et al. Bacterial control of host gene expression through RNA polymerase II. J Clin Invest, 2013. 123: 2366. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23728172 20. Nicolle, L.E., et al. Infectious diseases society of America guidelines for the diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults. Clin Infect Dis, 2005. 40: 643. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15714408 21. Peterson, J., et al. Identifi cation and pretherapy susceptibility of pathogens in patients with complicated urinary tract infection or acute pyelonephritis enrolled in a clinical study in the United States from November 2004 through April 2006. Clin Th er, 2007. 29:2215.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18042477 22. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Sign 88: Management of suspected bacterial urinary tract infection in adults. A national clinical guideline.Edinburgh:SIGN; 2012. Available from URL: http://www.sign.ac.uk 23. Stein, R., et al. Urinary tract infections in children: EAU/ESPU guidelines. Eur Urol, 2015. 67: 546. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25477258 24. Vazquez, J.C., et al. Treatments for symptomatic urinary tract infections during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev, 2000: CD002256. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10908537 25. Wagenlehner, F., et al. Th e Global Prevalence of Infections in Urology Study: A Long-Term, Worldwide Surveillance Study on Urological Infections. Pathogens, 2016. 5. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26797640 26. Widmer, M., et al. Duration of treatment for asymptomatic bacteriuria during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev, 2015: CD000491. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26560337 27. Wunderink, R.G., et al. Effect and Safety of Meropenem-Vaborbactam versus Best-Available Therapy in Patients with Carbapenem-Resistant Enterobacteriaceae Infections: The TANGO II Randomized Clinical Trial. I

Адрес для переписки

г. Ташкент, ул. Мирзо-Улугбекский район, ул. Мирзо-Улугбека, 132 а.

Тел.: 71 263 78 30, 71 263 84 83

E-mail: obs-gyn@mail.ru

Состав рабочей группы:

Руководители рабочей группы

Абдуллаева Л.М.,д.м.н. Юсупов У.Ю., д.м.н., профессор Главный Акушер-гинеколог Министерства Здравоохранения Республики Узбекистан РСНПМЦАГ, научный руководитель акушерского блока

Надырханова Н.С., к.м.н. РСНПМЦАГ, директор

Любчич А.С., к.м.н. РПЦ, директор

Ответственные исполнители

Назаров Д.А., действующий член Европейской ассоциации урологов РСНПМЦУ, врач уролог, научный сотрудник отделения эндовизуальной урологии

Султанов С.Н., д.м.н., профессор РПЦ

Джаббарова Ю.К., д.м.н., профессор РПЦ

Алиева Д.А., д.м.н., профессор РСНПМЦАГ

Каримов З.Д., д.м.н., профессор Ташкентский ГПЦ, директор

Иргашева С.У., д.м.н. РСНПМЦАГ

Уринбаева Н.А., д.м.н. РПЦ

Матякубова С.А., д.м.н. Хорезмский филиал РСНПМЦАГ, директор

Нишанова Ф.П., к.м.н. РСНПМЦАГ

Микиртичев К.Д., к.м.н. РСНПМЦАГ

Ашурова В.И., к.м.н. РСНПМЦАГ

Сапаров А.Б., к.м.н. РСНПМЦАГ

Бабажанова Ш.Д., к.м.н. РПЦ

Умарова Н.М., к.м.н. РПЦ

Мухамедова У.Ю., к.м.н. РПЦ

Арифханова З.А. РПЦ

Абдураимов Т.Ф. РСНПМЦАГ

Каюмова Г.Т. Андижанский филиал РСНПМЦАГ, директор

Хамроев А.К. Навоинский филиал РСНПМЦАГ, директор

Расулов О.А. Сурхандарьинский филиал РСНПМЦАГ, директор

Суяркулова М.Э., к.м.н. Ферганский филиал РСНПМЦАГ, директор

Шодмонов Н.М., к.м.н. Джиззакский филиал РСНПМЦАГ, директор

Норкулова М.А., к.м.н. Кашкадарьинский филиал РСНПМЦАГ, директор

Бабажанов М.А. Филиал РСНПМЦАГ РК, директор

Хамроева Л.К. Самаркандский филиал РСНПМЦАГ, директор

Садыкова Х.З. Сырдарьинский филиал РСНПМЦАГ, директор

Бахранова Н.Р. Бухарский филиал РСНПМЦАГ, директор

Жумаев Б.А. Ташкентский филиал РСНПМЦАГ, директор

Мухитдинова И.Н., к.м.н. Наманганский филиал РСНПМЦАГ, директор

Дустмуродов Б.М. Сурхандарьинский филиал РСНПМЦАГ №2, директор

Нурова А.А. РСНПМЦАГ, клинический ординатор

Икрамова Н.А Бурибаева А.И РСНПМЦАГ, клинический ординатор РСНПМЦАГ, клинический ординатор

Методологическая поддержка

Ядгарова К.Т., к.м.н., начальник отдела разработки медицинских стандартов и протоколов Национальная палата инновационного здравоохранения Республики Узбекистан.

Усманов С.К., ведущий специалист Национальная палата инновационного здравоохранения Республики Узбекистан

Техническая поддержка

Фонд ООН в области народонаселения (ЮНФПА/UNFPA) в Узбекистане

РСНПМЦАГ – Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр акушерства и гинекологии

РПЦ – Республиканский перинатальный центр

РК – Республика Каракалпакистан

ГПЦ – Городской перинатальный центр

ЦРПКМР - Центр развития профессиональной квалификации медицинских работников

РСНПМЦУ – Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр урологии

Рецензенты:

Мухтаров Ш.Т. РСНПМЦУ, д.м.н., директор

Каримова Ф.Д. ЦРПКМР, д.м.н., профессор, зав кафедрой акушерства и гинекологии №2

Приверженность рекомендациям протокола:

В протоколе представлены рекомендации общего характера, разработанные на основе имеющихся на момент публикации доказательств.

Если в практической деятельности принимается решение отойти от рекомендаций данного протокола, то врачи-клиницисты должны задокументировать в истории болезни пациента следующие данные:

кем принято такое решение;
подробное обоснование решения отхода от протокола;
какие рекомендации по ведению пациента были приняты.

Рекомендации не охватывают все элементы клинической практики, это означает, что врачи должны обсуждать с пациентами индивидуальную тактику ведения, принимая во внимание потребности пациента, придерживаясь принципа уважительного конфиденциального общения. Это включает:

Использование услуг переводчика в случае необходимости;
Консультирование пациента и получение информированного согласия на ту или иную манипуляцию или тактику введения;
Обеспечение ухода в рамках требований законодательства и соблюдения стандартов профессионального поведения;
Документирование любой тактики ведения и ухода в соответствии с общими и местными требованиями.

Список сокращений:

АБТ Антибактериальная терапия

БАК Биохимический анализ крови

ЕАУ Европейская ассоциация урологов

ИМВП Инфекция мочевыводящих путей

ИППП Инфекции, передающиеся половым путем

ИФА Иммуноферментный анализ

КАИМВП Катетер ассоциированные инфекции мочевыводящих путей

КТ Компьютерная томография

МВП Мочевыводящие пути

МРТ Магнитно-резонансная томография

ОАК Общий анализ крови

ОАМ Общий анализ мочи

ОПН Острая почечная недостаточность

ПЦР Полимеразная цепная реакция

СР Сила рекомендации

ССВО Синдром системного воспалительного ответа

УД Уровень доказательности

УЗИ Ультразвуковое исследование

ХПН Хроническая почечная недостаточность

Критерии оценки качества медицинской помощи при ИМВП

Краткое описание

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

НАЦИОНАЛЬНАЯ ПАЛАТА ИННОВАЦИОННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

Клинический протокол рассмотрен и утвержден Ученым Советом Республиканского Специализированного Научно-Практического Медицинского Центра Акушерства и Гинекологии» «25» февраля 2021 г., протокол № 2

Председатель Ученого Совета – д.м.н., профессор Асатова М.М.

Национальный клинический протокол

Инфекции мочевыводящих путей во время беременности

Ташкент 2021

Клиническая проблема

Инфекции мочевыводящих путей

Этапы оказания помощи

Учреждения системы родовспоможения республики Узбекистан (первичная медико-санитарная помощь, стационары).

Дата создания 1.03.2021

Планируемая дата обновления 2024 г. или по мере появления новых ключевых доказательств.

Все поправки к представленным рекомендациям будут опубликованы в соответствующих документах.

Общая информация.

ИМВП встречаются довольно часто и имеют 3 основных проявления:

1. Бессимптомная бактериурия;
2. Цистит;
3. Пиелонефрит.

Большинство ИМВП протекают бессимптомно. Часто клинические симптомы сложно отличить от нормальной беременности (частое мочеиспускание).

Наиболее частыми возбудителями ИМВП являются Escherichia coli, Klebsiella pneumonia, коагулаза-негативные стафилококки, энтерококки (Enterococcus species), стрептококки группы В и гарднереллы.

Катетеризация МВП является одним из факторов риска ИМВП:
однократная катетеризация мочевого пузыря у амбулаторных пациентов приводит к развитию ИМВП в 1-2% случаев.
постоянный катетер с открытой дренажной системой уже в течение первых 3-4 дней практически в 100% случаев приводит к развитию бактериурии.
использование закрытой дренажной системы, в том числе с клапаном, предотвращающим обратный ток мочи, несколько замедляет, но, в конечном счете, не предотвращает развитие инфекции.

ИМВП могут быть причиной следующих осложнений:

1. Уросепсиса;
2. Хориоамнионита;
3. Почечной недостаточности;
4. Материнской смерти;
5. Преждевременных родов;
6. Задержки развития плода;
7. Неонатальной заболеваемости.

Коды по МКБ-10:

Цель протокола: Предоставить медицинским работникам научно обоснованную информацию и рекомендации по профилактике и лечению урологических инфекций во время беременности, а также улучшить клинические практики по контролю над инфекцией и рациональному применению антибактериальных препаратов.

Комментарий: Хотя польза от применения антибиотиков для пациентов не вызывают сомнений, их избыточное и неправильное назначение вносит вклад в растущую проблему резистентности уропатогенов, которая представляет собой серьезную угрозу для общественного здравоохранения. В отделениях неотложной помощи 20–50% антибиотиков назначены без необходимости или неправильно. По этой причине по всему миру разрабатываются программы рационального использования антибактериальных препаратов в здравоохранении.

Категории пациентов: беременные, роженицы, родильницы с ИМВП.

Целевая группа протокола:

1. Врачи акушеры-гинекологи;
2. Врачи урологи;
3. Врачи нефрологи;
4. Врачи общей практики;
5. Врачи терапевты;
6. Акушерки;
7. Клинические фармакологи;
8. Студенты, ординаторы, аспиранты, преподаватели медицинских вузов.

Классификация ИМВП (ЕАУ 2020)

Существуют различные системы классификаций ИМВП. Наиболее часто используется классификация Центра по контролю и профилактике заболеваний США (CDC), Американского общества по инфекционным заболеваниям (IDSA), Европейского общества по клинической микробиологии и инфекционным заболеваниям (ESCMID), а также Федеральной службы США по контролю над качеством пищевых продуктов и лекарственных средств (FDA). В указанных классификациях широко применяется концепция неосложненных и осложненных ИМВП с различными модификациями.

Таблица 1. Классификация ИМВП.

Хронического пиелонефрита, как самостоятельного заболевания – исхода острого воспаления, не существует. Хронический пиелонефрит – это воспаление вследствие какой-либо постоянной причины: камни, опухоли, постоянный заброс мочи из пузыря в почку, которые поддерживают так называемый активный хронический процесс или способствуют частым обострениям.

Таблица 2. Концепция осложненных и неосложненных ИМВП.

*Анатомические нарушения МВП – пиелоэктазия, гидронефроз, апостематоз, карбункул, абсцесс, сморщивание почек; функциональные нарушения МВП – ОПН, ХПН, рефлюксы МВП.
**Все ИМВП во время беременности классифицируются как осложненные.

Рисунок 1. Концепция неосложненных и осложненных ИМВП (ЕАУ 2020).

Диагностика ИМВП

В клинической практике при постановке диагноза ИМВП необходимо учитывать следующие основные критерии:

1. Клинические проявления и симптомы:

Местные симптомы: дизурия, боль, болезненность в области мочевого пузыря;
Общие симптомы: лихорадка, боль в боку, тошнота, рвота;
Системный ответ (ССВО): лихорадка, озноб, гемодинамические нарушения;
Признаки органной дисфункции / недостаточности.

2. Результаты отдельных лабораторных анализов:

общий анализ крови с лейкоцитарной формулой
общий анализ мочи (более 4-х лейкоцитов в поле зрения)
анализ мочи по Нечипоренко (количество лейкоцитов 2000 и более в 1 мл средней порции мочи)
анализ мочи по Зимницкому и проба Реберга – при подозрении на почечную недостаточность
биохимический анализ крови (мочевина, креатинин сыворотки) – при рецидивирующем и/или осложненном течении ИМВП, нозокомиальной ИМВП и обструкции мочевых путей

3. Доказательства наличия микроорганизмов с помощью культурального исследования

4. Инструментальная диагностика:

УЗИ почек
МРТ почек / брюшной полости

Культуральное исследование мочи

Для диагностики ИМВП важно определить количество бактерий, обнаруженных в МВП.
Для унификации подходов в диагностике и лечения ИМВП выделяют клинически значимые показатели бактериурии у беременных:

1. У беременных женщин без симптомов ИМВП бактериурия считается клинически значимой, если в 2 последовательных образцах мочи (с интервалом в 24 часа), собранных во время самостоятельного мочеиспускания, обнаруживается одинаковый возбудитель в концентрации ≥105 КОЕ/мл или если в одном образце мочи, взятом катетером, концентрация уропатогена ≥102 КОЕ/мл.
2. У беременных женщин с симптомами ИМВП бактериурия считается клинически значимой, если в образце мочи, собранном при самостоятельном мочеиспускании или взятом катетером, концентрация уропатогена ≥103 КОЕ/мл.

Таблица 3. Критерии установления диагноза ИМВП в соответствии с рекомендациями ЕАУ (2020).

Бессимптомная бактериурия

Диагностика

Бессимптомная бактериурия диагностируется на основе бактериологического исследования мочи, если в 2 последовательных образцах мочи (с интервалом в 24 часа), собранных во время самостоятельного мочеиспускания, обнаруживается одинаковый возбудитель в концентрации ≥105 КОЕ/мл или если в одном образце мочи, взятом катетером, концентрация уропатогена ≥102 КОЕ/мл.
Если высеивается микроорганизмы, продуцирующие уреазу в т.ч. Proteus mirabilis, то необходимо исключить наличие конкрементов в мочевыводящих путях.
Рекомендуется проводить скрининг бессимптомной бактериурии у беременных женщин в I триместре

Острый неосложненный цистит

Диагностика

Диагноз острого неосложненного цистита может быть установлен с высокой вероятностью при наличии ирритативных симптомов мочеиспускания (дизурия, частые позывы) и отсутствии отделяемого из влагалища или раздражения в нем.
Посев мочи на стерильность при остром цистите рекомендуется всем беременным женщинам.
На основании бактериурии ≥103 КОЕ/мл и выше в моче, собранной при самостоятельном мочеиспускании, можно поставить микробиологический диагноз у женщин с клиникой острого неосложненного цистита.
Женщинам с атипичными симптомами острого неосложненного цистита, с рецидивирующим течением острого неосложненного цистита, а также при неэффективности проводимой терапии, необходимо применять дополнительные методы исследования (соскоб из уретры на ИППП методом ПЦР, ИФА, при необходимости - применение серологических методов диагностики).

Острый неосложненный пиелонефрит

Клиника, диагностика

Неосложненный пиелонефрит определяется как пиелонефрит у небеременных женщин пременопаузального возраста без выявленных урологических нарушений или сопутствующих заболеваний.
Наиболее частым возбудителем неосложненных ИМВП является E. coli, далее идет Staphylococcus saprophyticus.
Симптомами, позволяющими заподозрить острый пиелонефрит, служат озноб, боль в поясничной области, тошнота и рвота, лихорадка (температура тела > 38 °С) или болезненность при пальпации в области реберно-позвоночного угла. Пиелонефрит может протекать без признаков цистита.
Рекомендуется проведение общего анализа мочи с определением количества лейкоцитов и эритроцитов. Возможно выявление пиурии – обнаружение при микроскопии 200 лейкоцитов в поле зрения в осадке, полученном при центрифугировании мочи, или в 1 мл нецентрифугированной мочи.
Обязательным является посев мочи: выявление уропатогенного микроорганизма в концентрации ≥103 КОЕ/мл является клинически значимой бактериурией при остром пиелонефрите с клиническими проявлениями.
Для исключения обструкции мочевыводящих путей или мочекаменной болезни следует провести УЗИ.
При сохранении у пациента лихорадки > 72 часов от начала терапии или ухудшении клинического состояния у беременных следует предпочтительно провести магнитно-резонансную томографию во избежание риска облучения плода.

Осложненные ИМВП

Критерии осложненных ИМВП:

Осложненные ИМВП могут вызываться широким спектром микроорганизмов. Этот спектр намного шире, чем при неосложненных ИМВП, при этом имеется более высокая вероятность того, что возбудители будут резистентны к антибиотикам (особенно при осложненной ИМВП, связанной с лечением). E. coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, Serratia spp. и Enterococcus spp. – наиболее распространенные возбудители, которые выделяются у пациентов с осложненными ИМВП.
Осложненные ИМВП не всегда проявляются клиническими симптомами (дизурией, императивными позывами, учащенным мочеиспусканием, болью в поясничной области, болезненностью при пальпации в области реберно-позвоночного угла, болью в надлобковой области и лихорадкой), хотя в некоторых клинических ситуациях симптомы могут быть нетипичными, например, при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря или катетер-ассоциированных инфекциях мочевыводящих путей (КАИМВП).
Клиническая картина осложненных ИМВП может варьировать от тяжелого острого пиелонефрита с угрозой развития уросепсиса до послеоперационных КАИМВП, которые могут разрешаться самостоятельно после удаления катетера.
Следует также иметь в виду, что симптомы, особенно симптомы нарушенного мочеиспускания, могут быть обусловлены не только ИМВП, но и другими урологическими нарушениями, такими как вегетативная дисфункция у пациентов с повреждением спинного мозга и нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря.
Кроме урологических нарушений у пациентов с осложненными ИМВП часто имеются такие сопутствующие заболевания, как сахарный диабет и почечная недостаточность, которая может быть связана и с урологическими нарушениями.

Диагностика.

Для выявления или исключения клинически значимой бактериурии при подозрении на осложненные ИМВП рекомендуется выполнять посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам.
На основании бактериурии ≥103 КОЕ/мл и выше в моче, собранной при самостоятельном мочеиспускании, можно поставить микробиологический диагноз осложненных ИМВП.

Катетер–ассоциированные инфекции мочевыводящих путей

КАИМВП развиваются у пациентов с установленным катетером или у тех, кому проводилась катетеризация в течение 48 часов.
КАИМВП являются основной причиной вторичной нозокомиальной бактериемии, примерно 20% случаев которой связаны с мочевыводящими путями. Смертность у таких больных составляет около 10%.
Встречаемость бактериурии, связанной с постоянными катетерами, достигает 3–8% в день.
Длительность катетеризации, возможно, является наиболее важным фактором риска развития КАИМВП.
КАИМВП часто имеют полимикробную этиологию и вызываются полирезистентными уропатогенами.

Клиническая диагностика

• Признаки и симптомы КАИМВП включают появление или усиление:
фебрильной температуры,
озноба,
нарушений ментального статуса,
вялости или недомогания без других установленных причин,
боль в боку,
болезненность в области реберно-позвоночного угла,
острую гематурию,
дискомфорт в малом тазу,

а у больных, у которых удален катетер:
дизурию,
ургентное или учащенное мочеиспускание,

-боль или болезненность в надлонной области.

Наличие или отсутствие запаха мочи или мутной мочи у пациентов с катетером само по себе не позволяет дифференцировать катетер-ассоциированную бессимптомную бактериурию и КАИМВП.

Лабораторная диагностика

Микробиологически КАИМВП определяется как концентрация одного или более штаммов ≥103 КОЕ/мл в одном образце мочи, полученной с катетера, или в средней порции мочи, полученной при мочеиспускании, у пациентов с катетером, удаленным в течение предыдущих 48 часов.
У больных с катетером пиурия не является диагностическим критерием КАИМВП.
Наличие, отсутствие или выраженность пиурии не является дифференциальным признаком катетер-ассоциированной бессимптомной бактериурии и КАИМВП.
Катетер-ассоциированная бессимптомная бактериурия во время беременности – показание к проведению пероральной антибиотикотерапии.
Отсутствие пиурии у больных с клиническими симптомами исключает диагноз КАИМВП.

Рецидивирующие ИМВП

Рецидивирующие ИМВП представляют собой рецидив неосложненных и/или осложненных ИМВП с частотой не менее трех эпизодов в год или двух эпизодов в течение 6 последних месяцев.
Хотя рецидивирующие ИМВП включают поражение нижних мочевыводящих путей (цистит) и верхних мочевыводящих путей (пиелонефрит), повторное развитие пиелонефрита требует исключения осложненной ИМВП.
Диагноз рецидивирующей ИМВП подтверждается положительным посевом мочи.
Показан повторный курс антибактериальной терапии с учетом чувствительности выявленных микроорганизмов к антибактериальным препаратам.
Посев мочи по завершении лечения не является обязательным.
Рутинное выполнение цистоскопии и методов визуализации у женщин с рецидивирующими ИМВП не рекомендуется в связи с низкой диагностической ценностью, однако их необходимо проводить при нетипичной клинической картине, например, при подозрении на камни почек, обструкцию, интерстициальный цистит или переходно-клеточный рак.

Бессимптомная бактериурия

Лечение

Всем беременным, роженицам и родильницам с бессимптомной бактериурией показана антибактериальная терапия. Антибактериальная терапия статистически значимо снижает число симптоматических ИМВП по сравнению с плацебо или наблюдением.
Для лечения бессимптомной бактериурии при беременности рекомендуется короткий курс антибактериальной терапии.
Посев мочи по завершении терапии не является обязательным.

Таблица 4. Антибактериальная терапия бессимптомной бактериурии у беременных (препараты принимаются перорально).

Резюме доказательств по бессимптомной бактериурии:

Острый неосложненный цистит

Лечение

Для лечения цистита при беременности рекомендуется короткий курс пероральной антибактериальной терапии (аналогичной таковой при бессимптомной бактериурии – табл. 4), потому что клиническая эффективность намного выше у тех женщин, которые получали антибиотики, по сравнению с плацебо.
Посев мочи по завершении терапии не является обязательным.
При рецидивирующем цистите следует предположить, что уропатоген не чувствителен к применяемому антибиотику. Необходимо провести культуральное исследование мочи с определением чувствительности выделенных возбудителей к антибиотикам и повторную терапию другим антибактериальным препаратом в течение 7 дней.

Резюме доказательств по острому неосложненному циститу:

Острый неосложненный пиелонефрит

Лечение

Беременные женщины с острым пиелонефритом требуют особого внимания, поскольку ИМВП могут не только оказывать неблагоприятное влияние на женщин с анемией, почечной и дыхательной недостаточностью, но также и на плод, с увеличением частоты преждевременных родов.
Острый неосложненный пиелонефрит – показание для госпитализации в стационар и проведения антибактериальной терапии.
При остром неосложненном пиелонефрите нетяжелой степени (без признаков ССВО) допускается пероральная антибиотикотерапия препаратами защищенных аминопенициллинов или цефалоспоринов.
Больным с неосложненным пиелонефритом тяжелой степени (с признаками ССВО и/или органной дисфункции), необходимо:

o вначале назначить внутривенные антибиотики;

o рекомендованные препараты у беременных: цефалоспорины 2-3 поколения, аминогликозиды и защищенные аминопенициллины в режиме монотерапии или комбинации (цефалоспорины / защищенные аминопенициллины + аминогликозид) (табл. 4);

o карбапенемы показаны только пациентам, у которых при исследовании мочи выявлены полирезистентные штаммы;

o выбор препаратов зависит от локальных данных по резистентности и результатов анализа чувствительности;

o аминопенициллины не рекомендуются рутинно для эмпирической терапии пиелонефрита, учитывая резистентность E. coli к ним по всему миру. Однако их можно применять в отдельных случаях;

o при симптомах уросепсиса рекомендуется эмпирически назначать препараты, активные против бактерий, вырабатывающих бета-лактамазы расширенного спектра.

o после улучшения состояния, когда пациенты могут пить воду, их можно переводить на пероральные препараты;

o нитрофурантоин, фосфомицин и пивмециллинам не показаны для лечения неосложненного пиелонефрита;

o общая продолжительность антибиотикотерапии – 7-10 дней.

Посев мочи по завершении терапии не является обязательным.
Перкутанная нефростомия или установка мочеточникового катетера показана при сохранении лихорадки в течение 3 дней и наличии признаков расширения верхних МВП.
В случаях рецидивирующего неосложненного пиелонефрита показано повторное культуральное исследование мочи, повторный курс антибактериальной терапии в соответствии с чувствительностью к антибактериальным препаратам. Если рецидив вызван тем же самым уропатогеном, нужно пересмотреть диагноз острого пиелонефрита.

Резюме доказательств по острому неосложненному пиелонефриту:

Таблица 5. Режимы парентеральной антибактериальной терапии при остром неосложненном пиелонефрите тяжелой степени у беременных:

Осложненные ИМВП

Лечение

Все пациенты с осложненными ИМВП нуждаются в госпитализации.
Обязательно проводится адекватное лечение сопутствующих урологических нарушений или осложняющих факторов (устранение урологических нарушений).
Антибактериальная терапия осложненных ИМВП всегда должна проводиться на основании результатов культурального исследования мочи (для того, чтобы избежать появления резистентных штаммов).
При проведении эмпирической терапии спектр активности выбранного антибиотика должен охватывать наиболее вероятных возбудителей.
Рекомендуемыми препаратами во время беременности являются ингибитор-защищенные аминопенициллины, цефалоспорины 2 и 3 поколений, аминогликозиды.
При осложненных ИМВП без признаков ССВО допускается пероральная антибактериальная терапия, при наличии системных проявлений – внутривенная.
Продолжительность терапии осложненных ИМВП обычно составляет 7-14 дней, но иногда может быть увеличена до 21 дня.
Посев мочи по завершении лечения не является обязательным.
Добиться полного излечения без рецидивов инфекции обычно невозможно до тех пор, пока не будут полностью устранены предрасполагающие факторы.

Резюме доказательств по осложненным ИМВП:

Катетер–ассоциированные инфекции мочевыводящих путей

Лечение

Вследствие широкого спектра возможных возбудителей и более высокой вероятности резистентности к антибиотикам перед началом антибактериальной терапии по поводу предполагаемой КАИМВП необходимо взять мочу на посев после установки нового катетера.
При симптоматических инфекциях терапия проводится согласно рекомендациям для осложненных ИМВП.
Рекомендуемая длительность терапии у больных с КАИМВП при своевременном разрешении симптомов составляет 7 дней, а при позднем ответе – от 2 до 14 дней, вне зависимости от того, остается ли у пациента катетер.
Постоянный катетер необходимо заменять с интервалами, определенными индивидуально для каждого пациента.

Резюме доказательств по КАИМВП:

Рецидивирующие ИМВП

Профилактика рецидивирующих ИМВП: включает информацию по избеганию факторов риска, неантибактериальным мероприятиям и антибактериальной профилактике. Рекомендуется соблюдать именно такой порядок мер профилактики, а также выявлять и устранять любые урологические факторы риска.

Таблица 6. Профилактика рецидивирующих ИМВП.

Резюме доказательств по рецидивирующим ИМВП:

Показания к прерыванию беременности при ИМВП

1. Прогрессирующая почечная недостаточность, установленная на основании следующих критериев:

величина креатинина более 265 мкмоль/л (3 мг%)
клубочковая фильтрация ниже 30 мл/мин

2. Нарастание тяжести гипертензии, особенно при злокачественных формах ее течения

Приложение 1

Методология разработки протокола

В рекомендациях данного клинического протокола все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме.

Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для диагностических лечебных и профилактических мероприятий:

Сила рекомендаций определяется с учетом следующих основных элементов:

1. общее качество данных в поддержку рекомендаций; ссылки, используемые в этом тексте, градируются по степени согласно системе, модифицированной из классификации Оксфордского центра медицинских исследований, основанной на доказательствах;
2. выраженность эффекта (индивидуальный или комбинированный эффект);
3. убедительность результатов (точность, согласованность, неоднородность и другие статистические или связанные с исследованиями факторы);
4. баланс между желательными и нежелательными исходами;
5. влияние ценностей и предпочтений пациента на вмешательство;
6. точность этих ценностей и предпочтений пациента.

Эти элементы стали основой, которую рабочая группа использует для определения силы каждой рекомендации. Она в свою очередь описана терминами «сильная» или «слабая». Сила каждой рекомендации определяется балансом между желательными и нежелательными последствиями альтернативных стратегий, качеством данных (включая точность критериев) и природой и вариабельностью ценностей и предпочтений пациентов. С целью консультирования таблицы опубликованы онлайн.

Шкала оценки уровней достоверности доказательств для диагностических лечебных и профилактических мероприятий:

Приложение 2

Алгоритм ведения бессимптомной бактериурии во время беременности

Приложение 3

Алгоритм диагностики и ведения симптоматических ИМВП во время беременности

Приложение 4

Информация для пациента

Что такое ИМВП?

ИМВП – это воспалительные заболевания мочевых путей, которые могут быть вызваны различными микроорганизмами. Беременность повышает риск ИМВП

Как проявляются ИМВП?

При ИМВП могут быть такие симптомы как: болезненное, частое мочеиспускание, боль над лобком, лихорадка, озноб, боль в животе или пояснице.

Могут ли ИМВП протекать без симптомов?

Могут. В таких случаях выставляется диагноз бессимптомной бактериурии, т.е. в моче присутствуют бактерии, однако никаких симптомов при этом нет. Чтобы выявить и своевременно пролечить бессимптомную бактериурию, необходимо сдать анализ мочи на посев до 12 недели беременности

Чем опасны ИМВП?

При ИМВП могут развиться такие осложнения, как: сепсис, воспаление плодных оболочек, преждевременные роды, задержка развития плода, почечная недостаточность, материнская смерть или смерть плода.

Что делать в случае наличия симптомов ИМВП?

Необходимо обратиться к врачу акушеру-гинекологу, который назначит необходимые анализы и курс терапии.

Приложение 5

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство

Медицинское вмешательство – выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций.

1. Я, ____________________________________________________________(Ф.И.О. пациента) «____»_______________ _____г. рождения, зарегистрированный(ая) по адресу ___________________________________________________________________________

____________________________________________________________________, даю

(адрес места жительства (пребывания) пациента либо его законного представителя)

информированное согласие на предстоящее медицинское вмешательство в __________ ___________________________________________________________________________

(наименование медицинского учреждения)

2. В доступной для меня форме мне разъяснены возможные методы и варианты предстоящих медицинских вмешательств, их последствия, необходимость, цель и ожидаемые результаты предстоящего обследования, диагностики и/или лечения, в том числе вероятность развития осложнений, а также последствия отказа от медицинского вмешательства.

3. Я проинформирован, что точно предсказать результат и исход медицинского вмешательства невозможно. Я понимаю, что любое лечение или операция сопряжены с риском для жизни и могут привести к временной или постоянной, частичной или полной нетрудоспособности. Никакие гарантии относительно результатов медицинского вмешательства не предоставляются.

4. Я понимаю, что в процессе диагностических, лечебных и иных вариантов медицинских вмешательств могут возникнуть непредвиденные экстренные обстоятельства и осложнения, при которых я буду не в состоянии дать согласие на проведение необходимых экстренных действий (повторных операций или процедур). В таких ситуациях ход медицинского вмешательства может быть изменен врачами по их усмотрению.

5. Я знаю, что в целях максимальной эффективности предстоящего медицинского вмешательства я обязан поставить врача в известность о всех проблемах, связанных с моим здоровьем, наследственностью, в том числе об аллергических проявлениях, индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов и продуктов питания, а также о курении табака, употреблении алкоголя, наркотических или токсических препаратов.

6. Я понимаю, что при проведении хирургического вмешательства возможна потеря крови и может возникнуть необходимость в переливании донорской крови или ее компонентов, на что я даю добровольное согласие. Я получил разъяснения от лечащего врача о цели переливания крови или ее компонентов, необходимости переливания, характере и особенностях процедуры, возможных последствиях, в случае развития которых я согласен на проведение всех нужных лечебных мероприятий. Я извещен о вероятном течении заболевания при отказе от переливания крови и ее компонентов.

7. Я согласен на запись моего лечебно-диагностического процесса на любые информационные носители, с использованием любых технических средств, а также на взятие у меня в диагностических и лечебных целях образцов биологических материалов, в том числе клеток, тканей, биологических жидкостей.

8. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи или потребовать его (их) прекращения, мне также разъяснены возможные последствия такого отказа.

9. В доступной для меня форме мне разъяснена возможность получения бесплатной медицинской помощи соответствующих видов в рамках ежегодной программы, в том числе территориальной, государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

10. Я разрешаю предоставлять информацию о моей болезни, прогнозе и лечении только:

(доверенные лица)

11. Я ознакомлен со всеми пунктами настоящего документа, они мне понятны, о чем свидетельствует моя подпись ниже.

Подпись

Дата «___»______________ ______г.