Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST

Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2017 (Казахстан)

Утверждение
Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «10» ноября 2017 года Протокол № 32

Источники и литература
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
1) Третье универсальное определение инфаркта миокарда 2012. Российский кардиологический журнал, 2013; 2 (100), приложение 1, 16 стр.
2) 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation; European Heart Journal (2017) 00, 1–66 doi:10.1093/eurheartj/ehx393
3) 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS. The Task Force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). European Heart Journal (2017) 0, 1–48. doi:10.1093/eurheartj/ehx419
4) Рекомендации по реваскуляризации миокарда. Европейское общество кардиологов 2014 год. Рабочая группа по реваскуляризации миокарда Европейского общества кардиологов (ESC) и Европейской ассоциации кардиоторакальных хирургов (EACTS). Российский кардиологический журнал № 2 (118)/ 2015, 81 стр.
5) 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC) / M. Roffi, C. Patrono, J. P. Collet [et al.] // Eur. Heart J.—2015 Aug 29.
6) European recommendations on therapy of dyslipidemias 2016. Lipid-lowering therapy in patients with acute coronary syndrome and percutaneous coronary interventions
7) Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российские рекомендации VI пересмотр, Москва 2017 год.
8) Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом/ Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 8-й выпуск. – Сахарный диабет. 2017;20(1S):1-112.
9) American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes. The journal of clinical and applied research and education. January 2017 Volume 40, Supplement 1

Сокращения, используемые в протоколе:

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:

1. Абсеитова Сауле Раимбековна – доктор медицинских наук, ассоциированный профессор, главный научный сотрудник АО «Национальный научный медицинский центр».
2. Жусупова Гульнар Каирбековна – доктор медицинских наук, заведующая кафедрой кардиологии и внутренних болезней Факультета непрерывного профессионального развития и дополнительного образования АО «Медицинский университет Астана».
3. Загоруля Наталья Леонидовна – магистр медицины, ассистент кафедры кардиологии и внутренних болезней Факультета непрерывного профессионального развития и дополнительного образования АО «Медицинский университет Астана».
4. Сахов Оразбек Сраилович – кандидат медицинских наук, заведующий отделом рентгенхирургии ГКП на ПХВ «Городской кардиологический центр», г. Алматы
5. Калиева Шолпан Сабатаевна – кандидат медицинских наук, ассоциированный профессор, заведующая кафедрой клинической фармакологии и доказательной медицины «Карагандинская государственная медицинская академия», главный внештатный фармаколог МЗ РК.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты:

1) Явелов Игорь Семенович – доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отдела клинической кардиологии и молекулярной генетики ФГБУ "ГНИЦПМ" Министерства здравоохранения Российской Федерации, заместитель председателя секции "Неотложная кардиология" РКО, член правления РКО, член правления Общества специалистов по неотложной кардиологии, г. Москва.

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования, и с даты его вступления в действие, или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «10» ноября 2017 года

Протокол № 32

Инфаркт миокарда – доказанный некроз миокарда вследствие длительной острой ишемии [1].

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2017 год.

Пользователи протокола: врачи общей практики, кардиологи, реаниматологи, интервенционные кардиологи/рентгенхирурги, кардиохирурги, терапевты, врачи скорой медицинской помощи и фельдшеры.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

Классификация ИМ предполагает выделение типа (Таблица1).

Таблица 1. Классификация типов инфаркта миокарда [1].

Инфаркт миокарда без обструкции коронарных артерий – MINOCA

Незначительная доля ИМ в диапазоне от 1 до 14% приходится на отсутствие обструктивного поражения коронарных артерий (>50% стеноза). Диагностирование не обструктивной (<50% стеноза) КБС у пациента с симптомами, указывающими на ишемию и повышение сегмента ST или его эквиваленты, не исключает атеротромбозную этиологию, поскольку тромбоз является очень динамичным явлением, и атеросклеротическая бляшка может быть неструктурной. MINOCA является рабочим диагнозом и должен побудить лечащего врача исследовать основные причины. Неспособность определить основную причину может привести к неправильной и неадекватной терапии у данных пациентов. Пациенты с MINOCA могут иметь критерии как ИМ типа 1, так и типа 2 в соответствии с универсальным определением ИМ. Существуют разрозненные этиологии, вызывающие MINOCA, и их можно сгруппировать:

(1) вторичные по отношению к нарушениям эпикардиальной коронарной артерии (например, разрыв атеросклеротической бляшки, изъязвление, эрозия или диссекция коронарных артерий без обструкции или без КБС) (тип 1ИМ);

(2) дисбаланс между потреблением и доставкой кислорода (например, спазм коронарной артерии и коронарная эмболия) (тип 2 ИМ);

(3) коронарная эндотелиальная дисфункция (например, микрососудистый спазм) (тип 2 ИМ);

(4) вторичные по отношению к нарушениям миокарда без участия коронарных артерий (например, миокардит или синдром Такоцубо).

Идентификация основной причины MINOCA должна приводить к конкретным стратегиям лечения.

Кроме выделения типа инфаркт классифицируют:

Таблица 2. Классификация тяжести ОИМ по Killip

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Критерии для установления диагноза ОИМ:
Выявление повышения и/или закономерная динамика снижения кардиоспецифических ферментов (предпочтительнее – тропонин) в сочетании хотя бы с одним из нижеследующих критериев:
симптомы ишемии миокарда;
диагностически значимая элевация сегмента ST либо впервые зарегистрированная блокада левой ножки пучка Гиса;
патологический зубец Q на ЭКГ;
появление нежизнеспособного миокарда или выявление зон гипо-/акинеза;
выявление интракоронарного тромбоза при ангиографическом или патологоанатомическом исследовании.
Кардиальная смерть с симптомами, позволяющими предположить ишемию миокарда, и предшествующими изменениями на ЭКГ, трактуемые как ишемические, впервые зарегистрированная БЛНПГ, которая имела место до получения результата анализа на маркеры некроза миокарда, либо произошедшая до момента ожидаемого повышения их концентрации в крови.
ЧКВ – ассоциированный ИМ устанавливается на основании повышения концентрации тропонина (> 5×99 процентиля ВГН) у лиц с исходно нормальными его значениями (≤99 процентиля ВГН), либо повышение на 20% и более в тех случаях, когда его уровень исходно повышен. Дополнительно обращают внимание на клинические признаки ишемии миокарда, вновь возникшие ишемические изменения на ЭКГ, осложнения коронарной ангиографии и выявление нежизнеспособного миокарда или атипичного движения стенок миокарда при эхокардиографии.
Тромбоз стента при ИМ, выявленный при коронароангиографии или патологоанатомическом исследовании, в условиях ишемии миокарда и повышения и/или последующей закономерной динамики уровня кардиоспецифических ферментов около 99-го процентиля ВГН.
АКШ-ассоциированный ИМ устанавливается на основании повышении концентрации тропонина (> 5×99 процентиля ВГН) у лиц с исходно нормальными его значениями (≤99 процентиля ВГН). Дополнительными критериями служат: появление патологического зубца Q на ЭКГ, ранее не регистрируемая БЛНПГ, ангиографически подтвержденная окклюзия шунта или нативной коронарной артерии и выявление нежизнеспособного миокарда или атипичного движения стенок миокарда по данным эхокардиографии.

Диагностический и лечебный алгоритм на догоспитальном этапе представлены в Приложении 1 и 2.

Догоспитальный этап

При диагностике ИМСПST на догоспитальном этапе должна быть обеспечена немедленная активация лаборатории катетеризации (телефонный звонок).

Время от постановки диагноза ИМСПST до проведения первичной ЧКВ не должно превышать 120 минут. По прибытии в соответствующую больницу пациент должен быть немедленно доставлен в лабораторию катетеризации минуя отделения экстренной помощи (приемного покоя). Если бригада скорой помощи не диагностировала ИМСПST и доставила в клинику без возможности проведения ЧКВ, она должна дождаться результата, и если будет поставлен диагноз ИМСПST, обеспечить транспортировку пациента в центр ЧКВ.

Основной целью догоспитального этапа при обращении пациента с подозрением на ИМ является диагностика, оказание первой помощи и незамедлительная транспортировка пациента в профильный стационар с соблюдением наиболее важных целевых промежутков времени. Понятие «первый медицинский контакт» определяется как временная точка, когда пациент впервые был осмотрен врачом, фельдшером или медицинской сестрой с обязательной регистрацией ЭКГ и ее интерпретацией.

Осмотр пациента, регистрация ЭКГ и ее интерпретация медицинским работником проводится в первые 10 минут. Постановка диагноза ИМСПST проводится на основании ЭКГ критериев острой ишемии миокарда, с регистрацией дополнительных отведений при подозрении на ИМ правого желудочка и задний ИМ. При наличии атипичных ЭКГ-признаков (БЛНПГ, БПНПГ, ритм ЭКС, элевация в aVR) следует использовать дополнительные критерии диагностики (смотреть Таблицу 5).

Объем медикаментозной терапии при первичных терапевтических мероприятиях зависит от выбранной реперфузионной стратегии (доставка в центр ЧКВ или проведение фибринолитической терапии) и включает в себя кислородотерапию (при сатурации кислорода менее 90%), устранение болевого синдрома (морфин), антитромбоцитарную терапию (ацетилсалициловая кислота и ингибитор Р2Y12-рецепторов тромбоцитов), антикоагулянтную терапию (НФГ или НМГ).

Если время после установки диагноза ИМСПST до проведения первичного ЧКВ >120 минут, в качестве стратегии реперфузии выбирается фибринолитическая терапия, при этом фибринолизис должен быть начат не позднее 10 минут от времени установки диагноза ИМСПST.

Если время после установки диагноза ИМСПST до проведения ЧКВ (открытие инфаркт-связанной артерии) ≤120 минут, в качестве стратегии реперфузии выбирается ЧКВ. Следует помнить, что отсчет времени (до открытия инфаркт-связанной артерии) следует начинать от момента получения ЭКГ-подтверждения диагноза ИМСПST.

Основной целью госпитального этапа является своевременная реваскуляризация с соблюдением всех временных интервалов (Таблица 3).

Таблица 3. Целевые временные интервалы при ведении пациента с ИМСПST

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез. Клинические проявления ИМСПST.

Диагноз инфаркта миокарда основывается на наличии боли/дискомфорта в грудной клетке. Характерна иррадиация боли в шею, нижнюю челюсть и левую руку. Уменьшение боли в груди после нитроглицерина может вводить в заблуждение и не рекомендуется как диагностический маневр. У некоторых пациентов могут быть атипичные симптомы, такие как одышка, тошнота, рвота, слабость, сердцебиение или потеря сознания. В диагностике важной бывает информация о наличии ишемической болезни сердца в анамнезе, перенесённых процедурах ЧКВ/АКШ.

Физикальное обследование пациентов с ИМСПST включает осмотр грудной клетки, аускультацию, измерение ЧСС и АД. Специфических физикальных признаков ИМСПST не существует, однако у многих пациентов возникают признаки активации симпатической нервной системы (бледность, выраженная потливость). Признаки гемодинамической и/или электрической нестабильности, сердечной недостаточности (артериальная гипотензия, низкое пульсовое давление, неравномерность пульсовой волны, брадикардия, тахикардия, III тон сердца и хрипы в нижних отделах легких) требуют неотложных диагностических и лечебных мероприятий, и ассоциируются с плохим прогнозом. Важной целью осмотра становится исключение возможных некоронарных и несердечных причин болей в грудной (ТЭЛА, расслоение аорты, острый перикардит, спонтанный пневмоторакс и др.).

В случаях купирования симптомов после введения нитроглицерина, ЭКГ в 12-ти отведениях должна быть снята и интерпретирована повторно. Полная нормализация сегмента ST после введения нитроглицерина наряду с купированием симптомов, может свидетельствовать о коронарном спазме, с или без ИМ. В этих случаях рекомендуется ранняя коронарная ангиография (в течение 24 часов). В случаях повторных эпизодов элевации сегмента ST или боли в груди, необходима экстренная коронарография.

Лабораторные исследования. Лабораторные исследования на догоспитальном этапе не целесообразны.

На стационарном этапе основным методом исследования при поступлении является:

1. высокочувствительный тропонин (вчТ) – повышение и/или закономерная динамика снижения.

Лабораторные исследования (по показаниям)

1. ОАК (оценка уровня гемоглобина, гематокрита, тромбоцитов для диагностики сопутствующих состояний (анемия, ГИТ и др.)
2. ОАМ – (содержание эритроцитов, лейкоцитов, белка в моче)
3. креатинин сыворотки крови, СКФ – (функциональное состояние почек)
4. липидный спектр (ХС, ЛПНП, ЛПВП, ТГ) (диагностика дислипидемии)
5. глюкоза крови, ПГТТ, гликолизированный гемоглобин (верификация гликемических нарушений)
6. калий, натрий, магний (оценка электролитного баланса)
7. d-димер - (при диф. диагностике с ТЭЛА)
8. NT-proBNP – (лабораторная оценка сердечной недостаточности)
9. АЛТ, КФК - (оценка состояния печени и выявление миопатии при применении статинов)
10. АЧТВ – при использовании НФГ;
11. МНО – при приеме АВК.

Инструментальные исследования:

На догоспитальном этапе основными методами диагностики являются ЭКГ и непрерывный мониторинг ЭКГ (при необходимости и возможности – эхокардиографическое исследование).

На стационарном этапе:
стандартная ЭКГ в 12-ти отведениях в покое, при необходимости использование дополнительных отведений;
мониторирование ЭКГ – с целью выявления угрожающих жизни аритмий и возможностью своевременной дефибрилляции, показателей гемодинамики, оксиметрия;
трансторакальная ЭхоКГ – экстренная ЭхоКГ показана пациентам с остановкой сердца, кардиогенным шоком, гемодинамической нестабильностью или предполагаемыми механическими осложнениями, так же когда диагноз ИМСПST неясен. Рутинное использование ЭхоКГ следует применять после первичной ЧКВ, для оценки функции ЛЖ и ПЖ в покое, а также функции клапанов, для исключения ранних механических осложнений ИМ и выявления тромбоза ЛЖ

Дополнительные исследования предназначены для оценки ишемии и жизнеспособности миокарда, в том числе при многососудистом поражении коронарных артерий, проведения дифференциальной диагностики ИМ, а так же для диагностики ИМ без обструкции коронарных артерий (см. таблица 7, Рисунок 3):

1. компьютерная томография;
2. МРТ;
3. МСКТ;
4. ПЭТ;
5. ЧП ЭхоКГ.

Электрокардиография является важной частью диагностики ИМСПST. Регистрация и интерпретация ЭКГ должна проводиться в первые 10 минут ПМК, без задержки (I B). Наибольшие трудности представляет диагностика ИМСПST в сочетании с блокадами левой и правой ножек пучка Гиса. Наличие конкордантного подъема сегмента ST (т.е. в отведениях с положительным блокадным комплексом QRS) является критерием окклюзии коронарной артерии. Тактика ведения пациентов с клиническими признаками продолжающейся ишемии миокарда и БЛНПГ аналогична тактике ведения пациента с ИМСПЅТ, независимо от давности блокады. NB! наличие (предположительно) новой БЛНПГ не всегда является предиктором ИМ. Пациенты с ИМ и блокадой правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) имеют неблагоприятный прогноз. Поэтому стратегия первичного ЧКВ должна быть рассмотрена при наличии стойких ишемических симптомов и БПНПГ.

ЭКГ критерии острой ишемии миокарда: новые подъемы сегмента ST в точке J в двух смежных отведениях ≥ 2,5 мм у мужчин < 40 лет, ≥ 2 мм у мужчин 40 лет и старше, или ≥ 1,5 мм у женщин в отведениях V2-V3 и/или ≥ 1 мм в других отведениях (при отсутствии гипертрофии левого желудочка или БЛНПГ).

При подозрении на задний ИМ (депрессия сегмента ST на 0,5 мм в отведениях V1–V3 предполагает ишемию миокарда, особенно, когда зубцы Т положительны) необходима регистрация дополнительных отведений: V7–V9 (элевация сегмента ST >0,5 мм, >1 мм у мужчин ≤40 лет). При нижнем ИМ рекомендуется регистрация правых грудных отведений (V3R–V4R) для выявления ИМ правого желудочка.

Наличие депрессии сегмента ST ≥1 мм в 6 или более отведениях (нижнебоковая депрессия ST), в сочетании с подъемом сегмента ST в AVR и/или V1, предполагает многососудистое поражение или окклюзию левой коронарной артерии, особенно если пациент гемодинамически нестабилен. Исследование на тропонин проводится в острую фазу, но не должно задерживать реперфузионное лечение.

В случае сомнения развития ОИМ у данной категории пациентов, возможно использование визуализирующих методов, особенности применения которых изложены в Таблице 7.

ЭКГ критерии инфаркта миокарда:
любой зубец Q в отведениях V2-V3 ≥ 0,02 сек или комплекс QS в отведениях V2 и V3;
зубeц Q продолжительностью ≥ 0,03 сек и глубиной ≥ 1 мм или комплекс QS в отведениях I, II, aVL, aVF или V4-V6 в любых двух отведениях из групп смежных отведений (группы смежных отведений – I, aVL, V1-V6; II, III, aVF);
зубец R продолжительностью ≥ 0.04 сек в отведениях V1-V2 и с соотношением R/S >1 в сочетании с конкордантным позитивным зубцом T при условии отсутствия дефекта проводимости.

Таблица 4. Рекомендации по диагностике на начальном этапе

Таблица 5. Атипичные ЭКГ-признаки, которые должны обосновать стратегию первичного ЧКВ у пациентов с продолжающимися симптомами, связанными с ишемией миокарда

Таблица 6. ЭКГ ошибки в диагностике инфаркта миокарда

Таблица 7. Показания к визуализации и стресс-тестам у пациентов с ИМСПST

Показания для консультации специалистов:
консультация кардиохирурга – необходимость проведение хирургической реваскуляризации (коронарного шунтирования);
консультация аритмолога – при сложных, жизнеугрожающих нарушениях ритма и проводимости; для решения вопроса о необходимости проведения РЧА, установки постоянной ЭКС, ИКД, коррекции антиаритмической терапии;
консультация сосудистого хирурга – при сосудистых осложнениях;
консультация других узких специалистов – по показаниям.

Особенности ведения пациентов при необструктивных поражениях коронарных артерий (MINOCA)

Для определения причины MINOCA рекомендуется использовать дополнительные диагностические тесты. После исключения обструктивной ИБС у пациента с ИМСПST, в остром периоде следует рассмотреть проведение ангиографии или эхокардиографии ЛЖ, чтобы оценить движение стенки или перикардиальный выпот. Кроме того, в зависимости от этиологии, могут быть рассмотрены дополнительные диагностические тесты. МРТ - очень полезный метод визуализации благодаря своей уникальной неинвазивной характеристике тканей, позволяющей идентифицировать аномалии движения стенки, наличие отека, наличие и структуру рубца/фиброза миокарда. МРТ в течение 2 недель от начала симптомов следует рассматривать как наиболее точный диагностический тест для идентификации этиологической причины MINOCA.

Таблица 8. Диагностические критерии ИМ без обструкции коронарных артерий (MINOСA)

Диагностический алгоритм:

Рисунок 1. Модели ведения пациентов в зависимости от времени ишемии и выбора реперфузионной стратегии

Рисунок 2. Целевые интервалы времени при выборе реперфузионной стратегии

Рисунок 3. Диагностический алгоритм при ИМ без обструкции коронарных артерий (MINOCA)

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Таблица 9. Дифференциальная диагностика ИМСПST при наличии острой боли в грудной клетке

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Тактика лечения на догоспитальном этапе направлена на своевременную диагностику ИМСПST, оказание неотложной помощи, предотвращение развития осложнений, транспортировка в профильную клинику.

Объем медикаментозной терапии при первичных терапевтических мероприятиях зависит от выбранной реперфузионной стратегии (доставка в центр ЧКВ или проведение фибринолитической терапии) и включает в себя кислородотерапию (при сатурации кислорода менее 90%), устранение болевого синдрома (морфин), антитромбоцитарную терапию (ацетилсалициловая кислота и ингибитор Р2Y12-рецепторов тромбоцитов), антикоагулянтную терапию (НФГ или НМГ).

В случае, когда в качестве стратегии реперфузии выбирается фибринолитическая терапия (до времени проведения ЧКВ>120 минут), максимально допустимое время задержки от установки диагноза ИМСПST до процедуры фибринолизиса должно быть менее 10 минут.

В случае, когда в качестве стратегии реперфузии выбирается ЧКВ (до времени проведения ЧКВ ≤120 минут), следует помнить, что отсчет времени (до открытия инфаркт-связанной артерии) следует начинать от момента интерпретации на ЭКГ диагноза ИМСПST.

Немедикаментозное лечение:

Режим: психический и физический покой, доставка пациента на носилках

Медикаментозное лечение.

Первичные терапевтические мероприятия:
оксигенотерапия при сатурации кислорода менее 90% или парциальном давлении кислорода менее 60 мм.рт.ст. (I С).
наркотические анальгетики
при интенсивном длительном болевом синдроме в грудной клетке возможно титруемое применение морфина в/в (раствор для инъекций в ампуле 1% по 1,0 мл) (IIaC). Препарат разводится в 10 мл 0,9% физиологического раствора (1 мл полученного раствора содержит 1 мг активного вещества), вводится по 2-5 мг внутривенно каждые 5-15 минут до полного устранения болевого синдрома либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты).
ацетилсалициловая кислота – при первичном осмотре пациента с ИМСПST назначается в нагрузочной дозе 150–300 мг (таблетка, разжевать) не с «кишечнорастворимым» покрытием (I B).
ингибиторы Р2Y12-рецепторов тромбоцитов – назначение второго антиагреганта в дополнение к АСК:
тикагрелор в нагрузочной дозе 180 мг (таблетка) (I A) при стратегии ЧКВ (не должен использоваться у пациентов с предшествующим геморрагическим инсультом, у пациентов принимающих оральные антикоагулянты, или у пациентов со средней/тяжелой формой заболевания печени.)

или

клопидогрел в нагрузочной дозировке 600 мг (таблетка) рекомендован пациентам, которым недоступен или противопоказан тикагрелор при стратегии ЧКВ (I А), или нагрузочной дозировке 300 мг если проводится фибринолитическая терапия (для пациентов ≥75 лет нагрузочная доза клопидогреля – 75 мг). Все ингибиторы P2Y12-рецепторов тромбоцитов следует использовать с осторожностью у пациентов с высоким риском кровотечения или со значительной анемией.
антикоагулянтная терапия назначается всем пациентам при установлении диагноза ИМСПST. В качестве антикоагулянтов в острой фазе ИМСПST допустимо применение одного из следующих препаратов в зависимости от стратегии реперфузии:
НФГ – должен вводиться только в/в (I С). Препарат выбора при стратегии первичной ЧКВ.
низкомолекулярный гепарин – эноксапарин, в/в болюс (IIaA). Предпочтительнее при стратегии первичного фибринолизиса.
фондапаринукс используется только при консервативном ведении пациента (без реперфузии).
транквилизаторы – при выраженной тревожности пациента возможно применение диазепама в/в, раствор для инъекций в ампуле 2,0 мл (IIaC).
фибринолитическая терапия. Фибринолиз является важной стратегией реперфузии, в тех условиях, когда первичное ЧKB не может быть проведено в пределах рекомендуемых временных интервалов у пациентов с ИМСПST. При отсутствии противопоказаний необходимо начать проведение фибринолитической терапии на догоспитальном этапе (I А), если первичное ЧКВ не может быть выполнено в течение 120 минут после диагностики ИМСПST, при следующих условиях:

1. на ЭКГ имеются четкие критерии ИМСПST (смотреть Таблицу 4 и 5). Во всех сомнительных случаях догоспитальный тромболизис не должен проводиться.
2. после появления симптомов прошло не более 12 часов. При этом следует иметь в виду, что клиническая польза фибринолизиса снижаются по мере увеличения времени от начала симптомов, особенно через 3 часа. Наибольшее абсолютное преимущество фибринолизиса наблюдается среди пациентов с самым высоким риском, включая пожилых пациентов, а так же первые 2 часа от начала симптомов. Эти данные необходимы для принятия решения по проведению фибринолизиса.
3. отсутствуют абсолютные противопоказания для проведения фибринолизиса (смотреть Таблицу 19). При наличии относительных противопоказаний необходимо взвесить риск и пользу.

В качестве фибринолитической терапии следует использовать следующие фибринспецифичные препараты:

тенектеплаза*, вводится в/в болюс 30 мг при массе тела <60 кг, 35 мг при 60-70 кг, 40 мг при 70-80 кг; 45 мг при 80-90 кг и 50 мг при массе тела >90 кг, требуемая доза вводится в виде болюса, в течение 5 - 10 сек. Учитывая более длительный период полувыведения из организма препарат используется в виде однократного болюса, что особенно удобно при догоспитальном применении (NB! * применять после регистрации на территории РК).

или

альтеплаза, вводится в/в (предварительно препарат растворяют в 100-200 мл дистиллированной воды или 0,9 % раствора хлорида натрия) по схеме «болюс + инфузия». Доза препарата 1 мг/кг массы тела (но не более 100 мг): вводится болюс 15 мг; последующая инфузия 0,75 мг/кг массы тела за 30 мин (но не более 50 мг), затем 0,5 мг/кг (но не более 35 мг) за 60 мин (общая продолжительность инфузии - 1,5 ч).

или

ретеплаза*, вводится в/в 10 ЕД + 10 ЕД болюсно, с разницей в 30 минут (NB! * применять после регистрации на территории РК).

нитраты – при ИМСПST в острой фазе внутривенные нитраты могут быть полезны у пациентов с гипертензией или наличии левожелудочковой недостаточности при условии отсутствия гипотонии, инфаркта правого желудочка, использования ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа в предшествующие 48 часов. Предпочтительно введение короткодействующих нитратов.

Таблица 10. Перечень основных лекарственных средств

Таблица 11. Перечень дополнительных лекарственных средств

NB! *применять после регистрации на территории РК.

При развитии осложнений медикаментозная терапия по соответствующим протоколам диагностики и лечения («Кардиогенный шок», «Кардиогенный отек легких», нарушения ритма и проводимости и др.).

Рекомендации по лечебной тактике ИМСПST приведены в таблицах 12-19.

Таблица 12. Уменьшение гипоксии и симптомов при ИМСПST

Таблица 13. Рекомендации для реперфузионной терапии

Таблица 14. Антитромбоцитарная терапия у пациентов с первичным ЧКВ

Таблица 15. Антикоагулянтная терапия у пациентов с первичной ЧКВ

Таблица 16. Дозы антиагрегантов и антикоагулянтов для лечения пациентов с первичным ЧКВ или при отсутствии реперфузионной терапии

Таблица 17. Фибринолитическая терапия (NB! * применять после регистрации на территории РК)

Таблица 18. Дозы фибринолитических препаратов и сопутствующих антитромботических препаратов

Таблица 19. Противопоказания к фибринолитической терапии

Хирургическое вмешательство на догоспитальном этапе: нет.

Дальнейшее ведение:
экстренная госпитализация в стационар, имеющий лабораторию ЧКВ и кардиохирургическое отделение.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения представлены в таблице 42 (Стационарный уровень)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

При диагностике ИМСПТ пациент, имеющий показания для проведения первичного ЧКВ, должен быть доставлен в ангиографическую лабораторию, минуя отделение экстренной помощи (приемное отделение). Весь объем оказанной помощи должен быть четко отражен в сопроводительном листе, во избежание повторного назначения препаратов. Ангиографическая лаборатория должна быть оповещена бригадой СП и активизирована. Пациенты с ИМСПТ, которые оказались в стационарах без ангиографической лаборатории и ожидают транспортировку для первичной или спасительной ЧКВ, должны находиться в отделениях интенсивной помощи с мониторированием основных показателей ЭКГ и жизненных функций (КардиоБИТ/ОАРИТ).

КардиоБИТ/ОАРИТ обеспечивает непрерывный мониторинг и специализированный уход за пациентами, переведёнными из ангиографической лаборатории.

ЭКГ-мониторинг должен проводиться пациентам с ИМСПST в течение 24 часов. Более длительный мониторинг следует осуществлять у пациентов с высоким риском развития аритмий (с более чем одним из следующих критериев: гемодинамическая нестабильность, предикторы жизнеугрожаемых нарушений ритма, ФВЛЖ<40%, неэффективная реперфузия, дополнительные критические стенозы крупных коронарных сосудов или осложнения, связанные с ЧКВ).

Ранняя двигательная активность (1 день) рекомендуется пациентам с радиальным доступом при ЧКВ. Пациентам с обширным повреждением миокарда, сердечной недостаточностью, гипотонией или аритмиями может быть рекомендован постельный режим до оценки функции миокарда и достижения клинической стабилизации. Продолжительный постельный режим и ограничение физической активности иногда могут потребоваться для пациентов с большой зоной инфаркта или с тяжелыми осложнениями в зависимости от клинических симптомов и возможностей.

Оптимальная продолжительность пребывания в стационаре должна определяться на индивидуальной основе в соответствии с сердечным риском пациента, сопутствующими заболеваниями, функциональным статусом и социальной поддержкой. Пациенты с низким сердечным риском являются кандидатами для ранней выписки из стационара (2-3 сутки): возраст <70 лет, с ФВЛЖ > 45%, одно или двухсосудистое поражение КА, успешное ЧКВ, отсутствие постоянных аритмий (критерии PAMI-II) (табл.20).

Таблица 20. Ведение пациентов во время пребывания в стационаре

а- возраст <70 лет, ФВЛЖ> 45%, одно- или двухсосудистое поражение КА, успешная ЧКВ и отсутствие постоянных аритмий.

Немедикаментозное лечение:
Режим: от I по IV в зависимости от тяжести инфаркта.
Рекомендации по лечебному питанию в соответствии с рекомендациями средиземноморской диеты и DASH

Медикаментозное лечение:
оксигенотерапия – при сатурации кислорода менее 90% или парциальном давлении кислорода менее 60 мм.рт.ст. (I С).
наркотические анальгетики
при интенсивном длительном болевом синдроме в грудной клетке возможно титруемое применение морфина в/в (раствор для инъекций в ампуле 1% по 1,0 мл) (IIaC). Препарат разводится в 10 мл 0,9% физиологического раствора (1 мл полученного раствора содержит 1 мг активного вещества), вводится по 2-5 мг внутривенно каждые 5-15 минут до полного устранения болевого синдрома либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты).
седативные средства – при выраженной тревожности пациента возможно применение диазепама в/в (раствор для инъекций в ампуле 2,0 мл) (IIa C).
ацетилсалициловая кислота – при первичном осмотре пациента с ИМСПST назначается в нагрузочной дозе 150–300 мг (таблетка, разжевать) не с «кишечнорастворимым» покрытием (I B), если на предшествующем этапе не была назначена.
ингибиторы Р2Y12-рецепторов тромбоцитов. Назначение второго антиагреганта в дополнение к АСК:
тикагрелор в нагрузочной дозе 180 мг (таблетка) (I A) при стратегии ЧКВ, если на предшествующем этапе не была назначена (не должен использоваться у пациентов с предшествующим геморрагическим инсультом, у пациентов принимающих оральные антикоагулянты, или у пациентов со средней/тяжелой формой заболевания печени)

или

клопидогрел в нагрузочной дозировке 600 мг (таблетка) рекомендован пациентам, которым недоступен или противопоказан тикагрелор при стратегии ЧКВ (I А), или нагрузочной дозировке 300 мг, если проводится фибринолитическая терапия (для пациентов ≥75 лет нагрузочная доза клопидогреля – 75 мг). Все ингибиторы P2Y12-рецепторов тромбоцитов следует использовать с осторожностью у пациентов с высоким риском кровотечения или со значительной анемией. Нагрузочная доза повторно не назначается, если пациент получил на предшествующем этапе.
антикоагулянтная терапия назначается всем пациентам при установлении диагноза ИМСПST. В качестве антикоагулянтов в острой фазе ИМСПST допустимо применение одного из следующих препаратов в зависимости от стратегии реперфузии:
НФГ вводится в/в, (I С). Препарат выбора при стратегии первичной ЧКВ.
низкомолекулярный гепарин эноксапарин, в/в болюс, (IIaA). Предпочтительнее при стратегии первичного фибринолизиса;
фондапаринукс используется при консервативном ведении пациента (без реперфузии).
внутривенная антитромбоцитарная терапия. Назначение ингибитора GPIIb/IIIa должно быть рассмотрено во время ЧКВ, при наличии синдрома «no-reflow» или тромботических осложнений (IIа C).
бивалирудин назначается в дозе 0,75 мг/кг болюс в/в с последующей инфузией 1,75 мг/кг/час до 4 часов после процедуры ЧКВ, рекомендован у пациентов с гепарининдуцированной тромбоцитопенией (I С). Так же препарат может быть рассмотрен у пациентов с высоким риском кровотечений (IIa A).

Особенности использования антиагрегантной и антикоагулянтной терапии у пациентов с первичным ЧКВ представлены в Таблицах 14 и 15.

Дозы антиагрегантов и антикоагулянтов для лечения пациентов с первичным ЧКВ или у нереваскуляризованных представлены в Таблице 16.

Особенности перехода между пероральными ингибиторами P2Y12 рецепторов изложены, снижение рисков кровотечений при ДАТТ изложены в таблицах 27, 29 и на Рисунке 4.

фибринолитическая терапия – фибринолиз является важной стратегией реперфузии, в тех условиях, когда первичное ЧKB не может быть проведено в пределах рекомендуемых интервалов времени у пациентов с ИМСПST. При отсутствии противопоказаний необходимо начать проведение фибринолитической терапии на догоспитальном этапе (I А), если первичное ЧКВ не может быть выполнено в течение 120 минут после диагностики ИМСПST, при следующих условиях:

1. на ЭКГ имеются четкие критерии ИМСПST (смотреть Таблицы 4 и 5). Во всех сомнительных случаях догоспитальный тромболизис не должен проводиться.
2. после появления симптомов прошло не более 12 часов. При этом следует иметь в виду, что клиническая польза фибринолизиса снижаются по мере увеличения времени от начала симптомов, особенно через 3 часа. Наибольшее абсолютное преимущество фибринолизиса наблюдается среди пациентов с самым высоким риском, включая пожилых пациентов, а так же первые 2 часа от начала симптомов. Эти данные необходимы для принятия решения по проведению фибринолизиса.
3. отсутствуют абсолютные противопоказания для проведения фибринолизиса (смотреть Таблицу19). При наличии относительных противопоказаний необходимо взвесить риск и пользу.

В качестве фибринолитической терапии следует использовать следующие фибринспецифичные препараты:

тенектеплаза*, вводится в/в болюс 30 мг при массе тела <60 кг, 35 мг при 60-70 кг, 40 мг при 70-80 кг; 45 мг при 80-90 кг и 50 мг при массе тела >90 кг, требуемая доза вводится в виде болюса, в течение 5 - 10 сек. Учитывая более длительный период полувыведения из организма, препарат используется в виде однократного болюса, что особенно удобно при догоспитальном применении (NB! * применять после регистрации на территории РК).

или

альтеплаза, вводится в/в (предварительно препарат растворяют в 100-200 мл дистиллированной воды или 0,9 % раствора хлорида натрия) по схеме «болюс + инфузия». Доза препарата 1 мг/кг массы тела (но не более 100 мг): вводится болюс 15 мг; последующая инфузия 0,75 мг/кг массы тела за 30 мин (но не более 50 мг), затем 0,5 мг/кг (но не более 35 мг) за 60 мин (общая продолжительность инфузии - 1,5 ч).

или

ретеплаза*, вводится в/в 10 ЕД + 10 ЕД болюсно, с разницей в 30 минут (NB! * применять после регистрации на территории РК).
β-блокаторы – внутривенные β-блокаторы применимы у пациентов после первичного ЧКВ без противопоказаний, без признаков острой сердечной недостаточности и с САД> 120 мм рт. ст. (IIa А). Пероральный прием (в течение первых 24 часов) показан пациентам с сердечной недостаточностью и/или ФВЛЖ ≤40% (IA) при отсутствии противопоказаний (таких как острая сердечная недостаточность, нестабильность гемодинамики, наличие АВ блокад II-III степени). Постоянное пероральное лечение β-блокаторами следует рассматривать во время пребывания в больнице и продолжать после выписки у всех пациентов при отсутствии противопоказаний к их назначению (IIa А).
ИАПФ/блокаторы рецепторов ангиотензина II – ингибиторы АПФ рекомендуются у пациентов с нарушением ФВ ЛЖ (<40%) или с симптомами сердечной недостаточности, а так же пациентам с гипертонией или диабетом с первых 24 часов развития ИМСПST (I A). Пациентам, которые не переносят ингибитор АПФ, следует назначить блокатор рецептора ангиотензина II, предпочтительно валсартан (I B). Назначение ИАПФ должно быть рассмотрено у всех пациентов с ИМСПST при отсутствии противопоказаний (IIa А).
антагонисты минералокортикоидных рецепторов (эплеренон, спироналоктон) рекомендуется пациентам с дисфункцией ЛЖ (ФВЛЖ ≤40%) и сердечной недостаточностью после ИМСПST. При использовании АМР следует соблюдать осторожность при сниженной функции почек (концентрация креатинина >221 ммоль/л) у мужчин и >177 ммоль/л у женщин), и необходим регулярный мониторинг калия сыворотки.
статины рекомендуются всем пациентам с ОИМ, независимо от уровня холестерина при поступлении. Липидснижающая терапия должна быть начата, как можно раньше, так как это увеличивает приверженность пациента после выписки, при этом лечение должно быть начато высокоинтенсивной стратегией (аторвастатин 40-80 мг, розувастатин 20-40 мг), так как это дает раннее и устойчивое клиническое преимущество. Пациенты, которые при поступлении получали терапию низко- или среднеинтенсивной стратегией (аторвастатин 10-20 мг, розувастатин 5-10 мг, симвастатин 10-40) должны быть переведены на высокоинтенсивную стратегию при отсутствии симптомов непереносимости и побочных эффектов. Целью лечения статинами является снижение уровня ХЛНП менее 1,8 ммоль/л или по меньшей мере на 50% уровня ХЛНП, если базовый уровень составлял 1,8-3,5 ммоль/ л. Использование низкоинтенсивной стратегии (симвастатин 10 мг) следует рассматривать у пациентов с повышенным риском побочных эффектов от статинов (пожилые люди, нарушение функции печени или почек, побочные эффекты в анамнезе, потенциально негативные лекарственные взаимодействия). Липидный профиль (ОХ, ХЛНП, ХЛВП и ТГ) должен быть определен как можно раньше после поступления с ИМСПST, не обязательно натощак. Контроль липидного спектра должен быть через 4-6 недель после ОКС с целью оценки достижения целевых уровней и безопасности терапии.

При не достижении целевых уровней ХЛНП максимально переносимой дозой статинов, следует рассмотреть лечение эзетимибом или PCSK9.

ингибиторы протонной помпы рекомендованы в комбинация с ДАТТ (I B) для гастропротекции при наличии следующих факторов риска: анамнез желудочно-кишечного кровотечения, пожилой возраст (старше 65 лет), одновременное использование антикоагулянтов, стероидов или нестероидных противовоспалительных препаратов, включая ацетилсалициловую кислоту в высокой дозе, и инфекция Helicobacter pylori.
нитраты при ИМСПST в острой фазе – внутривенные нитраты могут быть полезны у пациентов с гипертензией или левожелудочковой недостаточности при условии отсутствия гипотонии, инфаркта правого желудочка, использования ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа в предыдущие 48 часов. Предпочтительно введение короткодействующих нитратов.
антагонисты кальция – применение препаратов данной группы рекомендовано в долгосрочном периоде ИМСПST: препараты недигидропиридинового ряда (верапамил, дилтиазем) могут быть назначены пациентам с противопоказаниями к β-блокаторам (при наличии обструктивной болезни легких) без сердечной недостаточности или нарушения функции ЛЖ. Препараты дигидропиридинового ряда (амлодипин) – при наличии сопутствующих состояний (артериальная гипертония и резидуальная стенокардия).

Обоснованность назначения указанных препаратов в остром, подостром и долгосрочном периоде после ИМСПST представлена в таблице 23.

Таблица 21. Переход между пероральными ингибиторами P2Y12 рецепторов [3]

Рисунок 4. Алгоритм перехода между пероральными ингибиторами P2Y12 в острой и хронической ситуации [3]

НД = нагрузочная доза; ПД = поддерживающая доза. Цветовое кодирование относится к классам рекомендаций ESC (зеленый = класс I, синий = класс IIb). Зеленая стрелка от клопидогреля к тикагрелору выделяет единственный алгоритм перехода, данные которого доступны у пациентов ОКС. Острая ситуация рассматривается для перехода с препарата на препарат во время госпитализации.

Таблица 22. Меры по минимизации кровотечений при ДАТТ [3]

Таблица 23. Другая медикаментозная терапия в остром, подостром и долгосрочном периоде после ИМСПST

Таблица 24. Перечень основных лекарственных средств

Таблица 25. Перечень дополнительных лекарственных средств

NB! *применять после регистрации на территории РК

Процедурные аспекты при первичном ЧКВ изложены в Таблице 26. Радиальный доступ по умолчанию должен применяться опытными интервенционистами у пациентов с ОКС, подлежащих первичному ЧКВ

Таблица 26. Процедурные аспекты при первичном ЧКВ

Особенности лечения у отдельных групп пациентов

Таблица 27. Рекомендуемые дозы антиромботических препаратов в острой фазе у пациентов с ХБП

Особенности ведения пациентов с ИМСПST и сахарным диабетом

У пациентов с сахарным диабетом чаще развивается атипичное течение ОКС, что может быть причиной отсроченного лечения. Кроме того, у таких пациентов чаще имеет место диффузное атеросклеротическое поражение, они более подвержены риску смерти и осложнений (включая повторную реваскуляризацию после ЧКВ).

При выборе гипогликемической терапии у пациентов СД и стабильным течением ИБС следует учитывать кардиоваскулярную безопасность/нейтральность гипогликемических препаратов, с доказанным снижением общей и сердечно-сосудистой смертности. Рекомендуется применение ингибиторов SGLT2 рецепторов (эмпаглифлозин), особенно при наличии СН, и агониста рецепторов ГПП-1 (лираглутид) [8,9]. Особенности ведения пациентов ИМспST и сахарным диабетом приведены в таблице 28.

Таблица 28. Лечение гипергликемии

Таблица 29. Рекомендации по ведению дисфункции ЛЖ и острой сердечной недостаточности при ИМСПST

Таблица 30. Рекомендации по ведению кардиогенного шока при ИМСПST

Таблица 31. Рекомендации по ведению фибрилляции предсердий при ИМСПST

Таблица 32. Продолжительность двойной антитромбоцитарной терапии у пациентов с показанием к пероральной антикоагулянтной терапии [3]

aАпиксабан 5 мг 2 р/д или апиксабан 2,5 мг 2 р/д, если по крайней мере два из следующих: возраст ≥80 лет, масса тела ≤60 кг или уровень креатинина в сыворотке ≥1,5 мг/дл (133 мкмоль/л); дабигатран 110 мг 2 р/д.; эдоксабан 60 мг 1 р/д или эдоксабан 30 мг 1 р/д, если любой из следующих критериев: клиренс креатинина 30-50 мл/мин, масса тела <60 кг, сопутствующее применение верапамила или хинидина или дронедарона; ривароксабан 20 мг 1 р/д, или ривароксабан 15 мг 1 р/д если клиренс креатинина 30-49 мл/мин.

Рисунок 5. Алгоритм ДАТТ у пациентов с показанием для пероральной антикоагуляции, подвергшихся ЧКВ [3]

Тройная терапия означает лечение ДААТ плюс пероральным антикоагулянтом (OAК).

Двойная терапия означает лечение одним антиагрегантом (ацетилсалициловая кислота или клопидогрель) плюс ОАК.

ABC = возраст, биомаркеры, клиническая история; ЧКВ - чрескожное коронарное вмешательство, OR – или, ОАК – пероральный антикоагулянт.

1. Перипроцедурное применение ацетилсалициловой кислоты и клопидогреля во время ЧКВ рекомендуется независимо от стратегии лечения.
2. Высокий ишемический риск рассматривается как острая клиническая картина или анатомические/процедурные признаки, которые могут увеличить риск инфаркта миокарда.
3. Кровотечение может быть оценено по шкале HAS-BLED или ABC.

Таблица 33. Стратегия снижения риска развития кровотечения у пациентов, получающих пероральный антикоагулянт [3]

aАпиксабан 5 мг 2 р/д или апиксабан 2,5 мг 2 р/д, если по крайней мере два из следующих: возраст ≥80 лет, масса тела <60 кг или уровень креатинина в сыворотке ≥1,5 мг/дл (133 мкмоль/л); дабигатран 110 мг 2 р/д.; эдоксабан 60 мг 1 р/д или эдоксабан 30 мг 1 р/д, если любой из следующих критериев: клиренс креатинина 30-50 мл/мин, масса тела <60 кг, сопутствующее применение верапамила или хинидина или дронедарона; ривароксабан 20 мг 1 р/д, или ривароксабан 15 мг 1 р/д если клиренс креатинина 30-49 мл/мин.

Таблица 34. Рекомендации по ведению желудочковых аритмий и нарушений проводимости в острую фазу

Таблица 35. Длительное ведение пациентов с ЖТ и риском развития внезапной сердечной смерти

Ведение пациентов с остановкой сердца.

У пациентов, перенесших остановку сердца и имеющих элевацию сегмента ST на ЭКГ, первичная ЧКВ является стратегией выбора.

Учитывая высокую распространенность окклюзий коронарных артерий и потенциальные трудности при интерпретации ЭКГ у пациентов после остановки сердца, срочная ангиография (в течение 2 часов) должна быть рассмотрена у выживших после остановки сердца, включая пациентов в бессознательном состоянии, при наличии высокого риска продолжающегося инфаркта (например, боли в грудной клетке до остановки сердца, анамнез ИБС, и аномальные или неопределенные результаты ЭКГ). Пациентам без элевации сегмента ST, рекомендована быстрая оценка в отделении неотложной помощи или кардиоБИТ, для исключения не коронарных причин (цереброваскулярное событие, дыхательная недостаточность, некардиогенный шок, легочная эмболия и интоксикация), а так же проведение экстренной эхокардиографии, если обосновано. При показаниях к экстренной ангиографии и ЧКВ (а так же обоснования отказа от коронарного вмешательства), должны учитываться факторы, связанные с плохим неврологическим исходом (т.е., незасвидетельствованная остановка сердца, поздний приезд СП без реанимационной поддержки (>10 мин), неустойчивый ритм сердца или реанимационные мероприятия более 20 минут без восстановления спонтанной циркуляции и др.).

Терапевтическая гипотермия, направленная на поддержание постоянной температуры между 32°C и 36°C в течение по меньшей мере 24 часов, рекомендована реанимированным пациентам, которые остаются без сознания после остановки сердца (вероятно кардиальной причины). Необходимо учитывать, что гипотермия приводит к задержке начала действия и уменьшению эффектов пероральных антитромбоцитарных препаратов (клопидогреля, тикагрелора и прасугреля). Гипотермия не должна задерживать первичное ЧКВ и может проводиться параллельно в ангиографической лаборатории. Необходима осторожность так же к антикоагулянтам у пациентов, получающих терапевтическую гипотермию.

Таблица 36. Ведение пациентов с остановкой сердца.

а Целевое регулирование температуры является активным методом (например, охлаждающие катетеры, охлаждающие одеяла и обкладывание льдом тела) достижения и поддержания постоянной температуры тела между 32 и 36 °C у человека в течение определенного времени (в большинстве случаев используется ≥ 24 ч).

Хирургическое вмешательство.

Экстренное АКШ должно быть рассмотрено с установленной ИСА, с анатомией, непригодной для ЧКВ, а так же с большой площадью повреждения миокарда или с кардиогенным шоком.

У пациентов с механическими осложнениями ИМ, которые нуждаются в реваскуляризации коронарных сосудов, рекомендуется проведение АКШ.

У пациентов с ИМСПST и неудачной ЧКВ или коронарной окклюзией, не поддающейся ЧКВ, экстренная АКШ редко проводится, потому что преимущества хирургической реваскуляризации в этой ситуации неясны. Поскольку задержка реперфузии длительная, вероятности снижения ишемии миокарда, влияющие на прогноз, низки, и хирургические риски повышаются.

При отсутствии рандомизированных данных оптимальное время для неэкстренного АКШ у стабилизированных пациентов после ИМ должно определяться индивидуально. Пациенты с ухудшающейся гемодинамикой или имеющие высокий риск рецидива ишемических событий (пациенты с высоким риском поражения больших участков миокарда в связи с коронарным стенозом или повторной ишемией) должны быть оперированы как можно скорее, не дожидаясь полного восстановления функции тромбоцитов после отмены ДАТТ. Для всех не ургентных пациентов рекомендован 3-7 дневный период восстановления функции тромбоцитов (как минимум, 3 дня после отмены тикагрелора, 5 дней для клопидогреля), при продолжении приёма ацетилсалициловой кислоты. Первый прием ацетилсалициловой кислоты после АКШ рекомендуется через 6-24 часа после операции при отсутствии продолжающихся кровотечений.

Цель вмешательства:
Обеспечение полноценной реваскуляризации миокарда

Виды вмешательства:
маммарокоронарное шунтирование, аортокоронарное шунтирование.

Показания к вмешательству:
Продолжающийся ангинозный приступ или гемодинамическая нестабильность у больных с неподходящей для ЧКВ анатомией коронарных сосудов, или после неудавшегося ЧКВ.

Противопоказания к вмешательству:
отказ больного (или отказ родственников при отсутствии контакта с пациентом) от оперативного вмешательства

Методика проведения вмешательства:
общий наркоз;
стернотомия;
подключение аппарата искусственного кровообращения;
наложение шунтов;
отхождение от аппарата искусственного кровообращения;
послойные швы на рану со стернопластикой.

Дальнейшее ведение

Таблица 37. Поведенческие аспекты после ИМСПST

Таблица 38. Поддерживающая анитромботическая стратегия после ИМСПST

Высокий ишемический риск: возраст ≥50 лет и один из следующих дополнительных высоких факторов риска (возраст ≥65 лет, диабет, требующий медикаментозного лечения, предшествующий ИМ, многососудистое поражение коронарных артерий, хроническая почечная дисфункция с СКФ <60 мл/мин/1,73м2)

Таблица 39. Продолжительность ДАТТ у пациентов с ОКС, после процедуры ЧКВ [3]

а Определяется у пациентов ≥50 лет, и один или несколько из следующих дополнительных факторов высокого риска: возраст 65 лет и старше, сахарный диабет, требующий лечения, второй спонтанный инфаркт миокарда, многососудистое поражение коронарных артерий, хроническая почечная дисфункция с клиренсом креатинина <60 мл/мин.

Электронный калькулятор PRECISE-DAPT http://www.precisedaptscore.com

Рисунок 6. Алгоритм двойной антиагрегантной терапии (ДАТТ) у пациентов, после ЧКВ [3]

ГМС = голометаллический стент; БРС = биорастворимый стент, СЛП= стент с лекарственным покрытием; БЛП= балон с лекарственным покрытием, OR – или.

Таблица 40. Длительность ДАТТ у пациентов с ОКС, получивших только медикаментозную терапию [3]

а Определяется у пациентов ≥50 лет, и один или несколько из следующих дополнительных факторов высокого риска: возраст 65 лет и старше, сахарный диабет, требующий лечения, второй спонтанный инфаркт миокарда, многососудистое поражение коронарных артерий, хроническая почечная дисфункция с клиренсом креатинина <60 мл/мин.

Рисунок 7. Алгоритм ДАТТ у пациентов с ОКС, находящихся на консервативной стратегии [3]

Высокий риск кровотечения рассматривается как повышенный риск спонтанного кровотечения во время ДАТТ (например, показатель PRECISE-DAPT ≥25).

I если пациенту не может быть назначено лечение тикагрелором.

Электронный калькулятор PRECISE-DAPT http://www.precisedaptscore.com

Таблица 41. ДАТТ у пациентов, получивших кардиохирургическое лечение со стабильной или нестабильной коронарной болезнью сердца [3]

Рисунок 8. Алгоритм ДАТТ у пациентов с ОКС, перенесшим шунтирование коронарной артерии [3]

Высокий риск кровотечения рассматривается как повышенный риск спонтанного кровотечения во время ДАТТ (например, показатель PRECISE-DAPT ≥25).

I если пациенту не может быть назначено лечение тикагрелором.

Электронный калькулятор PRECISE-DAPT http://www.precisedaptscore.com

Рисунок 9. Общий алгоритм ДАТТ у пациентов с заболеваниями коронарных артерий [3]

ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство, АКШ – аорто-коронарное шунтирование, Стаб ИБС – стабильная ишемическая болезнь сердца, ОКС – острый коронарный синдром, СЛП – стент с лекарственным покрытием, ГМС – голометаллический стент, БРС – биорастворимый стент, OR – или. Высокий риск кровотечения рассматривается как повышенный риск спонтанного кровотечения во время ДАТТ (например, показатель PRECISE-DAPT ≥25).

1. После ЧКВ с БЛП ДАТТ назначается 6 месяцев (класс IIa B).
2. Если у пациента стабильная ИБС, или, в случае ОКС, не могут быть назначены тикагрелор.
3. Если пациенту могут быть назначен тикагрелор.
4. Если пациенту может быть назначен тикагрелор.

Другая медикаментозная терапия для долгосрочного лечения пациентов после ИМСПST представлена в Таблице 23 и в Приложении 3 и 4, данного КП.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе.

Таблица 42. Индикаторы эффективности

Приложение 1

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Диагностический алгоритм на этапе скорой неотложной помощи

Приложение 2

Алгоритм лечебных действий на этапе скорой неотложной помощи

Приложение 3

Вмешательства у пациентов с ИМСПST при стратегии первичной ЧКВ

Приложение 4

Вмешательства у пациентов при ИМСПST при успешной фибринолитической стратегии