Индукция родов

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «13» января 2023 года

Протокол №177

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

ИНДУКЦИЯ РОДОВ

Индукция родов – это искусственно (фармакологическими и нефармакологическими методами) вызванная родовая деятельности с целью родоразрешения через естественные родовые пути при сроке беременности 22 недели и более.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10 код:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2016 год (пересмотр 2017 год), 2022 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: акушеры-гинекологи, акушерки и средний медицинский персонал

Категории пациентов: беременные.

Шкала уровня доказательности:

Классификация для утверждения консенсуса

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Цель проведения процедуры/вмешательства: применение искусственной стимуляции матки и обеспечение начала родовой деятельности для повышения качества медицинской помощи и улучшение исхода родов.

Показания к процедуре/вмешательству:

 неосложненная беременность, когда срок гестации достиг более чем 41 неделя (41+) (при доказанном гестационном сроке – по первому УЗИ до 12 недель); [5]

 гипертонические расстройства – преэклампсия; эклампсия; HELLP-синдром (гемолиз, повышенный уровень печеночных ферментов, низкий уровень тромбоцитов); гестационная гипертензия; хроническая гипертония; [5,6]

 дородовый разрыв плодных оболочек при сроке, начиная с 34+0 недели, при необходимости не ранее, чем через 24 часа после момента разрыва плодных оболочек;

 внутриутробная смерть плода; [3,4]

 хорионамнионит;

 при головном предлежании первого плода при БХБА двойне ≥38 недель 0 дней;

 гемолитическая болезнь плода; [13]

 ЗВРП/маловодие, острое многоводие; [12]

 необходимость специализированной медицинской помощи по показаниям матери или плода;

 экстрагенитальные заболевания беременной, когда пролонгирование беременности становиться небезопасным для женщины;

 для женщин с хронической или гестационной гипертензией родоразрешение следует обсуждать на сроках от 38 + 0 до 39 + 6 недель;

 холестаз при повышении билирубина в срок 37 недель и более.

Противопоказания к проведению процедуры/ вмешательства:

 любые хирургические операции на дне матки;

 открытые внутриутробные операции (например, операция по закрытию миеломенингоцеле);

 миомэктомия с иссечением входа в полость матки;

 классический (вертикальный) рубец в верхней части матки (в области наиболее толстого мышечного слоя) после предыдущего кесарева сечения;

 активный генитальный герпес;

 предлежание плаценты или сосудов пуповины;

 аномальное предлежание плода (например, поперечное положение плода, предлежание пуповины, некоторые варианты несоответствия размеров плода размерам таза); [14]

 наличие множественных рубцов на матке;

 тазовое предлежание плода;

 инвазивный рак шейки матки;

 корригированные разрывы промежности 3 степени, мочеполовые и кишечно-половые свищи.

При тяжелой ЗВРП индукция родов не рекомендуется.

Оценка срока беременности:

 формула Naegele: от первого дня последней менструации вычитается 3 месяца и прибавляется 7 дней = 40 недель. В случае ВРТ-дата внутриматочного введения спермы или имплантации эмбриона в матку;

 показатели УЗИ: КТР плода в первом триместре беременности, БПР, окружность головки. Длина бедренной кости во втором триместре. КТР в первом триместре – точность±5дней; фетометрия плода на 19-21 неделя–точность±7дней;

 если имеется разница между сроком беременности по менструальному циклу и по УЗИ в первом триместре, следует брать за основу данные УЗИ (УД-IA).

Перечень основных и дополнительных мероприятий:

Основные мероприятия:

 общий анализ крови;

 коагулограмма;

 группа крови по системе АВО и резус фактор;

 КТГ плода;

 допплерометрия;

 УЗИ (биофизический профиль плода, количество околоплодных вод, оценка плаценты).

Дополнительные мероприятий:

 консультация смежных специалистов по показаниям;

 в зависимости от показаний к индукции.

Первоначальная оценка для уточнения того, подвергается ли жизнь матери или плода непосредственной угрозе (степень консенсуса +++):

 сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;

 физикальное обследование (оценка состояния, АД, пульс, ЧДД, T-тела).

Дальнейшая диагностика (после исключения непосредственной угрозы жизни матери/плода)

Модифицированная шкала Бишопа (Мшб)

Шейка матки считается «незрелая», если по МШБ 6 баллов и менее.

Оценка:

При оценке шейки матки по МШБ на 6 баллов и менее рекомендуются методы подготовки шейки матки: механические (баллонные катетеры Фолея, ламинарии) и фармакологические (простагландины Е1 и Е2 по рекомендуемым схемам).

При «зрелой» шейке 7 баллов и более – амниотомия и окситоцин по схемам.

Рекомендуется документальное оформление оценки степени зрелости шейки матки по шкале Бишопа в каждой истории родов.

Требования к проведению процедуры/вмешательства:

 консультирование пациентки о цели проведения индукции родов, используемых медикаментах, возможных осложнениях;

 получение информированного согласия пациентки;

 индукция родов проводится только в условиях стационарного клинического наблюдения;

 индукция проводится в условиях непрерывного кардиотокографического наблюдения.

Методы подготовки шейки матки: механические/хирургические и фармакологические.

Механические методы подготовки шейки матки:

 пальцевое отслоение плодных оболочек: отслоение плодных оболочек – это механический метод, при котором врач вводит один или два пальца в шейку матки и с помощью непрерывных круговых движений отслаивает нижний полюс плодного пузыря от нижнего сегмента матки.

 введение в цервикальный канал баллонных катетеров (№20-22) на 12-18 часов. При безуспешности возможно повторное введение баллонного катетера через 24 часа. Гигроскопические расширители цервикального канала шейки матки (ламинарии), синтетические расширители могут применяться при незрелой шейке матки. Гигроскопические расширители цервикального канала вводятся в шейку матку и вызывают ее раскрытие за счет осмотической дегидратации ткани шейки матки и эндогенного высвобождения простагландинов. Применение этого метода считается безопасным.

Фармакологические методы подготовки шейки матки:

Простагландин Е2 (Динопростон)

Простагландины вызывают раскрытие шейки матки и стимулируют родовую деятельность, способствуя возникновению схваток, поэтому они могут применяться при незрелой шейке матки. Простагландин Е2 (Динопростон) применяться вагинально. Гель следует вводить высоко в задний свод, избегая попадания в цервикальный канал. Пациент должен оставаться в лежачем положении в течение 30 минут.

Гель (1 мг) закладывается в задний свод влагалища. При необходимости через 6 часов можно ввести вторую дозу геля - 1-2 мг. В случае полного отсутствия эффекта от первого введения используется 2мг. Не превышать суточную дозу в 4 мг. Временной интервал между последней дозой и началом введения окситоцина должен составлять от 6 до 12 часов из-за потенциальной тахисистолии матки при введении окситоцина и простагландина PGE2 [14,15]

Аналоги простагландина Е1 (Мизопростол)

Мизопростол применяется перорально и интравагинально при незрелой шейке матки. По сравнению с применением простагландина Е2 (Динопростона) интравагинально индукция родов Мизопростоном приводит к более высокой доле родов в течение 12-24 часов и без повышения риска таких осложнений, как гиперстимуляция матки.

Таким образом, мизопростол представляется наиболее эффективным препаратом для индукции родов при незрелой шейке матки.

Дозировка Мизопростола 25 мкг считается безопасной. Мизопростол в дозе 50 мкг при приеме внутрь соответствует 25 мкг Мизопростола при интравагинальной форме применения. [7,8]

Начальная доза должна быть не более 50 мкг. Мизопростол не должен применяться одновременно с другими простагландинами или окситоцином.

Мизопростол абсолютно противопоказан беременным с наличием послеоперационного рубца на матке (кесарево сечение). Осторожность следует соблюдать и в отношении многорожавших, а также при многоплодной беременности, так как у данной категории беременных повышен риск разрыва матки. [7]

Мизопростол применяется в дозе 25-50 мг в задний свод влагалища каждые 6 часов. Всего допускается 4 цикла в день. На следующий день прием препарата возможен начиная с 50 мкг. Вагинальный путь может быть более эффективным, хотя при пероральном введении меньше осложнений и меньше частота побочных явлений.

Возможно применение 25 мкг перорально каждые 2 часа (200 мкг мизопростола растворить в 200 мл воды, назначить по 25 мл каждые 2 часа).

Дозировку продолжают до тех пор, пока не начнутся адекватные роды (3 или более схваток за 10 минут).

Максимальная доза 200 мкг в течение 24 часов (или 8 доз в течение 20 часов)

Влагалищное исследование в начале родовых действий (желательно в течение 1 часа) или при их отсутствии в течение 24 часов.

Инфузия окситоцина возможна в течение 4 часов после последней дозы. [7,8]

Амниотомия – искусственное вскрытие плодных оболочек с использованием специального инструмента.

Амниотомия проводится при оценке шейке матки по МШБ 7 баллов и более. Амниотомия в значительной степени ассоциируется с окситоцином. (УД-IА). NB! Изолированная амниотомия не рекомендуется для индукции, поскольку время наступления схваток непредсказуемо, особенно у первородящих. [14]

При амниотомии и введении окситоцина интервал от амниотомии и родоразрешения короче, по сравнению с амниотомией и отсроченным введением окситоцина (через 4 часа после амниотомии) у первородящих и повторнородящих.[15,16]

Недостатки амниотомии:

1. Повышение риска:
   1.  восходящей инфекции, выпадение петель пуповины;
   2.  вертикальная передача инфекции, например, ВИЧ;
   3.  кровотечение.
2. Непредсказуемые и иногда продолжительный интервал времени до начала родов:
3. Эффективна лишь в 50% случаев

Техника амниотомии:

 информировать беременную и получить письменное согласие;

 выслушать сердцебиение плода в течение одной минуты;

 уложить пациентку на спину;

 подложить чистое судно под таз;

 указательный и средний палец одной руки ввести в цервикальный канал, провести отделение плодных оболочек от нижнего сегмента матки;

 другой рукой взять браншу пулевых щипцов и ввести в цервикальный канал между указательным и средним пальцем другой руки, стараясь не касаться мягких тканей;

 подцепить оболочки и вскрыть их, медленно выпустить воду;

 провести осмотр околоплодных вод (количество, цвет, примеси);

 выслушать и оценить сердцебиение плода;

 занести данные в историю родов.

При проведении амниотомии необходимо:

 выслушать сердцебиение плода до и после в течение одной минуты;

 оценить количество и качество околоплодных вод;

 занести данные в историю родов.

Окситоцин:

Окситоцин вводится внутривенно. К его преимуществам относится то, что его легко контролировать, т.к. он быстро поступает в кровь (начинает действовать через 3-10 минут) и быстро выводится из организма (время полураспада 3-6 минут). Его применение разрешается для индукции родов при зрелой шейке матки. В сочетании с амниотомией применение окситоцина повышает вероятность родов через естественные родовые пути. Продолжительность введения окситоцина не должно превышать 12 часов. [16]

Внутривенное введение окситоцина:

 проводится только в родильном отделении под постоянным наблюдением акушерки и/или врача (см. Приложение 3)

 рекомендуется начать введение окситоцина после амниотомии у первородящих, у повторнородящих отсрочить введение окситоцина на 2 часа [15,16]

 инфузию окситоцина после подготовки шейки матки простагландинами ПГЕ2 следует начинать не ранее, чем через 6 часов, а в случаях ПГЕ1 - не ранее, чем через 4 часа

 постоянный КТГ-мониторинг; если доза не повышается, возможен перерыв мониторинга в течение 30 минут

 рекомендуется использовать окситоцин для индукции родов по следующим схемам:
низкодозная схема;
высокодозная схема. [5]

 решение о схеме введения окситоцина принимается в индивидуальном порядке с учетом всех клинических данных (рубец на матке, многоплодная беременность, срок беременности, оценка по МШБ и др.).

Схема введения окситоцина:

 5 ЕД окситоцина развести в 500 мл раствора натрия хлорида;

 увеличивать скорость инфузии каждые 30 минут по схеме до достижения частоты 3-4 схваток за 10 минут, продолжительности 40-60 секунд, с интервалом не менее 60 секунд [1,5,6];

 поддерживать дозу окситоцина в той концентрации, которая оказалась эффективной;

 осмотр акушер-гинеколога необходим в случаях:

1. при необходимости превышения концентрации 20 мЕД/мин.
2. при концентрации введения окситоцина 32 мЕД/мин. и отсутствии родовой деятельности
3. при прекращении или возобновлении инфузии окситоцина [6]

 после установления родовой деятельности и открытии шейки матки на 5 см и более инфузия окситоцина может быть приостановлена для уменьшения нарушений фетального сердечного ритма и гиперстимуляции матки [6]

 в случаях возобновления инфузии окситоцина, скорость введения зависит от длительности перерыва: если перерыв составляет не более 30 минут, то нужно возобновить окситоцин со скоростью половина предыдущего введения. Если же перерыв составляет более 30 минут, то рекомендуется возобновление с первоначальной дозы из-за короткого периода полураспада окситоцина [4,6].

NB! Максимальная доза окситоцина не должна превышать 32 мЕд/минуту.

Схема введения окситоцина при индукции родов:

(5 ЕД в 500 мл изотонического раствора)

Низкодозная схема

Схема введения окситоцина при индукции родов:

(5 ЕД в500 мл изотонического раствора)

Высокодозная схема

Немедленное прекращение инфузии окситоцина

Тахисистолия – это наличие более 5 схваток за 10 минут (при подсчете в течение 30 минут) и/или наличие сопутствующих изменений частоты сердечных сокращений плода.

Гипертонус матки - это чрезмерно сильные маточные сокращения с длительностью 120 секунд или более без нарушения сердечного ритма плода.

Гиперстимуляции - это чрезмерно сильные маточные сокращения (гипертонус или тахисистолия) с патологическими изменениями сердечного ритма плода. [9,10]

Появление обильных кровянистых выделений из половых путей.

В случае гиперстимуляции матки следует немедленно:

 прекратить введение окситоцина;

 положить роженицу на левый бок;

 обеспечить подачу кислорода со скоростью 8 л в минуту;

 провести инфузию изотонического раствора 500 мл за 15 минут;

 провести экстренный токолиз бета-адреномиметиками (например, тербуталин 250 мкг подкожно, или сальбутамол100 мкг внутривенно медленно);

 при отсутствии родовой деятельности через 5 часов произвести оценку клинической ситуации консилиумом для решения вопроса о продолжении родовозбуждения или абдоминального родоразрешения;

 если нормальную ЧСС плода восстановить удается, а гиперстимуляция купирована (частота сокращений матки снизилась и составила менее 5 схватки за 10 мин., или продолжительность схватки составила менее 2 мин., или интервал между схватками увеличился более 60 секунд), продолжите ведение родов через естественные родовые пути. Если лечение неэффективно, имеются признаки страдания плода - показано экстренное кесарево сечение; [9,13]

 неэффективная индукция: если через 12 часов введения окситоцина открытие шейки матки 5 см и менее, медицинские работники должны обсудить ситуацию с пациенткой и обсудить план дальнейшего ведения и возможность родоразрешения путем операции кесарево сечение. [14,15]

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения: удовлетворительное состояние родильницы и новорожденного после индукции родов.

Приложение 1

Информированное согласие

Врач объяснил мне, (Ф.И.О.) _____________________

что индукция родов предложена мне по следующей причине _________________________

Я понимаю, что индукция родов может сопровождаться следующими осложнениями:

 гиперстимуляцией матки (частые, продолжительные схватки и страдание плода);

 гипертонусом (частые, продолжительные схватки); выпадением петель пуповины;

 нарушением состояния плода; инфекцией;

 преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты;

 разрывом матки;

 послеродовым кровотечением;

 увеличением количества инструментальных и оперативных родов.

Я понимаю, что индукция родов может оказаться неудачной, роды не начнутся и может возникнуть необходимость выполнения кесарева сечения или инструментов (вакуум, щипцы) для рождения моего ребенка; нарушению частоты сердцебиения плода, появлению мекония в водах; незрелость новорожденного при индукции ранее 39 недель беременности.

Я понимаю, что риск увеличивается при курении, избыточном весе, повышенном артериальном давлении, сахарном диабете и других экстрагенитальных заболеваниях.

Я понимаю, что при индукции родов существует риск осложнений, связанных с моими индивидуальными особенностями и обстоятельствами.

Я подтверждаю, что врач информировал меня о методах индукции родов, альтернативных вариантах ведения беременности.

Мне была предоставлена возможность задать все интересующие меня вопросы, и я получила на них исчерпывающие ответы.

Я согласна на выполнение подготовки шейки матки с использованием и родовозбуждения окситоцином.

Подпись пациента _____________ дата___________ время_________

Врач (Ф.И.О.)_______________

Я подтверждаю, что я объяснил необходимость индукции родов, методику выполнения процедуры, обсудил возможные риски и осложнения.

Я предоставил возможность задать вопросы и ответил на них.

Подпись врача___________ дата___________ время________

Приложение 2

Лист наблюдения при подготовке шейки матки мизопростолом

(per os или в задний свод влагалища)

ФИО _________________

№ истории родов ____________________

Дата и время поступления ____________________

О/п воды ____________________

ФИО акушерки____________________________________________

ФИО врача________________________________________________

Приложение 3

ЛИСТ НАБЛЮДЕНИЯ ПРИ ИНДУКЦИИ РОДОВ

Ф.И.О.______________ Возраст __________

ИР No ________________

Дата поступления в род.блок время __________________

Дата и время излития околоплодных вод/амниотомии ____________________________

ФИО акушерки: ____________________________________________________

ФИО акушер-гинеколога: ____________________________________________