Имплантация (трансплантация) аллогенной аорты и/или периферических артерий

Документ
Клинические протоколы 2006-2019 (Беларусь)

Источники и литература
Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов 2006-2019
www.minzdrav.gov.by

РЕЦИПИЕНТ

2. Подбор пациентов к трансплантации и отказ от ее выполнения определяется показаниями и противопоказаниями к имплантации (трансплантации) аллогенной аорты и/или периферических артерий.

При принятии решения о трансплантации пациент включается в лист ожидания, оформляется медицинское заключение о необходимости трансплантации в соответствии с существующим порядком.

Лист ожидания - специфическая информация, характеризующая реципиентов поставленных на учет. Основной функцией листа ожидания является приоритизация выполнения трансплантации реципиентам и оптимизация соответствия донорского органа конкретному реципиенту на основании: наличие тяжелых осложнений инфицированного синтетического сосудистого протеза (аортокишечная фистула; кишечное или аррозивное кровотечение из зон анастомоза, ложные аневризмы в зоне анастомозов), групповой АВО и резус-совместимости, контроля на ' ВИЧ-инфекцию и сифилис, качества донорского аллографта в зависимости от вида трансплантации, а также категории экстренности

реципиентов.

2.1. Лист ожидания имплантации (трансплантации) аллогенной аорты и/или периферических артерий включает следующие данные о пациенте:

2.1.1. При неотложной (экстренной ситуации) - критерии совместимости группы крови донора по системам ABO. 1. АВО идентичный 2. АВО-совместимый 3. АВО-несовместимый.

2.1.2. Группа крови по системам АВО. Если известен, подтип А. Резус принадлежность. -

2.1.3. Хронологический статус:

ожидание (1);

выполнение трансплантации (2);

умер (3);

2.1.4. Орган, в котором нуждается пациент.

2.1.5. Основное заболевание

2.1.6. Сопутствующие заболевания

2.1.7. Исследование показателей гемостаза: определение активированного частичного тромбопластинового времени (далее-АЧТВ), протромбинового времени (далее-ПТВ) с расчетом международного нормализованного отношения (далее-МНО) и протромбинового индекса (далее-ПТИ), коагулограмма

2.1.8. Основные клинические данные:

2.1.8.1.

2.1.8.2. наружные свищи с гнойным отделяемым и/или

кровотечением;

2.1.8.3. парапротезный инфильтрат;

2.1.8.4.пальпируемыеаневризмы в зоне инфицированного протеза;

2.1.8.5.желудочно-кишечное кровотечение;

2.1.8.6. болевой синдром в проекции протеза;

2.1.8.7. работоспособность (не нарушена, снижена, утрачена);

2.1.8.8. Перенесенные ранее операции (дата и название)

2.1.8.9. Сопутствующие заболевания

2.1.8.10. Анестезиологический риск по ASA (критерии американской ассоциации анестезиологов, англ.).

2.1.8.11. Вакцинация против HBV: да; нет.

2.2. Очередность выполнения имплантации (трансплантации) аллогенной аорты и/или периферических артерий определяется групповой принадлежностью по системам АВО, неотложностью состояния и медицинским статусом.

2.3. Обследование реципиента включает:

2.3.1. Общие анализы крови, мочи, биохимические исследования, определение параметров кислотно-основного состояния (далее-КОС), коагулограмма;

2.3.2. Определение групп крови по системам АВО и резус принадлежности;

2.3.3. ИФА на HIVAg и anti-HIV

2.3.4. Скрининговое исследование на сифилис (ИФА и anti-Luis реакция микропреципитации МП)

2.3.5. Бактериологическое исследование отделяемого из свищей

2.3.6. Электрокардиография (далее-ЭКГ)

2.3.7. Эхокардиография (по показаниям)

2.3.8. Спирография (по показаниям)

2.3.9. Рентгенография органов грудной полости

2.3.10. Фиброгастродуоденоскпоя (далее-ФГДС)

2.3.11. Ультразвуковое допплерографическое исследование зоны протеза (далее-УЗДГ)

2.3.12. Компьютерная томография с болюсным усилением (далее- КТ) (по показаниям)

2.3.13. Консультация врача- кардиолога (по показаниям);

2.3.14. Консультация врача-гастроэнтеролога (по показаниям);

2.3.15. Консультация врача-психотерапевта (по показаниям);

2.3.16. Консультация врача-эндокринолога (по показаниям);

2.3.15. Консультация врача-анестезиолога-реаниматолога;

4. Заключение консилиума.

ДОНОР

3. Потенциальными донорами для имплантации (трансплантации) аллогенной аорты и/или периферических артерий реципиенту могут быть:

3.1. доноры с констатированной смертью мозга (констатация смерти мозга у потенциального донора аорты и/или периферических артерий происходит в строгом соответствии с «Инструкцией о порядке констатации смерти»);

3.2. Потенциальные доноры аорты и/или периферических артерий должны отвечать нижеперечисленным критериям:

3.2.1. вес больше 30 кг;

3.2.2. возраст не больше 60 лет;

3.2.3. отсутствие онкологического заболевания, исключая кожу и мозг (кроме астроцитомы и ганглиоглиобластомы, а также опухолей задней черепной ямки, которые требуют исключения метастатического поражения);

3.2.4. отсутствие гепатита;

3.2.5. отсутствие активного туберкулеза;

3.2.6. отрицательные ИФА на HBsAg, anti-HCV, anti-HIV.

3.3. Эксплантация аорты и/или периферических артерий происходит во время мультиорганного забора, в государственных организациях здравоохранения, начиная с районных организаций здравоохранения (центральная районная больница).

3.4. Кондиционирование потенциального донора производится в соответствии с «Инструкцией по подготовке трупного донора к забору органов».

3.5. Перед операцией по забору потенциальному донору выполняют следующие обследования:

3.5.1. определение роста, веса;

3.5.2. определение групп крови по системам АВО и резус принадлежности;

3.5.3. общие клинические показатели;

3.5.4. уточнение анамнеза на наличие заболеваний аорты и/кгли периферических артерий и инфекционных на основании медицинской документации;

3.5.5. почасовой диурез.

3.5.6. Лабораторные показатели:

3.5.6.1. тесты на маркеры вирусов гепатитов А, В, С (anti-HAV IgM, anti-HCV, HBsAg, anti-HBc IgM);

3.5.6.2. тест на ВИЧ (anti-HIV);

3.5.6.4. Скрининговое исследование на сифилис (ИФА и anti-Luis реакция микропреципитации МРП)

3.5.7. Инструментальное обследование:

3.5.7.1. ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

3.5.7.2. ультразвуковое допплерографическое исследование аорты и/или периферических артерий.

3.5.7.3. Рентгенография органов грудной полости.

3.5.8. Бактериологическое исследование крови по клиническим показаниям, отделяемого ран (при их наличии) на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы.

3.6. Принципы и критерии подбора донора для клинической трансплантации:

3.6.1. Совместимость по группам крови системы эритроцитарных антигенов АВО между донором и реципиентом.

3.6.2. Конституциональное соответствие между донором и реципиентом.

ЛИСТ СОГЛАСОВАНИЯ

КЛИНИЧЕСКИХ ПРОТОКОЛОВ ИМПЛАНТАЦИИ

(ТРАНСПЛАНТАЦИИ) АЛЛОГЕННОЙ аорты И/ИЛИ

ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ АРТЕРИИ

Организационно-методическая группа по подготовке клинического протокола имплантации (трансплантации) аллогенной аорты и/или периферических артерий

Руммо О.О. зам. главного врача по хирургии 9-ой Минской

городской клинической больницы

Островский Ю.П. заведующий лабораторией хирургии сердца ГУ

РНПЦ «Кардиология»

Гавриленко Л.Н. доцент кафедры клинической фармакологии

БГМУ». Главный внештатный специалист по клинической фармакологии

Мицкевич П.Б. зав. клинико - диагностической лабораторией РЦ

трансплантологии и клеточных технологий УЗ «9й городская клиническая больница» г. Минска

Семенов Г В. зав. лаб. иммунологического типирования органов

и тканей ГУ «РНПЦ гематологии и трансфузиологии»

Черновецкий М.А. зав. лабораторией вирусологии и микробиологии

ГУ «РНПЦ детской онкологии, гематологии и иммунологии». Главный внештатный специалист по лаборной диагностике

Николаева С.Н. ведущий научный сотрудник РНПЦ МТ

(секретарь)

Краткое описание

Приложение к приказу

Министерства здравоохранения

2013 №

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ имплантации (трансплантации) аллогенной аорты и/или периферических артерии

1. Настоящий клинический протокол имплантации (трансплантации) аллогенной аорты и/или периферических артерий определяет требования для оказания специализированной медицинской помощи населению в стационарах Республики Беларусь.

Имплантация (трансплантация) аллогенной аорты и/или периферических артерий является единственным радикальным методом лечения пациентов с гнойно-воспалительными процессами в области синтетических сосудистых протезов у больных с поражением аорты и/или периферических артерий.

Возрастная категория: от 1 года и старше.

Основным юридическим документом, регламентирующим имплантацию (трансплантацию) аорты и/или периферических артерий является Закон Республики Беларусь «О трансплантации органов и тканей».

1.1. Имплантация (трансплантация) аллогенной аорты и/или периферических артерий выполняется в следующих вариантах.

Имплантация (трансплантация) аортобифеморального комплекса;

Имплантация (трансплантация) сосудистых аллографтов в различные сегменты конечностей.

1.2. Показаниями к имплантации (трансплантации) аллогенной аорты и/или периферических артерий являются наличие гнойновоспалительного процесса в зоне синтетического сосудистого протеза, неэффективность консервативных методов лечения и индивидуальная непереносимость синтетических сосудистых протезов, значительно снижающие качество жизни и трудоспособность пациента, или прогрессирующее течение гнойно-воспалительного процесса с ожидаемой продолжительностью жизни меньшей, чем в случае имплантации (трансплантации) аллогенной аорты и/или периферических артерий:

1.2.1. Гнойно-воспалительный процесс в зоне сосудистого протеза у пациентов, перенесших реконструктивные операции на аорте и подвздошно-бедренно-подколенно-тибиальном сегменте нижней конечности.

1.2.2. Аорто-дуоденальный свищ после реконструктивных операции на аорте.

1.2.3. Отсутствие аутопластического материала (большой подкожной вены) при реконструкции бедренно-подколенно-тибиальногого сегмента у пациентов с критической ишемией нижних конечности.

1.2.4. Необходимость реконструкции магистральных сосудов при наличии в их зоне гнойно-воспалительных процессов.

1.3. Противопоказания к имплантации (трансплантации) аллогенной аорты и/или периферических артерий делятся на абсолютные и относительные, общие и специфические (таблица 1)

Таблица 1

Противопоказания к трансплантации аорты и/или периферических артерий

ОПЕРАТИВНАЯ ТЕХНИКА, ПРЕД- И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

4. Оперативная техника, пред- и послеоперационный период включает:

4.1. Мультиорганный забор (быстрый, T.E.Starzl 1987, или стандартный мультиорганный забор)

Этапы операции:

Доступ.

Забор аорты и/или периферических артерий производится в последнюю очередь.

Дополнительный забор тканей

При моно- и мультиорганном заборе после эксплантации забранные артериальные аллографты помещают в консервирующий охлажденный раствор Кустодиола (температура - 0-+ 4 °С). Используется 200-300 мл. консервирующего раствора.

Во время транспортировки орган сопровождает паспорт донорской аорты и/или периферических артерий, который заполняется оперирующим врачом-хирургом (эксплантологом) .

Препаровка органа ex situ (Back table операция)

4.2. Операция имплантации (трансплантации) аллогенной аорты и/или периферических артерий:

Введение пациента в наркоз и интубация Катетеризация центральных вен

Постановка катетера Сван-Ганца, датчика пульс-оксиметрии и инвазивного давления.

Стандартная подготовка операционного поля Доступы к инфицированному протезу

Пережатие артерии выше проксимального анастомоза инфицированного протеза

Полное удаление инфицированного протеза Некрэктомия

Наложение проксимального и дистального сосудистых анастомозов Запуск кровотока

Проверка проходимости шунта и герметичности анастомозов * Контроль гемостаза Дренирование Послойное ушивание ран

Транспортировка пациента в палату интенсивной терапии. Профилактика инфекционных осложнений во время операции проводится каждые 4 часа внутривенным введением антибиотиков широкого спектра действия.

4.3. Дооперационное ведение.

Госпитализация реципиента в отделение гнойной хирургии с осложненной сосудистой патологией.

Подготовка к операции:

4.3.1. Подготовка кишечника.

4.3.2. Непосредственно перед подачей реципиента в операционную - душ, бритьё операционного поля, предварительная обработка кожи пациента антисептиком. Санация полости рта (очистить зубы, если имеются протезы, последние снимаются).

4.3.3. Медикаментозная терапия (по показаниям).

4.4. Интраоперационное ведение.

4.4.1. Подготовка к общей анестезии и мониторинг:

4.4.1.1. Температура в операционном зале не менее 22°С;

4.4.1.2. Базовый гемодинамический мониторинг: частота сердечных сокращений (далее-ЧСС), АД неинвазивное, ЭКГ, сатурации кислорода (далее Sp02).

4.4.1.3. Катетеризация центральной вены.

4.4.1.4. Цефалоспорин 3-го поколения и метронидазол внутривенно, с последующим интраоперационным введением этих препаратов через 4 часа.

4.4.1.5. Преоксигенация 100% кислородом

4.4.2. Индукция в анестезию

4.4.2.1. Фентанил или суфентанил внутривенно. '

4.4.2.2. Тиопентал натрия (2.5-4мг/кг), или пропофол 1,5- 2,0 мг/кг,

или мидазолам (0,1-0,15 мг/кг).

4.4.2.3. Атракуриум безилат, суксаметоний.

4.4.2.4. Предпочтительна быстрая последовательная индукция с приёмом Селика.

4.4.2.5. Оротрахеальная интубация

4.5.3. После индукции:

4.5.3.1. инфузионная терапия - кристаллоиды только во время индукции в анестезию (максимально 500 мл), в дальнейшем возмещение потерь жидкости лейкодеплецированной свежезамороженной плазмой. При возмещении кровопотери соотношение эритромассы/СЗП 1:2. Целевое значение уровня гемоглобина 100 мг/л, центрального венозного давления (далее ЦВД) не выше 10 см. водн. ст.

4.5.3.2. Гемодинамический мониторинг (ЧСС, АД неинвазивное, постоянное ЦВД, ЭКГ в 2х отведениях с контролем смещения сегмента ST, Sp02, газовый мониторинг и мониторинг параметров вентиляции (Vt, MV, Ppeak, Рplat? Fi/ET 02,Fi/ETC02, Fi/ETvA.

4.5.3.3. Контроль сердечного выброса одним из методов - PICCO- plus или по технологии Сван-Ганца - по показаниям.

4.5.3.4. Катетер Фолея с системой почасового контроля диуреза.

4.5.3.5. Назогастральный зонд.

4.5.4. Лабораторный контроль:

определение параметров КОС;

коагулограмма;

биохимическое исследование крови + электролиты (Са, Na, К, С1);

общий анализ крови + подсчет количества тромбоцитов крови.

4.5.5. Поддержание анестезии:

4.5.5.1. Вентиляция - низкопотоковая анестезия воздушнокислородной смесью (1/1) с ингаляционным анестетиком Севофлюран (0.8-1.6 MAC) или Изофлюран (0.5-1.2 MAC) под контролем показателей BIS. Избегать N2OI ИВ Л - Fi02: 50% (под контролем Sp02), ЕТС02 35 -'45 мм ртутного столба, PEEP 5-10 см Н20.

4.5.5.2. Обязательный газовый мониторинг - 02, С02, анестетик - на вдохе и выдохе, пульс-оксиметрия.

4.5.5.3. Анальгезия-фентанил или суфентанил болюсами или через шприцевой.

4.5.5.4. Миорелаксация - атракуриум безилат или цисатракуриум по требованию.

Транспортировка из операционной в сопровождении врача- анестезиолога-реаниматолога и медсестры-анестезиста на специализированной кровати с функциями поддержания и мониторирования основных показателей жизнедеятельности (транспортная ИВЛ, мониторинг АД, ЭКГ, Sp02). В пути - ИВЛ кислородно-воздушной смесью, не прекращать инфузию кардиотоников во время транспортировки. При транспортировке иметь с собой препараты в готовом для введения состоянии для оказания реанимационного пособия. Передача пациента в отделение интенсивной терапии и реанимации (далее-ОИТР) непосредственно врачу-анестезиологу- реаниматологу.

ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ИМПЛАНТАЦИИ (ТРАНСПЛАНТАЦИИ) АЛЛОГЕННОЙ АОРТЫ И/ИЛИ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ АРТЕРИЙ

5. Ведение больных после имплантации (трансплантации) аллогенной аорты и/или периферических артерий включает.

5.1. Мониторинг (аппаратный, лабораторный, физиологический):

ЭКГ в 2-х отведениях с контролем смещения интервала ST, ЧСС, частоты дыхания (далее ЧД).

АД инвазивное минимально 3 суток после операции, далее - по показаниям. После удаления артериального катетера - АД неинвазивное.

ЦВД до момента удаления катетера в центральной вене или перевода из отделения интенсивной терапии.

Мониторирование сердечного выброса в режиме реального времени методом PICCO, внесосудистой воды лёгких, вариабельности ударного объёма и пульсового давления, ОПСС, проницаемости лёгочных капилляров.

Газовый мониторинг и мониторинг параметров вентиляции. Пульс- оксиметрия.

Диурез, дренажи, назогастральный зонд, желчь: почасовой контроль.

Каждые 6 часов в течение первых суток и каждые 12 часов в течение дальнейшего периода баланс введённой и выделенной жидкости (fluids in, fluids out).

Каждые 4 часа до достижения стабильных показателей: общий анализ крови (гемоглобин, гематокрит) с подсчетом количества тромбоцитов, биохимическое исследование крови: определение концентрации глюкозы, лактата, электролитов (Na, К, (Д, общего и ионизированного Са, определение параметров КОС + артериальные газы крови, коагулограмма (активированное время свертывания крови, АЧТВ, международное нормализованное отношение (МНО), протромбиновое время (ПТВ), фибриноген, антитромбин-Ш).

При геморрагическом отделяемом из дренажей более 100 мл/ч - содержимое дренажей на гемоглобин.

После поступления в отделение интенсивной терапии — рентгенография органов грудной полости по показаниям Ежедневные исследования в течение первой недели: общий анализ мочи;

общий анализ крови (гемоглобин, гематокрит) с подсчетом количества тромбоцитов, лейкоциты с подсчётом лейкоцитарной формулы (абсолютный и относительный), определение параметров кислотноосновного состояния (КОС) (при проведении ИВЛ через 4 часа) - артериальные газы крови, определение концентрации электролитов (Na, К, С1), общего и ионизированного Са, коагулограмма (ACT, АЧТВ, МНО, протромбиновое время, фибриноген, AT III). Биохимическое исследование крови: определение концентрации общего белка, альбумина, электролитов (К, Na, Cl, Са, Р), мочевины, креатинина, билирубина общего и прямого, глюкозы, лактата, определение активности АлАТ, АсАТ, ГГТП, лактата дегидрогиназы {далее-ЛДГ}, ЩФ, определение осмолярности крови;

определение С-реактивного протеина (далее ЦРП), а при клиническом подозрении на развитие сепсиса — прокальцитониновый тест;

5.3. Искусственная вентиляция легких

Данные аппаратного дыхательного мониторинга: спонтанный и управляемый дыхательный объем, частота самостоятельных (вспомогательных) вдохов, пиковое и платовое давление в дыхательных путях, сатурация артериальной крови кислородом, статический комплайнс.

Больные, имеющие органическое поражение системы дыхания и длительно пребывающие на ИВЛ должны отключаться от вентилятора поэтапно, согласно протоколу отключения от ИВЛ.

Все пациенты отделения реанимации ежедневно осматриваются на предмет возможности перевода на спонтанное дыхание. Кандидатам на перевод проводится 3-минутный тест спонтанного дыхания. Хорошо переносящие 3-минутный спонтанный тест проходят, соответственно 30 и 120 минутный тесты.

При плохой переносимости какого-либо из шагов, параметры вентиляции устанавливаются на исходном уровне, а тест повторяется на следующий день.

Больные в раннем послеоперационном периоде, восстановившиеся до 8 и более баллов по шкале Aldrete могут быть безопасно экстубированы и переведены на спонтанное дыхание увлажненным кислородом через носовые катетеры при отсутствии клинических показаний к проведению респираторной поддержки и/или поддержанию проходимости дыхательных путей

Показания к бактериологическому исследованию мокроты: пациенты, у которых длительность нахождения интубационной трубки превышает 24 часа.

новые или прогрессирующие инфильтраты на рентгенограмме легких.

как минимум два из перечисленных критериев: температура более 38°С; лейкоцитоз более 10*101

Все длительно пребывающие на ИВЛ пациенты нуждаются в постановке желудочного зонда (оро-гастральное введение предпочтительнее из-за меньшего риска возникновения осложнений).

Для гигиены трахео-бронхиального дерева и аспирации секрета у больных, находящихся на ИВЛ необходимо использование одноразовых наборов для санации, состоящих из одноразового катетера, стерильных перчаток и стерильного 0,9% раствора натрия хлорида. Недопустимо использование катетеров, перчаток и 0,9% раствора натрия хлорида более чем на одну процедуру санации.

[1] Антибиотикотерапия (далее - АБТ), профилактическая, лечебная, защита инвазивных процедур.

2 3 4/л; гнойная мокрота.

6. АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ И ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ПАЦИЕНТА

Антибиотики назначают при клинических признаках инфекционного заболевания. Антибактериальную терапию назначают, учитывая чувствительность бактерий, выявленных при бактериологическом исследовании. Все препараты вводятся внутривенно.

Рекомендуемая схема:

цефтриаксон 2 г через 12 часов + метронидазол 0,5-1 г через 12 часов или цефоперазон/сульбактам 2 г через 12 часов. Если нет улучшения в течение 48 часов назначают ципрофлоксацин 500 мг через 12 часов, в сочетании с метронидазолом в прежней дозировке.

Построение программы эмпирической антибактериальной терапии должно основываться на данных локального бактериологического мониторинга.

Выбор антибактериальных лекарственных средств для эмпирической АБТ с учетом вероятного возбудителя приведен в таблице 2.

Таблица 2

Выбор антибактериальных лекарственных средств для эмпирической антибиотикотерапии (*/**)

6.1. Профилактика бактериальных осложнений.

Проводится внутривенно по следующей схеме:

Перед лапаротомией - метронидазол 0,5 г, цефтриаксон 2 г Далее каждые 4 часа операции - метронидазол 0,5 г, цефтриаксон 2 г. С 6 часа послеоперационного периода: метронидазол 0,5 г через 12 часов, цефтриаксон 2 г через 12 часов.

Профилактика проводится 72 часа.

6.2. Лечение бактериальных осложнений.

Дозы антибактериальных лекарственных средств указанные в таблице 5, внутривенный способ введения:
Амоксициллин/ клавулановая кислота - 1,2 г через 8 час
Ампициллин/ сульбактам - 1,5 г через 6 час
Клиндамицин - 300 мг через 12 час
Амикацин - 1,5 г через 24 час
Нетилмицин - 400 мг через 24 час
Метронидазол - 500 мг через 8 час
Имипенем - 1г через 4 час
Меропенем - 1г через 8 час
Ципрофлоксацин - 400мг через 8 час
Левофлоксацин - 500мг через 12 часов _
Линезолид - 600мг через 12 час
Цефоперазон/сульбактам - 1г через 12 час

Ванкомицин - 1г через 12 час

Цефепим - 1г через 12 час

Цефоперазон/ сульбактам - 1г через 12 час

Цефтриаксон - 1 г через 8 час

** Режим дозирования препаратов может меняться в зависимости от клинической картины. Все препараты выбора и резервные препараты должны находиться на госпитальном складе и быть доступными для использования в любое время суток. Бактериологическая лаборатория должна бесперебойно комплектоваться питательными средами и диагностическими дисками для определения чувствительности микроорганизмов ко всему спектру антибактериальных препаратов.

СТАНДАРТНЫЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ НАЗНАЧЕНИЯ

7. Стандартные послеоперационные назначения.

Перевод в послеоперационную палату.

Оценка состояния.

Продолжение ИВЛ.

Проведение постоянного контроля жизненно важных функций. Контроль почасового диуреза.

До стабилизации состояния пациента - параметры центральной гемодинамики контролируются каждые 15 мин, затем каждый час. Постельный режим до экстубации, затем - по состоянию.

Уход за бронхиальным деревом.

Катетер Фолея - отвод в стерильный мочеприемник.

Дренажи из брюшной полости - в закрытые стерильные системы. Назогастральный зонд промывать 30 мл физиологического раствора каждый час.

Внутривенно средства для лечения состояний, связанных с арушением кислотности каждые 12 часов.

Повороты пациента каждые 2 часа, аспирация из трахеи каждые 4 часа, постуральный дренаж и поколачивания по спине каждые 4 часа.

Внутривенно - глюкоза (5, 10%), 0,9% раствор хлорида натрия 100125 мл/час. (ЦВД должно поддерживаться на уровне не менее 10 см водного столба). Коллоиды (альбумин, HAES) назначаются с учетом потерь по дренажам не менее 10 мл/кг в сутки.

Обезболивающие:

наркотики короткого действия (фентанил, морфин).

Цефотаксим 1 г х 4 раза в день;

метронидазол 500 мг х 2 раза в день, через каждые 12 часов;

Коррекция электролитов, альбумина, гемоглобина, гематокрита, факторов коагуляции, витаминов проводится с учетом суточных потерь и потребностей с учетом показателей биохимии, ВЭБ, а также общих анализов крови, коагулограммы и параметров центральной гемодинамики (ЦВД и прочее).Диуретики, гипотензивные средства, нитраты и вазопрессоры, инсулин и прочие препараты не приведенные в данном протоколе назначаются строго по показаниям.

Иммуносупрессивная терапия не назначается в связи с низкими антигенными свойствами пересаженных аллографтов.

Парентеральное питание (TPN, англ.):

1-е послеоперационные сутки - 200 г декстрозы и 40 г белка в центральную вену (не более 1000 мл в сутки), при этом с началом TPN, количество внутривенной жидкости снижают до 80 мл/час.

На 2-е сутки - объем питания увеличивают и назначают 400 г декстрозы и 80 г белка.

Энтеральное питание начинают после возобновления деятельности кишечника.

Рентгенография органов грудной полости - сразу же после поступления в послеоперационную палату и далее - ежедневно.

УЗИ с допплерографией - ежедневно в 9 часов утра.

Ежедневно анализы: общий анализ крови + тромбоциты; коагулограмма; определение параметров КОС; иммунограмма;

биохимическое исследование крови: определение концентрации электролитов (Са, Mg, Р), мочевины, креатинина, глюкозы, билирубина, общего белка, альбумина; определение активности АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, амилазы.

Бактериология и вирусология - по показаниям (согласно протоколу).

Физиотерапия и ранняя активизация пациента.

Нефракционированный гепарин 5000 ЕД в сут. (под контролем АЧТВ 1,5-2 более базовой линии) в течение 5 суток, при отсутствии тромботических осложнений с 6 суток низкомолекулярный гепарин (эноксапарин 0,4 мл в сутки, или надропарин по 0,3 мл 2 раза в сутки), с 15 суток переходят на ацетилсалицилловую кислоту по 75 мг в сутки.

В ряде случаев (решается консилиумом) дезагреганты (реомакродез) - назначаются в первые сутки после операции.

Туалет полости рта, промежности.

Очистительная клизма (по показаниям).

Профилактика пролежней: антипролежневый матрац, смена постельного белья по мере необходимости, обработка тела.

Профилактика внутрибольничной инфекции и инфицирования пациента (ведение дренажей, катетеров, правила асептики и антисептики).