Имплантация полифункционального межпозвоночного диска

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «07» марта 2019 года

Протокол №57

Имплантация полифункционального межпозвоночного диска - малоинвазивная инновационная методика, которая заключается в замене межпозвоночного диска искусственным, уникальность которого заключается в сохранении объема движений в позвоночно-двигательном сегменте [1, 2]. Полифунциональный межпозвоночный диск - протез, позволяющий ПДС сохранить все типы физиологических движений: флексию, экстензию, ротацию, боковые наклоны, трансляцию (передне-заднее смещение в горизонтальной плоскости), что предупреждает перегрузку задних элементов и уменьшает послеоперационные боли (рисунок 1).

Рисунок 1. Объем движений при установке полифункционального межпозвоночного диска.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Имплантация полифункционального межпозвоночного диска

Код(ы) МКБ-10

Дата разработки/пересмотра протокола: 2014 год (пересмотр 2018 г.)

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: нейрохирурги.

Категория пациентов: взрослые, дети.

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Цель проведения процедуры/вмешательства:
Обеспечение стабильности ПДС в отдаленном периоде за счет прорастания костной ткани в пористый материал;
Обеспечение способности позвоночника выдерживать нагрузку и движения, соответствующие ежедневной активности;
Обеспечение эластичных и амортизирующих свойств в ПДС, сходных со свойствами межпозвоночного диска;
регресс/уменьшение неврологической симптоматики (миелопатического, корешкового, болевого синдрома);

Показания и противопоказания к процедуре/ вмешательству:

Показания к процедуре/ вмешательству:

Таблица 1. Показания для имплантации полифункционального диска.

Противопоказания к процедуре/вмешательству:
сопутствующая соматическая патология в стадии декомпенсации;
наличие воспалительного процесса в области предполагаемой операции;
одно/двух/трех - уровневое поражение с высотой диска менее 4 мм и выраженными, грубыми дегенеративными изменениями с признаками нестабильности.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий: согласно клиническому протоколу по основной нозологии.

Требования к проведению процедуры/вмешательства:

Требование к соблюдению мер безопасности, санитарно-противоэпидемическому режиму:

Меры безопасности и противоэпидемический режим согласно Санитарным правилам «Санитарно-эпидемиологические требования к объектам здравоохранения», утвержденным постановлением Правительства Республики Казахстан от 17 января 2012 года № 87.

Требования к оснащению:

Требования к оснащению: согласно приказа и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 3 ноября 2011 года № 763 «Об утверждении Положения о деятельности медицинских организаций, оказывающих нейрохирургическую помощь».

Основные требование к техническому оснащению:
рентген негативный полифункциональный операционный стол;
современный операционный микроскоп с высоким разрешением;
ЭОП (С-дуга);
высокоскоростная дрель для нейрохирургии;
набор микрохирургических инструментов;
набор систем тубулярных ретракторов;
набор инструментов для установки полифункционального шейного межпозвоночного диска.
набор инструментов для установки полифункционального поясничного межпозвоночного диска.
Набор хирургических устройств для подготовки ложа при установки полифункционального шейного межпозвоночного диска.
Набор хирургических устройств для подготовки ложа при установки полифункционального поясничного межпозвоночного диска.

Дополнительные (на усмотрение врача) требование к техническому оснащению:
интраоперационная система нейромониторинга с расходным материалом для мониторинга;

Требования к расходным материалам:
Комплект полифункциональных шейных межпозвоночных дисков.
Комплект полифункциональных поясничных межпозвоночных дисков.

Требование к подготовке пациента:
вечером накануне операции легкий ужин до 18.00.
в день операции - голод.
побрить операционное поле утром в день операции.
провести перед операцией все гигиенические процедуры: прополоскать полость рта, почистить зубы, снять съемные зубные протезы, очистить полость носа, мужчинам побриться.
премедикация.
стандартная для нейрохирургических пациентов подготовка операционного поля (повидон-йод 100мл).
АП.

Таблица 2. Схема АП. (УД- В)

Методика проведения процедуры:

Имплантация полифункционального межпозвоночного диска на шейном уровне включает 7 этапов:

1 этап. Доступ. Под общим интубационным наркозом в положении больного на спине на валике разрез по поперечной складке шеи (3,0-4,0 см)

Переднебоковым доступом с использованием специальных ретракторов и дистракторов осуществляется подход к необходимому межпозвоночному диску под рентген-контролем (рисунок 1).

Рисунок 1 Хирургический передне-боковой доступ к шейному позвонку.

2 этап. Дискэктомия. Производится дискэктомия под микроскопическим контролем с использованием микрохирургического инструментария. Удаляются задние отделы фиброзного кольца и задняя продольная связка. С замыкательных пластин удаляются межпозвонковый диск и хрящевая ткань (рисунок 2).

Рисунок 2. Увеличение под микроскопом: удален межпозвоночный диск и задняя продольная связка (1), виден дуральный мешок (2).

3 этап. Формирование ложа для импланта. Подготовка ложа для установки диска осуществляется кюретажом. После установки киля проводится рентгенологический контроль.

4 этап. Установка примерочного импланта (шаблона). Для определения размера, высоты и положения импланта используются шаблоны (рисунок 3).

Рисунок 3. Установка примерочного импланта

Расположение шаблона точно по средней линии определяет окончательное положение импланта. Проводится рентгенологический контроль.

5 этап. Дистракция. Дистрактор закрепляется на специальном установочном инструменте, производится увеличение межтелового промежутка (рисунок 4).

Рисунок 4. Установка дистракторов в междисковое пространство.

6 этап. Имплантация шейного межпозвоночного полифункционального диска.

Проводится установка и закрепление полифункционального диска в междисковое пространство при помощи специального толкателя (рисунок 5).

Рисунок 5. Установка полифункционального шейного диска.

7 этап. Удаление инструмента, ушивание раны. Весь установочный инструмент удаляется, рана послойно ушивается.

Имплантация полифункционального межпозвоночного диска на поясничном уровне включает 5 этапов:

1 этап. Укладка пациента.

Пациент должен находиться на рентген прозрачном операционном столе в положении лежа на спине.

2 этап. Передний ретроперитонеальный мини-доступ и установка ретракторной системы.

Разрез кожи производится параллельно линии, соединяющей верхнюю, переднюю подвздошную ость с нижней третью паховой складки на 2-3 см к средней линии. Сторона разреза при патологии сегмента L5-S1 зависит от стороны преимущественного сужения позвоночного канала. При патологии на уровне L4-L5 разрез производится слева в связи с тем, что общая подвздошная вена в большинстве случаев справа проходит ниже и медиальнее, ближе к телам позвонков, чем слева, что может вызвать трудности с её мобилизацией. Величина кожного разреза редко превышала 5 см. Тупо разделялись слои мышц, продольно по волокнам. Затем без вскрытия брюшины ретроперитонеально открывалась область вмешательства, представляющая собой большую поясничную мышцу с лежащим на ней бедренно-половым нервом латерально, медиальнее -общие подвздошные артерия и вена, по центру - передняя продольная связка на уровнях L4-L5, L5-S1. Начиная с этого этапа, используется специальная защитная приспособления – ретракционная система, используемая для малоинвазивной хирургии. Оно является рентген негативным, и дает возможность дистального расширения операционной раны в тем самым позволяет хирургам работать через минимальный кожный разрез (key-hole surgery), ограничивая, таким образом, необходимый сегмент. Устранение из зоны манипуляций наиболее значимых сосудистых и нервных стволов резко уменьшает риск их повреждения, предоставляет хирургу необходимую свободу действий и позволяет ограничиться разрезом тканей, размер которого определяется в основном лишь размером стабилизирующего импланта. Выполняется рентгенографический контрольный снимок. (Рисунок 6).

Рисунок 6. Ретракционная система используемая при передним мини-доступе.

3 Этап. Декомпрессия элементов позвоночного канала.

Следующим этапом выполняется декомпрессия. Передняя продольная связка и фиброзное кольцо межпозвонкового диска рассекается скальпелем с последующим его удалением. Завершение декомпрессии - вскрытие позвоночного канала контролируется визуально с помощью операционного микроскопа и рентгенологически под контролем электронного оптического преобразователя.

4 этап. Имплантация поясничного межпозвоночного полифункционального диска.

Затем выполняется динамическая фиксация: тотальная артропластика МПД (рисунок 7)

Рисунок 7. Спондилография после установки искусственного полифункционального диска.

5 этап. Удаление инструмента, ушивание раны. Весь установочный инструмент удаляется, рана послойно ушивается.

Индикаторы эффективности процедуры:
регресс/уменьшение неврологической симптоматики (миелопатического, корешкового, болевого синдрома);
восстановление стабильности и биомеханики пораженного ПДС.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении