Имплантация или замена электрода (электродов) интракраниального нейростимулятора

Цель проведения процедуры / вмешательства:
купирование основных моторных симптомов болезни Паркинсона (ригидности, тремора и брадикинезии).

Показания и противопоказания к процедуре / вмешательству

Показания к процедуре / вмешательству:
идиопатическая болезнь Паркинсона, в стадии 3-5 по Хен-Яру, с длительностью заболевания пять лет и больше, при наличии положительного допаминового теста (улучшение моторных функций не менее чем на 30%) или оценка от 3 баллов и менее по шкале Хена-Яра в лучшем медикаментозном периоде «включения», возраст пациента до 70 лет (в отдельных случаях старше 70 лет при условии отсутствия сопутствующих соматических заболеваний в стадии декомпенсации);
моторные флюктуации;
лекарственные дискинезии.

Противопоказания к процедуре / вмешательству:
неэффективность проводимой терапии препаратами леводопы.
сопутствующая соматическая патология в стадии декомпенсации;
наличие деменция при болезни Паркинсона.

Требования к проведению процедуры/вмешательства

Требования к соблюдению мер безопасности, санитарно-противоэпидемическому режиму:

Меры безопасности и противоэпидемический режим согласно Санитарным правилам «Санитарно-эпидемиологические требования к объектам здравоохранения», утвержденным постановлением Правительства Республики Казахстан от 17 января 2012 года № 87.

Требования к оснащению:

Требования к оснащению согласно приказа и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 3 ноября 2011 года № 763 «Об утверждении Положения о деятельности медицинских организаций, оказывающих нейрохирургическую помощь».

Дополнительно: Рамочная стереотаксическая система.

Требования к расходным материалам:
система для стимуляции глубинных структур головного мозга (электроды, удлинительные кабели, подкожный генератор импульсов, пульт пациента).

Требование к подготовке пациента:
вечером накануне операции легкий ужин до 18.00.
в день операции - голод.
побрить операционное поле утром в день операции.
провести перед операцией все гигиенические процедуры: прополоскать полость рта, почистить зубы, снять съемные зубные протезы, очистить полость носа, мужчинам побриться.
премедикация.
стандартная для нейрохирургических пациентов подготовка операционного поля (повидон-йод 100мл).
АП.

Таблица 1 Схема АП

Методика проведения процедуры

1 Этап. Установка стереотаксической рамы.

В день операции, в условиях местной анестезии, стереотаксическую раму фиксируют четырьмя винтами к черепу пациента в положении близком к тому, при котором плоскость кольца перпендикулярна аксиальной линии черепа (рисунок 1).

Рисунок 1 Фиксация стереотаксической рамки и МР-индикатора

К раме фиксируют систему индикаторов для КТ или МРТ исследования, включающую в себя 4 лепестка, содержащих каждый по 3 капилляра с контрастным содержимым. После чего выполняется КТ/МРТ исследование в аксиальной плоскости. Для выполнения сканирования имеются специальные КТ/МРТ адаптеры.

2 Этап. Планирование цели.

Полученные данные КТ/МРТ по локальной сети либо на цифровом носителе в формате DICOM передаются на планирующую компьютерную систему. С помощью специальной компьютерной программы выполняется расчет координат X, Y и Z, точки цели и точки доступа, избегая при этом функционально значимых структур головного мозга. Программное обеспечение позволяет создавать реконструкции по любой плоскости сечения мозга пациента – сагиттальной, фронтальной, в том числе и по плоскости, перпендикулярной траектории доступа к образованию (рисунок 2).

Рисунок 2 Планирование цели.

3 Этап. Предоперационная подготовка.

После выполнения расчетов координат пациента перемещают в операционную. Фиксируют стереотаксическую раму к операционному столу посредством адаптера Mayfield.

После обработки операционного поля выполняется разметка точек доступа согласно полученным координатам. На раму монтируется стереотаксическая арка. С целью контроля функций головного мозга, тестовой стимуляции, предотвращения побочных эффектов и осложнений оперативное вмешательство выполняется под местной анестезией или методом awake surgery.

4 Этап. Стереотаксическая имплантация постоянных электродов.

Выполняется полулунный разрез кожи и подлежащих тканей в теменной области с обеих сторон в области намеченных точек доступа. Проводится трефинация в точках доступа. Размер трефинацонного отверстия равен 14 мм. После ревизии и гемостаза выполняется вскрытие твердой мозговой оболочки.

Установка электродов проводится двумя методами:

Метод установки электродов с применением микродрайва:

По рассчитанным координатам с помощью микродрайва устанавливается канюля. Через ее внутреннюю часть вводится микроэлектрод и подключается с помощью кабеля к нейрофизиологической станции. Производится считывание сигналов головного мозга (микроэлектродрекординг) с глубины -10 мм с фиксацией сигнала от цели. Затем микроэлектроды удаляются.

После сверки показателей значений координат на раме и арке выполняется имплантация постоянных электродов в намеченную цель структур головного мозга.

Метод установки электродов без применения микродрайва:

По рассчитанным координатам жесткий электрод проводится в точку цели. Затем жесткий электрод удаляется и по сформированному им каналу вводится постоянный электрод. В данном случае микроэлектродрекординг не проводится.

При установке электродов проводится постоянный контроль и мониторинг жизненных показателей пациента, речевой контакт (рисунок 3), рентгенологический контроль положения постоянных электродов.

Рисунок 3 Операция «Стереотаксическая имплантация электродов»

5 Этап. Тестовая стимуляция структур головного мозга.

После имплантации электродов производится стимуляция структур головного мозга.

В случае достижения желаемого результата в виде снижения тяжести или исчезновения двигательных симптомов, выполняется фиксация кабеля электродов к кости с помощью специального фиксирующего устройства в виде замка. Проксимальные концы электродов погружаются под кожу и раны ушиваются.

В случае возникновения нежелательных побочных эффектов или осложнений (диплопия, дизартрия, гемиспазм, вспышки в глазах) выполняется коррекция расположения электродов.

Стереотаксическая рама демонтируется. Пациент вводится в общий наркоз.

6 Этап. Имплантация генератора импульсов.

Выполняется линейный разрез кожи левой подключичной области, в подкожном пространстве создается карман, куда укладывается подкожный генератор импульсов. Удлиняющий кабель проводится с помощью проводника к подкожному генератору импульсов, выполняется соединение кабеля с последним. Далее, к кабелю электрода присоединяется удлиняющий кабель, который в свою очередь подсоединяется к генератору импульсов. После соединения комплектующих проводится контроль целостности системы с помощью программатора (Рисунок 4).

Рисунок 4 Схематическое расположение системы нейростимуляции

Выполняется гемостаз. Раны послойно ушиваются. Накладываются асептические повязки.

7 этап. Послеоперационный менеджмент.

После операции производится контроль локализации электродов на основе клинической картины и неврологического статуса пациента, КТ/МРТ сканирования (рисунок 5).

Рисунок 5 Расположение электродов в субталамическом ядре с обеих сторон

Возможные осложнения при проведении имплантации электрода спинального нейростимулятора:

Нейрохирургические осложнения:
гематомы;
раневые инфекции;
боль и/или дискомфорт;
серома в месте имплантации нейростимулятора.

Осложнения, связанные с системой нейростимуляции:
неисправность или раннее истощение батареи стимулятора;
миграция электрода или нейростимулятора;
эрозия в области имплантации;
короткое замыкание, обрыв электрода/удлиннителя или слабое соединение в цепи.

Мероприятия по профилактике нейрохирургических осложнений:
адекватный интраоперацонный гемостаз;
соблюдение общих нейрохирургических правил;
соблюдение правил асептики и антисептики;
рациональная индивидуальная антибиотикопрофилактика и антибактериальная терапия;
применение аналгетиков.

Мероприятия по профилактике осложнений, связанных с системой нейростимуляции:
обеспечение врачом своевременного контроля параментров стимуляции и батареи;
профилактика травмирования системы стимуляции;
соблюдение правил личной гигиены пациентом;
обеспечение качественной фиксации узлов системы стимуляции интраоперационно.

Индикаторы эффективности лечения

уменьшение симптомов болезни Паркинсона: ригидности, тремора, брадикинезии.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении