Имплантация безэлектродного электрокардиостимулятора

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «10» сентября 2020 года

Протокол №115

Нарушение ритма сердца или аритмия – патологическое состояние, характеризующиеся как ненормальным учащенным сердцебиением [1], так и редким сердцебиением [2]. К данной патологии относиться нарушение частоты, ритмичности и последовательности возбуждения и сокращения сердца.

Аритмия — любой ритм сердца, отличающийся от нормального синусового ритма. При таком патологическом состоянии может существенно нарушаться нормальная сократительная активность сердца, что, в свою очередь, может привести к целому ряду серьёзных осложнений [3].

Все нарушения ритма сердца условно можно разделить на 2 группы: тахиаритмии и брадиаритмии [4].

Тахиаритмии- это нарушения ритма сердца, которые характеризуется пароксизмальным или персистирующем течением учащенного аритмичного или ритмичного сердцебиения (обычно сопровождается с ЧСС более 100 уд/мин). К этой группе можно отнести аритмии как наджелудочковые, так и желудочковые тахикардии [5].

Брадиаритмии (БА)- это нарушения ритма сердца, которые характеризуются редким сердцебиением вследствие замедленного образования электрических импульсов, ритмичных и не ритмичных, или ритмом, исходящих из желудочков, связанным с блокадой проведения импульсов[6]. Они включают в себя два важнейших аритмий: дисфункцию синусового узла (ДСУ) и атриовентрикулярные блокады (АВБ), включая внутрижелудочковые (ВЖБ) блокады. Термин синдром слабости синусового узла (СССУ) является равноценным ДСУ, но предполагает наличие клинической̆ симптоматики брадикардии [7].

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: ИМПЛАНТАЦИЯ БЕЗЭЛЕКТРОДНОГО ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРА

Код(ы) по МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2019 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: врачи общей практики, терапевты, педиатры, интервенционные аритмологи, кардиологи, кардиохирурги, врачи скорой помощи, фельдшеры.

Категория пациентов: взрослые, дети.

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ [12-30]

Цель проведения процедуры/вмешательства [12-15]:

Целью является имплантация безэлектродного внутрисердечного ЭКС пациентам с диагностированными брадиаритмиями при условии, что имплантация традиционного ЭКС с электродами является технически невозможным или имеется ряд противопоказаний.

Постоянная ЭКС, единственный эффективный метод лечения симптоматической брадикардии, симптомов и рецидивов обмороков, а также улучшает выживаемость пациентов с высоким риском. С момента появления кардиостимуляторы уменьшились в размерах и стали более совершенными, но их основная функция все еще состоит в поддержании нормального сердечного ритма. Обычные системы стимуляции состоят из кардиостимулятора, содержащего электронику и аккумуляторной батареи, которые, как правило, имплантируются в подкожный карман в груди. Один или несколько электродов выводятся из кармана устройства через вену в сердца для проведения стимуляции. При невозможности использовать вены проводится хирургическая процедура, при помощи которой осуществляется имплантация эпикардиальных электродов, которые соединяют сердце с устройством [12]. Несмотря на снижение осложнений вследствие технологических достижений, иногда развиваются серьезные побочные явления. 20% таких явлений развивается в течение 5 лет, при этом большая их часть 11% связана с электродом и 8% карманом [13], включая пневмо- или гемоторакс после пункции подключичной вены, карманные гематомы, эрозии или инфекции, стеноз вен или окклюзию, эндокардит, повреждение трехстворчатого клапана, проблем подключения, поломку электрода и другие неисправности [14]. Безэлектродный ЭКС является миниатюрным однокамерным ЭКС, который устанавливается посредством катетера через бедренную вену и имплантируется непосредственно внутри правого желудочка сердца. Отсутствие электродов устраняет необходимость кармана устройства и вставки стимулирующего электрода, тем самым устраняя важный источник осложнений, связанных с традиционными системами стимуляции, предоставляя при этом те же самые преимущества. Система транскатетерной стимуляции представляет собой автономную герметичную капсулу, однокамерный ЭКС с функциями и характеристиками, аналогичными функциям и характеристикам существующих желудочковых кардиостимуляторов, включая частотно-адаптивную кардиостимуляцию и автоматизированное пороговое управление желудочковым захватом. Устройство фиксируется с помощью электрически неактивных выдвижных зубцов, расположенных на дистальном конце устройства [15].

Имплантация безэлектродного ЭКС происходит в тех случаях, когда установка традиционного ЭКС оказывается невозможной или не рекомендуемой, и решается индивидуально в каждом случае.

К показаниям установки безэлектродного ЭКС можно отнести:
Пациенты с брадиаритмией, которым показана имплантация ЭКС (СССУ, АВ блокада, фибрилляция предсердий, постоянная форма, брадисистолический вариант), но нет возможности имплантировать традиционный ЭКС;
Отсутствие технической возможности для доставки электродов через сосуды: окклюзия, субокклюзия и аномальное отхождение подключичных вен с двух сторон и верхней полой вены, извитость подключичных вен с двух сторон;
Осложнения у пациентов с ранее имплантированными традиционными ЭКС связанные с наличием ложа и электродов ЭКС: нагноение или высокий риск нагноения ложа (сахарный диабет, иммунодефицитное состояние, неоднократное нагноение раны в анамнезе, частые дислокации и свищи электродов).

NB!!!При определении показаний для имплантации ЭКС необходимо тщательно оценить состояние пациента и четкие показания. В последующих пунктах будут указаны показания к имплантации ЭКС. В нижеизложенных рекомендациях в первую очередь будет рассматриваться имплантация традиционного ЭКС. Однако, при наличии вышеперечисленных состояний, которые затрудняют или делают невозможной имплантацию традиционного ЭКС, необходимо имплантировать безэлектродный ЭКС.

Показания к процедуре/вмешательству [16-20]

Хирургическое лечение пациентов с ДСУ [16]:
постоянная кардиостимуляция рекомендована при ДСУ с документированной брадикардией или паузами, сопровождающимися симптоматикой. (КР – I,УД – С);
постоянная кардиостимуляция рекомендована при СССУ клинически проявляющейся хронотропной недостаточностью. (КР – I,УД – С);
постоянная кардиостимуляция рекомендована при симптомной синусовой брадикардии, в результате длительной медикаментозной терапии, которая не может быть прекращена или заменена другой терапией. (КР – I,УД – С);
постоянная кардиостимуляция рекомендована при спонтанной или медикаментозно обусловленной ДСУ с ЧСС<40 ударов в минуту, сопровождающаяся симптоматикой, при отсутствии документального подтверждения наличия более значимой брадикардии. (КР – IIa, УД – C);
постоянная кардиостимуляция рекомендована при синкопе (потере сознания) не ясного генеза, когда признаки ДСУ выявлены во время ЭФИ. (КР – IIa, УД – C);
постоянная кардиостимуляция рекомендована при минимально выраженной симптоматике при хронической ЧСС в состоянии бодрствования менее 40 ударов в минуту. (КР – IIb, УД –C);
постоянная кардиостимуляция не рекомендована при ДСУ у бессимптомных больных, включая и тех, у кого синусовая брадикардия менее 40 ударов в минуту, является последствием долгосрочной лекарственной терапии. (КР – III, УД – С);
постоянная кардиостимуляция не рекомендована, при ДСУ с симптомами характерными для брадикардии, однако доказано сохранение симптомов и в отсутствии брадикардии. (КР – III, УД – С);
постоянная кардиостимуляция не рекомендована при симптомной дисфункции СПУ, развившейся на фоне лекарственных препаратов, от которых можно отказаться без последствий для больного. (КР – III, УД –С);
постоянная кардиостимуляция рекомендована при постоянной форме фибрилляции предсердий с брадисистолическим вариантом течения. (КР – I, УД – С).

Эти пациенты имеют симптомы тахикардии, брадикардии или те и другие одновременно. Связь симптомов с аритмией устанавливается при помощи ЭКГ. Определение этой связи может быть затруднительным в связи с преходящим характером эпизодов аритмий. В электрофизиологической лаборатории ДСУ может проявляться удлинением корригированного времени восстановления функции синусно-предсердного узла (КВВФСУ) или времени синоатриального проведения (ВСАП) [16].

Хирургическое лечение больных с атриовентрикулярными блокадами у взрослых [16].

Постоянная кардиостимуляция рекомендована при АВ блокаде 3 степени и далеко зашедшей АВ блокаде 2 степени любого анатомического уровня, сочетающаяся с симптоматической брадикардией (включая сердечную недостаточность) и желудочковыми аритмиями, обусловленными АВ блокадой. (КР – I,УД – С).
Постоянная кардиостимуляция рекомендована при АВ блокаде 3 степени и далеко зашедшей АВ блокаде 2 степени любого анатомического уровня, сочетающаяся с нарушениями ритма сердца или другими состояниями, требующими лекарственной терапии, вызывающей симптоматическую брадикардию. (КР – I,УД – С).
Постоянная кардиостимуляция рекомендована при АВ блокаде 3 степени и далеко зашедшей АВ блокада 2 степени любого анатомического уровня, с документированными периодами асистолии более или равными 3.0 секундам, либо любой выскальзывающий ритм <40 ударов в минуту, либо выскальзывающий ритм ниже уровня АВ узла в бодрствующем состоянии у бессимптомных пациентов с синусовым ритмом. (КР – I,УД – С).
Постоянная кардиостимуляция рекомендована при АВ блокаде 3 степени и далеко зашедшей АВ блокаде 2 степени любого анатомического уровня у бессимптомных пациентов с фибрилляции предсердий и документированной, по крайне мере, одной (или более) паузой 5 секунд и более. (КР – I,УД – С).
Постоянная кардиостимуляция рекомендована при АВ блокаде 3 степени и далеко зашедшей АВ блокаде 2 степени любого анатомического уровня у пациентов после катетерной абляции АВузла или пучка Гиса. (КР – I,УД – С).
Постоянная кардиостимуляция рекомендована при АВ блокаде 3 степени и далеко зашедшей АВ блокаде 2 степени любого анатомического уровня у пациентов с послеоперационной АВблокадой, если ее разрешение после кардиохирургического вмешательства не прогнозируется. (КР – I,УД – С).
Постоянная кардиостимуляция рекомендована при АВ блокаде 3 степени и далеко зашедшей АВ блокаде 2 степени любого анатомического уровня у пациентов с нейромышечными заболеваниями, такими как миотоническая мышечная дистрофия, синдром Кернс-Сэйра, дистрофия Лейдена, перонеальная мышечная атрофия, с симптомами или без них. (КР – I,УД – В).
Постоянная кардиостимуляция рекомендована при АВ-блокаде 2 степени, вне зависимости от типа и места блокады, с сопутствующей симптомной брадикардией. (КР – I,УД – В).
Постоянная кардиостимуляция рекомендована при персистирующей АВ-блокаде 3 степени любого анатомического уровня с выскальзывающим ритмом > 40 ударов в минуту в бодрствующем состоянии — у пациентов с кардиомегалией, дисфункцией ЛЖ либо выскальзывающим ритмом ниже уровня АВ узла, даже в отсутствии симптомов брадикардии. (КР – I,УД – В).
Постоянная кардиостимуляция рекомендована при АВ блокаде 2 либо 3 степени, возникающей при физической нагрузке, при условии отсутствия признаков ИБС. (КР – I,УД – С).
Постоянная кардиостимуляция рекомендована при бессимптомной персистирующей АВ блокаде 3 степени любого анатомического уровня, при частоте желудочковых сокращений > 40 ударов в минуту, без кардиомегалии. (КР – I,УД – С).
Постоянная кардиостимуляция рекомендована при бессимптомной АВблокаде 2 на интра- или инфра-Гисовском уровне, выявленной при ЭФИ. (КР – IIa, УД – В).
Постоянная кардиостимуляция рекомендована при бессимптомной АВ блокаде 2 степени II типа с узким QRS. Если бессимптомная АВ блокада 2 степени возникает с расширенным QRS, включая изолированную блокаду ПНПГ, показания ккардиостимуляции переходят в класс I рекомендаций.(КР – IIa, УД – В).
Постоянная кардиостимуляция рекомендована при АВ блокаде 1 или 2 степени с симптомами, присущими пейсмейкерному синдрому или нарушениям гемодинамики. (КР – IIa, УД – В).
Постоянная кардиостимуляция рекомендована при нейромышечных заболеваниях, таких как миотоническая мышечная дистония, синдром Кернс-Сэйра, дистрофия Лейдена, перонеальная мышечная атрофия с АВ блокадой любой степени (включая АВ блокаду 1 степени), с симптомами или без, т.к. может быть непредсказуемое прогрессирование заболевания и ухудшение предсердно-желудочковой проводимости. (КР –IIb, УД – В).
Постоянная кардиостимуляция рекомендована при возникновении АВ-блокады в связи с применением препаратов и/или их токсическим воздействием, когда разрешение блокады не ожидается, даже в условиях отмены данного препарата. (КР – IIb, УД – В).
Постоянная кардиостимуляция рекомендована при АВ блокаде 1 степени с интервалом PQ>0.30сек у пациентов с дисфункцией̆ левого желудочка и симптомами застойной̆ сердечной недостаточности, у которых более короткий интервал A-V приводит к гемодинамическому улучшению, предположительно за счет уменьшения давления в левом предсердии.(КР – IIb, УД – С).
Постоянная кардиостимуляция не рекомендована при бессимптомной АВблокаде 1 степени. (КР – III, УД –В).
Постоянная двухкамерная кардиостимуляция не рекомендована при бессимптомной АВ-блокаде 2 степени I типа при блокаде проведения на уровне атриовентрикулярного узла, или неясно каком: интра- или инфра-Гисовском. (КР – III, УД –С).
Постоянная кардиостимуляция не рекомендована при ожидаемом разрешение АВ-блокады или маловероятном ее рецидиве (например, токсическое действие лекарств, болезнь Лайма, повышение вагального тонуса, ночное апноэ при отсутствии симптоматики).(КР – III, УД –В).

Хирургическое лечение больных с АВ блокадами на фоне хронических фасцикулярных блокад [16].

Постоянная кардиостимуляция рекомендована при далеко зашедшей АВ блокаде 2 степени, либо интермиттирующей АВ блока де 3 степени. (КР – I,УД – В).
Постоянная кардиостимуляция рекомендована при АВ-блокаде 2 степени II типа. (КР – I,УД – В).
Постоянная кардиостимуляция рекомендована при перемежающейся (альтернирующей) блокаде ножек пучка Гиса. (КР – I,УД – С).
Постоянная кардиостимуляция рекомендована при синкопе (потере сознания) при отсутствии доказательств их связи с АВблокадой и при исключении их связи с желудочковойтахикардией (ЖТ). (КР –IIa,УД – В) [18].
Постоянная кардиостимуляция рекомендована при случайном выявление во время инвазивного ЭФИ удлиненного интервала HV>100мс, даже при отсутствии симптомов. (КР–IIa,УД – В).
Постоянная кардиостимуляция рекомендована при выявленной при стимуляционных тестах АВ-блокаде ниже пучка Гиса. (КР –IIa,УД – В).
Постоянная кардиостимуляция рекомендована при нейромышечных заболевания, таких как миотоническаямышечная дистония, синдром Кернс-Сэйра, дистрофия Лейдена, перонеальная мышечная атрофия с фасцикулярной блокадой любой̆ степени, с симптомами или без. (КР – IIb, УД –С).
Постоянная кардиостимуляция не рекомендована при блокаде без нарушений АВпроводимости, а также бессимптомной блокаде. (КР – III, УД –В).
Постоянная кардиостимуляция не рекомендована при бессимптомной блокаде в сочетании с АВблокадой I степени. (КР – III, УД –В).

СССУ может проявляться хронотропной недостаточностью с неадекватным ответом СУ на нагрузку или стресс. Частотно-адаптивные ЭКС помогают пациентам восстановить физиологическую частоту ритма во время физической активности. Синусовая брадикардия допускается как физиологическая находка у профессиональных спортсменов, которые нередко имеют ЧСС от 40 до 50 в мин. Во время отдыха и пробуждения и ЧСС до 30 в мин во время сна с синусовыми паузами или АВ-блокадой второй степени первого типа, дающими асистолические интервалы до 2,8 сек. Эти особенности обусловлены повышенным тонусом блуждающего нерва. При мониторировании паузы чаще наблюдаются во время сна, продолжительность пауз и их клиническая значимость однозначно неопределены. Если они связаны с апноэ во время сна необходимо лечить апноэ. Небольшое ретроспективное исследование частой (overdrive) предсердной стимуляции в лечении апноэ во время сна показало снижение частоты эпизодов центрального или обструктивного апноэ во время сна без уменьшения времени сна [17].

Решение об имплантации постоянного ЭКС должно приниматься в зависимости от того, будет ли блокада постоянной и высок ли риск ее прогрессирования. В первую очередь должны быть корригированы обратимые причины АВ блокады, такие как электролитные нарушения. Однокамерная желудочковая стимуляция может быть использована в качестве альтернативы двухкамерной стимуляции у пациентов с АВ блокадой в особых клинических ситуациях. Например, обездвиженные пациенты, невозможность сосудистого доступа (КР – I, УД – В). В случаях невозможности выполнения имплантации традиционного ЭКС, необходимо установить безэлектродный ЭКС[18].

Из множества данных обследования лишь PQ- и HV- интервалы могут быть возможными предикторами АВ блокады 3 степени и внезапной смерти. Хотя удлинение PQ-интервала часто встречается у пациентов с бифасцикулярным блоком, задержка проведения часто происходит на уровне АВ узла. Не существует корреляции между PQи HV интервалами, между продолжительностью PQ и наступлением АВ блокады 3 степени и внезапной смерти. Хотя у большинства пациентов с хронической или интермиттирующей АВ-блокадой 3 степени отмечается удлинение HV интервала, некоторые исследователи полагают, что асимптомным пациентам с бифасцикулярным блоком показана постоянная стимуляция, особенно когда HV интервал превышает или равен 100мс [19].

Хирургическое лечение больных с рефлекторными синкопальными состояниями [20].

Постоянная кардиостимуляция рекомендована при рецидивирующих синкопе, вызванных стимуляцией каротидного синуса или массажем каротидного синуса ассоциированные с эпизодами асистолии длительностью 3 и более секунд в отсутствии приема лекарственных средств, подавляющих функцию СУ и/или АВ проведения. (КР –I, УД – C).
Постоянная кардиостимуляция рекомендована при рецидивирующих синкопе, без чёткой связи со стимуляцией каротидного синуса, но провоцируемые массажем каротидного синуса ассоциированные с эпизодами асистолии длительностью 3 и более секунд в отсутствии приема лекарственных средств, подавляющих функцию СУ и/или АВ проведения. (КР – IIa, УД – В).
Постоянная кардиостимуляция рекомендована при рецидивирующих вазовагальных обмороки у пациентов старше 40 лет, с доказанной связью симптомов с брадикардией/асистолией во время регистрации ЭКГ или при проведении тилт-теста, при неэффективности других терапевтических методов лечения. (КР – IIa, УД – С).
Постоянная кардиостимуляция рекомендована при впервые развившемся обмороке с/без связи со стимуляцией каротидного синуса, но провоцируемом массажем каротидного синуса ассоциированном с эпизодами асистолии длительностью 3 и более секунд в отсутствии приема лекарственных средств, подавляющих функцию СУ и/или АВ проведения. (КР –IIb, УД –С).
Постоянная кардиостимуляция рекомендована при рецидивирующих вазовагальных обмороках у пациентов моложе 40 лет, с доказанной связью симптомов с брадикардией/асистолией во время регистрации ЭКГ или при проведении тилт-теста, при неэффективности других терапевтических методов лечения. (КР –IIb, УД –С).
Постоянная кардиостимуляция не рекомендована при гиперчувствительной кардиоингибиторной реакции на массаж каротидного синуса при отсутствии симптоматики. (КР – III, УД – C).
Постоянная кардиостимуляция не рекомендована при гиперчувствительной кардиоингибиторной реакции на стимуляцию каротидного синуса при таких симптомах, как головокружение, легкая дезориентация или то и другое. (КР – III, УД – C).
Постоянная кардиостимуляция не рекомендована при симптомной дисфункции СПУ, развившейся на фоне лекарственных препаратов, от которых можно отказаться без последствий для больного. (КР – III, УД – C).

При подтверждении диагностическими тестами патологическойвегетативной реакции, только наличие синкопальных состояний (т.е. эпизодов внезапной, преходящей, быстро развивающейся и спонтанно разрешающейсяполной̆ потери сознания) причина для рассмотрения постоянной кардиостимуляции в качестве метода лечения[20].

Противопоказания к процедуре/вмешательству:

В настоящий момент единых рекомендации по противопоказаниям к транскатетерной имплантации безэлектродного ЭКС нет. Однако, возможны технические или анатомические затруднения транскатетерной имплантации безэлектродного ЭКС, которые могут послужить для выбора традиционного ЭКС или эпикардиальной имплантации ЭКС. К таким состояниям относятся:

наличие тромбофлебита, флеботромбоза нижней полой вены или бедренных вен;
анатомически измененные вены нижних конечностей и нижней полой вены, которые могут препятствовать прохождению проводника, доставляющей системы или самого ЭКС;
малый размер сосудов, особенно у детей, что повышает риск интраоперационных осложнений;
острый период инфаркта миокарда;

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Лабораторные исследования [21]:
Рекомендуется проведение общеклинического обследования для диагностики основного заболевания, которое послужило причиной БА, с особым вниманием к выявлению преходящих, обратимых, причин БА, в том числе определяемых проводимым лечением [21]. (КР – I,УД –С).

Инструментальные исследования [22]:
Рекомендуется во всех случаях подозрения на БА регистрировать стандартную ЭКГ в 12 отведениях (КР – I,УД –С)[22].

ЭКГ в покое с использованием 12 стандартных отведений показано всем пациентам с имеющимися или предполагаемыми БА. Даже если оно не регистрирует аритмий ввиду их отсутствия в момент регистрации ЭКГ, оно помогает получить важную информацию относительно частоты ритма сердца, состояния предсердно-желудочковой и внутрижелудочковой проводимости, процессов реполяризации миокарда желудочков. Позволяет выявить нарушения и признаки, с высокой вероятностью указывающие на риск развития определенных видов аритмий со схожей БА симптоматикой (обмороки). К их числу относятся проявления аномального предсердно-желудочкового проведения (короткий интервал PQ, преждевременное возбуждение желудочков), электрокардиографические проявления синдрома Бругада, удлинение или укорочение интервала QT,эпсилон-потенциал при аритмогенной правожелудочковой кардиомиопатии. Регистрация ЭКГ покоя обязательна перед выполнением таких исследований, как ХМЭКГ, проба с физической нагрузкой, электрофизиологическое исследование (ЭФИ) сердца [22].

Для выявления БА и клинико-электрокардиографической корреляции, сопутствующих нарушений ритма, а также для оценки хронотропной функции сердца, рекомендуется проведение Холтеровского мониторирования ЭКГ (ХМЭКГ). ХМЭКГ позволяет отслеживать ритм сердца на протяжении 24-48 часов, имеются приборы с длительностью записи до 7 суток. (КР – I,УД –А)[22].
Рекомендуется использовать различные виды длительного мониторирования ЭКГ в зависимости от частоты развития клинических симптомов, связанных с БА (КР – I,УД –С)[22].

Рекомендованные методы длительного мониторирования ЭКГ в зависимости от частоты развития эпизодов БА представлены в таблице 2. Непрерывное наблюдение за ритмом сердца может отдифференцировать нормальные явления и патологические состояния. Физиологическая синусовая брадикардия может наблюдаться в дневное время суток в состоянии покоя и в ночное время в качестве преобладающего ритма сердца. Предельное снижение частоты ритма днем в покоеопределяется величиной 50 ударов/минуту, ночью 35 ударов/минуту и не зависит от пола и возраста. Допускается также развитие синусовых пауз, длительностью до 2,5 секунд. Часто у спортсменов высокой квалификации, а также у лиц тяжелого физического труда, у юношей регистрируют брадикардию с частотой ниже указанных цифр. Если эти состояния протекают бессимптомно и имеется адекватный прирост частоты синусового ритма в ответ на физическую нагрузку, то они могут быть отнесены к нормальным. У здоровых лиц транзиторное развитие АВ блокады I степени не являетсяредкостью. При её постоянной регистрации наличие на ЭКГ узких комплексов QRS и исчезновение блокады при физической нагрузке или припробе с атропином указывают на функциональный характер нарушения. ИнтермиттирующаяАВ блокада II степени Мобиц1 ночью во сне может регистрироваться у молодых здоровых лиц, особенно у хорошо тренированных спортсменов. При этом прогноз у них абсолютно благоприятен[22].

Рекомендуется проведение пробы с физической нагрузкой для оценки хронотропной функции у пациентов с СССУ (КР – I,УД –С) [23].

Для диагностики хронотропной несостоятельности определяют так называемый хронотропный индекс, который вычисляют по результатам пробы с физической нагрузкой (ПФН) по протоколу максимальной по переносимости, лимитированной симптомами физической нагрузки. Он представляет собой отношение разности между пиковой ЧСС на максимуме нагрузки и ЧСС покоя (хронотропный ответ) к разности между предсказанной по возрасту максимальной ЧСС, вычисляемой по формуле (220 – возраст) (имп/мин) и ЧСС покоя (хронотропный резерв). В норме величина хронотропного индекса ≥80%. Изучение хронотропной функции у больных с дисфункцией синусового узла оказывается крайне ценным в связи с выбором частотно-адаптивной функции ЭКС,планируемого для имплантации [23].

Рекомендуется проведение пробы с физической нагрузкой для выявления СССУ или АВ блокадой у пациентов с клинической симптоматикой БА, провоцируемой физической активностью (КР – I,УД –С)[23].

За счет повышения частоты импульсации СУ или за счет развития ишемии миокарда ПФН способна выявить ДСУ (частотно-зависимая СА блокада, выраженная брадикардия или остановки СУ при нагрузке) и нарушения АВ проводимости (АВ блок II и III степени при нагрузке). Это может явиться важным объяснением природы синкопальных состояний, возникающих при физической активности.

Рекомендуется проведение пробы с массажем каротидного синуса (КС) для диагностики синдрома каротидного синуса (КР – I,УД –С)[23].
Рекомендуется проведение теста с внутривенным введением Аденозина пациентам с синкопальными состояниями, генез которых остался неясен после проведенного неинвазивного обследования (КР – I,УД –С) [23].

Рекомендуемая доза аденозина при обследовании пациентов с синкопальными состояниями составляет 140 мкг/кг/мин в течении 6 минут (общая доза 840 мкг/кг), вводимых болюсом. У пациентов с высоким риском побочных эффектов инфузию начинать с более низких доз (от 50 мкг/кг/мин). Значимым результатом, оказывающим на природу обмороков, считается остановка синусового узла более 6 секунд и длительность АВ блока более 10 секунд [24].

Рекомендуется проведение теста с внутривенным введением атропина в дозе 1-2 мг (до 0,04 мг/кг) для выявления функциональной синусовой брадикардии и АВ блокады 1 степени у бессимптомных пациентов. (КР – I, УД – С)[24].

Увеличение частоты синусового ритма более чем на 25% от исходной или более 90 имп/мин свидетельствует о вагусной природе ДСУ. Исчезновение нарушений АВ проводимости указывает на их вагусную природу и локализацию нарушения на уровне АВ узла [24].

Не рекомендуется проведение теста с внутривенным введением аденозина больным с бронхиальной астмой, выраженными поражениями коронарных артерий, а также больным с синдромом WPW из-за возможности развития коротких эпизодов фибрилляции предсердий (ФП). (КР – III,УД – С)[25].
Рекомендовано проведение внутрисердечного электрофизиологического исследования сердца (ЭФИ) больным с БА и синкопальными состояниями, когда в процессе обследования не было получено ЭКГ подтверждений их брадикардитической природы, для исключения иных аритмических причин обмороков (желудочковые аритмии). (КР – I, УД – С)[25].
При наличии у пациента жалоб, указывающих на наличие БА,рекомендуется обследование, направленное на выявление клинико-электрокардиографической корреляции, т.е. на электрокардиографическое подтверждение или исключение брадикардитической природы симптомов (КР – I, УД – С) [25].

Клинические проявления БА разнообразны и часто неспецифичны. Наиболее ярко проявляются симптомы гипоперфузии головного мозга: при острых нарушениях могут возникать внезапные головокружения, спутанность сознания, в более тяжелых случаях – пресинкопальные и синкопальные состояния вплоть до развернутой клинической картины приступов Морганьи-Адамса-Стокса. Постоянные и длительно существующие нарушения проявляются усталостью, апатией, снижением когнитивных способностей, повышенной утомляемостью, вялостью. БА могут усугублять течения стенокардии, артериальной гипертензии и хронической сердечной недостаточности. Часто наблюдается снижение толерантности к физическим нагрузкам с обычными в этих случаях проявлениями в виде быстрой утомляемости и одышки. В большинстве случаев достаточную информацию дают неинвазивные методы исследования. При постоянной форме БА наружная ЭКГ оказывается вполне информативной. При пароксизмальном течении БА для выявления и клинико-электрокардиографической корреляции требуются методы длительного мониторирования ХМЭКГ. В случаях, когда преходящие БА предполагаются, но не документированы, требуется использование провоцирующих проб [26].

Дополнительная диагностика [27]:
Рекомендуется в процессе обследования проводить дополнительнуюдиагностику сопутствующих нарушений ритма сердца и аритмогеннойЭКГ синдромов (КР – I, УД – С).
Рекомендуется при хронической гемодинамически стабильной БА ипри интермиттирующих редко возникающих БА амбулаторноеобследование пациента или в условиях госпитальной телеметрическойрегистрации ЭКГ(КР – IIa, УД – С).
При выявлении ятрогенной природы БА, связанной с лекарственнымипрепаратами, рекомендуется определить обоснованность и обязательность применения причинных препаратов обязательным у данного пациента (КР – I, УД – С).

Показания для консультации специалистов:
Консультация специалистов при наличии сопутствующей патологии. Однако, необходимо учитывать, что наличие сопутствующей патологии с выраженной БА не является противопоказанием к имплантации ЭКС.

Основные (обязательные) диагностические обследования:
Общий анализ крови - при поступлении, при ухудшении состояния, в динамике при патологических отклонениях.
Общий анализ мочи - при поступлении, при ухудшении состояния, в динамике при патологических отклонениях.
Определение глюкозы натощак – при поступлении, в динамике при наличии патологических отклонений.
Биохимическое исследование крови (билирубин, ACT, АЛТ, креатинин, калий/натрий) – при поступлении, при ухудшении состояния, в динамике при патологических отклонениях.
Липидный спектр (общий холестерин, ХЛВП, ХЛНП, триглицериды).
ЭКГ;
Холтеровское мониторирование ЭКГ;
Эхокардиография;
УЗДГ сосудов верхних и нижних конечностей;

Дополнительные (необязательные, если диагноз уже установлен) диагностические обследования:
Проба с физической нагрузкой;
Фармакологические пробы с изопротеренолом, пропронололом, атропином;
ЭФИ (проводится у пациентов с наличием клинических симптомов, у которых причина симптомов неясна и неинвазивные методы диагностики не были информативны);
Другие методы диагностики для сопутствующей или конкурирующего заболевания с последующей консультацией профильного специалиста;

Консервативное лечение пациентов с БА предполагает:
устранение ятрогенно возникшей брадикардии вызванной антиаритмической терапией;
устранение сопутствующих нарушений ритма сердца и предупреждение тромбоэмболических осложнений.

Требования к проведению процедуры/вмешательства:

Транскатетерная имплантация внутрисердечного кардиостимулятора выполняться в тех лечебных учреждениях, где представлены электрофизиологическая, аритмологическая, кардиохирургическая, интервенционная и ангиографическая служба, а также имеются специалисты по установке имплантируемых устройств. Несмотря на различные условия проведения вмешательств в отдельных лечебных учреждениях, необходимо соблюдения следующих условий:

наличие всех инструментов/оборудования, необходимых для имплантации внутрисердечного кардиостимулятора;
наличие операционной комнаты или лаборатории, специально оборудованной для установки имплантируемых устройств. Помещение должно быть оснащено системой вентиляции, обеспечивающей оптимальные условия для профилактики хирургических инфекций и работы с газами, используемыми при анестезии. Размер операционной должен быть достаточным для проведения экстренного кардиохирургического вмешательства;
наличие инструментов, расходных материалов и оборудования для пункции перикарда, установки плеврального дренажа, ушивания дефектов кровеносных сосудов, торакотомии, стернотомии и искусственного кровообращения. Инструменты и оборудование должны находится непосредственно в операционной или смежных помещениях и быть доступны в любое время.

Система транскатетерной стимуляции представляет собой автономную герметичную капсулу 0,8 см3, 2,0 г, однокамерный ЭКС желудочка с функциями и характеристиками, аналогичными функциям и характеристикам существующих желудочковых кардиостимуляторов, включая частотно-адаптивную кардиостимуляцию и автоматизированное пороговое управление желудочковым захватом. Устройство имеет длину 25,9 мм и наружный диаметром 6,7 мм. Номинальная продолжительность ширины импульса была выбрана в размере 0,24 мс, так как он находится рядом с хронаксией кривой. Использование ширины импульса около хронаксии сводит к минимуму энергию стимуляции и улучшает долговечность батареи. По конструкции, оно является условно безопасным для магнитно-резонансной томографии всего тела посредством сканеров при 1,5 и 3,0 Тесла. Устройство фиксируется с помощью четырех электрически неактивных выдвижных зубцов из нитинола, расположенных на дистальном конце устройства [28]. Система транскатетерной стимуляции Micra ТМ (СТС, модель MC1VR01, Medtronic PLC, Маундс-Вью, Минессота, США) является миниатюрным однокамерным электрокардиостимулятором, которые состоят из следующих комплектов:

Имплантационный комплект – стерильный.

Регулируемая трансфеморальная система доставки катетера. Интродьюсера с внутренним диаметром 23 и наружным диаметром 27. Непосредственно сам СТС (Рис.1).

Рисунок 1. Общая картина установки СТС

Рисунок 2. Устройство фиксируется с помощью четырех электрически неактивных выдвижных зубцов из нитинола, расположенных на дистальном конце устройства

До начала операции требуется подключение к стандартной системе мониторинга, подготовить дефибрилляционный набор, обеспечить венозный доступ, подготовить медикаменты для местного обезболивания.

Ход операции:
передать стерильные компоненты СТС в стерильное поле;
после выполнения стандартной пункции бедренной вены по методу Сельденгера провести проводник и убрать пункционную иглу;
ввести по проводнику интродьюсер с внутренним диаметром 23 и наружным диаметром 27;
открыть стерильный комплект СТС и взять систему доставки ЭКС. Далее, через интродьюсер вводить систему доставки с ЭКС в полость сердца под контролем флюороскопии;
система транскатетерной стимуляции устанавливается путем ретракции насадки, в которой размещено устройство, на дистальном конце катетера доставки, расположенного напротив эндокарда ПЖ, с фиксацией в миокарде посредством соответствующего растягивания зубцов из нитинола (Рис.3);
катетер затем извлекается на несколько сантиметров, а фиксация подтверждается испытанием «вытягивания и удерживания». Трос натягивается до тех пор, пока ощущается встречное движение сердцебиения, а отклонение зубцов можно контролировать посредством рентгеноскопии, когда трос все еще подсоединен к СТС;
Исследователи должны проверить при помощи рентгеноскопии зацепление не менее двух зубцов в миокарде перед откреплением устройства; в противном случае устройство подлежит извлечению и перемещению на другое место в пределах ПЖ. После размещения устройства в ПЖ и проверки его надлежащей фиксации проводятся электрические измерения (пороги стимуляции, сопротивление стимуляции, амплитуда R-волны). Недостаточная фиксация (например, зубья устройства зацепились за трабекулы, а не за стенки миокарда ПЖ) будет очевидна посредством неприемлемых электрических измерений и, возможно, не пройденное испытание «вытягивания и удержания». В случае сохранения высоких порогов после двух-трех попыток установки, исследователям рекомендуется извлечь транскатетерную систему доставки для того, чтобы проверить наличие тромба, покрывающего кончик электрода, который при его обнаружении необходимо тщательно удалить. Отсутствуют рекомендации в отношении конкретного места установки, так как устройство может быть размещено в различных анатомических положениях ПЖ (Рис.2). Тем не менее, рекомендуется избегать размещения на свободной стенке для сведения к минимуму риска выпота [29]. После получения надлежащих электрических измерений трос отрезают, а систему доставки извлекают (Рис.3).

Рисунок 3. Система доставки кардиостимулятора

Имплантация внутрисердечного кардиостимулятора [30]:
существенно снижает риск развития инфекций;
существенно снижает риск развития пневмоторокса;
отсутствует возможность разъединение электродов;
существенно снижает риск развития кровотечения.

Индикаторы эффективности процедуры:

Полная установка безэлектродного ЭКС и оптимальные параметры стимуляции.