Иммуноглобулин А-нефропатия

Документ
Клинические протоколы КР 2025 (Кыргызстан)

Источники и литература
Клинические протоколы Министерства здравоохранения Кыргызской Республики
Клинические протоколы Министерства здравоохранения Кыргызской Республики - 1. Клинические рекомендации. Гломерулярные болезни: иммуноглобулин А-нефропатия. Россия 2021 год. https://rusnephrology.org/wp 2. Wyatt R.J., Kritchevsky S.B., Woodford S.Y., Miller P.M., Roy S., Holland N.H., Jackson E., Bishof N.A. IgA Nephropathy: Long-Term Prognosis for Pediatric Patients. J. Pediatr. 1995;127:913–919. doi: 10.1016/S0022-3476(95)70027-7. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] a. [Ref list] ]. 3. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerulonephritis Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis. Kidney Int Suppl 2012;2:139-274. https://kdigo.org/wp-content/uploads/2017/02/KDIGO-2012-GN- Guideline-English.pdf 4. Нефрология. Клинические рекомендации. По ред. Шилов ЕМ, Смирнов АВ, Козловская НЛ. ГОЭТАР-Медиа, 2016 5. Bellur SS, Troyanov S, Cook HT, et al. Immunostaining findings in IgA nephropathy: correlation with histology and clinical outcome in the Oxford classification patient cohort. Nephrol Dial Transplant 2011; 26:2533. 6. Shin DH, Lim BJ, Han IM, et al. Glomerular IgG deposition predicts renal outcome in patients with IgA nephropathy. Mod Pathol 2016; 29:743. 7. Medjeral-Thomas NR, Troldborg A, Constantinou N, et al. Progressive IgA Nephropathy Is Associated With Low Circulating Mannan-Binding Lectin-Associated Serine Protease-3 (MASP- 3) and Increased Glomerular Factor H-Related Protein-5 (FHR5) Deposition. Kidney Int Rep 2018; 3:426. 8. Yuan X, Su Q, Wang H, et al. Genetic Variants of the COL4A3 , COL4A4 , and COL4A5 Genes Contribute to Thinned Glomerular Basement Membrane Lesions in Sporadic IgA Nephropathy Patients. J Am Soc Nephrol 2023; 34:132. 9. Alexander S, Varughese S, Franklin R, et al. Epidemiology, baseline characteristics and risk of progression in the first South-Asian prospective longitudinal observational IgA nephropathy cohort. Kidney Int Rep 2021; 6:414. 10. Vignon M, Cohen C, Faguer S, et al. The clinicopathologic characteristics of kidney diseases related to monotypic IgA deposits. Kidney Int 2017; 91:720. 11. https://www.cochranelibrary.com/es/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD005590.pub3/full/ru 12. Shima Y, Nakanishi K, Sato M, et al. IgA nephropathy with presentation of nephrotic syndrome at onset in children. Pediatr Nephrol 2017; 32:457. 13. Pitcher D, Braddon F, Hendry B, et al. Long-Term Outcomes in IgA Nephropathy. Clin J Am Soc Nephrol 2023; 18:727. 14. Yamamoto R, Nagasawa Y, Shoji T, et al. Cigarette smoking and progression of IgA nephropathy. Am J Kidney Dis 2010; 56:313. 15. Barbour SJ, Coppo R, Zhang H, et al. Application of the International IgA Nephropathy Prediction Tool one or two years post-biopsy. Kidney Int 2022; 102:160. 16. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerular Diseases Work Group. KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Glomerular Diseases. Kidney Int 2021; 100:S1. 17. Heerspink HJL, Stefánsson BV, Correa-Rotter R, et al. Dapagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease. N Engl J Med 2020; 383:1436. 18. Kohan DE, Barton M. Endothelin and endothelin antagonists in chronic kidney disease. Kidney Int 2014; 86:896. 19. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ IgA- НЕФРОПАТИИ, 2015 год. 20. Ambruzs JM, Walker PD, Larsen CP. The histopathologic spectrum of kidney biopsies in patients with inflammatory bowel disease. Clin J Am Soc Nephrol 2014; 9:265. 21. https://kdigo.org/wp-content/uploads/2022/12/Russian-Translation-KDIGO-2021-Glomerular- Diseases-Guideline.pdf 22. https://www.uptodate.com/contents/chronic-kidney-disease-in-children-overview-of- management/abstract/53-55

Адрес для переписки:

Кыргызская Республика,

г. Бишкек ул. Тоголок Молдо 3.

720040,

тел: 996312 625690, e-mail: dinaralievna@gmail.com

Термины и определения

Быстропрогрессирующий гломерулонефрит (БПГН) - снижение расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) ≥50% в течение 3-х месяцев или менее на фоне персистирования протеинурии, гематурии и активного/некротизирующего воспаления клубочков.

Иммуноглобулин А нефропатия - хроническая гломерулярная болезнь, связанная с воспалительным поражением почечных клубочков, опосредованным депозитами иммунных комплексов, содержащих аберрантный секреторный иммуноглобулин А и приводящая к развитию необратимых фиброплатических изменений органа.

Нефритический синдром - симптомокомплекс, представленный изменениями мочевого осадка (гематурией и/или цилиндрурией) в сочетании с умеренной протеинурией (<3,5 г/сут/1,73 м2) и экстраренальными симптомами - отеками (нефритическими), артериальной гипертензией, дисфункцией почек (может быть острым, хроническим, подострым (быстропрогрессирующим))

Нефротический синдром - симптомокомплекс, обусловленный нарушением гломерулярной базальной мембраны с развитием массивной (нефротической) протеинурии, критериями которого являются: протеинурия >3,5 г/сут/1,73 м2, гипоальбуминемия (альбумин в крови <30 г/л), гиперхолестеринемия.

Острое повреждение почек (ОПП) - патологическое состояние, развивающееся в результате непосредственного острого воздействия ренальных и/или экстраренальных повреждающих факторов, продолжающееся до 7-ми суток и характеризующееся быстрым (часы-дни) развитием признаков повреждения или дисфункции почек различной степени выраженности. Поскольку острое повреждение почечной паренхимы может быть обусловлено не только ренальными (почечными), но также преренальными и постренальными факторами, англоязычному термину «acute kidney injury» соответствует перевод «острое повреждение почек». Термин «острое почечное повреждение», который возник по аналогии с термином «острая почечная недостаточность, не отражает смысла и положений теоретической концепции KDIGO и не рекомендуется к использованию.

Скорость клубочковой (гломерулярной) фильтрации (СКФ) - это количество миллилитров плазмы крови, профильтровавшейся во всех клубочках почек за одну минуту. Величина скорости клубочковой фильтрации выражается в мл/мин, определяется величинами почечного плазматока, фильтрационного давления, фильтрационной поверхности и зависит от массы действующих нефронов. Используется, как интегральный показатель функционального состояния почек и стандартизуется на площадь поверхности тела.

Терминальная почечная недостаточность (ТХПН) -это патологическое состояние, характеризующееся величиной скорости клубочковой фильтрации менее 15 мл/мин/1,73 м2, что соответствует 5-й стадии хронической болезни почек. Хроническая болезнь почек - это персистирующее в течение трех или более месяцев поражение органа вследствие действия различных этиологических факторов, анатомической основой которого является процесс замещения нормальных анатомических структур фиброзом, приводящий к его дисфункции.

Ответственные за содержание клинического руководства

Ответственные за клиническое содержание по стационарному ведению больных у детей и новорожденных

Стратегия поиска информации

Рабочей мультидисциплинарной группой было принято решение о создании клинического руководства по ведению пациентов с Иммуноглобулин А нефропатией, путем адаптирования уже разработанных международных клинических руководств высокого методологического качества, основанных на принципах доказательной медицины для всех уровней здравоохранения Кыргызской Республики.

Описание процесса поиска и оценки существующих клинических руководств по диагностике и лечению иммуноглобулин А нефропатии

Ключевые поисковые слова и построение запроса

Основными поисковыми словами для построения запроса стали: Иммуноглобулин А нефропатия (IgA-нефропатия (IgAN)), лечение нефропатий, гематурия клинический протокол/руководство (Clinical Practice Guideline). По данным ключевым словам, был проведен прямой поиск – только по одному слову и сочетанию, а также перекрестный поиск – по нескольким словам одновременно. В этом случае использовались как ключевые, так и второстепенные слова: этиология (etiology), патогенез (pathogenesis), лечение (treatment). Методика прямого и перекрестного поиска проводилась для того, чтобы найти максимальный объем информации по текущей теме. Поиск клинических руководств по ведению больных с Иммуноглобулин А нефропатией осуществлялся в международных доступных электронных базах данных в сети Интернет.

Перечень интернет ресурсов для поиска руководств

В итоге поиска было найдено 3 клинических руководства.

Найденные клинические руководства были оценены рабочей группой по методологии AGREE II.

Критерии включения/исключения

В качестве опорных клинических руководств выбраны только те, которые были написаны с применением подходов доказательной медицины и посвящены ведению, диагностике и лечению больных с Иммуноглобулин А нефропатией и сопутствующих состояний на всех уровнях здравоохранения, в связи с обновлением данных по диагностике и лечению. Были установлены языковые ограничения, так как рабочая группа имела возможность изучать источники литературы только на английском и русском языках.

Оценка найденных клинических рекомендаций и доказательств

В результате проведенного поиска было найдено 3 обновленных клинических руководства по диагностике, лечению и ведению больных с Иммуноглобулин А нефропатией, которые содержали необходимую информацию, соответствующую задаче рабочей группы. За основу для адаптации были приняты руководства KDIGO.

Дополнительный поиск клинических рекомендаций проводился с использованием англоязычных библиографических ресурсов Medline (через PubMedhttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed), в базе данных Cochrane Library (http://www.cochranelibrary.com/).

Шкала уровней доказательности и градации рекомендаций

В связи с тем, что на сегодняшний день появились отдельные доказательства по различным вмешательствам (диагностике, лечению и ведению) Иммуноглобулин А нефропатии, основные клинические рекомендации представлены на основании рекомендаций выбранных международных руководств, которые были приняты за основу группой разработчиков клинического руководства при обсуждении (с использованием метода Делфи).

Все ключевые рекомендации в клиническом руководстве выделены в рамки-боксы. Ключевые рекомендации с представлением их уровни доказательности и убедительности были адаптированы по шкале SIGN-50 на 4 уровня A, B, C, D.

Оксфордская классификация Иммуноглобулин А нефропатии, 2009 г.

Примеры использования:

Оксфордская классификация Иммуноглобулин А нефропатии применяется при формулировке диагноза, учитывая данные, полученные при нефробиопсии.

Пример формулировки диагноза: Ig A нефропатия. Мезангиопролиферативный гломерулонефрит М1Е0S0Т0.

Терапия первичной IgA-нефропатии

Цели терапии

Предотвращение прогрессирования заболевания до ТХПН. В отличие от многих других форм заболеваний клубочков, достижение этой цели осуществляется в первую очередь за счет неиммуносупрессивных стратегий (нефропротективная терапия), без применения иммуносупрессивной терапии. Однако некоторым пациентам с высоким риском прогрессирования заболевания, а также пациентам с вариантными формами Иммуноглобулин А нефропатии может потребоваться иммуносупрессивная терапия (ИСТ).

Снижение протеинурии. Мы стремимся к снижению протеинурии до уровня менее 1 г/сут и если возможно, достигаем протеинурии менее 0,5 г/сут у всех взрослых пациентов с ИГАН. Важно отметить, что снижение протеинурии до <1 г/день считается достоверным показателем улучшения результатов лечения почек у пациентов с Иммуноглобулин А нефропатией.

Улучшение мочевого осадка. Мы стремимся к разрешению микроскопической гематурии у всех пациентов с Иммуноглобулин А нефропатией, поскольку стойкая гематурия связана с прогрессированием заболевания, а разрешение гематурии связано с улучшением результатов лечения почек.

Подход к начальной терапии первичной IgA-нефропатии, заключается в следующем:

I. Оценить результаты биопсии почки пациента (выполненной не позднее двух лет назад) с Иммуноглобулин А нефропатией по MEST-C шкале по Оксфордской классификации.

С клиническими факторами риска прогрессирования заболевания (Н: протеинурия ≥1 г/день), наличие активных пролиферативных поражений (т. е. более высокие баллы M и/или E) или наличие полулуний (более высокий балл C) может быть показанием к более агрессивному лечению.

Пациенты с более длительным течением заболевания, имеющие большой процент слерозирования (т.е. с более высокими показателями Т) с меньшей вероятностью будут реагировать на иммуносупрессивную терапию.

II. Оценить риск прогрессирования заболевания у пациента с помощью Международного инструмента прогнозирования Иммуноглобулин А нефропатии International IgAN Prediction Tool (IIgAN-PT, 2018). Инструмент использует клинические и гистопатологические маркеры во время биопсии MEST-C для прогнозирования риска 50%-го снижения рСКФ или развития терминальной почечной недостаточности у пациентов с Иммуноглобулин А нефропатией. Калькулятор доступен для использования в онлайн формате или в виде мобильного приложения на Calculate by QxMD https://qxmd.com/calculate/calculator_499?_branch_match_id=656546875419766679 на основе следующих переменных на момент биопсия почки:

Расчетная СКФ
Артериальное давление
Протеинурия
Возраст
Раса/этническая принадлежность (белый, японец, китаец или другой)
Предыдущее применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) или блокаторов рецепторов ангиотензина (БРА)
Оксфордская классификация гистологических показателей Иммуноглобулин А нефропатии MEST
Использование иммуносупрессивных средств вовремя или до биопсии.

IIgAN-PT был обновлен (также доступен для использования в Интернете ), чтобы можно было провести аналогичную оценку риска через один или два года после биопсии почки https://reference.medscape.com/calculator/839/international-igan-prediction-tool-post-biopsy- adults [ 68].

IIgAN-PT был модифицирован для детей с Иммуноглобулин А нефропатитей , у которых течение болезни отличается от взрослых. В детской практике наблюдается первоначальное повышение рСКФ, которое может длиться до нескольких лет, затем отмечается резкое снижение функции почек, как у взрослых . В отличие от взрослых у детей пятилетний риск рассчитан на 30% снижения рСКФ или ТХПН, тогда как у взрослых риск 50% https://qxmd.com/calculate/calculator_713/international-igan-prediction-tool-at-biopsy-pediatrics

С помощью IIgAN-PT оценивается риск прогрессирования заболевания у пациента и определяется основная тактика терапии. Исходя из следующих показателей:

1. Средний риск. Пациенты с протеинурией <1 г/день после 3-6 месяцев оптимизированной поддерживающей терапии считаются подверженными более низкому риску прогрессирования заболевания. Такие пациенты, как правило, не должны получать иммуносупрессивную терапию. Необходимо продолжить нефропротективную терапию иАПФ или БРА в течение длительного времени, при этом необходимо проводить динамический контроль.

При протеинурии <1 г/день, микроскопической гематурии, а также активном воспалении, согласно Оксфордской классификации по нефробиопсии необходима иммуносупрессивная терапия.

2. Высокий риск. Пациенты с протеинурией ≥1 г/день, несмотря на оптимизированную поддерживающую терапию в течение как минимум 3-6 месяцев, считаются подверженными высокому риску прогрессирования заболевания. Пациенты с протеинурией ≥2 г/день подвергаются «очень высокому риску» прогрессирования заболевания.

Пациентам с высоким или очень высоким риском следует начать иммуносупрессивную терапию с нефропротекцией.

III. Инициирование и оптимизация поддерживающей терапии, состоит из:

1. КОНТРОЛЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

Осциллометрическое устройство АД может быть предпочтительнее ручного устройства АД для стандартизированного амбулаторного (поликлинического) измерения АД; однако стандартизация делает упор на адекватную подготовку к измерению АД, а не на тип оборудования.
Автоматизированное амбулаторное(поликлиническое) измерение АД (СМАД), как с участием, так и без присутствия врача, может быть предпочтительным методом стандартизированного измерения амбулаторного (поликлинического) АД.
Осциллометрические устройства можно использовать для измерения АД у пациентов с фибрилляцией предсердий.
Рекомендуется контролировать АД один раз в год с помощью СМАД и каждые 3–6 месяцев с помощью стандартизированного аускультативного амбулаторного (поликлинического) АД у детей с ХБП.
У детей с высоким АД и ХБП, когда СМАД недоступно, разумным подходом является ручное аускультативное измерение амбулаторного (поликлинического) АД, полученное в стандартизированных условиях, основанных на протоколе, с целью достижения САД и ДАД <90-го перцентиля для возраста, пола и роста нормальных детей.
Детям в возрасте ≥3 лет без факторов риска или состояний, связанных с гипертензией, измеряйте АД во время ежегодных посещений врача.
Детям любого возраста с факторами риска гипертонии измеряйте АД при каждом обращении к врачу.

Данный принципы терапии не применим к некоторым формам IgA-нефропатии:
Депозиты IgA при болезни минимальных измененияй
IgA-нефрит с острым повреждением почек
IgA-нефрит с быстропрогрессирующим гломерулонефритом
IgA васкулиту
IgA-нефропатии, вторичной по отношению к:
Вирусным инфекциям (ВИЧ, гепатиты)
Воспалительным заболеваниями кишечника - Аутоиммунным заболеваниям
Циррозу
Постинфекционному ГН

НЕФРОПРОТЕКТИВНАЯ ТЕРАПИЯ

Лечение первичной Иммуноглобулин А нефропатии фокусируется на нефропротективной терапии включая в это понятие достижение и ведение пациента на оптимальных целевых показателях АД (Приложение 5), с параллельным снижением протеинурии при ингибировании ренин-ангиотензиновой системы.

Ингибирование ангиотензина

У пациентов с изначально нормальным АД следует начать с минимальной дозы внутрь: лизиноприла от 2,5 до 10 мг один раз в день или лозартана от 25 до 50 мг один раз в день с постепенным повышением (например, каждые две-четыре недели) доведя до максимально переносимой, в течение как минимум 3-х месяцев. Важен тщательный мониторинг таких пациентов, постановка на учет, ежеквартальный мониторинг лабораторных показателей протеинурии и креатинина сыворотки крови, поскольку они могут быть более склонны к осложнениям, связанным с уменьшением объема жидкости (например, из-за жары или болезни), и могут подвергаться риску развития ОПП. Более высокие начальные дозы могут быть подходящими для пациентов с исходной гипертензией.

Информация по дозировкам у детей представлена в приложении 8.

Среди пациентов, не достигающих цели по снижению протеинурии с помощью иАПФ или БРА в максимально рекомендуемой дозе в течение как минимум 3-х месяцев и при отсутствии достижения целевых значений АД (Приложение 5) следует добавить другие нефропротективные и гипотензивные препараты (см. ниже).

Основные показания к экстренной госпитализации в стационар пациентов с Иммуноглобулин А нефропатией:

1. Развитие или подозрение на развитие ОПП (снижение темпов диуреза <0,5 мл/кг/час в течение >6 часов или повышение креатинина крови >50% от исходного за 7 дней или повышение креатинина крови на >26 мкмоль/л за 48 часов;
2. быстропрогрессирующее снижение СКФ и/или повышение уровня креатинина крови (на >50% в течение 3 месяцев);
3. острый нефритический синдром;
4. водно-электролитные нарушения и ацидоз (потеря жидкости и гиповолемия, гиперкалиемия, гипокалиемия, гипонатриемия, метаболический ацидоз, декомпенсированный);
5. любое из следующих осложнений, требующее экстренной терапии, включая начало диализа:

нарушение функций центральной нервной системы; серозиты;
декомпенсация метаболического ацидоза; гиперкалиемия; неконтролируемая
гипергидратация (анасарка, отек легких) и артериальная гипертензия; тяжелая
белково-энергетическая недостаточность;

6) резистентная к амбулаторному лечению артериальная гипертензия (включая гипертензивный криз);

7) впервые выявленное снижение СКФ <30 мл/мин/1,73 м2[1].

Ингибиторы S GLT2

Пациенты с Иммуноглобулин А нефропатией и протеинурией должны получать лечение иSGLT2.

Двойные антагонисты рецепторов ангиотензина эндотелина

Спарсентан может быть использован как альтернативный вариант снижения протеинурии у пациентов с Иммуноглобулин А нефропатией, у которых имеется персистирующая протеинурия ≥1 г/день, несмотря на оптимальное лечение иАПФ или БРА и и SGLT2 в течение как минимум 3-х месяцев. При этом при применении спарсентана, следует отменить иАПФ или БРА.

Гидроксихлорохин

Гидроксихлорохин следует назначать в течение 6 месяцев в следующих режимах:
200 мг перорально два раза в день для рСКФ >60 мл/мин/1,73 м2,
100 мг перорально 3 раза в день для пациентов с рСКФ от 45 до 59 мл/мин/1,73 м2,
100 мг перорально два раза в день для пациентов с рСКФ от 30 до 44мл/мин/1,73 м2.

Дозу препарата следует снизить до 100 мг в день для пациентов со снижением рСКФ на >25% или до <30 мл/мин/1,73 м2[1].

Целевые показатели артериального давления у взрослых

Необходимо строго контролировать АД для достижения целевых показателей АД у детей, включая применение антигипертензивной терапии у детей с ХБП. Строгий контроль АД снижает скорость прогрессирования ХБП у детей.

Для педиатрической популяции целевые показатели среднесуточного артериального давления (САД) (рассчитанные как ДАД + 1/3 × пульсовое давление) зависят от возраста (Приложение 7).

ЛЕЧЕНИЕ ДИСЛИПИДЕМИИ (ЕСЛИ ПРИСУТСТВУЕТ)

К средствам, корригирующим дислипидемию, относятся статины, эзетимиб, фибраты, другие гиполипидемические средства (эзетимиб, омега-3 триглицериды, включая другие эфиры и кислоты (омега-3 ПНЖК), алирокумаб, эволокумаб, инклисиран). Режим дозирования и группа препарата подбирается индивидуально в зависимости от степени дислипидемии, факторов риска развития осложнений, сопутствующих заболеваний.

Ограниченная роль рыбьего жира

Рыбий жир в рамках поддерживающей терапии не назначается всем пациентам с Иммуноглобулин А нефропатией. Рыбий жир можно применять у пациентов с высоким риском прогрессирования заболевания. Рыбий жир может оказывать благоприятное воздействие на сердечно-сосудистую систему и лечение дислипидемии.

МОДИФИКАЦИЯ ОБРАЗА ЖИЗНИ, включает:

Диету:
Диетические рекомендации разрабатываются индивидуально с учетом особенностей течения заболевания у конкретного больного в соответствии с рекомендациями по лечению ХБП.
Ограничивается потребление соли до 2-х граммов в сутки

Низкоаллергенная диета (ограничение глютена, мяса, молока) не замедляет прогрессирования заболевания, но может быть предложена при сочетании Иммуноглобулин А нефропатии с целиакией.
По мере снижения функции почек при отсутствии противопоказаний ограничивают потребление белка с пищей: до 0,6 г/кг массы тела/сут при СКФ ниже 60 мл/мин/1,73 м2 (при условии применения кетоаналогов аминокислот).
Больным с ожирением, гиперлипидемией, снижением толерантности к углеводам лимитируют употребление животных жиров и легко усваиваемых углеводов.
Отказ от курения и употребления алкоголя.

Физическая активность

Санация очагов инфекции

Чаще Иммуноглобулин А нефропатия ассоциирована с хроническим рецидивирующим или прогрессирующим воспалением слизистых респираторного и желудочно-кишечного трактов. Тонзиллэктомия может быть предложена отдельным больным с частыми рецидивами Иммуноглобулин А нефропатии на фоне обострений хронического тонзиллита, при котором не эффективны консервативные мероприятия.

Иммуносупрессивная терапия (ИСТ) у пациентов из группы высокого риска

Пациентам с наличием признаков тяжелого и необратимого поражения функции почек (рСКФ <30 мл/мин/1,73 м2 в течение >3 месяцев, малые размеры почек, признаки тяжелого поражения почек в биоптате: интерстициальный фиброз, тубулярная атрофия или гломерулосклероз) не назначается ИСТ. Поскольку ИСТ не имеет эффективности у таких пациентов. В этом случае необходимо продолжить нефропротективную терапию и начать подготовку к заместительной почечной терапии.

Системные глюкокортикоиды

Кортикостероидов (КС) при Иммуноглобулин А нефропатии следует назначать с особой осторожностью.

Назначения ГКС следует избегать у пациентов с:
рСКФ <30 мл/мин на 1,73 м2,
диабетом,
ожирением (определяемым как индекс массы тела >30 кг/м2),
латентными инфекциями (например, вирусными гепатитами или туберкулезом),
вторичным заболевание (например, при циррозе печени),
активной пептической язвой,
неконтролируемым психическим заболеванием
тяжелым остеопорозом.

Выбор режима

Необходимо продолжить терапию ГКС в течение шести месяцев. В большинстве схем (Приложение 6) начальную дозу КС поддерживают в течение как минимум двух месяцев, после чего дозу снижают в течение четырех месяцев. Если у пациента появляются признаки первоначального ответа на лечение: снижение протеинурии на ≥ 25%, а также улучшение функции почек КС. Если первоначальный ответ на лечение не наблюдается через два месяца, постепенное снижение дозы следует подбирать индивидуально с учетом реакции пациента, риска прогрессирования заболевания и переносимости режима.

Альтернативы глюкокортикоидам

Для пациентов, которые не могут переносить или не хотят принимать КС альтернативными вариантами начальной ИСТ являются TRF-будесонид и ММФ.

Будесонид целевого высвобождения.

Пероральная форма глюкокортикоида будесонида (TRF-будесонид) была разработана для высвобождения препарата в дистальном отделе подвздошной кишки, где расположено большинство пейеровых бляшек. Предполагается, что В-лимфоциты слизистой оболочки, локализованные в пейеровых бляшках, являются источником продукции слабо галактозилированного иммуноглобулина А1.

Микофенолата мофетил

ММФ является альтернативным вариантом для пациентов из группы высокого риска, которые не могут переносить или не хотят принимать пероральные КС. Если применяется терапия ММФ, в таком случае начальная доза составляет 500 мг два раза в день с последующим титрованием дозы до 1000 мг два раза в день в течение нескольких недель в зависимости от переносимости. Первоначально терапия длится в течение четырех-шести месяцев. В случае ухудшения рСКФ или нарастания протеинурии за период терапии, мы прекращаем лечение. В случает улучшения или отсутствия нарастания рСКФ и протеинурии, мы продолжаем лечение в течение одного года, а затем снижаем дозу (например, на 250 мг каждые две недели или на 500 мг каждый месяц) до прекращения лечения.

Другие схемы

Дополнительная терапия

Тонзиллэктомия. Тонзиллит связан с гематурией и протеинурией при Иммуноглобулин А нефропатии. Было высказано предположение, что миндалины являются источником аномальных IgA, которые образуют иммунные комплексы и откладываются в клубочках. Однако, за исключением таких пациентов, которым требуется тонзиллэктомия по обычным причинам, имеющиеся данные свидетельствуют о том, что тонзиллэктомия не должна выполняться в рутинном порядке у большинства пациентов с Иммуноглобулин А нефропатией.
Другие вмешательства. Другие вмешательства, которые оценивались у пациентов с Иммуноглорбулин А нефропатией, включают диету с низким содержанием антигенов, безглютеновую диету, внутривенное введение иммуноглобулина и другие препараты, такие как аналоги витамина D, фенитоин , антиагреганты и даназол, но данные ограничены.

Мониторинг и модификация терапии.

Все пациенты, получающие лечение от первичной Иммуноглобулин А нефропатии, должны находиться под тщательным наблюдением на предмет клинического ответа на терапию. Необходимо контролировать сывороточный креатинин и рСКФ, суточную протеинурию, оценку гематурии каждые два-три месяца.

Пациенты, получающие ИСТ. У пациентов из группы высокого риска, получающих ИСТ (чаще всего пероральные КС), определяется клинический ответ на лечение через четыре- шесть месяцев терапии с модифицированием лечения следующим образом:

Если у пациента протеинурия <1 г/день и стабильная или улучшенная функция почек, мы продолжаем снижать дозу КС до полного прекращения терапиии КС через шесть месяцев. Таким пациентам следует продолжать меры поддерживающей терапии в течение неопределенного времени, если нет противопоказаний. В случает, если у пациента сохраняется стойкая протеинурия >0,5 г/день и гематурия (т. е. >10 эритроцитов [RBC]/поле высокого разрешения), возможно присоединение терапии ММФ в дозировке от 500 до 1000 мг два раза в день в течение четырех-шести месяцев,
Если у пациента сохраняется протеинурия ≥1 г/день, но протеинурия снизилась на ≥50 процентов от максимального значения, а функция почек стабильна или улучшена, мы продолжаем снижать дозу КС до полной отмены КС через шесть месяцев. Хотя такие пациенты не достигли цели по снижению протеинурии, дополнительная терапия КС вряд ли принесет пользу. Меры поддерживающей терапии следует продолжать в течение неопределенного времени, если нет противопоказаний, и пациентов следует наблюдать на предмет признаков нарастания протеинурии.
Если у пациента наблюдается стойкая протеинурия ≥1 г/день без снижения протеинурии на ≥50 процентов от его максимального значения или у пациента ухудшается функция почек, мы назначаем четырех-шестимесячную терапию ММФ в дозе 500–1000 мг два раза в день с полной отменой КС либо в сочетании с низкими дозами КС на время терапии ММФ, хотя убедительных доказательств в поддержку этого подхода нет.

Пациенты, не получающие ИСТ. У пациентов, получающих только поддерживающую терапию, у которых наблюдается увеличение протеинурии >50 процентов и >1 г/день или устойчивое повышение уровня креатинина в сыворотке, превышающее ожидаемое от применения иАПФ или БРА. Мы проводим биопсию почки, чтобы оценить необходимость более агрессивной терапии.

Лечение атипичных форм Иммуноглобулин А нефропатии

Иммуноглобулин А нефропатия в сочетании с болезнью минимальных изменений

Для пациентов с Иммуноглобулин А нефропатией с выраженной БМИ предлагается терапия КС, используется схема терапии для пациентов с первичной БМИ. Эти пациенты отличаются от других пациентов с Иммуноглобулин А нефропатий, поскольку при электронной микроскопии у них наблюдается обширное сглаживание отростков ножки подоцитов и только мезангиальные электронно-плотные отложения.

Существует подгруппа пациентов с Иммуноглобулин А нефропатией, характеризующаяся острым началом нефротического синдрома, небольшой гематурией или ее отсутствием, сохранной функцией почек, минимальными изменениями клубочков при световой микроскопии и диффузным сращением отростков подоцитов. У этих пациентов гистологические данные характерны для БМИ. У них на фоне терапии КС быстро наступает ремиссия, также таким пациентам часто требуются другие иммунодепрессанты при часто рецидивирующей протеинурии. Со временем мезангиальные отложения IgA часто исчезают или значительно уменьшаются. Вполне возможно, что у этих пациентов имеется БМИ и что наличие отложений IgA не связано с этим.

Иммуноглобулин А нефропатия с макрогематурией и ассоциированной с ней ОПП

У пациентов с подтвержденной Иммуноглобулин А нефропатией при развитии ОПП, ассоциированной с макрогематурией, целесообразно провести повторную биопсию почки, если через 5 дней после начала снижения почечной функции не наступает улучшение.

ОПП может возникать во время эпизодов макрогематурии у пациентов с Иммуноглобулин А нефропатией. У таких пациентов немедленное лечение должно быть сосредоточено на поддерживающей терапии ОПП. Если нет четких доказательств обратного развития ОПП в течение максимум одной недели, следует провести биопсию почки, чтобы исключить возможность БПГН, которая может проявляться аналогичным образом, но имеет другой прогноз и требует немедленной терапии.

Биопсия почки у пациентов с Иммуноглобулин А нефропатией и ОПП выявляет мезангиальную пролиферацию и сегментарные полулуния в небольшой части клубочков (обычно менее 25%). Этих данных недостаточно, чтобы объяснить ОПП, которое приписывают обструкции канальцев эритроцитарными цилиндрами. Наиболее частым гистологическим поражением является острый тубулярный некроз, который может быть вызван железом, высвобождаемым из лизированных эритроцитов в канальцах, возможно, действующим через локальную генерацию токсичных свободных радикалов кислорода.

Иммуноглобулин А нефропатия с полулуниями

Для установления диагноза необходима нефробиопсия, которая обычно выявляет мезангиальную и эндокапиллярную гиперклеточность и высокую долю клубочков с полулуниями с участками очагового некроза. Однако, наличие полулуний в биоптате почки при отсутствии снижения рСКФ не указывает на диагноз Иммуноглобулин А нефропатии с БПГН. Аналогичным образом, снижение рСКФ при отсутствии полулуний при биопсии не следует рассматривать как БПГН.

Пульс терапия при БПГН:

Метилпреднизолон внутривенно с последующим переводом на пероральный прием преднизолона, внутривенного или перорального введения циклофосфамида и/или плазмафереза, хотя польза от плазмафереза является спорной. КС могут действовать в этом случае, уменьшая острое воспалительное повреждение, а не корректируя факторы, ответственные за выработку и отложение IgA . Прогноз БПГН у пациентов с Иммуноглобулин А нефропатией обычно неблагоприятный.

Беременные пациенты. Беременность обычно хорошо переносится пациентками с Иммуноглобулин А нефропанией и нормальной или почти нормальной СКФ. Как и при большинстве других ХБП, риск ухудшения заболевания почек во время беременности повышен у женщин с исходной СКФ ниже 70 мл/мин, неконтролируемой гипертензией или тяжелыми артериолярными и тубулоинтерстициальными заболеваниями по данным биопсии почки.

Вторичная Иммуноглобулин А нефропатия

Вторичную Иммуноглобулин А нефропатию связывают с различными клиническими состояниями, включая цирроз печени и другие формы тяжелых заболеваний печени, целиакию, ВИЧ-инфекцию и другие заболевания. Оптимальный подход к лечению этих форм вторичной Иммуноглобулин А нефропатии не установлен. В целом терапия должна быть направлена на основное первичное заболевание. При определенных состояниях, таких как целиакия и воспалительные заболевания кишечника, лечение основного заболевания приводило к улучшению нарушений мочеиспускания (например, протеинурии и микроскопической гематурии) или клиренсу мезангиальных отложений IgA.

Приложение 1

Приложение 2

Иммунофлуоресцентная микроскопия

Приложение 3

Электронная микроскопия

Приложение 4

Световая микроскопия

Приложение 5

Целевое артериальное давление в соответствии с исходным риском сердечно- сосудистых заболеваний и методом измерения артериального давления.

Целевые показатели артериального давления у детей с заболеванием почек

Примечание: АД: артериальное давление; СМАД: амбулаторный мониторинг артериального давления.
* Значения АД основаны на аускультативных измерениях в офисе с использованием анероидных сфигмоманометров и манжеты соответствующего размера и ее расположения.

¶ Нормативные значения АД основаны на пересмотренных рекомендациях Американской академии педиатрии 2017 года по скринингу и лечению высокого АД у детей и подростков.

<50-го перцентиль с учетом возраста, пола и роста это целевое значение среднесуточного артериального давление (САД) у детей с ХБП по СМАД (2C).

Приложение 6

Дозировка и продолжительность терапии глюкокортикоидами у взрослых пациентов с IgA- нефропатией

Приложение 7

Оценка артериального давления у детей

Оценка артериального давления у детей [Американская академия педиатрии, 2017 г.]

[Pediatrics, Vol. 140, doi: 10.1542/peds.2017-1904]

Факторы риска гипертонии у детей <3 лет

Факторы риска гипертонии у детей возраст ≥3 лет

[Flynn JT, Kaelber DC, Baker-Smith CM и др. Клиническое практическое руководство по скринингу и лечению повышенного кровяного давления у детей и подростков. Педиатрия 2017]

Приложение 8

Антигипертензивные препараты для амбулаторного лечения хронической артериальной гипертензии у новорожденных, детей и подростков

Примечание: АПФ: ангиотензинпревращающий фермент; НП - неприменимо; БРА: блокатор рецепторов ангиотензина.
* Педиатрическая маркировка FDA.

¶ Доза в течение 24 часов не должна превышать обычную максимальную суточную дозу для взрослых.

Приложение 9

Информация для пациента

Иммуноглобулин А-нефропатия (IgAN) – хроническое поражение почек, вызванное отложением в них «неправильных» иммуноглобулинов, приводящее к необратимым изменениям в органе, снижению функции почек.

Причины: В значительной доле случаев заболевание возникает после перенесенных инфекций (ангина, простуда, инфекции желудочно-кишечного тракта и др.), во время которых организм увеличивает выработку иммуноглобулинов, предназначенных для борьбы с возбудителем. Основная проблема состоит в том, что образующиеся в слизистых оболочках иммуноглобулины являются «неправильными» и, вместо выделения на поверхность слизистых, попадают в кровь, а затем в почки, вызывая их воспаление. Иммуноглобулин А нефропатия может развиваться также на фоне других аутоиммунных заболеваний (например, саркоидоз, псориаз и др.) – в этом случае заболевание является вторичным.

Осложнения: Отсутствие лечения заболевания может привести к полной утрате функции почек, сроки наступления которой определяются особенностями течения болезни в каждом конкретном случае. По мере снижения функции почек в организме развивается целый ряд изменений со стороны других органов и систем, что влияет на качество и продолжительность жизни, требует наблюдении и соответствующего лечения, включая проведение диализа.

Диагностика должна включать целый ряд вмешательств, направленных на: а) подтверждение диагноза болезни; б) уточнение степени повреждения почек; в) выявление воспалительных изменений слизистых оболочек и других заболеваний, которые способствуют развитию и прогрессированию иммуноглобулин А нефропатии (см. выше). Единственным способом подтверждения диагноза иммуноглобулин А нефропатии, оценки прогноза заболевания, выбора оптимального лечения является выполнение биопсии почки и проведение специальных микроскопических исследований образца почек.

Биопсия почки – это рутинная диагностическая процедура, осуществляемая методом прокола через кожу с целью забора 2-3 небольших образов ткани почки (длиной 5-10 мм, шириной менее 1 мм) для последующего проведения исследований под микроскопом.

Процедуру делают под местной анестезией в положении пациента лежа на животе. Под контролем ультразвукового аппарата специальная игла через прокол в коже проводится к почке, осуществляется пункция почки с получением необходимых образов ткани.

После процедуры в течение суток необходимо соблюдать постельный режим для того, чтобы в местах пункции образовался тромб.

Риски проведения в основном связаны с возможностью кровотечения из почки и образования околопочечной гематомы (скопления крови). В подавляющем большинстве случаев такие гематомы не представляет существенной угрозы и проходят самостоятельно. В редких случаях (примерно 1 на 500-1000 процедур) может потребоваться переливание крови или хирургическое вмешательство для прекращения кровотечения. Для того, чтобы минимизировать риски кровотечений, перед проведением процедуры проводят исследования свертываемости крови, которое в момент вмешательства должно быть нормальным. В подавляющем большинстве случаев польза от получения важной информации о заболевании почек, которая определяет прогноз и объем лечения, значительно перевешивает потенциальные риски осложнений биопсии.

Лечение иммуноглобулин А нефропатии должно быть проведено под контролем врача- нефролога. Перед началом лечения врача-нефрологу и пациенту следует обсудить предложенное лечение, чтобы четко понимать ожидаемую пользу от него и знать вероятные побочные эффекты. Иммуноглобулин А нефропатия является частным вариантом т.н. «хронической болезни почек», поэтому общие подходы к лечению патологии почек применимы также и для пациентов с иммуноглобулин А нефропатией.

В случае неблагоприятного течения Иммуноглобулин А нефропатии ее лечение может потребовать и специфических подходов, которые включают назначение лекарств, подавляющих неправильные иммунные реакции, а также выполнение тонзиллэктомии (оперативное вмешательство, суть которого заключается в удалении небных миндалин). Применение лекарственных препаратов, подавляющих неправильные иммунные реакции, имеет положительные эффекты в виде существенного снижения активности болезни и торможения снижения функции почек, но также имеет и ряд побочных эффектов.

Баланс пользы-риска при назначении лечения должен быть определен врачом-нефрологом в каждом случае индивидуально, а пациент должен получить об этом полную информацию, прежде, чем дать согласие на проведение лечения. Одним из моментов лечения иммуноглобулин А нефропатии является выполнение тонзиллэктомии (см. выше).

Наличие очагов воспаления в миндалинах может негативно влиять на прогрессирование болезни, напротив, их удаление вместе с другим лечением может остановить развитие болезни. Тонзиллэктомию проводит в условиях стационара врач-оториноларинголог под местным или общим наркозом. Реабилитация после нее в большинстве случаев проходит с минимальным количеством осложнений.