Иммунная тромбоцитопения

Основной клинической целью лечения детей с ИТП является предотвращение серьезных, угрожающих жизни кровотечений [1, 10,12–18] . В зависимости от длительности, тяжести заболевания и индивидуальных характеристик пациента дополнительными целями лечения являются: остановка кровотечений, снижение частоты и тяжести кровотечений, временное повышение количества тромбоцитов при ожидании ответа при ранних фазах заболевания, а также отсрочка спленэктомии или обеспечение удовлетворительного качества жизни при длительном течении заболевания.

Выработка оптимального плана терапии проводится на основании «клинической классификации» пациентов, учитывающей:

Тяжесть геморрагических нарушений,
Количество тромбоцитов,
Сопутствующие состояния, заболевания и их лечение, а также качество жизни пациента, связанное с заболеванием.

При оценке тяжести кровотечений рекомендуется использование шкалы кровотечений у детей с ИТП (Таблица 3.1). Следует отметить, что тяжесть кожно-слизистого геморрагического синдрома не всегда является достоверным предиктором риска развития кровотечения, угрожающего жизни, например, внутричерепного кровоизлияния (ВЧК).

Таблица 3.1. Шкала кровотечений для детей с ИТП [18].

Количество тромбоцитов в целом коррелирует с тяжестью геморрагических проявлений. У пациентов с экстремально низким содержанием тромбоцитов ( <10-20 × 10 9 /л) риск тяжелых кровотечений выше. Дополнительно при выборе терапевтической тактики зачастую необходимо принимать во внимание широкий круг других медицинских и психосоциальных факторов [11–18] :

Медицинские факторы:
Тяжелая кровоточивость в анамнезе
Травма (особенно травма головы!)
Недавно перенесенные или планируемые инвазивные вмешательства
Сопутствующие состояния и заболевания (головная боль, лихорадка, течение инфекционного заболевания или психическое заболевание и другое)
Потребность в приеме лекарственных средств (например, НПВП или антикоагулянты) психосоциальные факторы:
Невозможность круглосуточно наблюдать пациента, надежно контролировать его поведение и защищать от травм (особенно детей младшего возраста)
Удаленность места проживания от медицинского учреждения
Приверженность терапии пациента или его семьи и другое

Для всех пациентов важно взвешивать преимущества и недостатки различных видов терапии, минимизировать риски развития нежелательных эффектов и обеспечить удовлетворительное качество жизни, сопряженное с заболеванием [11–18] .

Современные виды специфической терапии основаны на известных патофизиологических механизмах развития ИТП. Последовательность в назначении различных видов патогенетической терапии имеет название линий терапии. Препараты 1-ой (инициальной) линии терапии: ВВИГ** и ГКС применяют при лечении пациентов с тяжелой впервые диагностированной ИТП и при проведении неотложной терапии с любой длительностью заболевания [16] . Для лечения пациентов с тяжелой ИТП при отсутствии или потере тромбоцитарного ответа на инициальную терапию применяют варианты последующих (2-ой и более) линий. Из медикаментозных препаратов для последующей терапии в настоящее время наиболее широко изучено действие агонистов тромбопоэтиновых рецепторов (здесь и далее под агонистами тромбопоэтиновых рецепторов понимаются отдельные препараты из группы «Другие гемостатические препараты для системного применения» (B02BX по АТХ классификации): ромиплостим** и элтромбопаг**) и моноклональных антител, # ритуксимаба ** [12,16]. Другая медикаментозная терапия, включающая иммунодепрессанты, алкилирующие средства, противоопухолевые препараты, антигонадотропины и некоторые другие, не проходившие контролируемые клинические исследования, применяются в настоящее время у детей все реже, в случаях неэффективности или недоступности терапии, эффективность которой подкреплена надежными клиническими данными. Список современных видов терапии, применяемых в лечении ИТП у детей, представлен в приложении А3. Оценка эффективности терапии осуществляется по критериям, представленным в разделе 7.2 [1,13] .

Основным вопросом терапии детей с впервые диагностированной ИТП является необходимость начала лечения, направленного на повышение количества тромбоцитов. К решению данного вопроса необходимо подходить комплексно, руководствуясь главным образом тяжестью геморрагического синдрома и индивидуальным риском развития тяжелого кровотечения, а не исключительно количеством тромбоцитов [10,13–18] . Для детей с впервые диагностированной ИТП характерна тенденция к быстрому восстановлению количества тромбоцитов и редкость тяжелых кровотечений. Частота кровотечений, требующих терапии, составляет 30-56%; серьезных, клинически значимых кровотечений (4-ой степени тяжести) - не превышает 3-4% [13] , а риск развития самого грозного осложнения ИТП, чреватого смертью пациента или тяжелыми инвалидизирующими последствиями, внутричерепного кровоизлияния - 0,2-1% [10,13–18] . Основные факторы риска развития тяжелых угрожающих жизни кровотечений, в частности внутричерепного кровоизлияния, представлены в разделе 7.1.

Для большинства детей с нетяжелой впервые диагностированной ИТП медикаментозное лечение не требуется, и в качестве терапевтической тактики может быть достаточно тщательного наблюдения и готовности назначить лечение при появлении предвестников тяжелого кровотечения [10,13–18] . Однако при этом необходимо учитывать, что в ряде случаев достоверно оценить индивидуальный риск возникновения тяжелых кровотечений у ребенка трудно [21–23] . Все пациенты с тяжелыми формами впервые диагностированной ИТП нуждаются в проведении инициальной специфической терапии препаратами, повышающими количество тромбоцитов. (приложение А3) [13–18] . В редких случаях могут потребоваться последующие виды терапии (приложение А3) [13–18] .

Рекомендуется динамическое наблюдение за пациентами с впервые диагностированной ИТП c незначительным и легким геморрагическим синдромом (1-2 степень тяжести) при отсутствии других медицинских и/или социальных факторов риска [13–18].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: пациенты с впервые диагностированной ИТП могут презентировать с симптомов кровоточивости различной степени тяжести, который обычно коррелирует с количеством тромбоцитов. В целом риск развития тяжелой кровоточивости повышен при количестве тромбоцитов менее 20-30×10 9 /л. Сопутствующие факторы также играют роль в гемостазе, что может вызвать необходимость в начале медикаментозной терапии при большем числе тромбоцитов. Выжидательная тактика у детей может применяться при возможности проведения регулярных повторных осмотров и круглосуточного обращения за медицинской помощью; для всех пациентов требуется динамический контроль за клиническим состоянием, оценка степени тяжести геморрагического синдрома и лабораторный мониторинг количества тромбоцитов; частота осмотров и лабораторных исследований зависит от тяжести геморрагического синдрома, тенденции (снижение или повышение) количества тромбоцитов и других индивидуальных факторов; при ухудшении состояния или «трансформации» в другое гематологическое заболевание требуется коррекция терапевтической тактики.

Рекомендуется медикаментозное лечение пациентов с впервые диагностированной ИТП при умеренном геморрагическом синдроме (3 степень тяжести) и/или наличии других медицинских и/или социальных факторов риска [13–18].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: для пациентов с впервые диагностированной ИТП и умеренным геморрагическим синдромом (3 степень тяжести) может применяться выжидательная тактика, однако, учитывая, что пациенты с умеренным геморрагическим синдромом более подвержены риску развития тяжелых кровотечений, для этой группы пациентов часто требуются госпитализация.

Рекомендуется неотложное медикаментозное лечение пациентов с впервые диагностированной ИТП при тяжелом геморрагическом синдроме (4 степень тяжести) при любом количестве тромбоцитов [13–18].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: дети должны быть госпитализированы для проведения неотложной медикаментозной терапии (см. раздел неотложная терапия).

Рекомендуется для инициальной терапии пациентов с впервые диагностированной ИТП использовать ВВИГ** по одной из схем [11–18,22]:

o Курсовая доза 0,8-1 г/кг за 1 день, внутривенно;

o Курсовая доза 2 г/кг за 2 дня, внутривенно (1 г/кг в сутки);

o Курсовая доза 2 г/кг за 5 дней, внутривенно (0,4 г/кг в сутки).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: использование курсов ВВИГ** наиболее предпочтительно для инициальной терапии детей с ИТП, но главным образом, при умеренном или тяжелом геморрагическом синдроме (3-4 степени) для купирования кровотечения или уменьшения степени его тяжести, а также пациентам с высоким риском развития тяжелого кровотечения при неэффективности ГКС. Повторное введение ВВИГ** при режиме 0,8-1 г/кг за 1 день рекомендуется при продолжающемся или вновь развившемся кровотечении и при отсутствии удовлетворительного ответа (количество тромбоцитов менее 50 × 10 9 /л) через 24 часа после первого введения[11–18].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется для инициальной терапии пациентов с впервые диагностированной ИТП использовать ГКС по одной из схем [11–18]:

o Преднизолон** или #метилпреднизолон** 1-2 мг/кг в сутки (стандартные дозы) per os на 21 день с постепенным снижением дозы до полной отмены [1, 15, 52-53];

o Преднизолон** 4 мг/кг в сутки (повышенные дозы) per os на 4-7 дней с одномоментной отменой [1, 14, 24-28].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: учитывая более медленное повышение количества тромбоцитов при использовании стандартных доз ГКС, такой режим предпочтительнее при отсутствии симптомов тяжелой кровоточивости или высокого риска ее развития. При отсутствии тромбоцитарного ответа в течение 2 недель от начала терапии рекомендуется более быстрое (в течение 1 недели) снижение доз препаратов до полной отмены . Преимуществом применения повышенных доз ГКС является меньшая продолжительность терапии и, соответственно, меньшая вероятность развития экзогенного гиперкортицизма. С осторожностью следует использовать курсы ГКС у детей, недавно перенесших тяжелые инфекции (например, грипп или ветряную оспу), при наличии контакта с ветряной оспой и при сопутствующих психиатрических заболеваниях.

Рекомендуется при тяжелой впервые диагностированной ИТП и отсутствии эффекта от терапии препаратами 1-ой линии (резистентности) использование последующих видов терапии: ромиплостим ** , элтромбопаг ** (#ромиплостим** для детей младше 1-го года и/или при длительности заболевания менее 12 месяцев; #элтромбопаг** для детей младше 3-х лет и/или при длительности ИТП менее 6 месяцев – вне зарегистрированных показаний) или #ритуксимаб ** в стандартных дозировках [11–18]:

o Ромиплостим ** 1-10 мкг/кг в неделю подкожно (доза и длительность терапии подбираются индивидуально);

o Элтромбопаг ** 25-75 мг/сутки per os (доза и длительность терапии подбираются индивидуально);

o #Ритуксимаб** 375мг/м 2 х 4 еженедельных внутривенных введения.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: во всех случаях резистентного течения тромбоцитопении необходимо провести повторный или дополнительный диагностический поиск с целью исключения возможных альтернативных причин тромбоцитопении. Для лечения пациентов с подтвержденным диагнозом, у которых сохраняются клинически значимые кровотечения и/или экстремально низкое количество тромбоцитов (менее 10-20×10 9 /л), сопряженное с повышенным риском развития кровоточивости, и/или другие медицинские факторов риска развития кровотечений при отсутствии или потере ответа на терапию препаратами 1-ой линии, со значительным нарушением качества жизни и нуждающихся в продолжении терапии, рассматриваются варианты последующей эффективной и безопасной терапии, такие как агонисты тромбопоэтиновых рецепторов (ромиплостим ** , элтромбопаг ** ) и #ритуксимаб ** . При впервые диагностированной ИТП агонисты тромбопоэтиновых рецепторов и #ритуксимаб** применяются в том же режиме, как при персистирующей и хронической ИТП. При необходимости агонисты тромбопоэтиновых рецепторов и # ритуксимаб** применяют в комбинации с препаратами 1-ой линии [11–18] .

Пациенты с персистирующей ИТП, несмотря на отсутствие спонтанного ответа или достижение лишь транзиторного ответа на инициальную терапию, имеют меньшую длительность заболевания и более благоприятный прогноз в отношении достижения ремиссии, по сравнению с пациентами с хронической ИТП. Также как и для пациентов с впервые диагностированной ИТП, решение о продолжении лечения детей с персистирующей ИТП следует принимать, руководствуясь не только количеством тромбоцитов, но и тяжестью геморрагического синдрома и индивидуальным риском развития тяжелого кровотечения. Учитывая сохраняющуюся вероятность спонтанного восстановления количества тромбоцитов у детей с длительностью заболевания менее 12 месяцев, терапевтический выбор следует делать в пользу медикаментозных видов лечения, взвешивая преимущества и недостатки каждого из них. Для пациентов с нетяжелой персистирующей ИТП, достигающих транзиторного ответа при применении препаратов 1-ой линии, может применяться тактика наблюдения с терапией «по требованию» теми же препаратами. При тяжелой персистирующей ИТП, требующей регулярного лечения с целью предупреждения или купирования симптомов кровоточивости, сохранением факторов риска и значительным нарушением качества жизни, применяют терапию препаратами последующих линий. В качестве предпочтительного варианта терапии пациентов с тяжелой персистирующей ИТП рассматриваются агонисты тромбопоэтиновых рецепторов [13, 16, 27] . У части пациентов тромбоцитарный ответ может индуцировать применение # ритуксимаба** [16] . Другие виды иммуносупрессивной медикаментозной терапии ИТП рекомендуется применять после тщательной оценки риска и пользы их назначения [16] . Выполнение спленэктомии не рекомендуется рассматривать по крайней мере до 12-ти месяцев от начала заболевания, за исключением редких тяжелых клинических случаев. Описание рекомендуемых видов последующей терапии представлено в приложении А3.

Рекомендуется динамическое наблюдение за пациентами с персистирующей ИТП при незначительным и легким геморрагическим синдромом (1-2 степень тяжести) при отсутствии других медицинских и/или социальных факторов риска [13–18].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: тактика наблюдения может применяться при возможности проведения регулярных повторных осмотров и круглосуточной доступности медицинской помощи; требуется динамический контроль за клиническим состоянием с оценкой степени тяжести геморрагического синдрома и лабораторный мониторинг количества тромбоцитов; частота осмотров и лабораторных исследований зависит от тяжести геморрагического синдрома, тенденции (снижение или повышение) количества тромбоцитов и других индивидуальных факторов.

Рекомендуется медикаментозное лечение пациентов с персистирующей ИТП при умеренном геморрагическом синдроме (3 степень тяжести) и/или при наличии других медицинских и/или социальных факторов риска [13–18].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: необходимо учитывать, что пациенты с умеренным геморрагическим синдромом более подвержены риску развития тяжелых кровотечений, для этой группы пациентов требуются госпитализация.

Рекомендуется неотложное медикаментозное лечение пациентов с персистирующей ИТП при тяжелом геморрагическом синдроме (4 степень тяжести) при любом количестве тромбоцитов [13–18].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: дети должны быть госпитализированы для проведения неотложной медикаментозной терапии (см. раздел Неотложная терапия).

Рекомендуется использовать курсы ВВИГ** и ГКС для терапии детей с персистирующей ИТП по схемам, аналогичным с впервые выявленной ИТП [11–18].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии : в случаях необходимости быстрого повышения количества тромбоцитов у пациентов с персистирующей ИТП применяют ВВИГ** и ГКС в качестве терапии «по требованию» в режимах, аналогичных с впервые диагностированной ИТП, или неотложную терапию. Если пациент находился под наблюдением и ранее не получал терапию, то начинать терапию следует с препаратов 1-ой линии.

Рекомендуется повторные дифференциально-диагностическое обследование пациентам с персистирующей ИТП с целью исключения иных возможных причин тромбоцитопении [16–18, 29].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: при отсутствии улучшения состояния и сохранении потребности в продолжении лечения, выявлении новых клинико-лабораторных признаков заболевания необходимо повторить обязательные обследования и провести дополнительное обследование, основываясь на клинической ситуации.

Рекомендуется использование агонистов тромбопоэтиновых рецепторов (ромиплостим ** , элтромбопаг ** ) качестве предпочтительного последующего вида медикаментозной терапии пациентов при тяжелой персистирующей ИТП в стандартных дозировках (#ромиплостим** для детей младше 1-го года и/или при длительности заболевания менее 12 месяцев; #элтромбопаг** для детей младше 3-х лет и/или при длительности ИТП менее 6 месяцев - вне зарегистрированных показаний) [10, 13, 14–18, 29–36]:

o Ромиплостим ** 1-10 мкг/кг в неделю подкожно (доза и длительность терапии подбираются индивидуально),

o Элтромбопаг ** 25-75 мг/сутки per os (доза и длительность терапии подбираются индивидуально).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: при отсутствии спонтанной ремиссии или стабильного тромбоцитарного ответа на терапии препаратами 1-ой линии у детей с тяжелыми формами ИТП, несмотря на небольшую длительность заболевания, в качестве предпочтительного варианта последующей терапии следует рассматривать агонисты тромбопоэтиновых рецепторов. Возможно применение ромиплостима** и элтромбопага** в рекомендуемом режиме, в том числе вне зарегистрированных показаний. При необходимости агонисты тромбопоэтиновых рецепторов применяют в комбинации с препаратами первой линии. Если пациент находился под наблюдением и не получал прежде терапию 1-ой линии, назначение ромиплостима** или элтромбопага** в качестве первой линии медикаментозной терапии не рекомендуется, учитывая отсроченное наступление терапевтического эффекта, однако необходимость их применение должна быть рассмотрена в течение 1-2 месяцев.

Рекомендуется применение тактики со сменой одного вида агониста тромбопоэтиновых рецепторов (ромиплостима ** или элтромбопага ** ) на другой при тяжелой персистирующей ИТП в стандартных дозировках (ромиплостим** для детей младше 1-го года и/или при длительности заболевания менее 12 месяцев; элтромбопаг** для детей младше 3-х лет и/или при длительности ИТП менее 6 месяцев - вне зарегистрированных показаний) [10, 13, 14–18,40-44].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: для детей с тяжелыми формами заболевания при неэффективности, потере ответа, плохой переносимости или развитии нежелательных явлений на терапии первым агонистом тромбопоэтиновых рецепторов возможна смена на другой агонист тромбопоэтиновых рецепторов в рекомендованном режиме, в том числе вне зарегистрированных показаний.

Рекомендуется использование препарата #ритуксимаб ** в качестве последующего вида терапии при тяжелой персистирующей ИТП [12–18]:

o #Ритуксимаб** 375 мг/м 2 х 4 еженедельных внутривенных введения

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: при отсутствии спонтанной ремиссии или стабильного тромбоцитарного ответа на терапии 1-ой линии, у детей с тяжелыми формами персистирующей ИТП может применяться # ритуксимаб**. Данный вид терапии предпочтителен для пациентов, имеющих сопутствующие аутоиммунные маркеры, при недостижении или потере ответа, плохой переносимости или развитии нежелательных явлений терапии агонистами тромбопоэтиновых рецепторов, у пациентов подросткового возраста [16].

Рекомендуется использование курсов высоких доз ГКС при тяжелой персистирующей ИТП [11–18].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: для части пациентов могут рассматриваться повторные (2-6) курсы высоких доз #дексаметазона** в режимах, рекомендованных для инициальной и неотложной терапии.

Рекомендуется выполнение спленэктомии у пациентов с персистирующей ИТП только в крайних, клинически тяжелых случаях [15–18].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: спленэктомия у детей должна быть отложена по крайней мере до 12-ти месяцев от постановки диагноза, за исключением случаев тяжелого заболевания, характеризующегося клинически значимыми рецидивирующими кровотечениями, со значительным нарушением качества жизни и сопровождающегося отсутствием ответа или непереносимостью рекомендованных вариантов медикаментозной терапии.

Рекомендуется использование иммунодепрессантов, алкилирующих средств, противоопухолевых препаратов при сохранении критериев тяжелой ИТП после неэффективности других рекомендованных вариантов терапии [13–18].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: другие существующие варианты лекарственных средств, применяемые в терапии ИТП, не проходили контролируемые клинические исследования, большинство из них характеризуется непредсказуемой вероятностью ответа и разнообразными побочными эффектами. Применение средств из данных групп следует рассматривать в качестве варианта терапии у небольшого числа пациентов, в случаях отсутствия эффекта от терапии, при наличии противопоказаний или при недоступности терапии средствами, эффективность и безопасность которых подкреплена более надежными клиническими данными.

Тяжелая хроническая ИТП (хИТП) - достаточно редкое явление у детей. На основании инициальных клинически данных и лабораторного обследования спрогнозировать течение заболевания невозможно. Вид проводимого лечения в начале заболевания не влияет на вероятность хронизации ИТП. Важнейшим принципом лечения пациентов с хИТП является его максимальная индивидуализация. У части детей с хИТП геморрагический синдром может быть незначительным или легким, и в таких случаях медикаментозное лечение не требуется, за исключением терапии «по требованию», когда необходимость повышения количества тромбоцитов диктуется особенной клинической ситуацией или психосоциальными показаниями. Видами терапии «по требованию» также как при персистирующей ИТП являются ВВИГ** или короткие курсы ГКС. У некоторых детей состояние может постепенно стабилизироваться даже при длительности заболевания более 12 месяцев. Для пациентов с тяжелой ИТП, у которых сохраняются частые и/или тяжелые эпизоды кровоточивости или длительно персистируют факторы риска, значительно нарушающие качество жизни, рекомендуется подбор оптимального варианта терапии из имеющихся. В настоящее время в качестве предпочтительного варианта лечения, способствующего снижению частоты и тяжести кровоточивости, поддержанию количества тромбоцитов на «безопасном» уровне, снижающего риск развития угрожающих жизни кровотечений и улучшающего качество жизни, следует рассматривать агонисты тромбопоэтиновых рецепторов. В случаях недостижения ответа или при его утрате на один агонист тромбопоэтиновых рецепторов, следует рассмотреть возможность замены на другой, а также применение # ритуксимаба** или выполнение спленэктомии. Описание основных видов последующей терапии см. в приложении А3.

Рекомендуется динамическое наблюдение за пациентами с хронической ИТП c незначительным и легким геморрагическим синдромом (1-2 степень тяжести) при отсутствии других медицинских и/или социальных факторов риска [13–18].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: для всех пациентов требуется динамический контроль за клиническим состоянием, оценка степени тяжести геморрагического синдрома и лабораторный мониторинг количества тромбоцитов; частота осмотров и объем других лабораторных исследований, кроме общего (клинического) анализа крови, зависит от клинической ситуации и индивидуальных особенностей течения заболевания у пациента; пациенты с отягощенным геморрагическим анамнезом должны иметь возможность круглосуточного обращения за медицинской помощью «по требованию».

Рекомендуется медикаментозное лечение детей с хронической ИТП при умеренном геморрагическом синдроме (3 степень тяжести) и/или при наличии других медицинских и/или социальных факторов риска [13–18].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: необходимо учитывать, что пациенты с умеренным геморрагическим синдромом и/или имевшие в анамнезе геморрагические проявления 3-4 степени более подвержены риску развития повторных тяжелых кровотечений.

Рекомендуется неотложное медикаментозное лечение пациентов с хронической ИТП при тяжелом геморрагическом синдроме (4 степень тяжести) при любом количестве тромбоцитов [13–18].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: все дети с тяжелым геморрагическим синдромом должны быть госпитализированы для неотложной терапии (см. раздел Неотложная терапия).

Рекомендуется использовать курсы ВВИГ** и ГКС для временного повышения числа тромбоцитов у пациентов с тяжелой хронической ИТП [11–18].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: в случаях необходимости быстрого повышения количества тромбоцитов у пациентов с хронической ИТП применяются дозы и режимы введения ВВИГ** и ГКС аналогичные со схемами рекомендованными для впервые диагностированной ИТП или неотложной терапии. При неэффективности ГКС не следует применять их длительно. Лишь в некоторых индивидуальных ситуациях может быть обосновано длительное применение ГКС в низких дозах.

Рекомендуется регулярные повторные дифференциально-диагностические обследования пациентам с хронической ИТП [13–18].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: при отсутствии улучшения состояния, сохранении потребности в продолжении лечения и/или выявлении новых клинико-лабораторных признаков с целью исключения альтернативных причин тромбоцитопении необходимо регулярно повторять дифференциально-диагностические исследования, основываясь на актуальной клинической ситуации.

Рекомендуется использование агонистов тромбопоэтиновых рецепторов (ромиплостим ** , элтромбопаг ** ) в качестве предпочтительного последующего вида медикаментозной терапии при тяжелой хронической ИТП в стандартных дозировках (ромиплостим** для детей младше 1-го года и/или при длительности заболевания менее 12 месяцев; элтромбопаг** для детей младше 3-х лет и/или при длительности ИТП менее 6 месяцев – вне зарегистрированных показаний) [10, 13, 14–18,40-44]:

o Ромиплостим ** 1-10 мкг/кг в неделю подкожно (доза и длительность терапии титруются индивидуально),

o Элтромбопаг ** 25-75 мг/сутки per os (доза и длительность терапии титруются индивидуально).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: при тяжелой хИТП, протекающей с рецидивирующими клинически значимыми кровотечениями (3-4 степени) и/или экстремально низким количество тромбоцитов (ниже 10-20 × 10 9 /л), сопряженным с высоким риском развития угрожающей жизни кровоточивости, в случаях отсутствия или потери ответа на инициальную или другую предшествующую терапию, в том числе ранее проведенную спленэктомию, при значительном нарушении качества жизни и сохранении потребности в продолжении терапии следует использовать агонисты тромбопоэтиновых рецепторов (ромиплостим* * , элтромбопаг**); при необходимости агонисты тромбопоэтиновых рецепторов применяются в комбинации с другими препаратами.

Рекомендуется применение тактики со сменой одного вида агониста тромбопоэтиновых рецепторов на другой в случаях тяжелой хронической ИТП в стандартных дозировках (ромиплостим ** для детей младше 1-го года и/или при длительности заболевания менее 12 месяцев; элтромбопаг ** для детей младше 3-х лет и/или при длительности ИТП менее 6 месяцев - вне зарегистрированных показаний) 10, 13, 14–18,40-44].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: для детей с тяжелым течением заболевания при неэффективности, потере ответа, плохой переносимости или развитии нежелательных явлений терапии первым агонистом тромбопоэтиновых рецепторов возможна смена на другой агонист тромбопоэтиновых рецепторов в рекомендованном режиме.

Рекомендуется использование препарата #ритуксимаб ** в качестве последующего вида терапии при тяжелой хронической ИТП [12–18,45]:

o #Ритуксимаб ** 375мг/м 2 х 4 еженедельных внутривенных введения

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: терапия проводится при тяжелой ИТП, пациентам, имеющим сопутствующие аутоиммунные маркеры, при неэффективности, потере ответа, плохой переносимости или развитии нежелательных явлений терапии агонистами тромбопоэтиновых рецепторов.

Рекомендуется выполнение спленэктомии при тяжелой хронической ИТП [13–18].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Спленэктомия редко показана детям с ИТП, возможность ее применения следует рассматривать у детей с клинически значимыми рецидивирующими кровотечениях и значительным нарушением качества жизни при отсутствии эффекта от всех доступных вариантов медикаментозной терапии. Проведение спленэктомии следует по возможности избегать до 5-6-летнего возраста. Перед выполнением спленэктомии необходимо повторно подтвердить диагноз ИТП путем исключения других возможных диагнозов, таких как наследственная тромбоцитопения, костно-мозговая недостаточность, лекарственно-индуцированная тромбоцитопения, иммунодефицитные состояния, МДС и другие. Перед операцией следует повысить количество тромбоцитов до гемостатического уровня (более 50 × 10 9 /л), для этого используют ВВИГ**, высокие дозы ГКС, при высоком риске кровотечений или при резистентности к ВВИГ** и ГКС может применяться переливание тромбоконцентрата. Необходимо принимать во внимание пожизненный риск развития постспленэктомического сепсиса, тромбозов и злокачественных новообразований. Пациентам с рецидивом после первичного ответа на спленэктомию целесообразно провести поиск добавочной селезенки. Удаление добавочной селезенки является вариантом лечения пациентов с резистентной ИТП.

Рекомендуется проведение профилактической вакцинации против Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitides, Haemophilus influenzae перед спленэктомией [13–18].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: кроме вакцин, включенных в национальный календарь прививок, перед проведением спленэктомии детям рекомендуется провести вакцинацию против инфекций, вызываемых инкапсулированными бактериями, такими как Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae type B. При плановой спленэктомии оптимальный срок вакцинации составляет 10-12 недель до оперативного лечения (минимум за 2 недели). При экстренной спленэктомии или в других случаях, когда вакцинация не выполнена до спленэктомии, проведение вакцинации возможно не ранее, чем через 2 недели после спленэктомии. Минимальный набор вакцин для детей старше 6 лет: 13-валентная пневмококковая конъюгированная вакцина (МНН - Вакцина для профилактики пневмококковой инфекции полисахаридная, конъюгированная, адсорбированная**, Вакцина для профилактики пневмококковых инфекций), 23-валентная пневмококковая полисахаридная вакцина (МНН - вакцина для профилактики пневмококковых инфекций**) (первоначально назначают конъюгированную вакцину с дальнейшим использованием полисахаридной вакцины, интервал между введением этих двух вакцин не менее 8 недель), вакцина гемофильная тип В конъюгированная** (нет МНН, Акт-ХИБ, Хиберикс) и вакцина для профилактики менингококковых инфекций типа ACWY (МНН - Вакцина для профилактики менингококковых инфекций серогрупп A, C, W, Y, полисахаридная, конъюгированная**). Повторное введение вакцин (ревакцинация) после спленэктомии целесообразно против Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis.

Рекомендуется проведение профилактической антикоагулянтной терапии после лапароскопической спленэктомии [13–18].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: с целью профилактики постспленэктомических тромбозов применяется низкомолекулярный гепарин натрия**.

Рекомендуется использование иммунодепрессантов (азатиоприн** 1-2 мг/кг (максимум 150 мг/сутки), #микофенолата мофетил** 20-30 мг/кг/сутки (mах 1000 мг х 2 р/сутки), #циклоспорин А** 5 мг/кг/сутки), алкилирующих средств (#циклофосфамид** 0,3-1 г/м 2 в/в; 1-3 дозы каждые 2-4 недель или 1-2 мг/кг/сут per os), противоопухолевых препаратов (винкаалкалоиды: Винкристин ** 1,5 мг/м 2 1 раз/нед, Винбластин ** 6 мг/м 2 1 раз/нед), гормонов (#даназол** 10-20 мг/кг/сутки (200 мг х 2-4 раза)) и комбинированной терапии в особенных индивидуальных случаях, при сохранении критериев тяжелой хронической ИТП после неэффективности других рекомендованных вариантов терапии [1,13–18,46, 47].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: в некоторых случаях в терапии ИТП применяют лекарственные средства, не прошедшие контролируемые клинические исследования и имеющие ограниченные данные об их эффективности и безопасности. В настоящее время эти средства рассматриваются в качестве последующих вариантов терапии ИТП все реже, в случаях сохранения рецидивирующих, клинически значимых кровотечений, или длительно сохраняющегося высокого риска развития угрожающей жизни кровоточивости, при отсутствии эффекта от медикаментозной терапии, препаратами, прошедшими клинические исследования, или их недоступности. Перед началом терапии рекомендуется повторно оценить правильность установленного диагноза, провести исследование костного мозга, оценить потребность в терапии на основании выраженности геморрагического синдрома и риска развития тяжелого кровотечения, оценить адекватность доз предшествующей терапии, а также риск и пользу применения данных видов терапии. У пациентов, которым ранее была выполнена спленэктомия, следует исключить наличие добавочной селезенки.

Не рекомендуется выполнение парциальной эмболизации селезеночной артерии и плазмафереза [16].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: проведение плазмафереза для терапии ИТП у детей в целом не рекомендуется, однако может применяться в индивидуальных тяжелых клинических ситуациях (резистентность к терапии ГКС и ВВИГ** и угрожающий геморрагический синдром) как при впервые выявленной, так и при хронической/персистирующей ИТП.

В случаях развития желудочно-кишечных, маточных, почечных, носовых кровотечений, кровоизлияний в головной мозг, орбиту и других клинических ситуациях (например, травма) требуется неотложная терапия. В экстренных ситуациях необходимо быстрого повышения количества тромбоцитов, с этой целью используют комбинацию препаратов первой линии, включающую ВВИГ** и ГКС в высоких дозах. Трансфузии тромбоцитарной массы способны максимально быстро повысить количество тромбоцитов в экстренных случаях. В экстренных ситуациях целесообразно рассмотреть более раннее применение других вариантов терапии, таких как агонисты тромбопоэтиновых рецепторов, способных предотвратить повторное снижение количества тромбоцитов, рецидив угрожающего жизни кровотечения или кровоизлияния. При тяжелых кровотечениях, например при ВЧК, данные об эффективности экстренной спленэктомии и (или) остановки кровотечения нейрохирургическим способом противоречивы, в любом случае хирургические методы следует применять в комбинации с неотложной медикаментозной терапией, направленной на повышение количества тромбоцитов [16] .

Рекомендуется применение для неотложной терапии ИТП курсов ВВИГ** и ГКС в высокой дозе по одной из схем и их комбинация [11–18]:

o ВВИГ** в курсовой дозе 1-2 г/кг, 1-2 дня, внутривенно

o #Метилпреднизолон** 10-30 мг/кг/сутки (максимальная доза 1000 мг/сут), 3 дня, внутривенно

o #Дексаметазон** 28 мг/м 2 /сутки (максимальная доза 40 мг/сут), 3-4 дня, внутривенно [11, 14, 15, 48].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: в неотложной ситуации ВВИГ**, высокие дозы ГКС или их комбинация способны эффективно и быстро повысить количество тромбоцитов у большинства пациентов.

Рекомендуется применение для неотложной терапии ИТП трансфузий тромбоцитарной массы [13–18].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии : трансфузии тромбоцитарной массы в комбинации с препаратами первой линии способны максимально быстро повысить количество тромбоцитов и, главным образом, купировать кровотечение в экстренных случаях. Переливание тромбоцитов начинают с болюсного введения, затем переходят на продленную инфузию. При угрожающих жизни кровотечениях тромбоцитарную массу необходимо вводить в суточной дозе, превышающей обычную в 2-3 раза [16] .

Рекомендуется пациентам с тяжелой постгеморрагической анемией и в качестве « страховочной » трансфузий при кровотечениях, объем которых невозможно оценить (желудочно-кишечные) применение трансфузий эритроцитной взвеси (массы) [13–18].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется рассмотреть возможность использования агонистов тромбопоэтиновых рецепторов (ромиплостим ** , элтромбопаг ** ) в стандартных дозировках в качестве дополнительной терапии при неотложных ситуациях (ромиплостим** для детей младше 1-го года и/или при длительности заболевания менее 12 месяцев; элтромбопаг** для детей младше 3-х лет и/или при длительности ИТП менее 6 месяцев – вне зарегистрированных показаний) [13–18].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии : агонисты тромбопоэтиновых рецепторов не всегда позволяют достигать быстрого тромбоцитарного ответа, но способны предотвратить повторное снижение количества тромбоцитов в случае утраты начального ответа на неотложную терапию. После ВЧК в связи с риском повторного кровотечения требуется продолжительное лечение.

Рекомендуется применение факторов свертывания крови (B02BD по АТХ классификации) в некоторых случаях [16].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: целесообразно при массивном кровотечении, связанном с травмой.

Рекомендуется применение свежезамороженной массы при сопутствующих нарушениях системы гемостаза [13–18].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется применение гастропротективных средств при терапии ГКС во всех случаях [18, 49-51].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: применяют ингибиторы протоновой помпы и/или антациды.

Рекомендуется профилактика остеопороза при терапии ГКС во всех случаях [18].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: применяют препараты кальция и витамин D и его аналоги.

Рекомендуется использовать антифибринолитические средства (B02A по АТХ классификации) при кровоточивости со слизистых оболочек [16].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии : системное назначение антифибринолитических средств противопоказано при гематурии.

Рекомендуется использовать гормональные контрацептивы системного действия для купирования маточных кровотечений [16].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: применяют для снижения частоты и интенсивности менструальных кровотечений. Оптимальным является назначение высоких доз оральных контрацептивов с последующей деэскалацией. Моделирование нормального менструального цикла не является целью их назначения.

Не рекомендуется рутинное назначение трансфузий донорских тромбоцитов для терапии впервые диагностированной, персистирующей и хронической ИТП, за исключением неотложной терапии [13–18].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии : трансфузии тромбоцитарной массы не применяют для лечения ИТП из-за отсутствия длительного эффекта и риска развития аллоиммунизации, однако заместительные трансфузии возможны в качестве неотложной терапии при массивном некупируемом кровотечении.

Не рекомендуется применение анальгетиков и антипиретиков (N02B Другие анальгетики и антипиретики по АТХ классификации) пациентам с количеством тромбоцитов менее 50×10 9 /л за исключением крайней необходимости [16].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется занятие безопасными видами физической активности с учетом тяжести заболевания и индивидуальных особенностей пациента [16].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии : посещение дошкольных, школьных учреждений и физические занятия ограничиваются в зависимости от тяжести заболевания и эффективности терапии.

Рекомендуется проводить плановую профилактическую вакцинацию перенесшим ИТП детям по индивидуальным вакцинальным графикам и с учетом эпидемиологической ситуации [16].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: исследований, изучивших риск развития рецидива ИТП или усугубления тромбоцитопении у детей, ранее перенесших ИТП, после вакцинации, недостаточно. Вакцинация не проводится во время иммуносупрессивной терапии. В случаях, когда связь развития впервые выявленной ИТП с вакцинацией не может быть полностью исключена, последующая вакцинация проводится после тщательного взвешивании всех рисков и преимуществ. Следует воздержаться от вакцинации пациентов, перенесших тяжелую поствакцинальную ИТП. Нежелательна вакцинация живыми аттенуированными вакцинами. Вакцинация живой вакциной против кори и краснухи выполняется с учетом эпидемической обстановки и после тщательного взвешивании всех рисков и преимуществ. Перед ревакцинацией проводится исследования титра поствакцинальных антител класса IgG.

Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций

Масчан А.А., д.м.н., профессор, член-корреспондент РАН, заместитель генерального директора, директор Института гематологии, иммунологии и клеточных технологий ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России
Новичкова Г.А., д.м.н., профессор, генеральный директор ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России
Кулагин А.Д., д.м.н., профессор кафедры гематологии, трансфузиологии и трансплантологии, заместитель главного врача по гематологии ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П.Павлова.
Сунцова Е.В., врач-гематолог, ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России
Стефанов Д.Н., научный сотрудник, ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России

Члены Национального гематологического общества:
Кулагин А.Д., д.м.н., профессор кафедры гематологии, трансфузиологии и трансплантологии, заместитель главного врача по гематологии ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П.Павлова.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

1. Врачи-гематологи
2. Врачи-педиатры
3. Студенты медицинских ВУЗов

Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД)для методов диагностики (диагностических вмешательств)

УДД — Расшифровка

1 — Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа

2 — Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа

3 — Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования

4 — Несравнительные исследования, описание клинического случая

5 — Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов

Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД)для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

УДД — Расшифровка

1 — Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа

2 — Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа

3 — Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования

4 — Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль»

5 — Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов

Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций(УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

УУР — Расшифровка

A — Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными)

B — Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

C — Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

Порядок обновления клинических рекомендаций.

Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию – не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утверждённым КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.

Приложение А3. Справочные материалы

Обследование детей с подозрением на ИТП [1, 2, 12-21].

Анамнез: Акушерский анамнез матери Семейный анамнез («семейная ИТП», тромбоцитопения, склонность к образованию синяков, кровоточивость, злокачественные и аутоиммунные заболевания, другие хронические заболевания у родственников) Предшествующие инфекции, прием медикаментов Вакцинальный анамнез Анамнез предшествующих кровотечений Предшествующие результаты клинического анализа крови с количеством тромбоцитов Трансфузионный анамнез Сопутствующие заболевания: ЩЖ, ЖКТ, гепатит, нефрит, васкулит, артралгии, заболевания ЦНС, органов зрения, слуха и другое Анамнез настоящего заболевания (возможный триггер (инфекции, вакцинации), острота и тяжесть начала заболевания и другое)

Физикальный осмотр: Геморрагический синдром: кожный, кровоточивость со слизистых оболочек и другое с оценкой тяжести (1-4 степень по ВОЗ) Гепатомегалия/спленомегалия/лимфаденопатия Лихорадка/симптомы инфекций Фенотипические особенности/скелетные аномалии, дерматит и др. Присутствие симптомов других заболеваний

Обязательные лабораторные исследования: Общий (клинический) анализ крови развернутый Мазок периферической крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, количества тромбоцитов и ретикулоцитов Анализ крови биохимический общетерапевтический: билирубин (общий, связанный (конъюгированный) и свободный (неконъюгированный), АСТ, АЛТ, ЛДГ, ГГТП, мочевина, креатинин, глюкоза, сывороточное железо Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза: АЧТВ, протромбиновое время, фибриноген) ВИЧ, вирусы гепатита В и C - определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови, определение антигена (HBsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, определение суммарных антител классов М и G (anti-HCV IgG и anti-HCV IgM) к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови и ПЦР-диагностика Определение основных групп по системе AB0 и определение антигена D системы Резус (резус-фактор) «Базальная» концентрация иммуноглобулинов G, M, A - исследование уровня иммуноглобулина A в крови, исследование уровня иммуноглобулина M в крови, исследование уровня иммуноглобулина G в крови Прямой антиглобулиновый тест (Прямая проба Кумбса)

Информативные лабораторные исследования: Цитологическое исследование мазка костного мозга (миелограмма) (пациентам с нетипичными клиническо-лабораторными критериям на любом этапе заболевания, при недостижении спонтанной ремиссии, отсутствии ответа на ИТП-специфическую терапию, в других случаях при сомнении в диагнозе) Молекулярно-биологическое исследование крови на вирус Эпштейна-Барра (Epstein-Barr virus), определение антител к цитомегаловирусу (Cytomegalovirus) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу Эпштейна-Барра (Epstein - Barr virus) в крови, определение антител к парвовирусу B19 (Parvovirus B19) в крови, определение антител к вирусу ветряной оспы и опоясывающего лишая (Varicella-Zoster virus) в крови для исключения вирус-индуцированной тромбоцитопении Содержание антител к антигенам ядра и ДНК, антинуклеарных антител к Sm-антигену Антитиреоидные АТ и оценка функции щитовидной железы - содержания антител к тиреопероксидазе, антител к рецептору тиреотропного гормона (ТТГ) в крови, исследование уровня общего трийодтиронина (Т3) в крови, исследование уровня свободного трийодтиронина (СТ3) в крови, исследование уровня свободного тироксина (СТ4) сыворотки крови, исследование уровня общего тироксина (Т4) сыворотки крови, исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови Содержание антител к фосфолипидам, включая определение содержания антител к кардиолипину в крови и волчаночного антикоагулянта в крови Концентрация общего витамина В12 Тест на беременность у девочек пубертатного возраста

Лабораторные исследования с неопределенной информативностью: Время кровотечения Уровень тромбопоэтина Ретикулярные тромбоциты Тромбоцит-ассоциированные антитела Определение гликокалицина Выживаемость тромбоцитов Комплемент С3/С4 сыворотки Тест на H. pylori

Инструментальные обследования: УЗИ органов брюшной полости, КТ органов грудной клетки и брюшной полости КТ/МРТ головного мозга

Дополнительные обследования: Цитологическое исследование мазка костного мозга (миелограмма) c цитохимическим исследованием, проточной цитометрией и цитогенетическим тестированием методом дифференциальной окраски хромосом и/или FISH при подозрении на клональное заболевание Определение экспрессии белка WASP и/или выявление мутации гена WAS Молекулярно-генетические исследования при подозрении на наследственные тромбоцитопении, синдромы врожденной костномозговой недостаточности и иммунодефицитные состояния

Инициальная терапия при ИТП у детей.

Иммуноглобулин человека нормальный** в лекарственной форме раствор для инфузий (ВВИГ**). Применение ВВИГ** является стандартным лечением ИТП у детей. Механизм действия ВВИГ** связан с ингибицией FcyRIIIA-рецепторов и стимуляцией FcyRIIB-рецепторов, функцией которых является ингибиция фагоцитоза, опосредуемого FcyRIIIA-рецепторами макрофагов селезенки. Еще одним механизмом действия ВВИГ** является блокада неонатальных Fc-рецепторов на поверхности эндотелиальных клеток и ускорение катаболизма всего пула плазменных иммуноглобулинов, в том числе антитромбоцитарных АТ. При впервые диагностированной ИТП показаниями к терапии препаратам группы ВВИГ** являются активное кровотечение, высокий риск развития кровотечений или необходимость в подготовке к хирургическому вмешательству, а также отсутствие эффекта или развития нежелательных явлений после терапии ГКС. При персистирующей и хронической ИТП курсы ВВИГ** применяют в качестве терапии «по требованию» для случаев необходимости быстрого повышения количества тромбоцитов, например, перед оперативными вмешательствами, удалением зубов или при травме. При современном режиме применения курсовая доза ВВИГ** составляет 0,8-1 г/кг в течение одного дня или 2 г/кг в течение 2-х дней (2-ое введение ВВИГ** проводится при количестве тромбоцитов ниже 50×10 9 /л через 24 часа после первого введения). Учитывая возможность плохой переносимости инфузии ВВИГ** за 1-2 дня, можно использовать режим: 0,4 г/кг в день в течение 5 дней (0,8-1 г/кг/курс). Эффективны 5% и 10% препараты ВВИГ**. Общая эффективность в достижении тромбоцитарного ответа при использовании ВВИГ** составляет 80%. Типичным для ВВИГ** является начало увеличения количества тромбоцитов через 24-48 часов после первого введения, что делает лечение ВВИГ** методом выбора при неотложной терапии и необходимости быстрого достижения безопасного количества тромбоцитов. Длительность ответа на ВВИГ** в среднем составляет 1-4 недели. Важным преимуществом ВВИГ** является то, что значимое повышение количества тромбоцитов в ответ на ВВИГ** является доказательством иммунной природы ИТП и делает ненужным выполнение костномозговой пункции пациентам с впервые диагностированной ИТП, и наоборот, отсутствие повышения количества тромбоцитов в ответ на ВВИГ** указывает на необходимость поиска других альтернативных причин тромбоцитопении. Основными нежелательным явлением ВВИГ** являются инфузионные реакции в виде головной боли, ознобов и повышения температуры, которые чаще возникают после применения 2 г/кг, а также редкие случаи асептического менингита. Последнее осложнение, является доброкачественным и самоограниченным, но развивается зачастую очень быстро после инфузии ВВИГ**, характеризуется яркой клиникой в виде рвоты и головной боли и заставляет исключать внутричерепное кровоизлияние. Редким, но потенциально опасным осложнением ВВИГ** является развитие острого внутрисосудистого гемолиза. Тромбозы, связанные с повышением вязкости крови при введении ВВИГ**, у детей практически не встречаются.

Глюкокортикоиды ( ГКС). Благодаря своим многогранным иммуномодулирующим способностям (снижением выработки антитромбоцитарных АТ, уменьшением фагоцитоза тромбоцитов путем блокирования Fс-рецепторов, индукцией Т- и В-регуляторных клеток и другие) ГКС широко используются в лечении аутоиммунных заболеваний. Препараты из этой группы также являются стандартом терапии при ИТП, но должны применяться ограниченный период времени, поскольку побочные эффекты ГКС могут превышать их пользу.

Существует несколько режимов применения ГКС:
стандартные дозы (преднизолон** или # метилпреднизолон ** 1-2 мг/кг в день per os в течение 21 дня с последующим постепенным снижением дозы);
повышенные дозы (преднизолон ** или # метилпреднизолон ** 4-5 мг/кг в день per os или внутривенно в течение 4-7 дней);
высокие дозы ( # метилпреднизолон ** 10-30 мг/кг/сут х 3 дня или #дексаметазон** 28 мг/м 2 /сут х 3-4 дня внутривенно).

Общая частота достижения полного ответа одинакова для разных режимов (69-95%). Стандартный режим является наименее эффективным в отношении быстроты повышения количества тромбоцитов, в сравнении с ВВИГ** и высокими дозами ГКС, однако длительный прием обеспечивает продленный терапевтический эффект. При лечении хронической ИТП следует избегать назначения длительных повторных курсов ГКС, поскольку они сопряжены с более высоким риском нежелательных явлений. Режим с применением повышенных доз позволяет быстрее достигать безопасного количества тромбоцитов без необходимости внутривенного введения и риска экзогенного гиперкортицизма. Использование высоких доз ГКС позволяет максимально быстро, в течение 24 часов, достигать безопасного количества тромбоцитов, что делает их препаратами выбора для неотложной терапии, в том числе в комбинации с ВВИГ**. Вследствие короткой длительности терапии, применение высоких доз ГКС сопряжено с меньшим риском выраженного синдрома экзогенного гиперкортицизма, однако может вызывать характерные изменения поведения у детей. К неудобствам высоких доз ГКС относится необходимость повторного внутривенного введения при персистирующих и хронических фазах заболевания. ГКС в малых дозах (0,1-0,2 мг/кг в день) обладают прямым «вазопротективным» эффектом и могут уменьшать риск кровотечений, но в то же время известно, что при длительном приеме глюкокортикоиды вызывают истончение соединительной ткани и мышечной части сосудистой стенки.

Последующая терапия, подкрепленная надежными клиническими данными.

1. Агонисты тромбопоэтиновых рецепторов (АТХ группа Другие гемостатические средства системного действия) . Препараты из группы агонистов тромбопоэтиновых рецепторов стимулируют специфические ТПО-рецепторы, что приводит к ингибированию апоптоза клеток-предшественников, усилению тромбоцитопоэза в костном мозге и повышению количества циркулирующих в крови тромбоцитов. Важной отличительной особенностью агонистов тромбопоэтиновых рецепторов является отсутствие иммуносупрессивного действия, присущего всем остальным препаратам, применяющимся в лечении ИТП. Агонисты тромбопоэтиновых рецепторов являются терапией выбора для 2-ой и последующих линий терапии пациентов с тяжелыми формами ИТП, при недостаточном ответе на ВВИГ** и ГКС и другие виды терапии. В настоящее время оба препарата из группы агонистов тромбопоэтиновых рецепторов — Ромиплостим** и Элтромбопаг** широко изучены, прошли рандомизированные клинические исследования 1-3 фазы с плацебо-контролируемыми группами пациентов различных возрастов и зарегистрированы для клинического применения у пациентов младше 18 лет при недостаточном ответе на ВВИГ**, ГКС и другие предшествующие виды терапии, включая спленэктомию. Ромиплостим** применяется у детей в возрасте 1-го года и старше при длительности заболевания более 12 месяцев; Элтромбопаг** — в возрасте 3-х лет и старше при длительности заболевания более 6 месяцев.

A. Ромиплостим** — пептидный агонист тромбопоэтиновых рецепторов. У детей ромиплостим** применяют в дозе 1-10 мкг/кг в виде еженедельных подкожных инъекций, начальная доза может быть увеличена до 3 мкг/кг/неделю без риска развития тромбозов. Индивидуальная доза коррегируется в зависимости от количества тромбоцитов. По результатам рандомизированных плацебо-контролируемых исследований безопасности и эффективности ромиплостима** у пациентов с ИТП младше 18 лет, продемонстрировано, что его применение позволяет достигать частоты общего тромбоцитарного ответа от 71 до 88% и длительного тромбоцитарного ответа в 52%. У пациентов, получавших ромиплостим**, отмечено постепенное снижение тяжести и частоты кровотечений, а также необходимости назначения сопутствующей и неотложной терапии, по сравнению с контрольной группой. Медиана времени до достижения ответа на ромиплостим** варьирует от 2 до 9 недель. Средняя доза ромиплостима**, необходимая для достижения ответа, у детей составила 9 мкг/кг (3-10 мкг/кг) и поддерживающая - 4,8 мкг/кг. Для детей характерны большие тромбоцитарные флюктуации от недели к неделе на постоянной дозе ромиплостима**, что предположительно связанно с частыми инфекциями и требует дополнительного контроля количества тромбоцитов между введениями препарата. Общий профиль нежелательных явлений ромиплостима** у детей расценен как приемлемый. Наиболее частями нежелательными явлениями являлись головная боль, инфекции верхних дыхательных путей и носовые кровотечения. У единичных пациентов могут образовываться нейтрализующие антитела к ромиплостиму**.

B. Элтромбопаг** — таблетированный непептидный агонист тромбопоэтиновых рецепторов — назначают в стартовой дозе 25 -50 мг per os ежедневно в зависимости от возраста и коррегируют до максимальной дозы 75 мг в сутки. По результатам рандомизированного плацебо-контролируемого исследования безопасности и эффективности элтромбопага** у пациентов с ИТП до 18 лет, за период 24-недельного наблюдения 80% пациентов, получавших элтромбопаг**, достигли количества тромбоцитов 50 × 10 9 /л и более, в сравнении с 14% в контрольной группе, при этом длительного тромбоцитарного ответа достигли 40% пациентов, получавших элтромбопаг**. Частота ответов была сходная в разных возрастных группах. Большинство пациентов, получавших базовую иммуносупрессивную терапию ИТП, перестали в ней нуждаться. Частота всех кровотечений за период наблюдения снизилась с 71% до 24%, а частота клинически значимых кровотечений - с 25% до 6% к 24 неделе терапии. Количество пациентов, получавших элтромбопаг** и нуждавшихся в неотложной терапии было меньше, чем в контрольной группе. Медиана времени до достижения ответа при применении элтромбопага** составила 20 дней. Средняя суточная доза элтромбопага**, необходимая для поддержания ответа - 71 мг. Частота развития серьезных нежелательных явлений за период наблюдения среди пациентов, получавших элтромбопаг**, составила 8%. Повышение печеночных трансаминаз, раcценивалось как нежелательное явление, связанное с приемом препарата, однако данное явление разрешалось после снижения дозы или временной приостановки терапии элтромбопагом**. Общий профиль нежелательных явлений расценен как приемлемый.

В целом агонисты тромбопоэтиновых рецепторов хорошо переносятся пациентами до 18 лет. Необходимость применения дополнительной терапии совместно с агонистами тромбопоэтиновых рецепторов варьирует от 9 до 47%. Частота достижения общего тромбоцитарного ответа составляет 60-71%, а длительного - около 50%. При продолжительном применении терапевтический эффект агонистов тромбопоэтиновых рецепторов может сохраняться более 4-х лет. После прекращения терапии у большинства пациентов количество тромбоцитов уменьшается до исходного значения и ниже в течение 2-3 недель, что может требовать возобновления терапии и/или назначения дополнительной терапии. В некоторых случаях достигается стойкая ремиссия, и лечение может быть успешно прекращено. Отмечено, что у многих пациентов при терапии ромиплостимом** и элтромбопагом** не удается избежать эпизодов тромбоцитоза (тромбоциты выше 400 × 10 9 /л), но тромботических осложнений при этом не отмечено. При применении аТПОр может транзиторно усиливаться образование ретикулина или фиброза костного мозга, однако риск клинически значимых изменений незначителен. Риск развития тромботических осложнений у детей очень мал. В клинической практике агонисты тромбопоэтиновых рецепторов назначают пациентам с тяжелыми формами ИТП для обеспечения «безопасного» количества тромбоцитов, предохраняющего от развития угрожающих жизни кровотечений. Режим дозирования подбирается индивидуально (см. таблицы А3.1, А3.2). Однозначные рекомендации по длительности терапии агонистами ТПО-рецепторов в настоящее время отсутствуют. При достижении полного длительного (6-12 месяцев) тромбоцитарного ответа возможно медленное постепенное снижение дозы препаратов. В случае отсутствия ответа или при его утрате на один агонист тромбопоэтиновых рецепторов целесообразна замена на другой.

Таблица А3.1. Ориентировочная схема подбора дозы ромиплостима** у пациентов с ИТП.

Количество тромбоцитов — Коррекция дозы, лабораторный контроль

< 50 ×10 9 /л — Доза повышается на 2 мкг/кг; максимальная доза 10 мкг/кг/неделю; контроль количества тромбоцитов не реже 1 раза в неделю.

50-250 ×10 9 /л — Продолжить терапию в прежней дозе по контролем числа тромбоцитов

> 250 и < 400 ×10 9 /л — Возможно отложить введение, но не пропускать введение до следующей недели. Контроль количества тромбоцитов не реже 2-х раз в неделю. При количестве тромбоцитов в этом интервале в течение не менее 2-х последовательных недель доза может быть снижена на 1 мкг/кг (исключением может быть повышение числа тромбоцитов из-за применения дополнительной терапии)

> 400 ×10 9 /л — Доза не вводится (исключением может быть повышение числа тромбоцитов из-за применения дополнительной терапии). Не пропускать введение на неделю. Контроль количества тромбоцитов не реже 2-х раз в неделю. Следующая доза вводится после снижения тромбоцитов < 200 ×10 9 /л, доза и режим подбираются индивидуально.

Таблица А3.2. Ориентировочная схема подбора дозы элтромбопага** у пациентов с ИТП.

Количество тромбоцитов — Коррекция дозы, лабораторный контроль

< 50 ×10 9 /л — 3-5 лет: 25 мг 6-17 лет: 50 мг Увеличивать дозу на 25 мг в сутки или чередовать дозу. Максимальная доза 75 мг/сутки. Оценка переносимости. Контроль печеночных трансаминаз.

50 – 200 ×10 9 /л — Продолжить терапию в прежней дозе. Оценка переносимости. Контроль печеночных трансаминаз.

200 – 400 ×10 9 /л — Уменьшить суточную дозу на 25 мг или чередовать дозу. Оценить эффект коррекции и принять решение о дальнейшей коррекции. Оценка переносимости. Контроль печеночных трансаминаз.

> 400 ×10 9 /л — Остановить терапию. Лабораторный контроль не реже 2 раз в неделю. Возобновление терапии при снижении количества тромбоцитов < 200 х 10 9 /л в уменьшенной на 25 мг дозе или чередовать дозу. Оценка переносимости. Контроль печеночных трансаминаз.

2. # Ритуксимаб**. Механизм действия #ритуксимаба** направлен на длительную деплецию пула зрелых В-лимфоцитов, в том числе продуцирующих аутореактивные АТ. У детей с хИТП #ритуксимаб** позволяет достигать ответа в 40-60%, при этом у 30-60% ответивших достигается долгосрочная ремиссия (3-5 лет), не требующая поддержания. Пациенты, достигшие быстрого полного ответа, имеют наилучшие шансы на сохранение ремиссии в течение длительного срока. Разовая доза #ритуксимаба** составляет 375 мг/м 2 , частота введений - 1 раз в неделю, длительность курса - 4 введения. В литературе имеются сообщения о возможности применения альтернативных режимов дозирования: снижении дозы еженедельной дозы до 100 мг/м 2 , что связано с уменьшением общего плацдарма В-лимфоцитов в результате предыдущих этапов лечения, или двукратное назначение 750 мг/м 2 с интервалом в 2 недели и совместное применение с ГКС. Интервал до достижения ответа составляет от одной до нескольких недель. В целом переносимость #ритуксимаба** детьми хорошая, могут отмечаются инфузионные реакции и снижение уровня иммуноглобулинов класса G, требующее заместительной терапии. Кроме того, необходимо учитывать, что после лечения #ритуксимабом** возможна активация хронической вирусной инфекции и снижение выработки поствакцинальных антител на протяжении 6 месяцев. Возможность лечения #ритуксимабом** чаще рассматривается у пациентов подросткового возраста при тяжелом течении заболевания, особенно имеющим сопутствующие аутоиммунные маркеры, или при неудачном лечении аТПОр. Несмотря на имеющийся опыт применения #ритуксимаба** при ИТП, по настоящее время #ритуксимаб** официально не зарегистрирован для лечения ИТП.

3. Спленэктомия. Оперативным методом лечения пациентов с ИТП, у которых не получено ответа или развился рецидив после медикаментозной терапии, является спленкэтомия. Эффект спленэктомии связан с удалением органа, где преимущественно происходит разрушение тромбоцитов, и со снижением синтеза антитромбоцитарных АТ долгоживущими плазматическими клетками. У детей решение о проведении спленэктомии всегда принимается индивидуально. К показаниям для спленэктомии можно отнести: тяжелую хроническую ИТП, протекающую без ремиссий с кровотечениями, существенно ухудшающими качество жизни; кровотечения, угрожающие жизни, и ИТП, требующую для поддержания безопасного количества тромбоцитов повторного токсичного лечения, а также отсутствие эффекта или развитие нежелательных явлений от консервативной терапии несколькими видами медикаментозной терапии. Принимая во внимание тенденцию к спонтанному разрешению впервые выявленной и персистирующей ИТП у детей, спленэктомия не рекомендуется ранее 12-24 месяцев от установления диагноза, за исключением крайних обстоятельств. Особенно это касается детей младше 6 лет, у которых спленэктомия сопряжена со значительно повышенным риском тяжелых инфекций, вызванных пневмококком и Н. Influenzae.

Спленэктомия может приводить к долгосрочной ремиссии без поддерживающей терапии. При хронической ИТП как у взрослых, так и у детей эффективность спленэктомии составляет 80-88%. Согласно анализу результатов нескольких исследований спленэктомии у 589 детей, полной ремиссии удалось достичь у 74% из них, по результатам более поздних исследований частота ответа ниже, до 59%. Эффективность как открытой так и лапарскопической спленэктомии одинакова. Время наступления ответа после спленэктомии может составлять от 1 до 24 дней. У 2/3 ответивших ремиссия сохраняется в течение минимум пяти лет. Частота осложнений спленэктомии колеблется в широких пределах и выше у взрослых пациентов, после лапаротомии — 12,9% пациентов, после лапароскопии — у 9,6%; летальность составляет соответственно 1,0% и 0,2%. В целом, лапароскопическая спленэктомия характеризуется меньшей частотой постоперационных осложнений, сокращением срока госпитализации, более низкой интраоперационной кровопотерей и более быстрой реабилитацией пациентов. Развитие таких осложнений как кровотечение, инфекция и тромбоз требует дополнительных хирургических и терапевтических вмешательств, а также повторных продолжительных госпитализаций. Для профилактики тромботических осложнений всем пациенты в послеоперационный период выполняется контрольное УЗИ воротной вены с целью оценки кровотока и диагностики тромбоза и применяется профилактическое лечение антикоагулянтами (при числе тромбоцитов выше 30-50×10 9 /л). Кроме того, на протяжении всей жизни у пациентов, перенесших спленэктомию, сохраняется угроза развития неконтролируемой инфекции, вызванной Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae. Для профилактики инфекционных осложнений необходимы предварительная вакцинация, которую рекомендуется закончить минимум за 2 недели до оперативного вмешательства, а также постоянная ревакцинация и профилактический прием антибактериальной терапии по крайней мере первые 2-5 лет после спленэктомии.

Последующая терапия, подкрепленная менее надежными клиническими данными.

Иммунодепрессанты: #Микофенолата мофетил** 20-30 мг/кг/сутки (mах 1000 мг х 2 р/сутки), с частотой ответа до 56% и частотой рецидивов до 29% при длительном приеме при впервые выявленной, затяжной и хронической ИТП с нечастыми нежелательными явлениями в виде головной боли, боли в спине, метеоризма, анорексии, тошноты; Азатиоприн** 1-2 мг/кг (максимум 150 мг/сутки); #Циклоспорин А** 5 мг/кг/сутки
Алкилирующие средства: #циклофосфамид** 0,3-1 г/м 2 в/в; 1-3 дозы каждые 2-4 недель или 1-2 мг/кг/сут per os)
Противоопухолевые препараты: винкаалкалоиды винкристин ** 1,5 мг/м 2 1 раз/нед, винбластин ** 6 мг/м 2 1 раз/нед)
Гормоны (#даназол** 10-20 мг/кг/сутки (200 мг х 2-4 раза)
Комбинированная терапии индивидуальных случаях, при сохранении критериев тяжелой хронической ИТП после неэффективности других рекомендованных вариантов терапии

Приложение Б. Алгоритмы действий врача

Приложение В. Информация для пациента

Иммунная тромбоцитопения (ИТП) – аутоиммунное гематологическое заболевание, при котором снижается количество тромбоцитов в крови. Одной из причин низкого количества тромбоцитов является образование антител, связывающихся с антигенами тромбоцитов, это приводит к повышенному разрушению тромбоцитов, в первую очередь, в селезенке. Другие иммунные и неиммунные механизмы также могут быть вовлечены. Тромбоциты – это клетки, которые помогают останавливать кровотечение. При тромбоцитопении (снижении количества тромбоцитов) у пациентов появляются петехии, синяки, беспричинные или легко образующиеся гематомы, длительные кровотечения при порезах и других травмах, кровотечения с видимых слизистых оболочек (носовые и десневые) и кровотечения из других мест (почечные, желудочно-кишечные, маточные у девочек), могут развиться кровоизлияний во внутренние органы, в том числе в головной мозг. Чем ниже количество тромбоцитов и больше длительность заболевания, тем выше может быть вероятность кровотечений и кровоизлияний.

При количестве тромбоцитов более 50 х 10 9 /л тяжелые кровотечения случаются крайне редко, при 20–50 х 10 9 /л – увеличивается риск возникновения кровотечений после травм и порезов, при количестве тромбоцитов менее 20 х 10 9 /л могут возникать спонтанные кровотечения, а ниже 5 х 10 9 /л вероятность спонтанных кровотечений наиболее велика. Но в некоторых случаях, даже при количестве тромбоцитов менее 10 х 10 9 /л, геморрагический синдром у пациентов может не проявляться. Кроме количества тромбоцитов, риск кровотечений зависит от активности пациента и от некоторых других причин.

Обычно для детей характерно внезапное начало болезни, которое может развиться через 2-3 недели после вирусной, бактериальной инфекции или после вакцинации. Зачастую заболевание может является самоограниченным процессом и разрешается в течение нескольких недель или месяцев. У подростков и взрослых пациентов чаще развивается хроническое заболевание, которое персистирует годами. Дать однозначный прогноз длительности заболевания при впервые установленном диагнозе практически невозможно. Однако известно, что около трети детей могут развить затяжную ИТП (длительностью более 3 месяцев), а 5-10% - тяжелое хроническое (длительностью более 1 года) или резистентное к терапии заболевание.

При впервые установленном диагнозе пациентам с низким количеством тромбоцитов (как правило, ниже 20-30 х 10 9 /л) проводится терапия первой линии внутривенными иммуноглобулинами или глюкокортикостероидами и эти же лекарственные средства применяют при затяжном и хроническом течении ИТП, в случаях когда необходимо быстро поднять количество тромбоцитов до безопасного значения (более 50 х 10 9 /л).

Дополнительно при тяжелой персистирующей и хронической ИТП, когда сохраняются тромбоцитопения ниже 20 х 10 9 /л и кровотечения, применяются препараты второй линии (иммуносупрессанты, стимуляторы тромбоцитообразования), или выполняют операцию (удаление селезенки). Выбор вида лечения проводится индивидуально для каждого пациента, с учетом особенностей течения заболевания. Врач объяснит преимущества и недостатки каждого вида лечения для Вашего ребенка.

Кроме того, пациентам с ИТП рекомендуется избегать приема аспирина и нестероидных противовоспалительных средств при количестве тромбоцитов менее 40-50 х 10 9 /л, избегать контактные виды спорта и другую активность, сопряженную с риском травматизма, рекомендуется использовать средства защиты (шлем, наколенники, налокотники), для маленьких детей – обеспечить мягкие игровые зоны. Для профилактики кровоточивости десен рекомендуется использование мягких зубных щеток и посещать профилактические осмотры стоматолога.

Для детей с ИТП нет жестких диетических ограничений, рекомендуется соблюдать возрастную диету и не употреблять продукты, заведомо вызывающие у ребенка аллергические реакции. Рекомендуется достаточный прием воды и клетчатки для профилактики запоров, ограничить потребление малины, избегать уксус, чеснок, консерванты и продукты, содержащие хинин.

В всех случаях появления большого количества синяков или петехиальных элементов на коже; кровотечений из носа, десен, маточных кровотечений, обнаружении крови в моче или стуле; а также при рвоте, головной боли, слабости, обмороке, нарушении слуха или зрения и других жалобах необходимо незамедлительно обращаться за медицинской помощью! Родителям и старшим детям рекомендуется носить при себе медицинские документы с указанием диагноза и медикаментов, необходимых для оказание скорой помощи.

Приложение Г1 - Г... Шкалы оценки, вопросники

Название на русском языке: общие терминологические критерии нежелательных явлений.

Оригинальное название: Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE)

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): https://ctep.cancer.gov/protocoldevelopment/electronic_applications/docs/ctcae_v5_quick_reference_8.5x11.pdf

Тип: шкала оценки

Назначение: оценка тяжести кровоточивости

Содержание (шаблон), ключ (интерпретация):

Степень кровоточивости — Клинические проявления

0-я — • Отсутствуют

1-я — • Петехии (< 100) • Небольшие гематомы, синяки (< 10 см в диаметре) • Кровотечения со слизистых оболочек (нос, рот) • Носовое кровотечение(длительностью < 1 часа, но без необходимости лечения) • Субконъюнктивальное кровоизлияние • Вагинальное кровотечение (необходимость не более 2-х прокладок в день)

2-я (без трансфузионной зависимости) — • Гематомы, синяки (>10 см в диаметре) • Носовое кровотечение(длительностью > 1 часа или необходимость тампонады) • Ретинальное кровоизлияние без нарушения зрения • Вагинальное кровотечение (необходимость более 2-х прокладок в день) • Кровь в стуле, мелена, кровавая рвота, кровохарканье, гематурия • Кровотечения из мест пункций • Кровоизлияния в мышцы и суставы

3-я (с трансфузионной зависимостью) — • Носовое кровотечение • Кровотечения со слизистых оболочек (нос, рот) • Вагинальное кровотечение • Кровь в стуле, мелена, кровавая рвота, кровохарканье, гематурия • Кровотечения из мест пункций • Кровоизлияния в мышцы и суставы

4-я (угроза жизни, постоянные потенциальные функциональные повреждения) — • Кровоизлияние в ЦНС • Ретинальное кровоизлияние с нарушением зрения • Кровоизлияние в другие органы с функциональными нарушениями (суставы, мышцы, почки, легкие и др.) • Фатальное кровоизлияние (по CTCAE 5-я степень)