Иерсиниоз: протокол медицинских вмешательств
Страна
Узбекистан
Год
2024
Документ
Клинические протоколы 2024 (Узбекистан)
Утверждение
приказу № 290 от «9» сентябр 2024 года Министерства здравоохранения Республики Узбекистан
Рецензенты
Ахмедова Муборахон Джалиловна – д.м.н., профессор кафедры инфекционных и детских инфекционных болезней
Ташкентской Медицинской Академии
Абуова Гульжан Наркеновна – Профессор кафедры инфекционных болезней и дерматовенерологии АО Южно- Казахстанская Медицинская Академия, г. Шымкент, Казахстан
Пересмотр
Дата пересмотра: 2026
2024 год, дата пересмотра 2026 г. или по мере появления новых ключевых доказательств. Все поправки к представленным рекомендациям будут опубликованы в соответствующих документах.
Источники и литература
Клинические протоколы, руководства, рекомендации Министерства здравоохранения Республики Узбекистан 2024
Клинические протоколы, руководства, рекомендации Министерства здравоохранения Республики Узбекистан 2024 - 1. Ющук Н. Д., Венгеров Ю. Я. Инфекционные болезни: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. 110 с. [Infectious diseases: national leadership.] M.: GEOTAR-Media, 2019. p. 2. Long C., Jones T. F., Vugia D. J., Scheftel J., Strockbine N., Ryan P., Shiferaw B., Tauxe R. V., Gould L. H. Yersinia pseudotuberculosis and Y. enterocolitica Infections, FoodNet, 1996-2007 // Emerging Infectious Diseases. 2010; 16 (3): 566-567. Available: https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/16/3/09-1106_article. 3. Инфекционная заболеваемость Новосибирской области. Доступно: https://www.rospotrebnadzor.ru/activities/statistical-materials. 4. Евсеева, В.В. Типирование Yesinia pseudotuberculosis с помощью мультилокусного анализа вариабельного числа танднмных повторов / В.В. Евсеева, М.Е. Платонов, С.В. Дентовская, А.П. Анисимов // Проблемы особо опасных инфекций. − 2015. − Вып. 4.− С.55-57 5. Т. Е. Дороженкова, О. А. Горбич. Эпидемиологический профиль кишечного иерсиниоза в Республике Беларусь// 4/2020 • Военная Медицина • Ст. 85-89. https://www.bsmu.by/militarymedicine/ 6. Centre for Disease Control and Prevention (CDC) Yersinia enterocolitica (Yersiniosis) [(accessed on 14 January 2021)]; Available online: https://www.cdc.gov/yersinia/healthcare.html 7. European Centre for Disease Prevention and Control Yersiniosis; ECDC: Stockholm. [(accessed on 14 January 2021)]; 2019 Available online: https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/AER_for_2018-yersiniosiscorrected.pdf 8. Triantafillidis, J. K. Terminal Ileitis due to Yersinia Infection: An Underdiagnosed Situation / J. K. Triantafillidis, T. Thomaidis, A. Papalois // BioMed Research International. – 2020. – Vol. 2020. – P. 1–10. 9.Wielkoszynski T, Moghaddam A, Bäckman A, et al. Novel diagnostic ELISA test for discrimination between infections with Yersinia enterocolitica and Yersinia pseudotuberculosis. Eur J ClinMicrobiol Infect. 2018 Dis; 37:2301-2306. DOI: https://doi.org/10.1007/s10096-018-3373-9 10. Bhunia, AK. Yersinia enterocolitica and Yersinia pestis. In: Foodborne Microbial Pathogens. Food Science Text Series. New York: Springer; 2018. p. 301-313. DOI: https://doi.org/10.1007/978-1-4939-7349-1_17 11. Hofman P. Yersiniosis. In: Hofman P. (eds) Infectious Disease and Parasites. Encyclopedia of Pathology. Cham: Springer; 2016. p. 335-337. DOI: https://doi.org/10.1007/978-3-319-30009-2_1084 12. Fredriksson-Ahomaa M. Enteropathogenic Yersinia spp. In: Sing A. (eds) Zoonoses: Infections Affecting Humans and Animals. Cham: Springer; 2022. p. 1-25. DOI: https://doi.org/10.1007/978-3-030-85877-3_8-1 13. Bancerz-Kisiel A, Pieczywek M, Łada, P, Szweda W. The Most Important Virulence Markers of Yersinia enterocolitica and Their Role during Infection. Genes. 2018; 9:235. DOI: https://doi.org/10.3390/genes9050235 14. Zimmermann A. Tumor-like Lesions of the Hepatobiliary Tract: Specific AbscessForming Bacterial Infections. In: Tumors and Tumor-Like Lesions of the Hepatobiliary Tract. Cham: Springer; 2016. p. 1-17. DOI: https://doi.org/10.1007/978-3-319-26587-2_130-1 15. Sundström K. Cost of Illness for Five Major Foodborne Illnesses and Sequelae in Sweden. Appl Health Econ Health Policy. 2018; 16:243-257. DOI: https://doi.org/10.1007/s40258-017-0369.
В разработке клинического протокола и стандарта внесли вклад:
По организации процесса члены рабочей группы по направлению инфекционные болезни:
| 1 | Таджиев Б.М. | Директор центра, д м.н., проф. | РСНПМЦЭМИПЗ |
|---|---|---|---|
| 2 | Туйчиев Л.Н. | Зав. кафедры инфекционных и детских инфекционных болезней Ташкентской медицинской академии, д.м.н, проф. | Ташкентская Медицинская Академия |
| 3 | Таджиева Н.У. | Заместитель директора по научной работе, д.м.н. | РСНПМЦЭМИПЗ |
| РСНПМЦЭМИПЗ | |||
| 4 | Урунова Д.М. | Зав. лаборатории эпидемиологии к.м.н. | РСНПМЦЭМИПЗ |
| 5 | Абдухалилова Г.К | Руководитель Центра АМР д.м.н. | РСНПМЦЭМИПЗ |
| 6 | Колтон В.А | врач инфекционист, реаниматолог | РСНПМЦЭМИПЗ |
Список основных авторов:
Таджиев Ботир Мирхашимович - директор Республиканского специализированного научно-практического медицинского центра эпидемиологии, микробиологии, инфекционных и паразитарных заболеваний, д.м.н., профессор;
Долимов Тохир Кенжабекович - заведующий отделением вирусным гепатитом клиники Республиканского специализированного научно-практического медицинского центра эпидемиологии, микробиологии, инфекционных и паразитарных заболеваний, доктор медицинских наук;
Султонова Гулрух Юнусалиевна - ассистент кафедры инфекционных и детских инфекционных болезней Ташкентской медицинской академии;
Абдиганиева Дилором Алишеркизи – студентка второго курса базовой докторантуры Республиканского специализированного научно-практического медицинского центра по эпидемиологии, микробиологии, инфекционным и паразитарным заболеваниям.
| Рецензенты: | |
|---|---|
| Ахмедова Муборахон Джалиловна | д.м.н., профессор кафедры инфекционных и детских инфекционных болезней Ташкентской Медицинской Академии |
| Абуова Гульжан Наркеновна | Профессор кафедры инфекционных болезней и дерматовенерологии АО Южно- Казахстанская Медицинская Академия, г. Шымкент, Казахстан |
Клинический протокол обсужден и рекомендован к утверждению путем достижения неформального консенсуса на заключительном Совещании рабочей группы с участием профессорско-преподавательского состава высших учебных заведений, членов ассоциации инфекционистов Узбекистана, организаторов здравоохранения (директоров филиалов РСНПМЦЭМИПЗ и заместителей), врачей региональных учреждений системы инфекционной службы в онлайн-формате 27 декабрь 2023 г., протокол №9.
Руководитель рабочей группы - д.м.н. Таджиев Б.М., директор РСНПМЦЭМИПЗ
Данный клинический протокол и стандарт был разработан при организационной и методической поддержке со стороны специалистов Министерство здравоохранения Республики Узбекистан. Под руководством заместителя министра д.м.н., Ф.Шарипова, Начальника управления медицинского страхования Ш.Алмарданова, начальника отдела разработки клинических протоколов и стандартов д.м.н. С.Убайдуллаевой, Главных специалистов отдела разработки клинических протоколов и стандартов Ш.Нуримова, С.Усманова и Г.Джумаевой.
Список сокращений
| АД | артериальное давление |
|---|---|
| АлТ | Аланинаминотрансфераза |
| АсТ | Аспартатаминотрансфераза |
| АЧТВ | активированное частичное тромбопластиновое время в/в – внутривенно, в/м – внутримышечно |
| ВГ | вирусный гепатит |
| ВОП | врач общей практики |
| ВР | время рекальцификации |
| ВКА | вторичный кожный аффект |
| ДВС | диссеминированное внутрисосудистое свертывание |
| ЖКТ | желудочно-кишечный тракт |
| ИВЛ | искусственная вентиляция легких |
| ИТШ | инфекционно-токсический шок |
| ИФА | иммуноферментный анализ |
| КИЗ | кабинет инфекционных заболеваний |
| КТ | компьютерная томография |
| КЩР | кислотно-щелочное равновесие |
| МНО | международное нормализованное отношение |
| МРТ | магнитно-резонансная томография |
| ОАК | общий анализ крови |
| ОАМ | общий анализ мочи |
| ОРИТ | отделение реанимации и интенсивной терапии |
| ОПП | острое повреждение почек |
| ОППН | острая печеночно-почечная недостаточность |
| ОЦК | объем циркулирующей крови |
| ПМСП | первичная медико-санитарная помощь |
| ПЦР | полимеразная цепная реакция |
| ПКА | первичный кожный аффект |
| РТГА | реакция торможения гемагглютинации |
| РПГА | реакция пассивной гемагглютинации |
| УПФ | условно-патогенная флора |
| СЗП | свежезамороженная плазма |
| СМЖ | спинномозговая жидкость |
| СОЭ | скорость оседания эритроцитов |
| СПОН | синдром полиорганной недостаточности |
| УЗИ | ультразвуковое исследование |
| ЦВД | центральное венозное давление |
Шкала уровня доказательности, на основе доказательной медицины.
Шкала оценки уровней достоверности доказательств для методов диагностики (диагностических вмешательств)
| УДД | Расшифровка |
|---|---|
| 1 | Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа |
| 2 | Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа |
| 3 | Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования |
| 4 | Несравнительные исследования, описание клинического случая |
| 5 | Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов |
Шкала оценки уровней достоверности доказательств для профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств
| УДД | Расшифровка |
|---|---|
| 1 | Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа |
| 2 | Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа |
| 3 | Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования |
| 4 | Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» |
| 5 | Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов |
Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций для профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств
| УУР | Расшифровка |
|---|---|
| A | Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) |
| B | Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) |
| C | Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) |
Краткое описание
Приложение 1
к приказу № 290 от «9» сентябр 2024 года
Министерства здравоохранения Республики Узбекистан
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН РЕСПУБЛИКАНСКИЙ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР ЭПИДЕМИОЛОГИИ МИКРОБИОЛОГИИ, ИНФЕКЦИОННЫХ И ПАРАЗИТАРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ПО НОЗОЛОГИИ «ИЕРСИНИОЗ»
НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ МЕДИЦИНСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПО НОЗОЛОГИИ «ИЕРСИНИОЗ»
Вводная часть
Коды по МКБ-11:
| 1A05 1B9A 1B93 1G40 1G41 | Кишечные инфекции, вызванные Yersinia enterocolitica Экстраинтестинальный иерсиниоз Чума Сепсис без септического шока Сепсис с септическим шоком https://icd.who.int/browse11/l-m/ru |
Дата разработки и пересмотра протокола: 2024 год, дата пересмотра 2026 г. или по мере появления новых ключевых доказательств. Все поправки к представленным рекомендациям будут опубликованы в соответствующих документах.
Ответственное учреждение по разработке данного клинического протокола и стандарта:
Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр эпидемиологии микробиологии, инфекционных и паразитарных заболеваний
Пользователи протокола:
Врачи общей практики, терапевты, врачи/фельдшеры скорой медицинской помощи, инфекционисты, анестезиологи-реаниматологи, педиатры, невропатологи, клинические ординаторы, магистранты, докторанты мед.вузов.
Настоящий протокол является основой для внедрения современных методов диагностики и лечения малярии в практику здравоохранения повсеместно.
Категория пациентов в данной нозологии:
взрослые и дети с диагнозом иерсиниоз
Основная часть.
Введение
Основными задачами лечения больных иерсиниозной инфекцией являются этиотропная (антибиотики, иерсиниозный бактериофаг), патогенетическая (НПВП) и биологическая терапии. Включение ронколейкина (рекомбинантного ИЛ-2 человека) в терапию рецидивирующих форм иерсиниозной инфекции способствует более быстрому купированию симптомов болезни, нормализации иммунных нарушений, предотвращению развития рецидивов . Наиболее сложной задачей является лечение больных с вторично очаговой формой болезни. Подбор схемы должен осуществляться строго индивидуально для каждого пациента, а лечение согласовываться с необходимыми узкими специалистами (ревматологом, гастроэнтерологом, эндокринологом, психоневрологом и др.).
Рекомендации, содержащиеся в клиническом протоколе, касаются общепринятых стандартов медицинской помощи больных иерсиниозом. Эти рекомендации сосредоточены на клиническом ведении в острой фазе заболевания.
Рекомендации, содержащиеся в клиническом протоколе, касаются общепринятых стандартов медицинской помощи больных ботулизмом. Эти рекомендации сосредоточены на клиническом ведении в острой фазе заболевания.
Определение:
Медицинские вмешательства при генерализованные и вторично-очаговые формы данного заболевания лечатся на стационарном уровне.
A41 – Другая септицемия
A28.8 – Другие уточненные бактериальные зоонозы, не классифи-
R57.2 – Септический шок
A20 – Чума
A28.2 – Экстраинтестинальный иерсиниоз
A04.6 – Энтерит, вызванный yersinia enterocolitica
Методы, подходы, процедуры лечения
| А | - cтартовая этиотропная терапия при тяжелом течении проводится комбинацией из двух синергидных антибактериальных препаратов разнонаправленного действия; - купирование осложнений |
Медикаментозное лечение проводится только на стационарном уровне:
С целью неспецифической дезинтоксикации:
http://journal.dnmu.ru/index.php/akem/article/view/565
| С | - обильное питье до 2.5-3.0 л; - при тяжелом течении: внутривенное введение - 5 % раствора декстрозы. Соотношение и количество этих растворов определяется особенностями течения болезни и прежде всего выраженностью электролитных нарушений, состоянием функций почек. Объем инфузионной терапии рассчитывается исходя из суточной потребности организма в воде – 30мл/кг массы тела. Средний объем вводимых растворов для человека массой 60-80кг составляет 1200-1500 мл/сут + патологические потери + объем возобновившегося диуреза. |
Специфическая терапия [4,5,6,8,10,14]:
| А 1 | Этиотропная терапия. Этиотропная терапия назначается после забора материала для лабораторно-этиологического исследования. При лечении больных в условиях поликлиники целесообразно назначать один из нижеперечисленных антибиотиков: • ципрофлоксацин внутрь 500 мг 2 раза, 7-10 дней или другие фторхинолоны; • цефуроксим внутрь 0,5-1 г/сут в 2 приема, 7-10 дней или другие цефалоспорины; • амоксициллин/клавуланат внутрь по 0,375- 0,625 г через 2-3 раза в сутки 7-10 дней или ампициллин в\м 1,0 г. 4 раза в\м, 7-10 дней. В условиях амбулаторной терапии целесообразно назначать препараты, принимаемые перорально. |
| А | Если антибактериальная терапия назначается без учета чувствительности, следует опираться на показатели чувствительности штаммов иерсиний, выделяемых в этом регионе, при этом они могут иметь региональные особенности https://www.consultant.ru/document/cons_doc |
При менинго-энцефалитической форме:
Жесткий контроль за соотношением количества вводимой и выводимой жидкости.
Дегидратационная терапия:
маннитол (15% раствор) 0,5-1,5 г/кг, с фуросемидом 20-80мг под контролем содержания Na+ крови. При содержании Na+крови на уровне верхней границы нормы и выше введение маннитола противопоказано в связи с изменением осмомолярности крови и угрозой развития набухания клеток головного мозга. В этих случаях показано введение концентрированного раствора глюкозы 10%, 20% или 40% и 0,45% раствора NaCl.
преднизолон 3 мг/кг на 4 введения в сутки не более 3-х суток, доза учитывается от возрастной категории пациентов по инструкции данного препарата.
Терапия ИТШ:
| А 1 | − восстановление проходимости дыхательных путей, при необходимости – интубация трахеи и перевод на ИВЛ; − постоянная оксигенация путем подачи увлажненного кислорода через маску или назальный катетер; − обеспечение венозного доступа (катетеризация центральных/периферических вен); − введение катетера в мочевой пузырь на срок до выведения больного из шока для определения почасового диуреза с целью коррекции проводимой терапии; − мониторинг состояния больного – гемодинамика, дыхание, уровень сознания, характер и нарастание сыпи. Последовательность введения препаратов при ИТШ: 1) Восполнение объема эффективно циркулирующей жидкости в сосудах: − объем вводимых растворов 30 мл\кг масса тела больного; − интенсивная инфузионная терапия: − кристаллоидные и коллоидные растворы в соотношении 2/3:1. − в случае отсутствия мочи вводятся только солевые кристаллоидные растворы, после появления мочи подключаются коллоиды. 2) Глюкокортикоиды: − Гормоны при ИТШ начиная со 2 степени: − при ИТШ 2 степени – преднизолон 10-15 мг/кг/сутки; − при ИТШ 3 степени – преднизолон 20 мг/кг/сутки. − Гепаринотерапия (через каждые 6 часов) только при ДВС 1-2 степени: − ИТШ 1 степени – 50-100 ЕД/кг/сутки; − ИТШ 2 степени – 25-50 ЕД/кг/сутки; − ИТШ 3 степени – 10-15 ЕД/кг/сутки. − При отсутствии эффекта от гормональной терапии начать введение допамина с 5-10 мкг/кг/мин под контролем АД; − Коррекция метаболического ацидоза; − При отсутствии реакции гемодинамики на допамин (в дозе 20 мкг/кг/мин) начать введение эпинефрин/норэпинефрина в дозе 0,05- 2 мкг/кг/мин; − Повторное введение гормонов в прежней дозе - через 30 минут – при компенсированном ИТШ; через 10 минут – при декомпенсированном ИТШ; − При стабилизации АД – фуросемид 1%- 40-60 мг; При отеке мозга: − маннитол 15% - 400 мл, в/в капельно; − дексаметазон по схеме: начальная доза 0,2 мг/кг, через 2 часа – 0,1 мг/кг, затем каждые 6 часов в течение −Системные гемостатики: этамзилат 12,5% р-р по 2 мл (250 мг) 3-4 раза/сут. в/в, в/м; Профилактика стероидных и стресс-поражений ЖКТ: − фамотидин 20 мг в/в х 2 раза в сутки; − пантопразол или омепразол 40 мг в/в х 1 раз в сутки. https://health-ua.com/article/16723-kishechnyj-iersinioz-osobennosti-techeniya-diagnostika-printcipy-lecheniya |
Симптоматическая терапия:
| С 5 | Диклофенак натрия, внутрь 50 мг 3 раза в день, внутримышечно 75 мг/3 мл или 75 мг/2 мл 1-2 раза в день. При лихорадке выше 38,5С один из нижеперечисленных препаратов (1-3 дня): • ацетоминофен, внутрь по 0,2 и 0,5 г, суппозитории ректальные 0,25; 0,3 и 0,5 г; • кетопрофен – внутримышечно 50 мг/мл 2 раза в день, или 100 мг/мл, 100 мг/2 мл 1 раз в день; внутрь капсула 50 мг 2 раза в день или внутрь таблетки 100 мг, 150 мг. Местное лечение: • при ангинозной форме - полоскание горла дезинфицирующими растворами; • при кожной форме - обработка первичных и вторичных кожных аффектов бриллиантовым зеленым 1% спиртовым раствором; • при коньюнктивальной форме - ципрофлоксацин 3мг\мл, 5 мл, глазные капли. |
| А | При ДВС-синдроме [14, 15]: • При наличии дефицита антитромбина III – инфузия СЗП в дозе 3-3,5 мл/кг/сутки.; • ингибиторы протеаз и нефракционированный гепарин. • Лечение ОПП (Согласно клиническому протоколу диагностики и лечения ОПП (острое почечное повреждение)). |
Дегидратационная терапия:
| С5 | • маннитол (15% раствор) 0,5-1,5 г/кг, с фуросемидом 20-80мг под контролем содержания Na+ крови. При содержании Na+крови на уровне верхней границы нормы и выше введение маннитола противопоказано в связи с изменением осмомолярности крови и угрозой развития набухания клеток головного мозга. В этих случаях показано введение концентрированного раствора глюкозы 10%, 20% или 40% и 0,45% раствора NaCl. • преднизолон 3 мг/кг на 4 введения в сутки не более 3-х суток, доза учитывается от возрастной категории пациентов по инструкции данного препарата. |
https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/70/rr/rr7002a1.htm
Перечень дополнительных лекарственных средств:
преднизолон, раствор для инъекций в ампулах 30 мг/мл 1мл;
допамин, концентрат для приготовления инъекционного раствора в ампулах по 25 мг (5 мл), 50 мг (5 мл), 100 мг (5 мл), 200 мг (5 мл);
маннитол, раствор для инъекций 15% 200мл и 400 мл;
фуросемид, раствор для инъекций в ампулах 1% 2мл (УД – В);
ацетаминофен, таблетки по 0,2 и 0,5 г, суппозитории ректальные 0,25; 0,3 и 0,5 г;
диклофенак натрия, таблетки, драже 25 мг, 50 мг, 75 мг, 100 мг, 150 мг; мазь, гель; раствор для инъекций 75 мг/3 мл, 75 мг/2 мл;
кетопрофен, раствор для инъекций 100 мг/мл, 100 мг/2 мл; раствор для внутримышечных инъекций 50 мг/мл; капсула 50 мг, 150 мг; таблетки, таблетки покрытые оболочкой 100 мг, 150 мг;
гепарин, 1 мл/5000 ЕД, ампулы 1,0 мл, 5,0 мл, флаконы по 5,0 мл;
пантопразол - порошок для приготовления раствора во флаконах 40 мг;
омепразол порошок лиофилизированный для приготовления раствора для инъекций, 40 мг;
урсодезоксихолевая кислота, капсулы 250 мг.