Иерсиниоз: протокол диагностики и лечения

Документ
Клинические протоколы 2024 (Узбекистан)

Утверждение
приказу № 290 от «9» сентябр 2024 года Министерства здравоохранения Республики Узбекистан

Рецензенты
Ахмедова Муборахон Джалиловна – д.м.н., профессор кафедры инфекционных и детских инфекционных болезней Ташкентской Медицинской Академии
Абуова Гульжан Наркеновна – Профессор кафедры инфекционных болезней и дерматовенерологии АО Южно- Казахстанская Медицинская Академия, г. Шымкент, Казахстан

Пересмотр
Дата пересмотра: 2026
2024 год, дата пересмотра 2026 г. или по мере появления новых ключевых доказательств. Все поправки к представленным рекомендациям будут опубликованы в соответствующих документах.

Источники и литература
Клинические протоколы, руководства, рекомендации Министерства здравоохранения Республики Узбекистан 2024
Клинические протоколы, руководства, рекомендации Министерства здравоохранения Республики Узбекистан 2024 - 1. Ющук Н. Д., Венгеров Ю. Я. Инфекционные болезни: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. 110 с. [Infectious diseases: national leadership.] M.: GEOTAR-Media, 2019. p. 2. Long C., Jones T. F., Vugia D. J., Scheftel J., Strockbine N., Ryan P., Shiferaw B., Tauxe R. V., Gould L. H. Yersinia pseudotuberculosis and Y. enterocolitica Infections, FoodNet, 1996-2007 // Emerging Infectious Diseases. 2010; 16 (3): 566-567. Available: https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/16/3/09-1106_article. 3. Инфекционная заболеваемость Новосибирской области. Доступно: https://www.rospotrebnadzor.ru/activities/statistical-materials. 4. Евсеева, В.В. Типирование Yesinia pseudotuberculosis с помощью мультилокусного анализа вариабельного числа танднмных повторов / В.В. Евсеева, М.Е. Платонов, С.В. Дентовская, А.П. Анисимов // Проблемы особо опасных инфекций. − 2015. − Вып. 4.− С.55-57 5. Т. Е. Дороженкова, О. А. Горбич. Эпидемиологический профиль кишечного иерсиниоза в Республике Беларусь// 4/2020 • Военная Медицина • Ст. 85-89. https://www.bsmu.by/militarymedicine/ 6. Centre for Disease Control and Prevention (CDC) Yersinia enterocolitica (Yersiniosis) [(accessed on 14 January 2021)]; Available online: https://www.cdc.gov/yersinia/healthcare.html 7. European Centre for Disease Prevention and Control Yersiniosis; ECDC: Stockholm. [(accessed on 14 January 2021)]; 2019 Available online: https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/AER_for_2018-yersiniosiscorrected.pdf 8. Triantafillidis, J. K. Terminal Ileitis due to Yersinia Infection: An Underdiagnosed Situation / J. K. Triantafillidis, T. Thomaidis, A. Papalois // BioMed Research International. – 2020. – Vol. 2020. – P. 1–10. 9.Wielkoszynski T, Moghaddam A, Bäckman A, et al. Novel diagnostic ELISA test for discrimination between infections with Yersinia enterocolitica and Yersinia pseudotuberculosis. Eur J ClinMicrobiol Infect. 2018 Dis; 37:2301-2306. DOI: https://doi.org/10.1007/s10096-018-3373-9 10. Bhunia, AK. Yersinia enterocolitica and Yersinia pestis. In: Foodborne Microbial Pathogens. Food Science Text Series. New York: Springer; 2018. p. 301-313. DOI: https://doi.org/10.1007/978-1-4939-7349-1_17 11. Hofman P. Yersiniosis. In: Hofman P. (eds) Infectious Disease and Parasites. Encyclopedia of Pathology. Cham: Springer; 2016. p. 335-337. DOI: https://doi.org/10.1007/978-3-319-30009-2_1084 12. Fredriksson-Ahomaa M. Enteropathogenic Yersinia spp. In: Sing A. (eds) Zoonoses: Infections Affecting Humans and Animals. Cham: Springer; 2022. p. 1-25. DOI: https://doi.org/10.1007/978-3-030-85877-3_8-1 13. Bancerz-Kisiel A, Pieczywek M, Łada, P, Szweda W. The Most Important Virulence Markers of Yersinia enterocolitica and Their Role during Infection. Genes. 2018; 9:235. DOI: https://doi.org/10.3390/genes9050235 14. Zimmermann A. Tumor-like Lesions of the Hepatobiliary Tract: Specific AbscessForming Bacterial Infections. In: Tumors and Tumor-Like Lesions of the Hepatobiliary Tract. Cham: Springer; 2016. p. 1-17. DOI: https://doi.org/10.1007/978-3-319-26587-2_130-1 15. Sundström K. Cost of Illness for Five Major Foodborne Illnesses and Sequelae in Sweden. Appl Health Econ Health Policy. 2018; 16:243-257. DOI: https://doi.org/10.1007/s40258-017-0369.

В разработке клинического протокола и стандарта внесли вклад:

По организации процесса члены рабочей группы по направлению инфекционные болезни:

Список основных авторов:
Таджиев Ботир Мирхашимович - директор Республиканского специализированного научно-практического медицинского центра эпидемиологии, микробиологии, инфекционных и паразитарных заболеваний, д.м.н., профессор;
Долимов Тохир Кенжабекович - заведующий отделением вирусным гепатитом клиники Республиканского специализированного научно-практического медицинского центра эпидемиологии, микробиологии, инфекционных и паразитарных заболеваний, доктор медицинских наук;
Султонова Гулрух Юнусалиевна - ассистент кафедры инфекционных и детских инфекционных болезней Ташкентской медицинской академии;
Абдиганиева Дилором Алишеркизи – студентка второго курса базовой докторантуры Республиканского специализированного научно-практического медицинского центра по эпидемиологии, микробиологии, инфекционным и паразитарным заболеваниям.

Клинический протокол обсужден и рекомендован к утверждению путем достижения неформального консенсуса на заключительном Совещании рабочей группы с участием профессорско-преподавательского состава высших учебных заведений, членов ассоциации инфекционистов Узбекистана, организаторов здравоохранения (директоров филиалов РСНПМЦЭМИПЗ и заместителей), врачей региональных учреждений системы инфекционной службы в онлайн-формате 27 декабрь 2023 г., протокол №9.

Руководитель рабочей группы - д.м.н. Таджиев Б.М., директор РСНПМЦЭМИПЗ

Данный клинический протокол и стандарт был разработан при организационной и методической поддержке со стороны специалистов Министерство здравоохранения Республики Узбекистан. Под руководством заместителя министра д.м.н., Ф.Шарипова, Начальника управления медицинского страхования Ш.Алмарданова, начальника отдела разработки клинических протоколов и стандартов д.м.н. С.Убайдуллаевой, Главных специалистов отдела разработки клинических протоколов и стандартов Ш.Нуримова, С.Усманова и Г.Джумаевой.

Список сокращений

Шкала уровня доказательности, на основе доказательной медицины.

Шкала оценки уровней достоверности доказательств для методов диагностики (диагностических вмешательств)

Шкала оценки уровней достоверности доказательств для профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств

Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций для профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств

Краткое описание

Приложение 1
к приказу № 290 от «9» сентябр 2024 года

Министерства здравоохранения Республики Узбекистан

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН РЕСПУБЛИКАНСКИЙ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР ЭПИДЕМИОЛОГИИ МИКРОБИОЛОГИИ, ИНФЕКЦИОННЫХ И ПАРАЗИТАРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ПО НОЗОЛОГИИ «ИЕРСИНИОЗ»

НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПО НОЗОЛОГИИ «ИЕРСИНИОЗ»

Вводная часть

Коды по МКБ-11:

Дата разработки и пересмотра протокола: 2024 год, дата пересмотра 2026 г. или по мере появления новых ключевых доказательств. Все поправки к представленным рекомендациям будут опубликованы в соответствующих документах.

Ответственное учреждение по разработке данного клинического протокола и стандарта:

Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр эпидемиологии микробиологии, инфекционных и паразитарных заболеваний

Пользователи протокола:

Врачи общей практики, терапевты, врачи/фельдшеры скорой медицинской помощи, инфекционисты, анестезиологи-реаниматологи, педиатры, невропатологи, клинические ординаторы, магистранты, докторанты мед.вузов.

Настоящий протокол является основой для внедрения современных методов диагностики и лечения малярии в практику здравоохранения повсеместно.

Категория пациентов в данной нозологии:

взрослые и дети с диагнозом иерсиниоз

Основная часть.

Введение

Иерсиниоз относится к широко распространенным в мире заболеваниям. По данным ВОЗ иерсиниоз по частоте занимает второе место после сальмонеллезов и дизентерии.

В целом, согласно опубликованным данным, удельный вес иерсиниоза в группе кишечных заболеваний в разных странах колеблется от 0,4 до 16,0-22,0%.

Широкое распространение, высокий уровень заболеваемости, многообразие клинических проявлений определяют трудности дифференциальной диагностики иерсиниоза, отсутствие эффективных методов лечения и специфической вакцинопрофилактики определяют социально-экономическую значимость.

Низкая и нерегулярная регистрация иерсиниоза прежде всего связана с недостаточной осведомленностью врачей, особенно первичного звена здравоохранения, по указанной патологии.

В доступных источниках литературы большинство авторов описывают иерсиниоз как заболевание, характеризующееся исключительным полиморфизмом клинических проявлений. Многообразие клинической картины иерсиниоза с полиорганным поражением представляет серьезную проблему для своевременной диагностики этой болезни и требует более широкой информации о ней врачей всех специальностей.

Причиной заболевания служат бактерии иерсиниоз, которые переносятся грызунами. Обращаем внимание, на то, что заболевание не передается от человека человеку. У заболевания острый, короткий инкубационный период, длящийся в среднем, 2 дня. Его признаки – острое начало, повышение температуры, боли в животе, кишечное расстройство, сыпь. Наиболее подвержены действию инфекции дети – в силу слабой иммунной системы. Следует обратить внимание и на то, что некоторые признаки этого заболевания напоминают симптомы ОРВИ.

Определение:

Иерсиниоз - широко распространенный сапрозоонозный бактериоз, вызываемый Yersinia enterocolitica. Природным резервуаром Y. Enterocolitica является почва. Источник заражения для людей - сельскохозяйственные и домашние животные, реже — грызуны. Редко источником заражения может быть больной человек и бактериовыделитель Y. Enterocolitica. Фекально-оральный механизм заражения иерсиниоза реализуется пищевым, водным и бытовым путями. Возбудитель кишечной формы иерсиниоза Yersinia Enterocolitica был открыт Д. Шляйфетейном и М. Колеманом в 1939 г. Бактерия была названа в честь швейцарского бактериолога А. Йерсена, открывшего в 1884 г. возбудителя чумы. Первые заболевания у людей, вызванные Y.Enterocolitica, были зарегистрированы в 1962–1963 гг. во Франции, Бельгии, а также Швеции и других скандинавских странах. Иерсиниоз регистрируется повсеместно в виде спорадических случаев и эпидемических вспышек. Для спорадического иерсиниоза характерен незначительный весенний и выраженный осенне-зимний подъем заболеваемости. Клинические проявления иерсиниоза характеризуются гастроэнтеритом, с возможными тяжелыми проявлениями заболевания, такими как терминальный илеит, брыжеечный лимфаденит, имитирующий аппендицит, а иногда и сепсис, кроме того, постинфекции у пациентов с ослабленным иммунитетом приводят к узловатой эритеме, артриту и гломерулонефриту. Разнообразие проявлений иерсиниоза обусловливает важность лабораторного подтверждения диагноз.

Клинически иерсиниоз характеризуется исключительным многообразием синдромов, нередко системного характера, что в сочетании со сложностью лабораторного подтверждения диагноза объясняет актуальность данной проблемы не только для инфекционистов, но и врачей смежных специальностей (терапевты, гастроэнтерологи, хирурги, ревматологи, дерматологи, аллергологи и т.д.).

Методы, подходы и процедуры диагностики

Диагностические критерии

https://www.cdc.gov/yersinia/diagnosis.html

Жалобы и анамнез, в том числе эпидемиологический:

Начальный период

В начале болезни отмечают повышение температуры тела до 38-40 °С, озноб, головную боль, миалгии, общую слабость, снижение аппетита. Температурная реакция продолжается в течение 7-10 дней, а при генерализованной форме болезни - значительно дольше.

По характеру основных клинических проявлений иерсиниоз в начальный период характерен полиморфизм клинических проявлений.

Гастроинтестинальная форма:

Она протекает в виде острых проявлений гастроэнтерита или энтероколита, реже гастроэнтероколита и клинически во многом напоминает другие острые кишечные инфекции, прежде всего сальмонеллезы, ПТИ и шигеллезы. В части случаев возникают дизурические явления (15-17%), артралгии в разгаре болезни, экзантема на 2-6-й день от начала заболевания, жжение в ладонях и подошвах с их последующим крупнопластинчатым шелушением.

Вместе с этим следует учитывать, что при псевдотуберкулезе, как уже указывалось выше, кардинальными признаками могут быть своеобразная скарлатиноподобная экзантема и малиновый язык. Сыпь более выражена на сгибательных поверхностях конечностей и в естественных складках кожи. Элементы сыпи исчезают в срок от нескольких часов до 3-4 сутки, оставляют после себя мелкочешуйчатое или крупнопластинчатое (на ладонях и подошвах) шелушение. Приблизительно у половины больных можно наблюдать небольшое увеличение печени и реакцию со стороны периферических лимфатических узлов. В отличие от сальмонеллезов изолированные поражения желудка (острый гастрит) при иерсиниозах практически не отмечают.

Варианты абдоминальной формы - острый аппендицит, мезентериальный лимфаденит, терминальный илеит могут разворачиваться в виде самостоятельного процесса или вслед за проявлениями диареи. По клиническим признакам они практически не отличаются от аналогичных вариантов острой хирургической патологии брюшной полости другой этиологии.

Вместе с тем варианты абдоминальной формы иерсиниозов отличаются большей выраженностью лихорадки и других проявлений интоксикации с первого дня болезни, а также довольно частым развитием сопутствующей внеабдоминальной симптоматики: артралгий и миалгии; экзантемы; инъекции сосудов склер; периферической лимфаденопатии; гиперемии мягкого нёба; своеобразного малинового языка; увеличения печени.

Генерализованная форма. Отличается полисиндромностью проявлений. На фоне развития общетоксического синдрома с высокой лихорадкой часто отмечают выраженные артралгии, сковывающие движения больных (до 60-70% случаев), реже развиваются артриты и периартриты. Могут быть боли при глотании и катаральные изменения со стороны верхних дыхательных путей. Со 2-3-го дня болезни отмечают разнообразную (в том числе скарлатиноподобную) экзантему на туловище и конечностях, захватывающую ладони и подошвы (до 90% случаев). Характерны концентрация сыпи вокруг суставов и ее тенденция к слиянию. Одновременно с экзантемой могут наблюдаться сосудистые вегетативные реакции в виде гиперемии лица и шеи, дистальных отделов конечностей (симптомы капюшона, носков, перчаток), а также отечность кистей и стоп.

Реактивный иерсиниозный гепатит. может протекать в безжелтушной или желтушной форме с коротким (3-4 дня) дожелтушным периодом. Заболевание отличается развитием желтухи на высоте интоксикации, непродолжительностью желтухи и гепатомегалии, благоприятным в большинстве случаев течением с умеренно измененными показателями билирубина, аминотрансфераз, нормальной тимоловой пробой. В отличие от вирусных гепатитов в крови отмечают лейкоцитоз, увеличение СОЭ. На фоне антибактериального лечения гепатит протекает доброкачественно, хронизация не развивается. Однако в редких случаях наблюдают развитие тяжелого гепатита вплоть до образования абсцессов в печени (у детей, диабетиков, при анемиях, циррозах).

Узловатая эритема проявляется как самостоятельный вариант вторично очаговой формы (10-20% больных) или сопровождает артритический вариант, а также обострения и рецидивы генерализованной формы иерсиниозов. Характерно образование единичных или множественных плотных и болезненных подкожных узлов с типичной локализацией на голенях, бедрах, ягодицах. Элементы округлой формы, размером до 2 см и более, с четкими границами. Кожа над ними вначале ярко гиперемирована, в дальнейшем последовательно приобретает цианотичную и желто-зеленоватую окраску. После рассасывания узлов остается пигментация и иногда шелушение кожи. Заболевание длится от нескольких дней до 2-3 нед, течение благоприятное. Иерсиниозные тиреоидит и миокардит протекают доброкачественно и не имеют клинических отличий от аналогичных заболеваний другой этиологии. Длительность миокардита может достигать нескольких месяцев, однако его течение не сопровождается развитием недостаточности кровообращения.

Хронический энтероколит иерсиниозной этиологии чаще развивается с поражением проксимального отдела толстой кишки. Анамнестически ему предшествуют симптомы острых кишечных инфекций или генерализованной формы иерсиниоза. Длительные проявления энтероколита (в течение многих месяцев и даже лет) могут сочетаться с артралгиями и артритами, экзантемой, катаральными признаками со стороны верхних дыхательных путей, субфебрилитетом, астенией, вегетативно-невротическими реакциями и т.д.

Период разгара

Инкубационный период при псевдотуберкулезе варьирует от 3 до 18 дней, при кишечном иерсиниозе - в пределах 1-6 сут. В клинических проявлениях иерсиниозов обычно наблюдают сочетание нескольких синдромов. Степень их выраженности неодинакова при разных формах и вариантах заболевания.

Общетоксический синдром проявляется наиболее часто. В начале болезни отмечают повышение температуры тела до 38-40 °С, озноб, головную боль, миалгии, общую слабость, снижение аппетита. Температурная реакция продолжается в течение 7-10 дней, а при генерализованной форме болезни - значительно дольше.

Диспепсический синдром. Боли в животе, тошнота, диарея, рвота вместе с признаками токсикоза составляют клиническую основу гастроинтестинальной формы иерсиниозов. Чаще встречают при поражениях, вызванных Y. еnterocolitica.

Катаральный синдром. Встречают наиболее часто при псевдотуберкулезе (до 80% случаев). Характерны боли в горле, гиперемия слизистой оболочки ротоглотки, пятнистая энантема на слизистых.

Экзантематозный синдром. Чаще наблюдают при псевдотуберкулезе (см. рис. 28 доп. илл.). Проявляется пятнисто-папулезной (мелкоточечной, крупнопятнистой, кольцевидной) сыпью на различных участках кожных покровов. Сыпь обычно появляется на 2-6-й день болезни. Характерно появление сыпи скарлатинозного мелкоточечного характера на лице и шее в виде капюшона, дистальных отделах конечностей в виде носков и перчаток. При кишечном иерсиниозе проявления экзантемы наблюдают реже.

Артралгический (артропатический) синдром. Отмечают боли в суставах кистей, стоп, коленных, локтевых и др. Характерные признаки - отек и ограничение движений в суставах. Наряду с выраженными проявлениями токсикоза и развитием гепатолиенального синдрома эти признаки иерсиниозов чаще встречают при генерализованных поражениях.

Анамнез заболевания:
в клинических проявлениях иерсиниозов обычно наблюдают сочетание нескольких синдромов. Степень их выраженности неодинакова при разных формах и вариантах заболевания. Общетоксический синдром проявляется наиболее часто. В начале болезни отмечают повышение температуры тела до 38-40 °С, озноб, головную боль, миалгии, общую слабость, снижение аппетита.

Эпидемиологический анамнез:

Физикальное обследование

https://snipchi.ru/updoc/2020

Ключевые моменты для клиницистов

https://gemotest.ru/info/spravochnik/zabolevaniya/iersinioz/

Будьте осведомлены о спектре признаков и симптомов иерсиниоза, начиная повышение температуры тела до 38-40 °С, озноб, головную боль, миалгии, общую слабость, снижение аппетита.

Имейте в виду, что аппетит снижен, при тяжелом течении могут отмечаться расстройства центральной нервной деятельности. Лихорадочный период обычно длиться 7-10 дней (значительно удлиняясь в случае генерализованного иерсиниоза). При гастроинтестинальной форме общей интоксикации обычно сопутствует диспепсия (тошнота, рвота, диарея, боль в животе).

Рекомендации

https://www.cdc.gov/yersinia/healthcare.html

При выявлении больного на догоспитальном этапе необходимо временно поместить больного в инфекционный изолятор, осуществить забор материала от больного для специфической диагностики, начать терапию и направить больного в инфекционную больницу или инфекционное отделение многопрофильного стационара.

На территориях неблагополучных по заболеваемости псевдотуберкулезом и иерсиниозом, в детских организованных коллективах на период повышенной заболеваемости населения допускается запрещение употребления свежих овощей без термической обработки в виде салатов, винегретов и других блюд. Качественные ранние овощи (помидоры, огурцы, редис) могут быть тщательно вымыты и даны детям в целом виде.

Лабораторные исследования

https://palitramed.ru/laboratory_diagnosis/224/35810

http://pbim.uz/ru/article/1507

https://cyberleninka.ru/article/n/novye-vzglyady-na-metody-diagnostiki-iersinioza

Основная лабораторная диагностика:

Полимеразная цепная реакция (ПЦР) в режиме реального времени,

Общий анализ крови:

https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/697_1#doc_a2

Общий анализ мочи

Биохимический анализ крови:

Инструментальные исследования:

УЗИ органов брюшной полости:

ЭКГ:

Рентгенография органов брюшной полости:

Показания для консультации специалистов

Диагностический алгоритм:

Наличие симптомов различных вариантов

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:

Дифференциальная диагностика иерсиниоза

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:

https://www.epidemvac.ru/jour/article/view/1822

Алгоритм дифференциальной диагностики при Иерсиниоза

https://studfile.net/preview/3350712/page:4/

Тактика лечения на амбулаторном уровне:

Тактика лечения на стационарном уровне:

https://www.cdc.gov/yersinia/healthcare.html

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента (схемы, алгоритмы):

Рекомендации:

https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/AER_for_2018-yersiniosis-corrected.pdf

Не медикаментозное лечение:

Включение в клинический протокол незарегистрированных в Республике Узбекистан лекарственных средств не является основанием для возмещения в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи и в системе обязательного социального медицинского страхования.

Медикаментозное лечение проводится только на стационарном уровне:

Таблица 1

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100 % вероятность применения

Таблица 2

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100 % вероятности применения):

Хирургическое вмешательство: при абдоминальной форме, при развитии симптомов перитонита, терминального илеита, мезентериального аденита, острого или хронического аппендицита; при развитии абсцессов.

Дальнейшее ведение:

https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/697_1#doc_a2

Реконвалесценты выписываются из стационара после клинического выздоровления и однократного отрицательного результата бактериологического исследования. Диспансеризация за переболевшими иерсиниозами лицами проводится в течение 1 года с обязательным ежеквартальным проведением специфических лабораторных исследований.

Допуск переболевших псевдотуберкулезом лиц на работу и в организованные коллективы проводится без ограничений после клинического выздоровления и отрицательного результата бактериологического обследования.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе: https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/697_1#doc_a2

нормализация температуры;

исчезновение интоксикации;

исчезновение или значительное уменьшение локальных симптомов заболевания;

санация СМЖ при менингите;

нормализация биохимических проб печени при гепатите,

отрицательные результаты бактериологического исследования (однократно).

Показания для госпитализации с учетом видов оказания медицинской помощи:

Показания для плановой госпитализации

Показания для экстренной госпитализации: