Иерсиниоз

Краткое описание

Одобрено

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «12» мая 2017 года

Протокол №22

Иерсиниозы (Yersinioses) – зоонозная повсеместно распространенная инфекционная болезнь, вызываемая представителями рода Yersinia (за исключением Yersinia pestis и Yersinia pseudotuberculosis), с множественными путями передачи, характеризующаяся выраженным клиническим полиморфизмом от легких до тяжелых генерализованных форм, менингита и менингоэнцефалита.

Источником инфекции могут служить грызуны, сельскохозяйственные животные, собаки и кошки, а также больной человек.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки протокола: 2017 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: врачи скорой неотложной помощи, фельдшеры, врачи общей практики, терапевты, инфекционисты, гастроэнтерологи, нефрологи, офтальмологи, оториноларингологи, невропатологи, дерматовенерологи, аллергологи, ревматологи, анестезиологи-реаниматологи, акушер-гинекологи, организаторы здравоохранения.

Категория пациентов: взрослые, дети.

Шкала уровня доказательности:

Классификация [4-9,10-15]

Классификация клинико-патогенетическая [11- 13]:

Первично-очаговые формы (с региональными проявлениями):
острая респираторная (син. фарингиальная, катаральная);
ангинозная;
кожная;
кишечная;
абдоминальная;
смешанная.

Генерализованные формы [8]:
первично-генерализованная (син. лихорадочная);
вторично-генерализованная.

Вторично-очаговые формы [7,10]:
ангинозная;
пневмоническая;
пиелонефритическая;
абдоминальная;
гепатитная;
менингоэнцефалитическая;
смешанная;
вторично-септическая.

Первично-очаговые формы протекают как регионарная инфекция (воспалительный процесс) в месте внедрения возбудителя (входных ворот) и сопровождающиеся региональными проявлениями (в виде регионального лимфаденита);

Первично-генерализованная форма – протекает в виде генерализованной инфекции (бактериемии) без эпизода первично-очаговых проявлений, когда возбудитель сразу попадает в кровь (при массивном инфицировании и/или иммунодефицитном состоянии);

Вторичная генерализация процесса возникает на фоне или сразу после первично-очаговых проявлений, вследствие прорыва защитных барьеров;

Вторично-очаговые формы развиваются вслед за и как следствие гематогенной диссеминации (генерализации) после проникновения возбудителя из крови в органы с формированием в них специфических очагов воспаления [14, 15].

Таблица 1. Клинико-патогенетическая классификация иерсиниозов [11- 13]:

В зависимости от продолжительности заболевания различают [14, 15]:
острый (1–3 мес);
подострый (3–6 мес);
хронический (дольше 6 мес) иерсиниоз.

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [14-18]

Диагностические критерии [14, 15]:

Жалобы и анамнез:
инкубационный период при иерсиниозах длится чаще 1-6 но может длится до 15 дней и дольше;

Для всех форм иерсиниозов характерны повышение температуры тела и симптомы интоксикации разной степени выраженности:

острое начало заболевания;
головная боль;
общая слабость;
отсутствие аппетита;
боли в костях, мышцах, суставах и т.п.

При развитии очаговых форм (первично-очаговых и вторично-очаговых) присоединяются клинические симптомы поражения органов и систем (нередко сочетанные, полиорганные – смешанные формы), которые носят неспецифический характер. Поэтому диагностика предположительного случая, основанная на клинических проявлениях иерсиниозов затруднена [16 – 18].

Клиническая характеристика очаговых форм иерсиниозов:

Эпидемиологический анамнез [19-23]:

При иерсиниозах имеет место многообразие механизмов передачи возбудителя инфекции (фекально-оральный, контактный, алиментарный, воздушно-капельный, трансплацентарный, половой) (таблица 2). Широкое распространение и высокая устойчивость иерсиний во внешней среде, многообразие путей и факторов передачи инфекции делает практически невозможным выделение достоверного эпид.фактора. Диагностика вероятного случая иерсиниозов, основанная на клинико-эпидемиологических данных также затруднена. Факторами риска являются проживание в частном доме, контакт с животными или продуктами животноводства, употребление в пищу сырых овощей, мяса, молока.

Таблица 2. Пути и факторы передачи иерсиниозов [19-23]:

Лабораторные исследования [24- 27]:

Клинико-лабораторные исследования:
Общий анализ крови: лейкопения, лейкоцитоз, относительный лимфоцитоз, моноцитоз (моноцитарная ангина), умеренное повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ);
Общий анализ мочи: протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия, цилиндрурия (при тяжелом течении генерализованных форм в результате токсического поражения почек);
электролиты крови - калий, натрий, определение уровня РО2, РСО2;
Биохимический анализ крови: повышение уровней АЛТ, АСТ, общего билирубина за счет прямой фракции, снижение общего белка, альбумина (при гепатитной форме), повышение уровня креатинина и мочевины в крови, гипонатриемия, гипокалиемия (при развитии ОПП);

Лабораторно-этиологические исследования:
бактериологический метод:
бак. посев кала, мочи, мазка из зева, крови при всех формах;
бак. посев мокроты, ликвора, вагинального мазка, спермы, а также пунктата увеличенных лимфоузлов, удаленных при хирургическом лечении лимфоузлов, аппендикса, других тканей при соответствующих формах;
с определением чувствительности к антибиотикам.
Серологические методы:
РПГА, диагностический титр 1:200 и более, или четырехкратное и более нарастание титра антител в парных сыворотках; при титре реакции менее 1:200, специфичность результата должна быть подтверждена другой серологической реакцией (РТГА и т.д.).
ИФА: выявление IgM, или нарастание титра IgG в парных сыворотках.
ПЦР крови, кала, мочи, мазка из зева, крови при всех формах;
ПЦР мокроты, ликвора, вагинального мазка, спермы, а также пунктата увеличенных лимфоузлов, удаленных при хирургическом лечении лимфоузлов, аппендикса, других тканей при соответствующих формах.

При всех формах псевдотуберкулеза:
бактериологическое исследование кала;
бактериологическое исследование мочи;
бактериологическое исследование мазка из зева;
бактериологическое исследование крови;
при необходимости – бактериологическое исследование пунктата лимфоузла.

при кишечной форме:
бактериологическое исследование рвотных масс или промывных вод (при рвоте);

при кожной форме:
бактериологическое исследование смыва или мазка с кожных поражений;

при пневмонической форме:
бактериологическое исследование мокроты;

при менингоэнцефалитической форме:
бактериологическое исследование ликвора;

по показаниям:
бактериологическое исследование пунктата увеличенных лимфоузлов;
бактериологическое исследование желчи;
бактериологическое исследование отделяемого/содержимого абсцессов, свищей;
бактериологическое исследование удаленных мезентериальных лимфоуздов, аппендиксов или отрезков тонкого кишечника, выпота в брюшную полость (при оперативном лечении абдоминальной формы).

При выделении Иерсиний, в обязательном порядке проводится определение чувствительности выделенного штамма к антибактериальным препаратам и при необходимости проводится корректировка выбора препаратов для этиотропной терапии [16, 17].

ПЦР крови, кала, мочи, пунктата лимфоузлов, мазков из зева и влагадища, кожных поражений, мокроты, ликвора, отделяемого/содержимого абсцессов, свищей, удаленных мезентериальных лимфоуздов, аппендиксов или отрезков тонкого кишечника, выпота в брюшную полость и других материалов из очагов воспаления.

Серологическое исследование:

ИФА крови на антитела (IgM, IgG) к иерсиниям

РПГА крови на антитела к иерсиниям.

Серологическое исследование проводятся как минимум дважды в парных сыворотках, взятых при поступлении и через 7-10-14 дней, при необходимости можно взять и третью сыворотку через такой интервал времени [16, 17].

Инструментальные исследования:
рентгенография органов грудной клетки – при подозрении на пневмонию;
ЭКГ – при патологии сердечно-сосудистой системы;
УЗИ органов брюшной полости – при абдоминальной форме;
УЗИ плода – при генитальной и генерализованных формах;
МРТ головного мозга при менингоэнцефалитической форме;
эхокардиография: признаки миокардита;
УЗИ почек: выявление признаков пиелонефрита;

Показания для консультации специалистов:
консультация гастроэнтеролога – при поражении ЖКТ;
консультация хирурга – при абдоминальной форме;
консультация оториноларинголога – при развитии ангины;
консультация нефролога – при поражении почек;
консультация невропатолога – при поражении ЦНС;
консультация кардиолога – при поражении сердца;
консультация терапевта – при развитии пневмонии и бронхитов;
консультация ревматолога – при развитие суставного синдрома;
консультация дерматолога – при поражении кожных покровов;
консультация акушер-гинеколога – при иерсиниозе у беременных;
медико-генетическая консультация (беременным по показаниям).

Диагностический алгоритм [28-31]:

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований [14, 15, 32, 33]:

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [14,15,34]: генерализованные и вторично-очаговые формы данного заболевания лечатся на стационарном уровне.

Немедикаментозное лечение:
постельный режим в течение всего лихорадочного периода;
диета: при поражении печени – стол № 5, при наличии сопутствующих заболеваний –соответствующая диета.

Медикаментозное лечение

Этиотропная терапия (таблица 3):

Стартовая этиотропная терапия при тяжелом течении проводится комбинацией из двух синергидных антибактериальных препаратов разнонаправленного действия [14, 15].

Таблица 3 Стартовая этиотропная терапия тяжелого течения иерсиниозов:

Если антибактериальная терапия назначается без учета чувствительности, следует опираться на показатели чувствительности штаммов иерсиний, выделяемых в этом регионе, при этом они могут иметь региональные особенности

Патогенетическая терапия:

Дезинтоксикационная терапия:
обильное питье до 2.5-3.0 л;
при тяжелом течении: внутривенное введение - 5 % раствора декстрозы.

Соотношение и количество этих растворов определяется особенностями течения болезни и прежде всего выраженностью электролитных нарушений, состоянием функций почек.

Объем инфузионной терапии рассчитывается исходя из суточной потребности организма в воде – 30мл/кг массы тела. Средний объем вводимых растворов для человека массой 60-80 кг составляет 1200-1500 мл/сут + патологические потери + объем возобновившегося диуреза.

При менинго-энцефалитической форме:

Жесткий контроль за соотношением количества вводимой и выводимой жидкости.

Дегидратационная терапия:
маннитол (15% раствор) 0,5-1,5 г/кг, с фуросемидом 20-80мг под контролем содержания Na+ крови. При содержании Na+крови на уровне верхней границы нормы и выше введение маннитола противопоказано в связи с изменением осмомолярности крови и угрозой развития набухания клеток головного мозга. В этих случаях показано введение концентрированного раствора глюкозы 10%, 20% или 40% и 0,45% раствора NaCl.
преднизолон 3 мг/кг на 4 введения в сутки не более 3-х суток, доза учитывается от возрастной категории пациентов по инструкции данного препарата.

Лечение ИТШ:
восстановление проходимости дыхательных путей, при необходимости – интубация трахеи и перевод на ИВЛ;
постоянная оксигенация путем подачи увлажненного кислорода через маску или назальный катетер;
обеспечение венозного доступа (катетеризация центральных/периферических вен);
введение катетера в мочевой пузырь на срок до выведения больного из шока для определения почасового диуреза с целью коррекции проводимой терапии;
мониторинг состояния больного – гемодинамика, дыхание, уровень сознания, характер и нарастание сыпи.

Последовательность введения препаратов при ИТШ:

1) Восполнение объема эффективно циркулирующей жидкости в сосудах:
объем вводимых растворов 30 мл\кг масса тела больного;
интенсивная инфузионная терапия:
кристаллоидные и коллоидные растворы в соотношении 2/3:1.
в случае отсутствия мочи вводятся только солевые кристаллоидные растворы, после появления мочи подключаются коллоиды.

2) Глюкокортикоиды:
Гормоны при ИТШ начиная со 2 степени:
при ИТШ 2 степени – преднизолон 10-15 мг/кг/сутки;
при ИТШ 3 степени – преднизолон 20 мг/кг/сутки.
Гепаринотерапия (через каждые 6 часов) только при ДВС 1-2 степени:
ИТШ 1 степени – 50-100 ЕД/кг/сутки;
ИТШ 2 степени – 25-50 ЕД/кг/сутки;
ИТШ 3 степени –10-15 ЕД/кг/сутки.
При отсутствии эффекта от гормональной терапии начать введение допамина с 5-10 мкг/кг/мин под контролем АД;
Коррекция метаболического ацидоза;
При отсутствии реакции гемодинамики на допамин (в дозе 20 мкг/кг/мин) начать введение эпинефрин/норэпинефрина в дозе 0,05- 2 мкг/кг/мин;
Повторное введение гормонов в прежней дозе - через 30 минут – при компенсированном ИТШ; через 10 минут – при декомпенсированном ИТШ;
При стабилизации АД – фуросемид 1%- 40-60 мг;
При отеке мозга:
маннитол 15% - 400 мл, в/в капельно;
дексаметазон по схеме: начальная доза 0,2 мг/кг, через 2 часа – 0,1 мг/кг, затем каждые 6 часов в течение
Системные гемостатики: этамзилат 12,5% р-р по 2 мл (250 мг) 3-4 раза/сут. в/в, в/м;
Профилактика стероидных и стресс-поражений ЖКТ:
фамотидин 20 мг в/в х 2 раза в сутки;
пантопразол или омепразол 40 мг в/в х 1 раз в сутки.

При ДВС-синдроме [14, 15]:
При наличии дефицита антитромбина III – инфузия СЗП в дозе 3-3,5 мл/кг/сутки.;
ингибиторы протеаз и нефракционированный гепарин.
Лечение ОПП (Согласно клинического протокола диагностики и лечения ОПП (острое почечное повреждение)).

Десенсибилизирующая терапия (3-5 дней - один из ниже перечисленных):
хлоропирамин внутримышечно 1,0 мл
цетиризин внутрь по 0,005-0,01г 1 раз в сутки, 5-7 дней
лоратадин по 0,01г внутрь 1 раз в сутки

При гепатитной форме:
Урсодезоксихолевая кислота, капсулы 250 мг однократно (при холестазе)

Симптоматическая терапия:

Диклофенак натрия, внутрь 50 мг 3 раза в день, внутримышечно 75 мг/3 мл или 75 мг/2 мл 1-2 раза в день.

При лихорадке выше 38,5С один из нижеперечисленных препаратов (1-3 дня):
ацетоминофен, внутрь по 0,2 и 0,5 г, суппозитории ректальные 0,25; 0,3 и 0,5 г;
кетопрофен – внутримышечно 50 мг/мл 2 раза в день, или 100 мг/мл, 100 мг/2 мл 1 раз в день; внутрь капсула 50 мг 2 раза в день или внутрь таблетки 100 мг, 150 мг.

Местное лечение:
при ангинозной форме - полоскание горла дезинфицирующими растворами;
при кожной форме - обработка первичных и вторичных кожных аффектов бриллиантовым зеленым 1% спиртовым раствором;
при коньюнктивальной форме - ципрофлоксацин 3мг\мл, 5 мл, глазные капли.

Перечень основных лекарственных средств:
цефтриаксон, порошок для приготовления раствора для инъекций для внутримышечного и внутривенного введения во флаконе 1 г;
цефотаксим, порошок для приготовления раствора для инъекций для внутримышечного и внутривенного введения во флаконе 1 г;
цефуроксим, порошок для приготовления раствора для инъекций для внутримышечного и внутривенного введения во флаконе 750 мг, 1,5 г;
цефепим, порошок для приготовления раствора для инъекций для внутримышечного и внутривенного введения во флаконе 500 мг, 1,0 г, 2,0 г;
ципрофлоксацин, раствор для инфузий 0,2%, 200 мг/100 мл; 1% раствор в ампулах по 10 мл (концентрат, подлежащий разведению); таблетки, покрытые оболочкой 250 мг, 500 мг, 750 мг;
амоксициклин, капсулы 500 мг;
ампициллин, порошок для приготовления раствора для инъекций для внутримышечного во флаконе 1 г;
меропенем, порошок для приготовления раствора для инфузий по 1000 мг во флаконах по 100 мл;
бриллиантовый зеленый 1% спиртовый раствор, 20 мл, для наружного применения.

Перечень дополнительных лекарственных средств:
преднизолон, раствор для инъекций в ампулах 30 мг/мл 1мл;
допамин, концентрат для приготовления инъекционного раствора в ампулах по 25 мг (5 мл), 50 мг (5 мл), 100 мг (5 мл), 200 мг (5 мл);
маннитол, раствор для инъекций 15% 200мл и 400 мл;
фуросемид, раствор для инъекций в ампулах 1% 2мл (УД – В);
ацетаминофен, таблетки по 0,2 и 0,5 г, суппозитории ректальные 0,25; 0,3 и 0,5 г;
диклофенак натрия, таблетки, драже 25 мг, 50 мг, 75 мг, 100 мг, 150 мг; мазь, гель; раствор для инъекций 75 мг/3 мл, 75 мг/2 мл;
кетопрофен, раствор для инъекций 100 мг/мл, 100 мг/2 мл; раствор для внутримышечных инъекций 50 мг/мл; капсула 50 мг, 150 мг; таблетки, таблетки покрытые оболочкой 100 мг, 150 мг;
гепарин, 1 мл/5000 ЕД, ампулы 1,0 мл, 5,0 мл, флаконы по 5,0 мл;
пантопразол - порошок для приготовления раствора во флаконах 40 мг;
омепразол порошок лиофилизированный для приготовления раствора для инъекций, 40 мг;
урсодезоксихолевая кислота, капсулы 250 мг.

Таблица сравнения препаратов:

Хирургическое вмешательство:
при абдоминальной форме, при развитии симптомов перитонита, терминального илеита, мезентериального аденита, острого или хронического аппендицита;
при развитии абсцессов.

Дальнейшее ведение [35, 36]:

Реконвалесценты выписываются из стационара после клинического выздоровления и однократного отрицательного результата бактериологического исследования. Диспансеризация за переболевшими иерсиниозами лицами проводится в течение 1 года с обязательным ежеквартальным проведением специфических лабораторных исследований.

Допуск переболевших псевдотуберкулезом лиц на работу и в организованные коллективы проводится без ограничений после клинического выздоровления и отрицательного результата бактериологического обследования.

Индикаторы эффективности лечения:
нормализация температуры;
исчезновение интоксикации;
исчезновение или значительное уменьшение локальных симптомов заболевания;
санация СМЖ при менингите;
нормализация биохимических проб печени при гепатите,
отрицательные результаты бактериологического исследования (однократно).