Идиопатический легочный фиброз. Прогрессирующий легочный фиброз

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «20» июня 2024г

Протокол №209

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

ИДИОПАТИЧЕСКИЙ ЛЕГОЧНЫЙ ФИБРОЗ. ПРОГРЕССИРУЮЩИЙ ЛЕГОЧНЫЙ ФИБРОЗ

Идиопатический легочный фиброз - особая форма хронической прогрессирующей фиброзирующей интерстициальной пневмонии неизвестной этиологии, которая возникает преимущественно у людей пожилого возраста, поражает только легкие и связана с гистологическим и/или рентгенологическим паттерном обычной интерстициальной пневмонии (ОИП), характеризуется прогрессирующей одышкой и ухудшением функции легких и имеет плохой прогноз.

Прогрессирующий легочный фиброз – это интерстициальная болезнь легких известной или неизвестной этиологии, отличная от ИЛФ, имеющая рентгенологические признаки легочного фиброза, при наличии как минимум 2-х из указанных ниже трех критериев, возникших в течение последнего года наблюдения без альтернативного объяснения:

1. Ухудшение респираторных симптомов;
2. Физиологические признаки прогрессирования болезни (любое из следующих):
   1.  абсолютное снижение ФЖЕЛ >5% в течение 1 года наблюдения;
   2.  абсолютное снижение DLco (с поправкой на Hb) >10% в течение 1 года наблюдения.
3. Радиологические признаки прогрессирования болезни (1 или более из следующих признаков):
   1.  повышение степени или тяжести тракционных бронхоэктазов и бронхиолоэктазов;
   2.  новые зоны «матового стекла» с тракционным бронхоэктазами;
   3.  появление новых ретикулярных изменений;
   4.  повышение степени или грубости ретикулярных изменений;
   5.  появление или усиление выраженности сотовых структур;
   6.  снижение объема долей легкого.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2017 год (пересмотр 2023 год).

Пользователи протокола: врачи общей практики, терапевты, пульмонологи, аллергологи, ревматологи, врачи лучевой диагностики, врачи функциональной диагностики, патоморфологи, торакальные хирурги, эндоскописты.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

I. Идиопатический легочный фиброз

Классификация [1,2]:

Рис. 1. Современная классификация ИЗЛ ATS/ERS: мультидисциплинарный подход

*Неклассифицируемые ИИП
Примечание: ЛИП – лимфоидная ИП; * - к неклассифицируемым ИИП относятся следующие случаи: 1) с недостаточными клиническими, рентгенологическими или гистологическими данными; 2) со значительным несоответствием между клиническими, рентгенологическими и гистологическими результатами, которые могут возникнуть при: а) ранее начатой терапии, которая привела к значительным гистологическим или рентгенологическим изменениям (например, при десквамативной интерстициальной пневмонии (ДИП) биопсия, выполненная после лечения стероидами, выявит только остаточные неспецифические интерстициальные изменения; б) неизвестных ранее вариантах ИИП или необычных проявлениях известных ИИП, недостаточной информации для идентификации конкретного варианта ИИП согласно классификации ФТО/ЕРО (например, организующаяся пневмония (ОП) с неопределенным фиброзом); в) наличие на КТВР и/или биоптате одновременно нескольких вариантов ИИП.

По сочетанию специфических компьютерно-томографических и морфологических паттернов можно выделить:

➢ подтвержденный ИЛФ (наличие паттерна типичной ОИП у больного старше 60 лет при отсутствии клинически значимых внешнесредовых и лекарственных воздействий и отсутствии системных заболеваний соединительной ткани; соответствующее сочетание ВРКТ- и морфологического паттернов;

➢ вероятный ИЛФ (соответствующее сочетание ВРКТ - и морфологического паттернов);

➢ комбинация легочного фиброза с эмфиземой

II. Прогрессирующий легочный фиброз

Классификация (таблица 9) [1, 33–39].

Фиброзирующие интерстициальные болезни легких

Интерстициальные заболевания легких (ИЗЛ), проявляющиеся прогрессирующим легочным фиброзом (ПЛФ), определены на основе консенсуса в ходе обсуждения экспертов ATS, ERS, ALAT, JRS. В представленной классификации [1] заштрихованная область представляет предполагаемую долю пациентов с различными типами ИЗЛ, у которых проявляется ПЛФ (рисунок 4).

Рис. 4. Интерстициальные заболевания легких с прогрессирующим легочным фиброзом [1]

ОФОП - острая фибринозно-организующаяся пневмония; острая ИП - острая интерстициальная пневмония; КОП - криптогенная организующаяся пневмония; ДМ – дерматомиозит; ЭАА - экзогенный аллергический альвеолит; иДИП - идиопатический ДИП; ИИП - идиопатическая интерстициальная пневмония; иЛИП - идиопатическая лимфоидная интерстициальная пневмония; иНСИП - идиопатическая неспецифическая интерстициальная пневмония; иППФЭ - идиопатический плевропаренхиматозный фиброэластоз; ЛАМ - лимфангиолейомиоматоз; ЛКГ - лангерганс-клеточный гистиоцитоз; СЗСТ - смешанное заболевание соединительной ткани; ЛАП - легочный альвеолярный протеиноз; ПМ - полимиозит; РА - ревматоидный артрит; СКВ - системная красная волчанка; ССк -системный склероз

РБ-ИЗЛ и десквамативная интерстициальная пневмония (ДИП) часто сосуществуют. Хотя ДИП также связана с воздействием сигаретного дыма у большинства пациентов, она также наблюдается у некоторых пациентов с заболеванием соединительной ткани, без воздействия сигаретного дыма и без известной причины, так же как неспецифическая интерстициальная пневмония (НСИП), обычная интерстициальная пневмония (ОИП) (таблица 10).

Таблица 10. Морфологические варианты ИЗЛ при системных заболеваниях соединительной ткани [10-15].

I. Идиопатический легочный фиброз

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [2-28, 33-39, 45-61]

Диагностические критерии

Жалобы:
постепенно нарастающая преимущественно инспираторная одышка, имеющая тенденцию к нарастанию, сопровождающаяся ощущением неполноты вдоха;
длительный непродуктивный кашель, не меняющийся под влиянием муколитиков и мукорегуляторов;
снижение толерантности к физическим нагрузкам;
неспецифические симптомы - слабость, снижение аппетита, потеря веса.

Анамнез:
возраст старше 60 лет;
отсутствие клинически значимых внешне-средовых или лекарственных воздействий;
отсутствие признаков системных заболеваний соединительной ткани (СЗСТ)

Физикальное обследование:
изменение ногтевых фаланг в виде «барабанных палочек»;
снижение массы тела;
крепитация в проекции нижних долей легких (хрипы «Velcro»);
при прогрессировании заболевания признаки дыхательной недостаточности и легочной гипертензии: диффузный серо-пепельный цианоз, усиление II тона над легочной артерией, тахикардия, периферические отеки.

Лабораторные исследования:

Основные лабораторные исследования:
Общий анализ крови
С-реактивного белок (СРБ)
Коагулограмма
ENA, ANA, ревматоидный фактор
Исследование газов артериальной крови

Дополнительные лабораторные исследования:
Pro-BNP – повышение уровня при развитии правожелудочковой недостаточности в результате ЛАГ
Исследование маркеров вирусов: CMV, EBV, герпевирусы
Д-димер
АПФ
Антинуклеарные антитела (АНФ), антитела к топоизомеразе1 (scl-70), антицентромерные антитела (АЦА), анти-PM/Scl, антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП), антитела к двуспиральной ДНК, Smith-антиген (анти-Sm), антитела к рибонуклеопротеину, антисинтетазные антитела (анти-Jo-1-антитела);

У больных с интерстициальными изменениями на КТ ОГК и симптомами СЗСТ при положительных результатах скрининговых аутоимунных маркеров дообследование на выявление:

 миозита: креатинкиназа, миоглобин, альдолаза, антицентромерные антитела:

 системной склеродермии: антитела к Scl-70 / топоизомеразе-1, антицентромерные антитела;

 синдрома Шегрена: антитела к SSA / Ro и SSB / La в крови;

 васкулита: PR3 (c-ANCA), МПО (p-ANCA).

Выявление СЗСТ у больного с интерстициальными изменениями в легких исключает диагноз ИЛФ.

Инструментальные исследования

Основные инструментальные исследования:

Обзорная рентгенография грудной клетки – имеет низкую информативность при диагностике ИЛФ. В типичных случаях выявляются:

диффузная мелкосетчатая (мелкоячеистая) деформация легочного рисунка за счет интерстициального компонента
двухсторонняя локализация изменений с преимущественным поражением кортикальных отделов, над диафрагмой; уменьшение объема легких с высоким расположением купола диафрагмы и более горизонтальным расположением сердечной тени;
возможно расширение корней легких за счет высокого расположения купола диафрагмы, расширения крупных легочных артерий при развитии ЛАГ, небольшого увеличения бронхопульмональных лимфатических узлов.

Компьютераная томография высокого разрешения (КТВР) является обязательным методом обследования для всех пациентов с предполагаемым ИЛФ ( таблица 1).

Таблица 1. Паттерны КТВР при идиопатическом легочном фиброзе

Дополнительными признаками, указывающими на высокую вероятность ОИП, являются:
увеличение объема медиастинального жира;
высокое расположение купола диафрагмы;
расширение правых камер сердца и крупных ветвей легочной артерии

ДЭхоКГ с определением РсрЛА:
выявление повышение РсрЛА более 25 мм рт. ст.;
исследование полостей сердца с целью выявления признаков ХЛС.

Спирометрия:
снижение ФЖЕЛ< 80% от должных величин
снижение ОФВ1, ОФВ1/ФЖЕЛ (при развитии выраженного фиброза с тракционными бронхо- и бронхиолоэктазами)
снижение ФЖЕЛ >10% в течение 6-12 месяцев – высокая вероятность смерти при ИЛФ.
измерение ФЖЕЛ - эффективный мониторинг течения ИЛФ: минимальная клинически значимая разница – 3-5%.

Пульсоксиметрия:
прогрессирующая десатурация крови < 88%.

Тест с 6-минутной ходьбой (6MWT):
расстояние, пройденное при проведении 6MWT - минимальная клинически значимая разница при ИЛФ – 22-27 м.
SaO2 < 88% при проведении 6 MWT - достоверный неблагопрятный прогностический фактор при ИЛФ.

Дополнительные инструментальные исследования:

КТ-ангиография легких с контрастированием - при подозрении на тромбоэмболию легочной артерии;

Исследование диффузионной способности легких по монооксиду углерода (DLco) ( на уровне республиканских клиник)

DLCO <40 % от д.в. в период постановки ИЛФ является достоверным фактором риска смерти;
снижение DLco в абсолютных значениях на >15% (наряду со снижением ФЖЕЛ или без такового) в течение 12 мес при отсутствии альтернативных причин свидетельствует о прогрессировании заболевания и является суррогатным маркером риска летальности;
на ранних стадиях ИЛФ может быть выявлено изолированное снижение DLCO при нормальных легочных объемах;
прогрессирующее изолированное снижение DLсо требует исключения патологии легочных сосудов, в первую очередь, легочной гипертензии

ФБС с бронхо-альвеолярным лаважем с цитологическим и бактериологическим исследованием лаважной жидкости для дифференциальной диагностики с другими ИЗЛ

Биопсия легких

Хирургическая биопсия легких (ХБЛ) – видеоторакоскопическая биопсия легких
Трансбронхиальная легких (ТББЛ) как альтернатива ХБЛ для постановки гистопатологического диагноза у пациентов с ИЗЛ неустановленного типа ( на уровне республиканских клиник)

Показания:
неопределенная ОИП на КТВР
Наличие КТ-признаков, противоречащих картине ОИП

Относительные противопоказания:
ФЖЕЛ < 50 % от должного
DLCO < 35 %
умеренная или тяжелая легочная гипертензия (расчетное систолическое давление в легочной артерии > 40 мм рт. ст.)
риск некорригируемого кровотечения и/или значительная гипоксемия (PaO2 < 55–60 мм рт. ст.)

Морфологическое исследование ткани легкого.

Таблица 2. Морфологические признаки ИЛФ:

Показания для консультации специалистов:

Торакальный хирург – для решения вопроса о возможности проведения хирургической биопсии легких;

Мультидисциплинарное обсуждение (МДО) рекомендуется проводить для всех пациентов с подозрением на ИЛФ с целью подтверждения диагноза ИЛФ и обсуждения тактики лечения. В состав многопрофильной группы специалистов должны обязательно входить врач-пульмонолог, врач-рентгенолог, также возможно участие врача-ревматолога, врач-патологоанатома с опытом диагностики ИЗЛ. Обсуждение может проводиться с помощью телемедицинской коммуникации.

Критерии установления диагноза/состояния:

1. жалобы на одышку при отсутствии очевидных причин, клинически значимых внешне-средовых или лекарственных воздействий; отсутствие признаков СЗСТ;
2. двухсторонней инспираторной крепитацией в базальных отделах легких при аускультации;
3. выявление паттерна обычной интерстициальной пневмонии (ОИП) при ВРКТ органов грудной клетки и/или при патологоанатомическом исследовании биоптатов легочной ткани.

Диагностический алгоритм: (схема, рисунок 2)

Рисунок 2. Алгоритм диагностики идиопатического легочного фиброза (ИЛФ).

̊Пациентам с рентгенологической картиной вероятной обычной интерстициальной пневмонии (ОИП) может быть поставлен диагноз ИЛФ после междисциплинарного обсуждения (МДО) без подтверждения биопсией легкого в соответствующих клинических условиях (например, 60 лет, мужчина, курильщик). Исследование БАЛ может быть уместно у некоторых пациентов с паттерном вероятной ОИП. ᶧ БАЛ может выполняться перед МДО у некоторых пациентов, прошедших обследование в специализированных центрах.

II. Прогрессирующий легочный фиброз

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [1,33-38,40-61]

Диагностические критерии

Респираторные симптомы:

 прогрессирующая преимущественно инспираторная одышка

 длительный непродуктивный кашель

 снижение переносимости физических нагрузок

Анамнез:

 прием лекарственных средств (амиодарон, блеомицин и т.д.), запрещенных наркотических препаратов;

 получение лучевой терапии;

 контакт с птицами, проживание в сыром помещении;

 вдыхание газов;

 курение;

 профессиональные воздействия (асбестоз, силикоз, пневмокониоз, медикаменты, мучная пыль и др.);

 инфекции

Cимптомы заболеваний, приводящих к развитию ПЛФ (РА, склеродермия, полимиозит/дерматомиозит, хронический гиперчувствительный пневмонит и т.д.):

 артралгии, миалгии;

 геморрагические высыпания на коже

 синдром Рейно

 деформация мелких суставов кистей

 симптом «кисета»

 уплотнение кожи

Физикальное обследование

 изменение ногтевых фаланг в виде «барабанных палочек»;

 снижение массы тела;

 крепитация в проекции нижних долей легких (хрипы «Velcro»);

 при прогрессировании заболевания признаки дыхательной недостаточности и легочной гипертензии: диффузный серо-пепельный цианоз, усиление II-го тона над легочной артерией, тахикардия, периферические отеки.

Лабораторные исследования:

Основные лабораторные исследования

 общий анализ крови

 исследование газов артериальной крови

 исследование маркеров аутоиммунного воспаления (иммуноглобулин Е, эозинофильный катионный протеин)

 СРБ

 коагулограмма

Дополнительные лабораторные исследования:

 исследование аллергопанели (при эозинофилии периферической крови, при повышении иммунных аллергомаркеров).

 аутоиммунные антитела к антигену: Антинуклеарные антитела (АНФ), Ревматоидный фактор (РФ), Топоизомераза 1 (scl-70), антицентромерные антитела (АЦА), Anti-PM/Scl, циклический цитруллинированный пептид (АЦЦП), Двуспиральная ДНК, Smith-антиген (анти-Sm), рибонуклеопротеин, антисинтетазные антитела (Анти-Jo-1- антитела).

 Pro-BNP – повышение уровня при развитии правожелудочковой недостаточности в результате ЛАГ.

 АПФ.

 бактериологическое исследование мокроты – при наличии симптомов вторичной бактериальной инфекции.

 бактериологическое исследование смывов из бронхов – при наличии симптомов вторичной бактериальной инфекции респираторного тракта.

 исследование мокроты на пневмоцистную инфекцию.

Инструментальные исследования:

Основные инструментальные исследования:

Спирометрия [1,40-46]:
снижение ФЖЕЛ <80% от должных величин.
снижение ОФВ1, ОФВ1/ФЖЕЛ (при развитии выраженного фиброза с тракционными бронхоэктазами).
абсолютное снижение ФЖЕЛ более чем на 5 % в течение 1 года наблюдения.

Пульсоксиметрия:

Показатели SpO2 коррелируют с парциальным давлением кислорода в крови: снижение PaO2 влечет за собой снижение SpO2:

80–100 мм рт. ст. PaO2 соответствует 95–100% SpO2

60 мм рт. ст. PaO2 соответствует 90% SpO2

40 мм рт. ст. PaO2 соответствует 75% SpO2

При ИЗЛ, и ПЛФ, в частности, имеет место прогрессирующая десатурация крови <88%.

Тест с 6-минутной ходьбой (6MWT) [1,31, 53-59]:

Абсолютные противопоказания: нестабильная стенокардия или инфаркт миокарда в течение предыдущего месяца; заболевания опорно-двигательного аппарата, препятствующие выполнению пробы

Относительные противопоказания:
исходная ЧСС <50 в минуту или> 120 в минуту
систолическое АД >180 мм.рт.ст.
диастолическое АД> 120 мм.рт.ст.

Критерии немедленного прекращения пробы:
боль в грудной клетке; невыносимая одышка
судороги в ногах
нарушение устойчивости
головокружение
резкая бледность
снижение насыщения крови кислородом до 86%

В исходном состоянии оценивают одышку и усталость по Шкале Борга (таблица 11).

Таблица 11. Шкала оценки одышки Борга

Прогностическое значение имеют параметры 6MWТ (таблица 4):
пройденное расстояние
десатурация <88% при исследовании SpO2 в динамике
скорость восстановления пульса по окончании теста

Таблица 12. Параметры оценки результатов 6MWT (физической активности и потребления кислорода)

При интерпретации данных 6MWT сравнивают соответствующие параметры до и после воздействия (динамического наблюдения, лечения, операции, реабилитации). Оценивают расстояние, которое смог пройти пациент (54 метра - минимальное достоверное изменение дистанции), изменение ответов по шкале Борга, потребность в ингаляции кислорода, изменение сатурации.

Дистанция при проведении 6MWТ у здоровых зависит от возраста и составляет ≈600 м у мужчин и ≈500 м - у женщин. У пациентов с ИЗЛ (ИЛФ, ПЛФ) разница в расстоянии 25–33 м является значимой. Значения 6MWD, указывающие на повышенный риск при ИЗЛ составляет 254 м.

ДЭхоКГ [60]:
расширение полостей правого предсердия и правого желудочка (ПЖ)
утолщение передней стенки ПЖ
изменение характера движения межжелудочковой перегородки: в систолу она смещается парадоксально в сторону правого желудочка

РсрЛА > 25 мм.рт.смт. в покое и

РсрЛА > 30 мм рт.ст - при физической нагрузке

ДЗЛА <15 мм.рт.ст.,

Легочное сосудистое сопротивление (ЛСС) >3 мм.рт.ст./л/мин (единицы Вуда)

Рентгенография легких.

Рентгенологические признаки ПЛФ неспецифичны. Рентгенография легких назначается при первичном обращении пациента для выявления изменений в легких, выявляет признаки легочного фиброза на поздних стадиях заболевания.

Рентгенологические критерии фиброза (на поздних стадиях ПЛФ):
ретикуляция (от тонкой до грубой)
уменьшение объема легких
смещение основной междолевой щели вниз.

Только рентгенография легких не может использоваться в диагностике ПЛФ.

Компьютерная томография высокого разрешения (КТВР) [1-4, 8, 61]:

КТВР - сканирование с параметрами, позволяющими получить максимально тонкие сканы, с допустимым порогом цифрового шума. Цель: выявление признаков интерстициального фиброза легких и его прогрессирования.

Показания к КТВР:
клиническое подозрение на пневмофиброз
клиническое подозрение на прогрессирование фиброза

Требования к изображениям КТВР:
сканирование пациента начинается от диафрагмы, с достаточной задержкой (delay) для полноценного вдоха;
перед исследованием инструктаж пациента обязателен;
миллиметровая или субмиллиметровая толщина среза;
реконструкция в легочном и медиастинальном окне.

Критерии интерстициального фиброза на КТВР:
"сотовое легкое";
тракционные бронхо- и бронхиолоэктазы;
ретикулярные изменения;
деформация вторичных долек;
уменьшение объема легочной ткани.

Фиброз в рамках КТ-паттерна обычной интерстициальной пневмонии:
Типичная КТ-картина: «сотовое легкое», ретикулярные изменения, периферические тракционные бронхо- и бронхиолоэктазы. Распределение – задне-базальное, субплевральное, гетерогенное, редко диффузно.
Вероятная КТ-картина ОИП: отсутствие «сот», ретикулярные изменения, периферические тракционные бронхо- и бронхиолоэктазы. Распределение – задне-базальное, субплевральное, гетерогенное.
Неопределенная КТ-картина ОИП: признаки возможного фиброза, без каких-либо особенностей, позволяющих заподозрить ОИП.
Картина, не связанная с ОИП: преобладание консолидации, распространенное «матовое стекло», мозаичность, множественные очаги, воздушные кисты. Распределение в верхних, средних отделах, перибронховаскулярно [38].

КТВР-критерии прогрессирования легочного фиброза при ИЗЛ, отличных от ИЛФ:
нарастание количества и/или размеров тракционных бронхоэктазов и бронхиолоэктазов
новая матовость с тракционными бронхоэктазами
новые тонкие ретикулярные участки
нарастание степени и грубости ранее существующих ретикуляций
новые сотовые структуры или увеличение объема существующих
уменьшение объема легких/долей
распределение отличается от паттерна ОИП (центральное, преобладающее в верхних, средних отделах, перибронховаскулярно)

Оптимальный интервал повторов КТВР не установлен и зависит от конкретного случая (скорости прогрессирования по клиническим данным), а также уже имеющихся архивных КТ [1].

Оценка прогрессирования фиброза на КТВР:
визуальная оценка;
автоматизированные методы при помощи компьютерных программ.

При визуальном методе подсчитываются баллы на шести предопределенных уровнях (дуга аорты; 1 см ниже картины; уровень легочных вен; на 2 см выше правой диафрагмы; на 1см ниже правой диафрагмы) с каждой стороны, в последующем суммируются (рисунок 5). Степень фиброза выражается в процентах от общего объема легких. Необходимо одинаково (на одинаковых уровнях) рассчитать исходное и контрольное исследование.

Рис. 5 Положение 6 срезов изображений КТ (справа и слева), используемых для анализа фиброзных признаков [39].

Оценка степени фиброза, его динамика производятся визуально. В качестве оценочного критерия используется процентная доля объема поражения в верхней, средней и нижней зонах легких, с поправкой на изменения общего объема легких. Оценка производится в аксиальной, сагиттальной и коронарной проекциях [1].

Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС).

Проводится всем пациентам с целью исключения гастроэзофагального рефлюкса, исключения эрозивных и язвенных процессов в слизистой желудка, двенадцатиперстной кишки с целью мимнимизации риска развития кровотечений на фоне медикаментозной терапии (СГКС, ПФТ).

Дополнительные инструментальные исследования:

Исследование диффузионной способности легких (DLco) [1, 49-51].

абсолютное снижение DLco (с поправкой на Hb) >10% в течение 1 года наблюдения – критерий прогрессирования интерстициального фиброза легких.

Эндобронхиальное ультразвуковое исследование легких (EndoBronchial UltraSound, EBUS):
выявление увеличения, уплотнения внутригрудных лимфатических узлов, легких, органов средостения
ультразвуковой контроль проведении биопсии легких, внутригрудных лимфоузлов с целью навигации при проведении биопсии.

Биопсия легких.

 Хирургическая биопсия легких (Видеоторакоскопическая биопсия легких).

 Эндоскопическая трансбронхиальная биопсия легких под эндоскопическим ультразвуковым контролем (EBUS). (см. клинический протокол эндоскопической трансбронхиальной биопсии легких, внутригрудных лимфатических узлов под EBUS-контролем).

Показания:

Необходимость верификации гистологического варианта ИЗЛ с ПЛФ по решению мультдисциплинарной комиссии/консилиума, если это влияет на тактику ведения и прогноз пациента.

Противопоказания:

 Тяжелая ДН с низкими показателями газов артериальной крови

 Наличие тяжелой сопутствующей патологии (декомпенсированные сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, активная онокпатология и др.)

 Инфекционные заболевания

 Отсутствие влияния морфологического варианта ИЗЛ с ПЛФ на тактику ведения и прогноз болезни

 КТВР-паттерн обычной интерстициальной пневмонии

Показания для консультации специалистов:

 торакальный хирург – для решения вопроса о возможности проведения хирургической биопсии легких;

 эндоскопист с целью оценки возможности проведения трансбронхиальной эндовидеоскопической биопсии легких, внутригрудных лимфоузлов;

 ревматолог – при подозрении на ИЗЛ в рамках системного заболевания соединительной ткани;

 офтальмолог, нейрохирург, невропатолог – при развитии ПЛФ в рамках саркоидоза с целью выявления генерализованной формы саркоидоза с поражением органа зрения, головного мозга, периферических нервов (нейросаркоидоз)

 кардиолог – при поражении сердца фиброзными изменениями в сердце в поздних стадиях саркоидоза

 фтизиатр – при проведении дифференциального диагноза ПЛФ при саркоидозе с туберкулезом

Мультидисциплинарное обсуждение (МДО) в составе пульмонолога, радиолога, ревматолога, патоморфолога при постановке диагноза заболевания, приведшего к развитию ПЛФ.

Диагностический алгоритм (схема, рисунок 6):

I. Идиопатический легочный фиброз

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований (таблица 3)

Таблица 3. Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:

II. Прогрессирующий легочный фиброз

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:

I. Идиопатический легочный фиброз

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1, 29-32, 71-79]

Немедикаментозное лечение [64-69, 80-83]:

 оксигенотерапия с использованием кислородного концентратора у пациентов с клинически значимой гипоксемией (SpO2<88% или РаО2– 60 мм рт.мт.) с целью повышения толерантности к физическим нагрузкам, улучшения выживаемости при клинически значимой гипоксемии.

 НИВЛ в режиме CPAP, BiPAP

 легочная реабилитация с разработкой плана индивидуального ведения пациента: образовательные лекции, нутритивный план, физические тренировки с включением силовых упражнений, психологическая поддержка. Рекомендуется большинству пациентов ИЛФ.

Медикаментозное лечение:

Все пациенты с ИЛФ должны получать противофибротическую терапию нинтеданибом или пирфенидоном с контролем нежелательных явлений и модификацией дозы препаратов при необходимости [1,40,42-44,70-79,84-85].

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100 % вероятность применения):

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения)

Антациды (ИИП) могут быть применены у пациентов с ИЛФ с симптомами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) с целью улучшения исходов, связанных с ГЭРБ в соответствии с актуальным КП ГЭРБ, международными клиническими рекомендациями [1,32,86].

Ингибитор ФДЭ-5 силденафил показан пациентам с ИЛФ при развитии легочной артериальной гипертензии в соответствии с актуальным КП «Легочная гипертензия» [1,60,87,93,94].

Антибактериальная терапия показана пациентам с ИЛФ в случаях присоединения вторичной бактериальной инфекции в соответствии с актуальным КП «Внебольничная пневмония» МЗ РК [97].

Дальнейшее ведение:
При эффективности начатой медикаментозной терапии – продолжение ее по индивидуально разработанной программе с учетом ответа на лечение и побочных эффектов терапии;
при отсутствии эффекта от проводимой терапии и прогрессировании заболевания (с учетом индикаторов эффективности и безопасности) решение вопроса о целесообразности трансплантации легких;
решение вопроса трудоспособности пациента с учетом степени выраженности дыхательной недостаточности.
проводится симптоматическая терапия, реабилитация.

Индикаторы эффективности лечения:
Клиническое улучшение: наличие не менее двух следующих критериев в течение двух последовательных визитов в период от 3 до 6 месяцев лечения: уменьшение степени одышки и тяжести кашля;
Рентгенологическое улучшение: уменьшение паренхиматозных изменений по данным рентгенографии или КТВР;
Функциональное улучшение: наличие не менее 2х критериев: ≥ 10 % увеличение ФЖЕЛ (минимум 200 мл); ≥ 15% увеличение DLco (минимум 3 мл/мин/мм Hg); значительное улучшение (≥ 4% единиц, ≥ 4 мм Hg) SaO2 или PaO2, измеренных при проведении теста с физической нагрузкой (6MWT).
Отсутствие серьезных нежелательных эффектов проводимой терапии.

II. Прогрессирующий легочный фиброз

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1-3,34, 42-44, 62-79, 80-85]:

Немедикаментозное лечение:

 физические тренировки

 коррекция нутритивного статуса

 образование пациента (адаптация к максимально возможной качественной жизни в условиях ограничения физической активности, применения респираторной поддержки)

 обучение родственников пациента по уходу за пациентом, психологической и физической поддержке, созданию условий максимально возможного жизненного комфорта

 психосоциальное консультирование

 оксигенотерапия с использованием кислородного концентратора

 НИВЛ в режиме CPAP

Длительная кислородотерапия (ДКТ).

Пациенты с ПЛФ, отличным от ИЛФ, имеющие КТ- паттерн ОИП, фиброзирующего варианта НСИП, с клинически значимой гипоксемией в покое (SpO2 в покое <88%; РаО2 ≤ 55 мм рт.ст.) должны получать ДКТ с целью повышения толерантности к физическим нагрузкам, улучшения выживаемости [40, 41].

Легочная реабилитация.

Большинству больных с ИЛФ, ПЛФ должна проводиться легочная реабилитация согласно действующих реабилитационных программ (КП на стадии разработки).

Программы легочной реабилитации включают аэробные и силовые тренировки, тренировки гибкости, обучающие лекции, нутритивную поддержку и психологическую помощь. Легочная реабилитации показана с целью повышения толерантности к физическим нагрузкам (увеличение пройденного расстояния), уменьшения респираторных симптомов, повышения качества жизни.

Положительное воздействие легочной реабилитации является более значимым у больных с более выраженным ухудшением функционального статуса [42-47].

Медикаментозное лечение:

Противофибротическая терапия интерстициального заболевания легких с ПЛФ, известной или неизвестной этиологии, отличного от ИЛФ, показана при недостаточном эффекте базисного лечения основного заболевания и прогрессирования легочного фиброза в соответствии с критериями (оценивать в течение 1 года наблюдения):

относительное снижение ФЖЕЛ на ≥ 10% от должного;
относительное снижение 5% ≤ ФЖЕЛ < 10% от должного и ухудшение респираторных симптомов;
относительное снижение 5% ≤ ФЖЕЛ < 10% от должного и увеличение распространенности фиброза по данным ВРКТ;
ухудшение респираторных симптомов и увеличение распространенности фиброза по данным ВРКТ

Решение о назначении противофибротической терапии принимается по заключению МЭК ИЗЛ, в состав которой входят специалисты, имеющие компетентный уровень знаний по интерстициальной патологии легких: пульмонологи, радиологи, патоморфологи (по согласованию), ревматологи (по согласованию), профпатологи (по согласованию) (рисунок 7) (таблица 14) [1,2, 40, 42, 71-78,84].

Рисунок 7. Алгоритм назначения противофибротической терапии при ИЗЛ с прогрессирующим легочным фиброзом

В качестве противофибротической терапии при ИЗЛ, отличных от ИЛФ, которые проявляются прогрессирующим легочным фиброзом (ПЛФ) и у которых стандартное лечение не дало положительного эффекта, с целью замедления и стабилизации темпов прогрессирования интерстициального легочного фиброза применяется нинтеданиб (таблица 14) [1,2, 40, 42, 71-78,84].

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения)* :

При развитии нежелательных явлений (диарея, тошнота, рвота) необходимо снизить дозу нинтеданиба до 100 мг 2 раза в сутки или временно прервать лечение до тех пор, пока НЯ не снизятся до уровня, который позволит возобновить терапию [77,78].

Лечение препаратом нинтеданиб может быть возобновлено в полной дозе (150 мг 2 раза в сутки) или в сниженной дозе (100 мг 2 раза в сутки).

При непереносимости дозы 100 мг 2 раза в сутки необходимо прекратить прием нинтеданиба. В случае повышения уровня АСТ или АЛТ более, чем в 3 раза выше верхней границы нормы, необходимо прервать терапию. При нормализации уровня АЛТ и АСТ лечение препаратом нинтеданиб возобновляется в дозе 100 мг 2 раза в сутки с последующим увеличением до полной дозы 150 мг 2 раза в сутки (Рисунок 8).

Большинство событий диареи происходит в течение первых 3 месяцев лечения с уменьшением и купированием на фоне симптоматической терапии, снижении дозы нинтеданиба.

Рисунок 8. Схема модификации дозы нинтеданиба при развитии нежелательных явлений.

Основное длительное наблюдение за пациентом, противофибротическая терапия, мониторинг эффективности и переносимости терапии, реабилитация осуществляются на амбулаторном этапе. Вопросы модификации дозы препарата при возникновении нежелательных явлений, не купирующихся симптоматической терапией, решает лечащий врач (терапевт, пульмонолог). Вопрос отмены препарата из-за нежелательных явлений решается лечащим врачом совместно с пульмонологом.

При развитии осложнений, декомпенсации сопутствующих состояний индивидуально назначается терапия по соответствующему КП (таблица 15).

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения) [29-32, 60, 81-94, 97]:

При развитии осложнений ПЛФ требуется дополнительная терапия, в соответствии с КП развившихся патологических состояний – тяжелая ДН, ТЭЛА, пневмоторакс, присоединение вторичных инфекций, бронхообструктивный синдром, ГЭРБ.

Антациды (ИИП) могут быть применены у пациентов с ПЛФ с симптомами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) с целью улучшения исходов, связанных с ГЭРБ в соответствии с актуальным КП ГЭРБ, международными клиническими рекомендациями [1,32,86,89].

Ингибитор ФДЭ-5 силденафил показан пациентам с ПЛФ при развитии легочной артериальной гипертензии в соответствии с актуальным КП «Легочная гипертензия» [1,60,87].

Простациклин – ингаляционный илопрост применяется при развитии вторичной легочной артериальной гипертензии у пациентов с ПЛФ в рамках СЗСТ, профессионального генеза, саркоидоза и другого происхождения, в соответствии с актуальным КП «Легочная гипертензия» [1,60,87].

СГКС применяются при ПЛФ в случае активности основного процесса (СЗСТ, гиперчувствительный пневмонит, сарокидоз легких) в соответствии с имеющимися клиническими протоколами диагностики и лечения указанных нозологий, а также международных клинических рекомендаций в случае отсутствия КП МЗ РК.

Бронхолитическая терапия показана пациентам с ПЛФ в случае развития бронхиальной обструкции в результате усугубления интерстициального фиброза легких на фоне активности основного заболевания, а также в ряде случаев сочетанного течения ПЛФ в рамках профессиональных, системных заболеваний с хронической обструктивной болезнью легких в соответствии с актуальным КП МЗ РК «Хроническая обструктивная болезнь легких».

Антибактериальная терапия показана пациентам с ПЛФ в рамках СЗСТ, профессионального и другого генеза в случаях присоединения вторичной бактериальной инфекции в соответствии с актуальным КП «Внебольничная пневмония» МЗ РК. При развитии госпитальной инфекции у пациентов с ПЛФ антибактериальная пневмония проводится в соответствии с международными клиническими рекомендациями [97].

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение:

В амбулаторных условиях пациент наблюдается терапевтом, пульмонологом, совместно с ревматологом, хирургом – трансплантологом, иммунологом с проведением следующих мероприятий:

 Оценка эффективности терапии нинтеданибом путем проведения контроля респираторных симптомов, исследования уровня ФЖЕЛ, DLco, КТВР

 Анализ нежелательных явлений: контроль желудочно-кишечной диспепсии (тошнота, диарея), исследование уровня АЛТ, АСТ, билирубина

 Модификация дозы нинтеданиба при появлении НЯ противофибротической терапии

 Организация и мониторинг реабилитационных мероприятий

 Направление на мультидисциплинарную комиссию при неэффективности/непереносимости ПФТ

 Организация подготовки пациента на трансплантацию легких

 Посттрансплантационное ведение пациентов совместно с иммунологом, трансплантологом

 Мониторинг коморбидной патологии с организацией консультаций профильных специалистов

 Организация обучения пациента и родственников

 Организация госпитализации пациента при обострении основного заболевания с ПЛФ, необходимости проведения хирургических вмешательств, развитии осложнений болезни, декомпенсации сопутствующей патологии

 Направление на освидетельствование в МСЭК для определения степени утраты трудоспособности, определения группы инвалидности

 Мультидисциплинарное ведение пациента совместно с профильным специалистом по основному заболеванию, приведшим к развитию ПЛФ, его осложнений или после хирургического вмешательства, по соответствующему клиническому протоколу (ревматолог - при наличии симптомов аутоиммунного заболевания как возможной причины ПЛФ, хирург – трансплантолог, иммунолог – после трансплантации легких, гастроэнтеролог при наличии признаков ГЭРБ, других поражений желудочно-кишечного тракта, кардиолог при развитии вторичной легочной артериальной гипертензии, ХСН и др.).

Индикаторы эффективности лечения:

 стабильные показатели функции респираторной системы (ФЖЕЛ, DLco)

 стабильная КТ-картина легких

 отсутствие или минимальные кратковременные, проходящие после симптоматической терапии, НЯ (тошнота, диарея)

 отсутствие или минимальные сдвиги уровня АЛТ, АСТ, купируемые на фоне симптоматической терапии или модификации дозы ПФП

I. Идиопатический легочный фиброз

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1,29-32]

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента (рисунок 3):

Рисунок 3. Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента

Немедикаментозное лечение [62-68, 80, 82–83]:

 Постоянная кислородотерапия с использованием лицевой маски или носовых канюль;

 НИВЛ в режиме CPAP, BiPAP

 ИВЛ у некоторых больных

Медикаментозное лечение [1, 40-44, 70-79, 84-85]:

При госпитализации, независимо от ее причин, продолжение противофибротической терапии ИЛФ при отсутствии клинически значимых ее НЯ.

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100 % вероятность применения):

При развитии обострений и/или осложнений ИЛФ требуется дополнительная терапия, в соответствии с КП развившихся патологических состояний – тяжелая ДН, ТЭЛА, пневмоторакс, присоединение вторичных инфекций, бронхообструктивный синдром, ГЭРБ.

Антациды (ИИП) могут быть применены у пациентов с ИЛФ с симптомами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) с целью улучшения исходов, связанных с ГЭРБ в соответствии с актуальным КП ГЭРБ, международными клиническими рекомендациями [1,32,86].

Антикоагулянты рекомендуется использовать у пациентов с тромбозом глубоких вен с ограниченной подвижностью вследствие острого заболевания, развития ТЭЛА с целью лечения и профилактики в соответствии с актуальным КП «Тромбоэмболия легочной артерии» МЗ РК.

Ингибитор ФДЭ-5 силденафил показан пациентам с ИЛФ при развитии легочной артериальной гипертензии в соответствии с актуальным КП «Легочная гипертензия» [1,29-30,60,87,93].

Простациклин – ингаляционный илопрост применяется при развитии вторичной легочной артериальной гипертензии у пациентов с интерстициальным легочным фиброзом в рамках ИЛФв соответствии с актуальным КП «Легочная гипертензия» МЗ РК [1,30,60,87, 93-94].

СГКС могут быть рассмотрены в лечении острого обострения ИЛФ [88,89].

Бронхолитическая терапия показана пациентам с ИЛФ в случае развития бронхиальной обструкции в результате обострения ИЛФ, а также в частых случаях сочетанного течения ИЛФ с хронической обструктивной болезнью легких в соответствии с актуальным КП МЗ РК «Хроническая обструктивная болезнь легких» [40, 69,81, 95–96].

Антибактериальная терапия показана пациентам с ИЛФ в случаях присоединения вторичной бактериальной инфекции в соответствии с актуальным КП «Внебольничная пневмония» МЗ РК. При развитии госпитальной инфекции у пациентов с ИЛФ антибактериальная пневмония проводится в соответствии с международными клиническими рекомендациями [81,97].

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятность назначения) [1, 29–30, 40, 81, 86-89, 90-97].

Хирургическое вмешательство

Трансплантация легких (на республиканском уровне) (С, 2++) (в соответствии с КП «Трансплантация легких»).

Показания:

Морфологический или КТ-паттерн ОИП плюс один из признаков:
DLCO ниже 40% от должных величин;
Снижение ФЖЕЛ на 10% и более в течение 6 мес наблюдения;
Снижение SpO2 ниже 88% во время 6WMT;
«Сотовое легкое» на ВРКТ (> 2 баллов по шкале фиброза).

Противопоказания:
Злокачественные новообразования в течение последних 2-х лет;
Некорригируемые болезни других органов и систем;
Неизлечимая внелегочная инфекция;
Значительная деформация позвоночника и грудной клетки;
Документированное отсутствие приверженности пациента к медикаментозной терапии и длительному амбулаторному наблюдению;
Психические расстройства, ассоциированные с невозможностью сотрудничества с медицинскими работниками или приверженности к медикаментозной терапии;
Отсутствие надежной социальной поддержки;
Психическая или физическая зависимость;
Туберкулез;
Ожирение(ВМI>35).

Стационарное лечение по экстренным показаниям в связи с развитием тяжелой ДН, ТЭЛА, пневмоторакса, инфекционных осложнений проводится, согласно КП, «Тромбоэмболия легочной артерии», «Внебольничная пневмония у взрослых», «Экстракорпоральная мембранная оксигенация как метод лечения тяжелых форм дыхательной и сердечной недостаточности», «Спонтанный пневмоторакс».

Лечение осложнений не исключает продолжения противофибротической терапии при отсутствии значимых НЯ, нарушения показателей функции печени.

Дальнейшее ведение: См. Амбулаторный уровень.

Индикаторы эффективности лечения:

 стабильные показатели функции респираторной системы (ФЖЕЛ, DLco);

 стабильная КТ-картина легких;

 отсутствие или минимальные кратковременные, проходящие после симптоматической терапии, НЯ (тошнота, диарея);

 отсутствие или минимальные сдвиги уровня АЛТ, АСТ, купируемые на фоне симптоматической терапии или модификации дозы ПФП;

При отсутствии других причин прогрессирование ИЛФ определяется появлением любого из следующих критериев:

 прогрессирование одышки при объективной оценке;

 снижение дистанции 6-минутной ходьбы> 50 м (6MWD);

 прогрессирующее неуклонное снижение ФЖЕЛ (снижения ФЖЕЛ> 10 % в абсолютных значениях) по сравнению с исходным уровнем;

 прогрессирование фиброза или нарастание отека при HRCT по сравнению с исходным уровнем;

 обострения;

 смерть от дыхательной недостаточности

II. Прогрессирующий легочный фиброз

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1]

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента (рисунок 9) [1]:

Рисунок 9. Маршрут пациента с ИЗЛ при показаниях к госпитализации

Немедикаментозное лечение:

 физические тренировки с инструктором ЛФК

 коррекция нутритивного статуса

 оксигенотерапия с использованием лицевой маски или носовых канюль

 НИВЛ в режиме CPAP, BiPAP

Длительная кислородотерапия (ДКТ).

Пациенты с ПЛФ, отличным от ИЛФ, имеющие КТ-паттерн ОИП, фиброзирующего варианта НСИП, других вариантах ИЗЛ с ПЛФ с клинически значимой гипоксемией в покое (SpO2 в покое <88%; РаО2 ≤ 55 мм рт.ст.) должны получать ДКТ c применением маски, носовой канюли, а также высокопоточную кислородотерапию при необходимости (High Flow) с целью повышения толерантности к физическим нагрузкам, улучшения выживаемости [63, 64].

Неинвазивная вентиляция легких (НИВЛ) [80-83]:

НИВЛ – вариант респираторной поддержки без инвазивного доступа (через носовые или лицевые маски, шлемы) с использованием всех известных вспомогательных режимов вентиляции.

В ряде клинических случаев НИВЛ имеет неоспоримые преимущества перед традиционной искусственной вентиляцией легких (ИВЛ), так как приводит к снижению частоты нозокомиальных инфекций, осложнений и летальности.

Преимущества НИВЛ перед стандартной оксигенотерапией через лицевую маску или носовые канюли являются:

 Обеспечение положительного конечно-экспираторного давления (PEEP)или постоянного положительного давления в дыхательных путях (CPAP)

 Обеспечение инспираторного давления (PINSP или положительное давление в дыхательных путях – IPAP) с регулировкой триггера вдоха и выдоха

 Адекватное увлажнение и обогрев дыхательной смеси

В ряде случаев НИВЛ может использоваться как «мостик» перед трансплантацией легких).

У пациентов с ОДН, которым показана НИВЛ, рекомендовано ее применение только при следующих условиях:

 Сохранность сознания

 Возможность сотрудничать с персоналом

 Отсутствие клаустрофобии

 Функционирование механизма откашливания мокроты

Противопоказания для НИВЛ:

 Отсутствие самостоятельного дыхания (апноэ)

 Нестабильная гемодинамика (гипотензия, ишемия, инфаркт миокарда, жизнеугрожающая аритмия, неконтролируемая артериальная гипертензия)

 Невозможность обеспечить защиту дыхательных путей (нарушение кашля и глотания), высокий риск аспирации

 Избыточная бронхиальная секреция

 Признаки нарушения сознания (возбуждение или угнетение сознания), неспособность пациента к сотрудничеству с медицинским персоналом

 Лицевая травма, ожоги, анатомические нарушения, препятствующие установке маски

 Выраженное ожирение

 Неспособность пациента убрать маску с лица в случае рвоты

 Активное кровотечение из желудочно-кишечного тракта

 Обструкция верхних дыхательных путей

 Дискомфорт от маски

 Операции на верхних дыхательных путях

Легочная реабилитация.

Легочная реабилитации проводится в соответствии имеющимися реабилитационными программами, показана с целью повышения толерантности к физическим нагрузкам (увеличение пройденного расстояния), уменьшения респираторных симптомов, повышения качества жизни [64-67].

Программы легочной реабилитации включают:

 аэробные и силовые тренировки, тренировки гибкости с инструктором

 нутритивную поддержку

 психологическую помощь

 образование - адаптацию пациента к максимально возможной качественной жизни в условиях ограничения физической активности, применения респираторной поддержки

 обучение родственников пациента по уходу за пациентом, психологической и физической поддержке, созданию условий максимально возможного жизненного комфорта

 психосоциальное консультирование пациента психотерапевтом

Положительное воздействие легочной реабилитации является более значимым у больных с более выраженным ухудшением функционального статуса.

Медикаментозная терапия:

При обострении аутоиммунного заболевания с ПЛФ – лечение по клиническому протоколу основного заболевания (системный склероз, ревматоидный артрит, болезнь Шегрена и др.) с продолжением ПФТ.

При развитии бактериальных осложнений (пневмония, бронхит) – лечение по соответствующему клиническому протоколу с применением антибактериальных, противовирусных препаратов, бронхолитиков и др. с продолжением ПФТ.

При развитии симптомов ХСН вследствие легочной артериальной гипертензии – лечение по клиническому протоколу лечения ХСН, легочной артериальной гипертензии с продолжением ПФТ.

При экстренной госпитализации в связи с тяжелой ДН, развитием ТЭЛА лечение в условиях отделения интенсивной терапии терапевтического стационара по соответствующему протоколу. При развитии пневмоторакса – экстренная госпитализация в торакальное отделение хирургического стационара с применением хирургических манипуляций (дренирование плевральной полости, респираторная поддержка, антибактериальная терапия и др.) по соответствующему протоколу.

Противофибротическая терапия при любом формате госпитализации должна продолжаться при условии отсутствия значимых ее нежелательных явлений (Таблица 16).

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения) * [1]:

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения) [91,92]:

При развитии осложнений ПЛФ требуется дополнительная терапия, в соответствии с КП развившихся патологических состояний – тяжелая ДН, ЛАГ, ТЭЛА, пневмоторакс, присоединение вторичных инфекций, бронхообструктивный синдром, ГЭРБ.

Антикоагулянты рекомендуется использовать у пациентов с ПЛФ в случае развития тромбозов глубоких вен с ограниченной подвижностью вследствие развития гиперкоагуляционного синдрома в рамках активности основного аутоиммунного процесса, с целью лечения и профилактики в соответствии с КП МЗ РК.

Ингибитор ФДЭ-5 силденафил показан пациентам с ПЛФ при развитии легочной артериальной гипертензии в результате прогрессирования интерстициального фиброза легких в рамках прогрессирования основного процесса в соответствии с актуальным КП «Легочная гипертензия». [1,60,87].

Простациклин – ингаляционный илопрост применяется при развитии вторичной легочной артериальной гипертензии у пациентов с ПЛФ в рамках СЗСТ, профессионального генеза, саркоидоза и другого происхождения, в соответствии с актуальным КП «Легочная гипертензия» МЗ РК. [1,60,87].

Бронхолитическая терапия показана пациентам с ПЛФ в случае развития бронхиальной обструкции в результате усугубления интерстициального фиброза легких на фоне активности основного заболевания, а также в ряде случаев сочетанного течения ПЛФ в рамках профессиональных, системных заболеваний с хронической обструктивной болезнью легких в соответствии с актуальным КП МЗ РК «Хроническая обструктивная болезнь легких».

Антибактериальная терапия показана пациентам с ПЛФ в рамках СЗСТ, профессионального и другого генеза в случаях присоединения вторичной бактериальной инфекции на фоне иммуносупрессивной терапии основного заболевания в соответствии с актуальным КП «Внебольничная пневмония» МЗ РК. При развитии госпитальной инфекции у пациентов с ПЛФ антибактериальная пневмония проводится в соответствии с международными клиническими рекомендациями [97].

Хирургическое вмешательство:

Трансплантация легких (С) (КП «Трансплантация легких»).

Показания для трансплантации легких:

Гистологический или КТ-паттерн обычной интерстициальной пневмонии, неспецифической интерстициальной пневмонии и один из признаков:

 DLco ≤ 39% от должной величины

 Снижение ЖЕЛ на 10% и более в течение 6 месяцев наблюдения

 Снижение SpO2 ниже 88% во время 6MWT

 «Сотовое» легкое на компьютерной томограмме (счет фиброза >2).

Противопоказания к трансплантации легких:

 Злокачественные новообразования в течение последних 2-х лет

 Некорригируемые болезни других органов и систем

 Неизлечимая внелегочная инфекция

 Значительная деформация позвоночника и грудной клетки

 Документированное отсутствие приверженности пациента к медикаментозной терапии и длительному амбулаторному наблюдению

 Психические расстройства, ассоциированные с невозможностью сотрудничества с медицинскими работниками или приверженности к медикаментозной терапии

 Отсутствие надежной социальной поддержки

 Психическая или физическая зависимость

 Туберкулез

 Ожирение с BMI>35

Дальнейшее ведение: См. Амбулаторный уровень.

Индикаторы эффективности лечения:

 стабильные показатели функции респираторной системы (ФЖЕЛ, DLco);

 стабильная КТ-картина легких;

 отсутствие или минимальные кратковременные, проходящие после симптоматической терапии, НЯ (тошнота, диарея);

 отсутствие или минимальные сдвиги уровня АЛТ, АСТ, купируемые на фоне симптоматической терапии или модификации дозы ПФП;