ИБС. Стабильная стенокардия напряжения

Краткое описание

Рекомендовано

Экспертным советом

РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения»

Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан

от «30» ноября 2015 года

Протокол № 18

Стабильная коронарная болезнь сердца характеризуется эпизодами обратимого несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой, чаще всего, по атеросклеротически пораженному коронарному руслу. Клиническим проявлением таких симптомов ишемии/гипоксии, как правило, является преходящий дискомфорт в груди, который индуцируется физическим или психоэмоциональным напряжением и воспроизводим, но также может возникать спонтанно. Стабильной считается стенокардия в том случае, если ее симптомы имеют неизменный характер на протяжении, как минимум 2 месяцев.

Стабильная стенокардия также включает в себя следующее после острого коронарного синдрома (ОКС) стабильное состояние, часто бессимптомное [1]. А также продолжительное до начала появления симптомов состояние атеросклеротического поражения сосудов.

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения.

Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:

I 20.8 Другие формы стенокардии.

Сокращения, используемые в протоколе: смотреть Приложение1 клинического протокола.

Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год.

Категория пациентов: взрослые.

Пользователи протокола: врачи общей практики, терапевты, кардиологи, интервенционные кардиологи, кардиохирурги.

Классы рекомендаций по проведению процедур или лечения

Клиническая классификация

Таблица 1- Классификация тяжести стабильной стенокардии согласно классификации Канадского кардиоваскулярного общества

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических исследований, проводимый на амбулаторном уровне

Основные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
ОАК;
ОАМ;
биохимический анализ крови (определение креатинина и клиренса креатинина, АЛТ, глюкозы, липидного спектра (определение общего холестерина, ЛПНП, ЛПВП, триглицеридов);
Электрокардиограмма (ЭКГ) в покое;
Эхокардиография (ЭхоКГ) в покое;
Рентгенография органов грудной клетки у отдельных пациентов

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
Гликированный гемоглобин
ИФА гормонов щитовидной железы
Определение кратининкиназы
Определение NT-proBNP/BNP сердечная недостаточность
Определение высокочувствительный тропонин количественный метод (дестабилизация)
Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру при аритмии
Стресс ЭКГ (велоэргометрия/тредмил)
Стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой/добутамином
УЗДГ сонных артерий
Сцинтиграфия миокарда (однофотонная эмиссионная компьютерная томография)
Магнитно-резонансная томография (МРТ)
Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ)
Компьютерная томография коронарных артерий
Коронарная ангиография (КАГ)
УЗИ щитовидной железы.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные и дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне: обследования, не проведенные на амбулаторном уровне.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне: обследования, не проведенные на амбулаторном уровне.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся.

Диагностические критерии постановки диагноза

Жалобы и анамнез

Жалобы: основной симптом стабильной стенокардии – чувство дискомфорта или боль в грудной клетке (таблицы 2 и 3).

Таблица 2- Симптомокомплекс стенокардии

Таблица 3- Клиническая классификация болей в грудной клетке

Физикальное обследование:

Во время физикального обследования пациента (при подозрении) со стенокардией важно оценить наличие:

анемии,
артериальной гипертонии,
клапанных заболеваний сердца,
гипертрофической обструктивной кардиомиопатии и аритмий в анамнезе;
расчет индекса массы тела (ИМТ);
исключить наличие некоронарных сосудистых заболеваний (провести пальпацию периферического пульса и аускультацию сонных и бедренных артерий) и других сопутствующих состояний, таких как заболевание щитовидной железы, заболевания почек и диабет;
исключить появление и/или усиление загрудинных болей при пальпации (делает диагноз ИБС менее вероятным);
во время эпизода ишемии миокарда или сразу после него, выслушать третий и четвертый сердечные тоны и выявить признаки недостаточности митрального клапана. Однако, такие признаки быстро ускользают и являются неспецифичными [1].

Лабораторные исследования

Основное (первая линия) исследование у пациентов с подозрением на ИБС включает стандартное лабораторное обследование (таблица 4), которое может быть проведено в амбулаторных условиях.

Таблица 4 Основные лабораторные исследования при верификации диагноза или при оценке пациента с ИБС с целью оптимизации медикаментозной терапии

ОКС- острый коронарный синдром; BNP- тип В натрийуретический пептид; HbA1c- гликированный гемоглобин; ЛПНП- липопротеин низкой плотности; NT-proBNP- Терминальный N натрийуретический пептид протипа В; СД 2 типа- сахарный диабет 2 типа.

Почечная дисфункция может возникнуть в связи с артериальной гипертонией, сахарным диабетом или реноваскулярным заболеванием, и оказывает негативное влияние на прогноз у пациентов со стабильной стенокардией. Следовательно, основная функция почек должна быть оценена при помощи определения скорости клубочковой фильтрации (СКФ), используя метод Кокрофт-Голта, основанный на креатинине (или цистатине-С) [4], MDRD[4] или CKD-EPI [6].

Инструментальные исследования:

Электрокардиограмма покоя (I C) рекомендуется всем пациентам, а также во время или немедленно после эпизода боли/дискомфорта в грудной клетке и при наличии симптомов, указывающих на возможную нестабильность течения ИБС.

Суточное мониторирование ЭКГ показано при нарушении ритма сердца (I C) и подозрении на вазоспастическую стенокардию (IIа C) [12].

Эхокардиография покоя показана всем пациентам для идентификации нарушений региональной сократимости, оценки систолической и диастолической функции сердца, измерения фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) с целью стратификации риск (I B). Может быть обнаружено локальное нарушение движения стенок ЛЖ, что повышает вероятность ИБС, патология клапанов или гипертрофическая кардиомиопатия. Тканевая допплерография и измерение скорости деформации могут быть полезными в выявлении сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса левого желудочка [13]. Нарушение диастолического наполнения ЛЖ является первым признаком активной ишемии и может указывать на наличие микроваскулярной дисфункции у пациентов, которые жалуются на одышку, которая расценивается в данном случает как эквивалент стенокардии .

Проведение ЭхоКГ может быть дополнено ультразвуковым исследованием сонных артерий. Выявление утолщения интимы-медиа и/или наличие бляшки говорит об атеросклеротическом поражении сосудов, что повышает предтестовую вероятность ИБС для дальнейших диагностических мероприятий [14].

Магнитно-резонансная томография сердца также может быть использована для выявления структурной патологии сердца и оценки функции желудочка. Использование МРТ сердца рекомендуется пациентам, у которых, трансторакальная эхокардиография не в состоянии ответить на клинический вопрос (обычно вследствие узкого акустического окна) и при отсутствии противопоказаний к проведению МРТ сердца [15].

Рентгенография органов грудной клетки особенно важна при оценке пациентов с болью в грудной клетке с атипичными проявлениями или при подозрении на патологию легких (I C), которая может отягощать течение стабильной ИБС, а также в оценке пациентов при подозрении на сердечную недостаточность (IIа) C[16].

Оценка претестовой вероятности ишемии

Как только установлен диагноз ИБС, последующие решения по ведению пациента зависят от тяжести симптомов, риска возникновения последующих кардиальных событий и предпочтений пациента. Перед выбором неинвазивных методов исследования необходимо определить индивидуальную предтестовую вероятность (ПТВ) ишемии, основанную на данных возраста, пола и клинической классификации болей в грудной клетке (типичная, атипичная, неангинальная) (Таблица 3).

Перед любым тестированием должно быть оценено общее состояние здоровья, сопутствующие патологии и качество жизни пациента. Если в ходе оценки решено, что реваскуляризация маловероятна, то дальнейшее исследование может быть сокращено до показанного выше клинического минимума с назначением соответствующей терапии, в которую может быть включена пробная антиангинальная терапия, даже если диагноз ИБС не полностью подтвержден [17].

Таблица 5 Клинический предварительный тест вероятности ишемии у пациентов с симптомами стабильной боли в грудной клетке (%)

ЭКГ- электрокардиограмма; ПТВ- предварительный тест вероятности; СКБС- стабильная коронарная болезнь сердца.

Группы пациентов с ПТВ <15% (белые ячейки) имеют низкую вероятность ИБС и, следовательно, ведение данных пациентов возможно без дальнейшего обследования. У пациентов с низким уровнем ПТВ < 15%, необходимо исключить другие причины боли в грудной клетке и оценить факторы риска развития ССЗ по шкале риска SCORE с проведением профилактических мероприятий. Таким пациентам нет необходимости выполнять какие-либо неинвазивные стресс тесты.
Группе пациентов с ПТВ в пределах 15-65% (голубые ячейки) в обязательном порядке провести ЭКГ-тест с физической нагрузкой в качестве первичного обследования. При невозможности его выполнения провести стресс-тест с неинвазивной визуализацией (стресс-ЭхоКГ и др.).
Группе пациентов с ПТВ 65-85% (розовые ячейки) должно быть проведено исследование неинвазивной визуализации и стратификация риска последующих событий на основании данных неинвазивных исследований.
У группы пациентов с ПТВ >85% (красные ячейки) с высокой претестовой вероятностью и/или тяжелыми симптомами стенокардии могут быть направлены на раннюю инвазивную коронарную ангиографию (КАГ) без выполнения нагрузочного тестирования. Если в будущем реваскуляризация вряд ли будет приемлема, из-за тяжелых сопутствующих заболеваний или отказа пациента, дальнейшая тактика может ограничиваться соответствующей оптимальной антиангинальной терапией [1].

Рисунок 1 - Неинвазивное тестирование у пациентов с подозрением на ИБС

Неинвазивные стресс-тесты в диагностике ИБС

Перед любым тестированием должно быть оценено общее состояние здоровья, сопутствующие патологии и качество жизни пациента. Если в ходе оценки решено, что реваскуляризация маловероятна, то дальнейшее исследование может быть сокращено до показанного выше клинического минимума с назначением соответствующей терапии, в которую может быть включена пробная антиангинальная терапия, даже если диагноз ИБС не полностью подтвержден.

Электрокардиограмма с физической нагрузкой (тредмил/ велоэргометр) является методом выбора у пациентов с ПТВ 15-65% (таблица 6). Важным диагностическим ЭКГ - критерием во время выполнения исследования является горизонтальная или нисходящая депрессия сегмента ST≥ 0,1 мV, сохраняющаяся по крайней мере в течение 0,06-0,08 сек после J-точки в одном и более отведениях ЭКГ. Стоит отметить, что примерно у 15% пациентов диагностические изменения сегмента ST появляются только во время стадии восстановления.

Таблица 6- Показания для проведения ЭКГ теста с физической нагрузкой при диагностике ИБС[1]

ИБС -ишемическая болезнь сердца; ЭКГ- электрокардиограмма; ПТВ- предтестовая вероятность; СКБС- стабильная коронарная болезнь сердца.

Стресс эхокардиография выполняется с физической нагрузкой (тредмил или велоэргометр) или с применением фармакологических препаратов (таблица 7). Физическая нагрузка более физиологична, чем фармакологические препараты, а также позволяет получить дополнительные данные, такие, как время выполнения теста, объем нагрузки, изменения частоты сердечных сокращений, артериального давления и ЭКГ. Таким образом, физическая нагрузка является методом выбора, когда это возможно.

С другой стороны, фармакологический тест является предпочтительным, когда уже существует значительное патологическое движение стенки и/или когда пациент не в состоянии адекватно выполнять физическую нагрузку.

Фармакологическим препаратом выбора является добутамин [18].

Таблица 7 Показания к проведению стресс эхокардиографии (стресс-тест с визуализацией) в диагностике ИБС

АКШ-аорто-коронарное шунтирование, ЭКГ- электрокардиограмма; ЧКВ-чрескожное вмешательство; ПТВ- предтестовая вероятность; СКБС- стабильная коронарная болезнь сердца.

Однофотонная эмиссионная компьютерная томография проводится для получения изображения регионального поглощения индикатора, что отражает относительный региональный кровоток миокарда. При проведении исследования, снижение перфузии миокарда характеризуется снижением поглощения изотопного индикатора при нагрузке по сравнению с поглощением в состоянии покоя. Транзиторная ишемическая дилатация и послестрессовое снижение фракции выброса (ФВ) являются важными неперфузионными предикторами тяжести ИБС [19].

Позитронно-эмиссионная томография превосходит ОФЭКТ для диагностики ИБС с точки зрения качества изображения, интерпретации и диагностической точности. Тем не менее, сканеры ОФЭКТ и радиоактивные индикаторы визуализации более доступны, чем сканеры ПЭТ. Следовательно, при сравнении с другими техниками стресс визуализации, ПЭТ менее часто используется для диагностики ИБС. ПЭТ обладает уникальной способностью определять количественный кровоток в мл/мин/гр, что позволяет определять микроваскулярную стенокардию [19].

Стресс-тест магнитно-резонансной томографии (МРТ) сердца совместно с инфузией добутамина может быть использован для выявления патологического движения стенки, вызванного ишемией. Эта техника имеет сравнимый со стресс эхокардиографией с добутамином профиль безопасности. Последние исследования подтвердили хорошую диагностическую точность визуализации перфузии при МРТ сердца при 1,5 Тесла [20].

Неинвазивные методы для оценки коронарной анатомии.

Компьютерная томография (КТ) коронарных артерий может быть выполнена без введения контрастного вещества или после внутривенного введения йодсодержащего контраста (таблица 8).

Мультидетекторные ряды КТ позволяет обнаружить кальцификацию коронарных артерий без контрастного усиления. Пиксили выше порога 130 единиц Хаунсфилда (HU) определяют кальцификацию, количественный подсчет кальцинированных поражений проводится с использованием «шкалы Агатстон». Кальцификация коронарных артерий является исключительно следствием коронарного атеросклероза (за исключением больных с почечной недостаточностью). Степень кальцинации определяет выраженность атеросклеротического поражения, но четкой связи со степенью стеноза коронарной артерии нет.

При проведении КТ с внутривенным введение контрастного вещества визуализируется просвет коронарных артерий. Специфичность КТ снижается по мере увеличения степени кальцификации коронарных артерий. Резонным считается не проводить КТ коронарных артерий при индексе кальцификации по шкале Агатсона> 400 [21].

Таблица 8 - Использование компьютерной томографии коронарных артерий для диагностики ИБС.

КТКА- компьютерная томография коронарных артерий. ЭКГ-электрокардиограмма; ПТВ- предтестовая вероятность

Инвазивные методы оценки коронарной анатомии.

Коронарная ангиография

Ангиография коронарных артерий.

Коронарная ангиография (КАГ) является методом выбора для стратификации риска и выбора стратегии лечения у пациентов с тяжелой ИБС и высоким риском нежелательных событий. При необходимости рекомендуется проведение подсчета фракционного резерва кровотока (ФРК).

КАГ показана пациентам с типичной стенокардией и сниженной ФВЛЖ <50%, а также пациентам определенных профессий (пилоты и др.).

КАГ не следует проводить пациентам, которые отказываются от инвазивных процедур и реваскуляризации, не являются кандидатами для ЧКВ или АКШ, а также пациентам, у которых не ожидается улучшение функционального статуса или качества жизни при проведении реваскуляризации [11].

Стратификация рисков нежелательных кардиальных событий проводится на основе неинвазивных тестов и инвазивной КАГ. Неинвазивные стресс-тесты помогают установить вероятность обструктивного поражения коронарных артерий с достаточно высокой степенью достоверности. Таким образом, КАГ крайне редко необходима для установления или исключения диагноза ИБС, такие ситуации могут возникать у пациентов, которые не могут пройти стресс-тесты.

Стресс тесты с визуализацией (стресс ЭхоКГ, ОФЭКТ, Стресс МРТ, перфузионная ПЭТ) имеют высокий уровень рекомендаций и доказательности для пациентов со средней предтестовой вероятностью ишемии (15-85%), КАГ для пациентов с высокой предтестовой вероятностью ишемии более 85% (таблица 9).

Таблица 9 - Показания для диагностических исследований при подозрении на стабильную стенокардию[11]

Стресс тесты с визуализацией (стресс эхо, ОФЭКТ, Стресс МРТ, перфузионная ПЭТ) имеют высокий уровень рекомендаций и доказательности для пациентов со средней предтестовой вероятностью ишемии (15-85%), КАГ для пациентов с высокой предтестовой вероятностью ишемии более 85%.

Стратификация риска стабильной стенокардии

Стратификация рисков нежелательных кардиальных событий проводиться на основе неинвазивных тестов и инвазивной КАГ. Ежегодная смертность >3% в год определяется как высокий риск возникновения события. У таких пациентов реваскуляризация имеет потенциальный эффект улучшения прогноза. Пациентами с низким риском событий являются те, у которых риск смерти в течение года составляет <1%. Пациенты с промежуточным риском событий имеют риск смерти в течение года ≥1%, но ≤3%.

Последовательность оценки риска можно охарактеризовать следующим образом:

1. Стратификация риска по клинической оценке: возраст, диабет, АГ, курение и повышенный уровень общего холестерина, хроническая патология почек или периферических сосудов, перенесенный ранее инфаркт миокарда, наличие сердечной недостаточности являются важными факторами при стратификации риска и предикторами неблагоприятного исхода.
2. Стратификация риска по функции левого желудочка: пациент с ФВЛЖ <50% относится к высокому риску по сердечно-сосудистой смертности (ежегодная смертность >3%), даже без учета дополнительный факторов риска, таких как степень ишемии. У таких пациентов при необходимости должны быть использованы методы стресс визуализации вместо ЭКГ с физической нагрузкой. Всем пациентам при подозрении на стабильную стенокардию рекомендуется проведение ЭхоКГ в покое (IC).
3. Стратификация риска с использованием тестирования для выявления ишемии миокарда представлена в таблице 10.

Таблица 10 - Стратификация риска на основании стресс-тестирования

ЭКГ- электрокардиограмма; БЛНПГ- блокада левой ножки пучка Гиса. СКБС, ОФЭКТ- однофотонная эмиссионная компьютерная томография.

4) Стратификация риска при инвазивной или неинвазивной коронарной артериографии у пациентов со стабильной ИБС представлена в таблице 11.

Таблица 11 - Стратификация риска при инвазивной или неинвазивной коронарной артериографии у пациентов со стабильной ИБС

КТКА- компьютерная томография коронарных артерий; FFR- частичный резерв кровотока; ПТВ- предварительный тест вероятности.

Результаты основных неинвазивных стресс тестов

Показателями неблагоприятного клинического течения у больных со стабильной стенокардией напряжения служат размеры дефекта перфузии и/или проявления дисфункции ЛЖ, обнаруживаемые при радионуклидной сцинтиграфии, а также степень патологического движения стенки левого желудочка и количество вовлеченных сегментов, выявляемые при ЭхоКГ, индуцированные физической нагрузкой или фармакологическими препаратами.

Результаты основных неинвазивных стресс тестов, указывающие на высокую степень риска, представлены в таблице 12. Пациенты высокого риска согласно указанным критериям должны быть направлены на инвазивную коронарную ангиографию (КАГ) с определением фракционного резерва кровотока при необходимости (рисунок 2).

Пациенты среднего риска (смертность 1–3 % в год), у которых по результатам стресс теста выявлена ишемия без критериев высокого риска, или площадь ишемии от 1 до 10%, или другая ишемия ниже высокого риска по результатам однофотонной эмиссионной компьютерной томографии, по данным МСКТ поражение крупных или проксимальных частей коронарных артерий, но не высокий риск, нуждаются в оптимальной медикаментозной терапии и обсуждении инвазивной КАГ с учетом сопутствующих заболеваний и предпочтений пациента (рисунок 3).

Пациенты низкого риска (менее 1% в год), у которых нет ишемии по результатам стресс тестов или стабильная стенокардия ФК I–II (CCS), при МСКТ только атеросклеротические бляшки или коронарные артерии без значимых стенозов, нуждаются в оптимальной медикаментозной терапии. В случае неэффективности оптимальной медикаментозной терапии или прогрессировании симптомов ишемии (дестабилизация) направляются на КАГ (рисунок 3).

Таблица 12 – Стратификация риска по результатам различных исследований

Рисунок 2 - Ведение пациентов, основанное на установлении риска для определения прогноза у пациентов с болью в грудной клетке и при подозрении на ИБС[1]

Диагностические аспекты верификации других форм ИБС

Диагностические аспекты верификации бессимптомной ИБС

Таблица 13 - Обследование бессимптомных пациентов при наличии риска ИБС [22]

КТ- компьютерная томография; SCORE- систематическая оценка коронарного риска

Лица, чьи профессии влияют на общественную безопасность (например, пилоты, водители автобусов и грузовых автомобилей) или профессиональные спортсмены периодически проходят стресс-тесты для определения способности выдерживать нагрузки и для выявления возможных заболеваний сердца, включая ИБС.

Диагностические аспекты при микроваскулярной стенокардии

Первичная коронарная микроваскулярная болезнь подозревается у пациентов с достаточно типичными загрудинными болями, у которых, несмотря на ишемические изменения на ЭКГ и стресс-тестах, по данным ангиографии, не удается обнаружить обструктивных поражений коронарных артерий. Артериальная гипертония с или без гипертрофии желудочков часто встречается у пациентов с загрудинными болями и «нормальными коронарными артериями». Как следствие АГ микроваскулярная коронарная болезнь уменьшает резерв коронарного кровотока, далее приводит в интерстициальному и периваскулярному фиброзу и в результате ухудшает диастолическую функцию. Позже в течение заболевания могут появляться бляшки в коронарных артериях и стенозы, которые, в конечном счете, определяют клиническую картину ИБС [23].

Таблица 14- Исследование пациентов с подозрением на коронарную микроваскулярную болезнь

Диагностические аспекты вазоспастической стенокардии

Пациентов с вазоспастической стенокардией беспокоят типичные по локализации ангинозные боли, возникающие в покое, а не при нагрузке (изредка могут быть при нагрузке). Такие боли чаще возникают в ночные или ранние утренние часы. Для классической ЭКГ во время вазоспазма характерна элевация сегмента ST. Ангиографически для таких пациентов характерен очаговый окклюзирующий спазм артерий (стенокардия Принцметала или вариантная стенокардия). Спонтанный вазоспазм во время процедуры КАГ очень редко наблюдается у пациентов с симптомами вазоспастической стенокардии. Гипервентиляция и холодовая проба имеют ограниченную чувствительность для установки коронарного вазоспазма. Поэтому в настоящее время во многих центрах используется внутрикоронарное введение ацетилхолина для провокации коронарного спазма. Ацетилхолин вводиться в нарастающей дозе до 200мг с интервалами. Проведение эргоновиновой внутрикоронарной провокации с нарастающей дозой до 60 мг дает схожий результат [24] .

Таблица 15- Диагностическое исследование при подозрении на вазоспастическую стенокардию

Показания для консультации узких специалистов

1. эндокринолог – диагностика и лечение нарушений гликемического статуса, лечение ожирения и др.
2. невропатолог – наличие симптомов поражения головного мозга (острые нарушения мозгового кровообращения, преходящие нарушения мозгового кровообращения, хронические формы сосудистой патологии мозга и др.);
3. ангиохирург – диагностика и лечебные рекомендации при атеросклеротическом поражении периферических артерий.
4. другие узкие специалисты по показаниям.

Цели лечения:
уменьшение симптомов стенокардии и улучшение прогноза;
коррекция образа жизни;
контроль факторов риска;
назначение медикаментозной терапии;
обучение пациентов.

Немедикаментозное лечение

Курение является сильным независимым фактором риска ИБС, поэтому необходимо избегать курения, в том числе пассивного, всем пациентам с ИБС. Оценка статуса курения должна проводиться систематически (включая пассивное курение), и все курильщики должны быть осведомлены о необходимости отказа от курения. Никотин замещающая терапия безопасна для пациентов с ИБС и должная быть предложена [25] .

Правильное питание снижает риск сердечно-сосудистых заболеваний. Основные моменты здоровой диеты приведены ниже (таблица 16). Энергетическая ценность должна быть ограничена тем количеством, которое необходимо для нормального веса - ИМТ <25 kg/m2 [26].

Таблица 16- Рекомендованная диета [26]

Физическая активность

Регулярные физические нагрузки связаны со снижением заболеваемости и кардиоваскулярной смертности среди пациентов с установленной ИБС. Физические нагрузки должны включаться в ежедневную активность. Аэробные нагрузки должны быть предложены пациентам с установленной КБС, как часть структурированной программы по сердечной реабилитации, с оценкой функциональной способности пациента и потенциального риска физических нагрузок.

Пациенты с перенесенным ИМ, АКШ, ЧКВ в анамнезе, со стабильным течением ИБС и хронической сердечной недостаточности должны подвергаться 30-минтуным аэробным тренировкам от умеренной до выраженной интенсивности 3 раза в неделю.

Пациенты с сидячим образом жизни должны начинать с легких тренировочных программ, после адекватной стратификации риска.

Пациентам со значительными симптомами ИБС, которым не показана реваскуляризация, физические тренировки могут быть передоложены в качестве альтернативы для облегчения симптомов и улучшения прогноза[8].

Сексуальная активность

Сексуальная активность сравнима с физической активностью более 6 МЕТ (1 МЕТ= 3,5 мл потребления кислорода/кг/мин) в зависимости от вида деятельности. Сексуальная активность может вызывать приступы стенокардия и прием нитроглицерина перед сексуальными отношениями может быть эффективен так же, как и при другой физической нагрузке.

Пациенты с мягкой стенокардией, после успешной реваскуляризации и сердечной недостаточностью I ФК по NYHA, в целом, не нуждаются в специальной оценке для начала сексуальной активности.

У пациентов с более тяжелыми симптомами сердечной патологии, умеренной стенокардией необходимо руководствоваться результатами стресс-теста для оценки рисков.

Эректильная дисфункция связана с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний и превалирует у пациентов с ИБС.

Медикаментозная терапия ингибиторами фосфодиэстеразы типа 5 (силденафил, тадалафил, варденафил) эффективна, безопасна и хорошо переносится пациентами со стабильной стенокардией. Пациенты низкого риска могут регулярно принимать ингибиторы фосфодиэстеразы. Однако, пациентам принимающим препараты, являющиеся донаторами оксида азота (все препараты нитроглицерина), такие как изосорбида мононитрат и изосорбида динитрат, абсолютно противопоказан прием антагонистов фосфодиэстеразы-5, так как, высок риск синергического вазодилатирующего эффекта, и, впоследствии, развития гипотензии и коллапса. Ингибиторы фосфодиэтеразы-5 не рекомендованы пациентам с низким артериальным давлением, тяжелой сердечной недостаточностью (III-IV класс по NYHA), рефрактерной стенокардией и недавними кардиоваскулярными событиями. У пациентов, принимающих ингибиторы фосфодиэстеразы-5, при возникновении ангинозных болей не следует назначать нитраты в течение 24 часов после приема синделафила, варденафила и 48 часов после приеме тадалафила [27].

Коррекция веса

Избыточная масса тела и ожирение связаны с повышением риска смерти при ИБС. Снижение веса при избыточной массе тела и ожирении рекомендовано с целью коррекции артериального давления, дислипидемии и метаболизма глюкозы. Симптомы возможного ночного апноэ должны быть тщательно оценены у пациентов, особенно с ожирением. Наличие симптомов ночного апноэ связано с увеличением кардиоваскулярной заболеваемости и смертности [8] .

Артериальная гипертония

Особого внимания заслуживает мониторинг уровня артериального давления. Повышенный уровень артериального давления, наряду с сердечной, почечной недостаточностью и цереброваскулярными заболеваниями, относиться к основным факторам риска ИБС. Рекомендовано поддержание уровня АД в пределах 130-139/80-85 мм рт ст. Рекомендованный уровень АД при сахарном диабете <140/85 мм рт ст.[9]

Диабет

Сахарный диабет серьезный фактор риска кардиоваскулярных осложнений, повышающий риск прогрессирования коронарной болезни и требующий тщательного лечения с хорошим контролем гликированного гемоглобина (HbA1c) <7.0% (53 mmol/mol), и < 6.5%–6.9% (48–52 mmol/mol) в отдельных случаях с учетом индивидуальных особенностей [10]. Контроль гликемии должен проводиться индивидуально, учитывая такие характеристики пациента, как возраст, продолжительность диабета и наличие осложнений. Пациенты с хронической болезнью почек (ХБП) входят в группу высоко риска и необходима тщательная коррекция факторов риска, включая достижение целевого уровня АД и липидов. Терапия статинами хорошо переноситься пациентам с ХБП 1-2 стадии (СКФ>60–89 mL/min/1.73 m2), тогда как при ХБП 3-5 стадии должно быть отдано предпочтение статинам с минимальной почечной экскрецией (аторвастатин, флувастатин, питавастатин, розувастатин) [10].

Психологические факторы

Депрессия, чувство тревоги и страдания - распространенные явления у пациентов с КБС. Необходимо оценить психологический статус пациентов и предложить соответствующую помощь. В случаях клинически значимых симптомов депрессии, тревоги и страдания необходимо назначении психотерапии, медикаментозного лечения или совместного подхода[8].

Сердечная реабилитация

Коррекция факторов риска в составе комплексной сердечной реабилитация, показана пациентам с ИБС. Сердечная реабилитация чаще проводиться после ИМ, после ЧКВ, однако должна проводиться всем пациентам с ИБС[8] .

Вакцинация против гриппа

Ежегодная вакцинация против гриппа показана пациентам с ИБС, особенно пожилым людям [28]

Стратегия медикаментозного лечения пациентов со стабильной стенокардией

Рисунок 3 обобщает лечение пациентов со стабильной ИБС. Эта общая стратегия может быть скорректирована для пациента в зависимости от сопутствующих заболеваний, противопоказаний, личных предпочтений и стоимости препаратов. Лечение состоит:

в комбинации антиангинальных препаратов и препаратов, улучшающих прогноз,
сублингвальный прием нитроглицерина для купирования загрудинных болей.
Рекомендовано назначение β-блокаторов или БКК с добавлением короткодействующих нитратов, как терапия первой линии для контроля частоты сердечного ритма и симптомов стенокардии.
В случаях, когда не удается контролировать симптомы, рекомендовано изменить терапию (БКК или β-блокаторы) или комбинировать назначение β-блокаторов с дигидропиридиновыми БКК. Комбинация β-блокаторов и недигидропиридиновых БКК не рекомендована. Другие антиангинальные препараты показаны, как препараты второй линии, когда симптомы недостаточно контролируемы.
У отдельных пациентов, у которых имеются непереносимость или противопоказания к назначению β-блокаторов и БКК, препараты второй линии могут быть рассмотрены в качестве терапии первой линии.
Профилактика кардиоваскулярных событий может достигаться назначением антиагрегантов и статинов.
У определенной группы пациентов должно быть рассмотрено назначение ингибиторов АПФ и БРА [1].

Алгоритм по лечению пациентов

Рисунок 3. Лечение пациентов со стабильной ИБС

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне

Таблица 17. Медикаментозная терапия пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца

Таблица 18. Основные побочны эффекты, противопоказания, взаимодействие антиишемических препаратов

Лечение рефрактерной стенокардии

Рефрактерная стенокардия» определяется как хроническое состояние, обусловленное клинически установленной обратимой ишемией миокарда, которое не поддается адекватному контролю комбинированным лечением, включающим медикаментозную терапию, реваскуляризацию (ЧКВ, АКШ). Для группы пациентов с рефрактерной стенокардией появился ряд методов лечения, включающий кроме фармакологические варианты и нефармакологическое лечение (таблица 19). Среди нефармакологических методов лечение широко используется наружная контрпульсационная терапия и нейростимуляционная методика, которые продемонстрировали уменьшение боли и улучшение качества жизни, однако, по-прежнему, нет убедительных данных влияния на ишемию и смертность.

Таблица 19. Варианты лечения рефрактерной стенокардии

Лечение микроваскулярной стенокардии

Таблица 20. Лечение микроваскулярной стенокардии

Лечение вазоспастической стенокардии

Постоянное профилактическое лечение вазоспастической стенокардии основано на назначении БКК. Пролонгированные нитраты могут быть добавлены к терапии для увеличения эффективности лечения. От b-блокаторов следует воздержаться, т.к. они могут провоцировать вазоспазм [24].

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне. Объем медикаментозной терапии соответствует объему терапии на амбулаторном уровне с учетом терапии после реваскуляризации (ЧКВ/АКШ).

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: не проводится.

Реваскуляризация

Целью реваскуляризации при стабильной стенокардии является увеличение выживаемости и уменьшение симптомов ишемии. Реваскуляризация должна быть рассмотрена у пациентов с высоким риском смертности, при низком риске она не улучшает прогноз и не увеличивает продолжительность жизни.

Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ)

Достижения в области техники, оборудования, стентов и адьювантной терапии делают ЧКВ рутинной и безопасной процедурой у пациентов со стабильной ИБС и соответствующей коронарной анатомией (таблицы 21 и 22). Риск смерти, ассоциированный с проведением процедуры, при стабильной ИБС<0,5 %.

Таблица 21. Стентирование и перипроцедуальная антиагрегантная терапия у пациентов со стабильной ИБС

Согласно современным рекомендациям двойная антиагрегантная терапия назначается в течение 6-12 месяцев после установки стентов.

Более короткая продолжительность терапии (1-3 месяцев) обоснована у пациентов с высоким риском кровотечения; или во время неотложной хирургии; или с сопутствующей терапией антикоагулянтами.

Таблица 22. Определение фракционированного резерва кровотока, внутрисосудистое ультразвуковое исследование, оптическая когерентная томография при стабильной ИБС [11]

FFR - фракционированный резерв кровотока, ВСУЗИ- внутрисосудистое ультразвуковое исследование, ОКТ- оптическая когерентная томография

Общие подходы для реваскуляризации

Решение о проведении реваскуляризации пациенту должно приниматься в зависимости от выраженности стеноза коронарных артерий, степени ишемии и предполагаемого положительного эффекта на прогноз и симптомы. Давать абсолютные рекомендации для всех ситуации сложно из-за обширного количества возможных комбинации. В этом отношении, в конкретной клинике для конкретного пациента, должно превалировать принятие решения, в результате обсуждения, консенсусом мнений (Команда), а не одним мнением, кроме того предпочтителен индивидуальный подход для каждого пациента (рисунок 4). Реваскуляризация показана при хронической стенокардии, рефрактерной к оптимальной медикаментозной терапии, когда это технически возможно, с приемлемым уровнем риска и хорошей ожидаемой продолжительностью жизни (таблица 23).

Она также может быть рассмотрена, как терапия первой линии в ситуациях:

после перенесенного инфаркта миокарда;
дисфункция левого желудочка;
многососудистое поражение и/или большая площадь ишемии;
поражение ствола левой коронарной артерии (стеноз более 50%).

Рисунок 4. Глобальная стратегия интервенционного вмешательства у пациентов со стабильной ИБС с признаками ишемии.

Таблица 23. Показания к реваскуляризации у пациентов со стабильной стенокардией или безболевой ишемией [11]

Таблица 24. Рекомендации по типу реваскуляризации (КШ или ЧКВ) у пациентов со стабильной ИБС с коронарной анатомией, подходящей для обоих процедур, и низкой прогнозируемой хирургической смертностью [11]

Повторная реваскуляризация пациентов после АКШ

Повторная реваскуляризация пациентов перенесших АКШ является клинической проблемой. Факторы, учитывающиеся при выборе предпочтительного метода реваскуляризации, включают возраст пациента, сопутствующие заболевания, распространенность поражения, а также потенциальное повреждение шунтов, внутрипросветную эмболизацию венозных шунтов, отсутствие подходящего артериального или венозного канала, нестабильность шунт-независимой циркуляции.

ЧКВ может быть предпочтительным при отдельном поражении шунта и сохранной функции ЛЖ или при поражении интактной коронарной артерии.

Повторное АКШ может быть предпочтительным, когда невозможно провести ЧКВ и когда имеются хорошие дистальные участки сосудов для проведения шунтирования. Использование устройств защиты от дистальной эмболизации рекомендовано при установке венозных шунтов. Любая стратегия реваскуляризации нуждается в оптимальной медикаментозной терапии, включающей антиангинальные препараты, и мероприятий по снижению факторов риска[11] .

Хроническая полная окклюзия

Хроническая полная окклюзия (ХПО) определяется в 15-30% случаев всех пациентов, перенесших ангиографию. При ХПО отмечается ухудшение прогноза. Реваскуляризация должна быть рассмотрена у пациентов с клиническими симптомами окклюзии и большой площадью ишемии. ЧКВ ХПО является технически сложным и требует знания передовых техник и специализированного оборудования. Коронарное шунтирование с установкой дистального шунта также требует обсуждения.

Дальнейшее ведение

Таблица 25 -Последующее ведение пациентов после реваскуляризации со стабильной ИБС

d- специфическая подгруппа пациентов с показаниями к ранним стресс-тестам:
пациенты критических профессий (н-р, пилоты, водители, аквалангисты) и действующие атлеты
пациенты, которые хотели бы заняться деятельностью, требующей высокое потребление кислорода.

Таблица 26 - Дальнейшее ведение пациентов с установленной стабильной ИБС

ЭКГ- электрокардиография, ИБС- ишемическая болезнь сердца

Индикаторы эффективности лечения:
устранение приступов стенокардии полностью или перевод больного из более высокого ФК в более низкий ФК при сохранении хорошего качества жизни;
уменьшение рисков нежелательных событий.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

Приложение 1

Медикаментозное лечение

Приложение 2

Сокращения, используемые в клиническом протоколе

АГ – Артериальная гипертензия

АД – Артериальное давление

АКШ – Аорто-коронарное шунтирование

АЛТ – Аланин-аминотрансфераза

АПФ – Аногиотензин-превращающий фермент

БКК – Блокатор кальциевых каналов

БЛНП – Блокада левой ножки п Гиса

БРА – Блокаторы рецепторов ангиотензина

ВОП – Врач общей практики

ВСУЗИ – Внутрисосудистое ультразвуковое исследование

ГЛЖ – Гипертрофия левого желудочка

ГТТ – Глюкозо-толерантный тест

ДАД – Диастолическое артериальное давление

ЗГТ – Заместительная гормональная терапия

ИБС – Ишемическая болезнь сердца

ИМТ – Индекс массы тела

ИФА – Иммуно-ферментный анализ

КА – Коронарные артерии

КАГ – Коронарная ангиография

КТКА – Компьютерная томография коронарных артерий

КФК – Креатин-фосфокиназа

МРТ – Магнито-резонансная томография

МСКТ – Мультиспиральная компьютерная томография

ОАК – Общий анализ крови

ОАМ – Общий анализ мочи

ОКС – Острый коронарный синдром

ОКТ – Оптическая когерентная томография

ОФЭКТ – Однофотонная эмиссионная компьютерная томография

ОХС – Общий холестерин

ПТВ – Предтестовая вероятность

ПЭТ – Позитронно-эмиссионная томография

САД – Систолическое артериальное давление

СД – Сахарный диабет

СКФ – Скорость клубочковой фильтрации

ТГ – Триглицериды

УЗДГ – Ультразвуковая допплерография

УЗИ – Ультрзвуковое исследование

ФВ – Фракция выброса

ФК – Функциональный класс

ХБП – Хроническая болезнь почек

ХОБЛ – Хроническая обструктивная болезнь легких

ХПО – Хроническая полная окклюзия

ХС ЛПВП – Холестерин липопротидов высокой плотности

ХС ЛПНП – Холестерин липопротеидов низкой плотности

ХСН – Хроническая сердечная недостаточность

ЧКВ – Чрескожное коронарное вмешательство

ЧСС – Частота сердечных сокращений
ЭКГ – Электрокардиограмма
ЭКС – Электрокардиостимулятор
ЭхоКГ – Эхо кардиография
BMS – Металлический стент без лекарственного покрытия

BNP –тип В натрийуретический пептид;

DES – Стент с лекарственным покрытием

FFR – Фракционированный резервный кровоток

HbA1c – Гликолизированный гемоглобин

NT-proBNP – Терминальный N натрийуретический пептид протипа В