Хронический вирусный гепатит В у детей

Краткое описание

Рекомендовано

Экспертным советом

РГП на ПХВ «Республиканский центр

развития здравоохранения»

Министерства здравоохранения

и социального развития

Республики Казахстан

от «30» сентября 2015 года

Протокол № 10

Название протокола: Хронический вирусный гепатит В у детей.

Хронический вирусный гепатит – хроническое диффузное заболевание печени различной этиологии воспалительно – дегенеративного генеза, с наличием морфологических признаков воспаления, некроза, дистрофии, фиброза гепатоцитов при сохраненной дольковой структуры печени, протекающее не менее 6 месяцев [1,2,3,4].

Код протокола:

Код (коды) по МКБ – 10:

В 18 – Хронический вирусный гепатит;

В 18.0 – Хронический вирусный гепатит В с дельта-агентом;

В 18.1 – Хронический вирусный гепатит В без дельта-агента.

Сокращения, использованные в протоколе:

Дата разработки протокола: 2015 год.

Категория пациентов: дети.

Пользователи протокола: педиатры, врачи общей практики, детские гастроэнтерологи, детские инфекционисты.

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.[11]

Шкала уровня доказательности:

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне [1,2,3,4,6,10] (УД - В):

сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
физикальное обследование;
общий анализ крови;
общий анализ мочи;
Биохимический анализ крови – общий билирубин и его фракции, уровень трансаминаз (АЛТ и АСТ); глюкоза, щелочная фосфатаза;
ИФА для определения маркеров ХГВ, ХГД
ПЦР для определения DNA HBV, RNA HDV;
УЗИ комплексная (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почки)

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: [1,2,3,4,6,10] (УД- В):

УЗИ щитовидной железы;
Гормоны щитовидной железы ( ТТГ, Т4 свободный, АТ ТГ, а – ТПО);
Исследование на ВИЧ – инфекцию методом ИФА.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
Биохимический анализ крови: ГГТП, общий белок и его фракции, протромбиновое время/индекс или МНО, фибриноген А, креатинин, остаточный азот, мочевина, сывороточное железо.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
Определение АФП в сыворотке крови методом ИФА;
При холестазе – холестерин, β-липопротеиды, щелочная фосфатаза
Исследование на аутоиммунные маркеры: антинуклеарные антитела (ANA), антигладкомышечные антитела (ASMA), антитела к микросомам печени и почек 1 типа (LKM-1), к растворимому антигену печени (SLA) в сыворотке крови методом ИФА;
Определение синдрома шунтирования (повышение содержания аммиака, фенолов, свободных аминокислот;
Фибросканирование печени;
ФЭГДС (по показаниям);
Тест на беременность для девочек подростков и девушек в возрасте 15-18 лет;
МРТ или КТ брюшной полости и забрюшинного пространства;
Биопсия печени – по показаниям с целью исключения цирроза печени.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: нет.

Инструментальные исследования:[1,2,3,4,6,10]

Биопсия печени – оценка активности процесса и стадии гепатита[3,4,7,8] (УД А):

Количественные системы оценки гистологических изменений в печени:
METAVIR;
система Исхака.

Определение стадии хронического гепатита

Примечание: лечение рекомендуют METAVIR стадия гепатита ≥2, по системе Исхака стадия гепатита ≥3.

Эндоскопическое исследование – идентификации варикозно- расширенных вен пищевода и сопутствующих заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта;
УЗИ комплексная – для определения гепатомегалии, спленомегалии, изменения структуры печени, патологии других органов ЖКТ – желчного пузыря, поджелудочной железы, почек – как проявление внепеченочного поражения;
Доплерографическое исследование – для диагностики портальной гипертензии;
КТ или МРТ брюшной полости по показаниям для диагностики врожденных пороков развития гепатобилиарной системы, онкопатологии, доброкачественных образований;
Фибросканирование печени – для оценки степени фиброза не инвазивным методом.

Показания для консультации узких специалистов:
Осмотр окулиста – для исключения васкулита и другой патологии зрения;
Осмотр эндокринолога – для исключения аутоиммунного тиреоидита, гипотиреоза, гипертиреоза;
Осмотр хирурга – при болевом синдроме, желудочно-кишечном кровотечении, асците, анасарке;
Осмотр хирурга – трансплантолога – для возможной трансплантации печени;
Осмотр гастроэнтеролога – при нарушении питания, сопутствующих заболеваниях желудочно – кишечного тракта;
Осмотр гематолога – при снижении показателей периферической крови;
Осмотр онколога – при подозрении на неопластический процесс.

Лабораторные исследования:
общий анализ крови – анемия, лейкопения, норма/увеличение СОЭ мм/час, лимфоцитоз;
общий анализ мочи – норма/невыраженные изменения (единичные лейкоциты и эритроциты в поле зрения);
биохимический анализ крови – увеличение АЛТ, повышение общего билирубина за счет прямой фракции. При выраженной активности соотношение концентраций прямой и непрямой фракций билирубина приближается к единице, стойкая диспротеинемия за счет повышения содержания глобулиновых фракций, особенно γ-глобулинов, и снижения альбумина;
ИФА исследование крови для выявления маркеров ХГВ, ХГД:
HBsAg, HBeAg, при отсутствии HBeAg определяют анти-HBe, анти-HBcor IgG, анти-HDV Ig M, G;
Определение вируса гепатита В(ДНК)и дельта(РНК) в биологическом материале методом ПЦР качественное исследование;
ПЦР количественное определение ДНК гепатита В как для уточнения активности процесса, так и мониторинга ПВТ.

Интерпретация результатов исследования

В коагулограмме: снижение уровня ПИ, фибриногена, тромботеста и толерантность плазмы к гепарину, удлинение времени свертывания венозной крови, увеличение времени рекальцификации плазмы к гепарину;
Показатели гормонов щитовидной железы, методом ИФА для диагностики аутоиммунного тиреоидита;
Определение АФП для исключения гепатокарциномы;
Определение сывороточного железа – для исключения наследственного заболевания и для прогнозирования эффективности ПВТ.

Дифференциальный диагноз: [1,3,4,8] (УД В):

Цель лечения:
купирование клинических проявлений при активизации процесса;
улучшение качества жизни;
нормализация биохимических показателей;
сероконверсия маркеров ХВГ В и Д;
предупреждение осложнений ХВГ;
снижение смертности;
улучшение гистологической структуры печени.

Тактика лечения[2,6,7,8,9,10,12,13] (УД В):

Показания для экстренной госпитализации [1,2,6,10] (УД В):
кровотечения;
боли в животе;
появление желтухи;
головная боль с нарушением сознания;
у детей до 5 лет – общие признаки опасности (не может пить или сосать грудь, рвота после каждого приема пищи и питья, судороги в анамнезе данного заболевания и летаргичен или без сознания).

Показания для плановой госпитализации[1,2,6,10] (УД В):
начало противовирусной терапии ХГВ;
побочные эффекты в результате противовирусной терапии ХГВ:
длительно удерживающаяся гипертермия;
обострение хронических заболеваний;
снижение гематологических показателей ниже допустимых;
выполнение пункционной биопсии печени (по необходимости);
тяжелые внепеченочные поражения ХГВ;
декомпенсированный цирроз печени в исходе ХГВ.

Немедикаментозное лечение:

Соблюдение режима (ограничение физических, психоэмоциональных нагрузок), диета стол №5, избегать длительной инсоляции, ЛФК, санаторно-курортное лечение вне обострения процесса.

Медикаментозное лечение:

ПВТ – назначается в фазе репликации хронического гепатита В (активная фаза процесса), лечение проводится препаратами альфа-интерферона, аналогами нуклеозидов (ламивудин, энтекавир).

Прогностические факторы эффективности ИФН-терапии:
«дикий» (НВеАg-позитивный) штамм НВV;
женский пол;
«горизонтальный» путь инфицирования;
небольшая продолжительность болезни (не более 3-х лет);
высокая активность трансаминаз (более чем в 2-3 раза выше нормы);
низкая концентрация вируса в крови;
отсутствие иммуносупрессии;
отсутствие дополнительно дельта - агента при ХГВ;
отсутствие цирроза печени;
отсутствие ожирения.

Показания к назначению ПВТ при ХГ:
HBeAg – позитивный ХГВ при вирусной нагрузке HBV DNA≥2х104МЕ/мл или ≥1х105 копий/мл;
HBeAg – негативный ХГВ при вирусной нагрузке HBV DNA≥2х103МЕ/мл или ≥1х104 копий/мл; в сочетании с повышенной активностью АЛТ и/или морфологической активностью гепатита по системе METAVIR стадия гепатита ≥2, по системе Исхака стадия гепатита ≥3, (А2, фиброз F2 и выше);
больные ХГД, имеющие определяемые с помощью качественной ПЦР RNA HDV и/или DNA HBV в сочетании с повышенной активностью АЛТ и/или морфологической активностью гепатита по системе METAVIR стадия гепатита ≥2, по системе Исхака стадия гепатита ≥3 (А2, фиброз F2 и выше).

Дозы препаратов и схема для противовирусной терапии:
ХГВ – Интрон - А в дозе 6 млн. МЕ/кв..метр поверхности тела 3 раза в неделю

начиная с 1 года жизни, при отсутствии эффекта у детей после 3-х лет жизни перейти на Пегинтрон в дозе 60 мкг/кв..метр 1 раз в неделю, введение подкожно в околопупочной области. Продолжительность лечения ХГВ при HBeAg-позитивном – 48 нед. при HBeAg-негативном- может продлиться до 2-3 лет;

Ламивудин в дозе 2мг/кг массы тела у детей с 3-х мес. до 2-х лет, с 2-х до 12 лет - 4 мг/кг (но не более 100 мг в сутки), старше 12 лет – 100 мг в сутки, или Энтекавир детям с 5 лет в дозе 0,5 – 1 мг в сутки. При неадекватном вирусологическом ответе (через 24 недели) добавляется ламивудин или энтекавир. Ламивудин назначается только при «диком» штамме вируса.

Противопоказания к ПВТ:

Абсолютные:
аутоиммунный гепатит;
тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы;
гемоглобинопатии (талассемия, серповидно-клеточная анемия);
тяжелые хронические заболевания, включая поражение почек на стадии ХПН;
психические заболевания в анамнезе;
печеночная недостаточность;
беременность.

Относительные:
Эндокринные заболевания (сахарный диабет, заболевания щитовидной железы) - после консультации эндокринолога.

Нежелательные эффекты ПВТ, подлежащие профилактике и коррекции:
Тромбоцитопения;
Лейкопения;
Нейтропения;
Депрессия;
Гипотиреоз;
Гипертиреоз;
Похудение;
Бессонница;
Аллопеция;
Раздражительность;
Боль в мышцах;
Лихорадка;
Нарушение зрения.

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: не проводится.

Другие виды лечения: нет.

Хирургическое вмешательство:

Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: нет.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
при осложнениях у больных циррозом печени: остановка кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода, пункция брюшной полости при асците, лечение бактериальных наслоений;
трансплантация печени.

Индикаторы эффективности лечения:

Критерии эффективности лечения ХГ В;

Подавление репликации HBV;
Нормализация АЛТ;
Клиренс или сероконверсия HBeAg;
Клиренс или сероконверсия HBsAg;
Уменьшение степени фиброза;
Улучшение качества жизни;
Профилактика цирроза печени.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении