Хронический вирусный гепатит В с дельта-агентом

Документ
Клинические протоколы 2024 (Узбекистан)

Разработчики
1. – Мусабаев Э.И. – НИИ вирусологии РСНПМЦЭМИПЗ, директор института, д.м.н., профессор , академик АН РУз
2. – Туйчиев Л.Н. – ТМА, зав. кафедрой инфекционных и детских инфекционных болезней Ташкентской медицинской академии, д.м.н, профессор
3. – Абдукадырова М.А. – НИИ вирусологии РСНПМЦЭМИПЗ, в.н.с., д.м.н., с.н.с
4. – Хикматуллаева А.С. – НИИ вирусологии РСНПМЦЭМИПЗ, зам. директора по научной работе, д.м.н., с.н.с
5. – Байжанов А.К. – НИИ вирусологии РСНПМЦЭМИПЗ, руководитель отдела, д.м.н., с.н.с
6. – Рахимова В.Ш. – Центра развития профессиональной подготовки медицинских работников, доцент кафедры инфекционных болезней, к.м.н
7. – Исмоилов У.Ю. – Клиника НИИ вирусологии РСНПМЦЭМИПЗ, зав. гепатологическим центром, к.м.н
8. – Долимов Т.К. – Клиника РСНПМЦЭМИПЗ, врач- инфекционист, д.м.н
9. – Эгамова И.Н. – НИИ вирусологии РСНПМЦЭМИПЗ, зам. главного врача по организационно- методической работе, PhD
10. – Бригида К.С. – Клиника НИИ вирусологии РСНПМЦЭМИПЗ, врач-инфекционист, PhD
11. – Абдурахимова Д.Р. – Клиника НИИ вирусологии РСНПМЦЭМИПЗ, врач-инфекционист
12. – Ходжаева М.Э. – НИИ вирусологии РСНПМЦЭМИПЗ, м.н.с., PhD

Рецензенты
1. – Камилов Ф.Х. – д.м.н., доцент кафедры инфекционных, детских инфекционных болезней, эпидемиологии, фтизиатрии и пульмонологии ТашПМИ
2. – Кошерова Б.Н. – Главный инфекционист МЗ Республики Казахстан, д.м.н., профессор НАО “Медицинский университет Астана”

Источники и литература
Клинические протоколы, руководства, рекомендации Министерства здравоохранения Республики Узбекистан 2024
Клинические протоколы, руководства, рекомендации Министерства здравоохранения Республики Узбекистан 2024 -

Состав рабочей группы по разработке национального клинического протокола по ведению больных с хроническим вирусным гепатитом В с дельта агентом:

Рецензенты:

Национальный клинический протокол подготовлен на основе следующих документов:

1. Рекомендации ВОЗ по профилактике, диагностике, уходу и лечению пациентов с хроническим гепатитом В (март 2024 г.).

Далее:

2024 WHO Guidelines for the prevention, diagnosis, care and treatment for people with chronic hepatitis B infection

Ссылка:

Guidelines for the prevention, diagnosis, care and treatment for people with chronic hepatitis B infection: web annex B: evidence-to-decision making tables and GRADE tables (who.int)

2. Руководство по профилактике и лечению хронического гепатита В. Китайская медицинская ассоциация и отделение Гепатологии Китайской медицинской ассоциации. 2022 г.

Далее:

2022 Chinese / Guidelines for the Prevention and Treatment of Chronic Hepatitis B

Ссылка:

Guidelines for the Prevention and Treatment of Chronic Hepatitis B (version 2022) (xiahepublishing.com)

3. Руководство EASL по клинической практике по вирусу гепатита дельта Европейская ассоциация по изучению печени. Опубликовано: 23 июня 2023 г.

Далее:

2023 EASL Clinical Practice Guidelines on Hepatitis Delta Virus

Ссылка:

https://www.journal-of-hepatology.eu/article/S0168-8278(23)00317-3/fulltext

ШКАЛА ОЦЕНКИ КЛАССОВ УРОВНЯ УБЕДИТЕЛЬНОСТИ РЕКОМЕНДАЦИЙ (УУР) И УРОВНЕЙ ДОСТОВЕРНОСТИ ДОКАЗАТЕЛЬСТВ (УДД)

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Компетенции практических навыков для менеджмента ХВГ В с дельта агентом (task shifting)

# основной узкий специалист – врач инфекционист.

Данные компетенции могут быть достигнуты после обучения практикующих медсестер.

Компетенции знаний для менеджмента ХВГB с дельта агентом (task shifting)

# основной узкий специалист – врач инфекционист.

определённый спектр анализов

Краткое описание

НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ПО ВЕДЕНИЮ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМ ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ В С ДЕЛЬТА АГЕНТОМ

Дата разработки национального клинического протокола по ведению больных с хроническим вирусным гепатитом В с дельта агентом:

Определение

Хронический вирусный гепатит D (ХВГВ с дельта агентом) – заболевание печени, вызываемое вирусом гепатита D у лиц с наличием в крови поверхностного антигена вируса гепатита B (HBsAg-позитивных лиц), продолжающееся более 6 месяцев, проявляющееся морфологически воспалительными, некротическими и фибротическими изменениями ткани печени различной степени тяжести.

Кодирование по МКБ-10/МКБ-11

Патогенез

Наиболее важными патогенетическими звеньями хронического вирусного гепатита D являются (рис. 1):

Инфицирование вирусом HDV может возникать у пациентов с вирусом гепатита B либо в результате ко-инфекции с одномоментным инфицированием HBV, либо развиваться, как суперинфекция у хронических носителей вируса гепатита B. Тяжелые случаи острого гепатита чаще встречаются при ко-инфекции HBV/HDV, чем при первичной моно-инфекции HBV. Суперинфекция HDV у HBsAg-положительного человека, как правило, приводит к персистенции HDV, приводящей к развитию хронического гепатита D (ХВГВ С дельта агентом), что связано с худшим клиническим исходом, чем моно-инфекция HBV, с более быстрым и частым прогрессированием в цирроз печени.

HDV присутствует во всем мире, и его эпидемиология в некоторой степени повторяет эпидемиологию HBV, хотя точные данные о распространенности и бремени для здоровья являются неоднородными и неполными из-за отсутствия систематических популяционных обследований.

1-рисунок. Жизненный цикл HDV.

Вирус гепатита D (ВГD) является РНК-содержащим вирусом, принадлежит к роду Deltavirus (дельтавирусов), обладает высокой инфекциозностью, является дефектным вирусом-спутником вируса гепатита В (вируса- помощника), требующим наличия поверхностного антигена вируса гепатита B (HBsAg) для построения оболочки и жизненного цикла (входа в клетку, секреции из клетки).

Геном ВГD образует одноцепочечная кольцевая РНК (наименьшая по размеру среди всех РНК-содержащих вирусов человека), с ней связан дельта-антиген (HDAg). Вирус не имеет собственных полимераз и использует полимеразы человека для репликации.

Проникновение ВГD в клетку осуществляется путем присоединения белка оболочки, представляющего собой так называемый крупный поверхностный антиген вируса гепатита B (L-HBsAg), к рецептору на базолатеральной мембране гепатоцитов – натрий-таурохолат ко-транспортному полипептиду, белку-транспортеру солей желчных кислот, являющемуся рецептором входа ВГD в клетку.

Популяция ВГD представлена 8 генотипами.

Принципы формулировки диагноза

Хронический вирусный гепатит В с дельта агентом.

Диагностика

Диагностика ХВГВ с дельта агентом включает следующие этапы:
выяснение жалоб и сбор анамнеза;
объективное обследование;
лабораторно-инструментальные методы исследования: рутинные на первом этапе и сложные – на втором этапе обследования (по показаниям);
исключение внепеченочных проявлений;
оценка состояния печени.

Жалобы

ХВГВ с дельта агентом длительное время протекает бессимптомно или малосимптомно.

Анамнез

При сборе анамнеза болезни необходимо уточнить факторы риска инфицирования вирусного гепатита D:

наличие у родителей HBV-инфекции, HDV – инфекции;

наличие в семье лица с HBV-инфекцией, HDV – инфекции на любой стадии заболевания;

незащищенный половой контакт с HBV-носителем, HDV – инфекцией ЛЖВ;

переливание крови, трансплантация органов и тканей;

проведение экстракорпоральных методов детоксикации (диализ, плазмаферез и др.);

инвазивные медицинские манипуляции с использованием многоразовых инструментов (оперативные вмешательства, иглорефлексотерапия, косметологические процедуры и др.) и оборудования (эндоскопов);

стоматологические манипуляции;

инвазивные немедицинские манипуляции с использованием многоразовых инструментов (народные/традиционные методы лечения, пирсинг, татуаж и др.);

употребление инъекционных и иных наркотиков, в том числе, в прошлом;

иммиграция из эндемичных стран по HBV-инфекции;

лечение в противотуберкулезных учреждениях. (класс/шкала доказательности IС).

Физикальное обследование

Всем пациентам необходимо провести общий осмотр с выявлением наличия желтушного окрашивания кожи и слизистых оболочек, пальпации живота с определением размеров (увеличение или уменьшение) и консистенции печени и селезенки. Определение признаков декомпенсации функции печени (энцефалопатия, периферические отеки, геморрагический синдром) (класс/шкала доказательности IС).

Примечание. При физикальном осмотре, как правило, никаких изменений не выявляется. Возможно наличие признаков ЦП (асцит, «печеночные ладони», ВРВ брюшной стенки, отеки, спленомегалия). При развитии иммунологически обусловленных внепеченочных проявлений имеют место соответствующие изменения.

Лабораторная диагностика

Всем пациентам с подозрением на хронический вирусный гепатит В с дельта агентом проводятся следующие серологические исследования крови: ИФА, ПЦР (класс/шкала доказательности IА).

Иммуноферментный анализ крови

У всех HBsAg-положительных лиц необходимо проводить скрининг на антитела к ВГД (качественный тест методом ИФА) (класс/шкала доказательности IА).

Примечание. Необходимо проводить скрининг на антитела к HDV 1 раз в год с подтвержденным анализом у всех HBsAg-положительных пациентов.

Повторное тестирование на антитела к HDV следует проводить у HBsAgположительных лиц при наличии клинических показаний (например, в случае обострения аминотрансфераз или острой декомпенсации хронического заболевания печени) и может быть выполнено ежегодно у тех, кто остается в группе риска заражения (класс/шкала доказательности IА).

Полимеразная цепная реакция (ПЦР) в режиме реального времени

Всем пациентам с положительными антителами к ВГД необходимо проводить количественный ПЦР РНК-тест с использованием стандартизированного и чувствительного ПЦР-анализа с обратной транскрипцией для диагностики активной инфекции HDV (класс/шкала доказательности I А).

Примечание. Это чрезвычайно важно для диагностики, решения вопроса о проведении терапии и дальнейшего наблюдения пациентов. Настоятельно рекомендуется использование количественных методов определения уровня РНК HDV на основе полимеразной цепной реакции (ПЦР) в режиме реального времени, что обусловлено их высокой чувствительностью, специфичностью, точностью и широким динамическим диапазоном.

Концентрацию HDV-РНК в сыворотке следует выражать в МЕ/мл, чтобы обеспечить возможность сравнения результатов. У одного и того же пациента необходимо использовать один и тот же метод исследования для оценки эффективности противовирусной терапии.

Для определения степени поражения печени необходимо:

Всем пациентам с ХВГВ с дельта агентом рекомендуется проведение биохимического анализа крови для определения активности трансаминаз: аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), тяжести повреждения гепатоцитов, оценки функции печени и почек (класс/шкала доказательности IА).

Примечание. В отсутствии признаков ЦП клиническое значение активности трансаминаз и других показателей функции печени (билирубин, альбумин) невелико. Оно приобретает большее значение, если имеет место сочетанная патология печени. У пациентов с ЦП в исходе ХВГВ с дельта агентом тяжесть поражения гепатоцитов и признаки декомпенсации имеют решающее значение в выборе тактики ведения пациента, прогнозе течения заболевания. Кроме того, АЛТ и АСТ могут использоваться для самостоятельной оценки выраженности фиброза печени (например, индексы APRI, FIB-4) в отсутствии возможности выполнить инструментальное обследование. Оценка функции почек (креатинин) необходима при планировании схем ПВТ, содержащих тенафовир.

Формулы для расчета показателей

APRI – индекс соотношения уровня аспартатаминотрансферазы к числу тромбоцитов, т.е. отношение имеющегося показателя АСТ к верхнему пределу нормы по АСТ умножаем на 100 и делим на число тромбоцитов.

APRI = (АСТ/(верхний предел АСТ)) х 100/тромбоциты (109/л)

Интерпретация результата APRI

Достоверность его не очень высока, но тест вполне позволяет делать предварительную грубую оценку по вопросу наличия выраженного фиброза печени и особенного – цирроза, не прибегая к биопсии печени.

FIB-4 – тест FIB-4 предназначен для определения наличия/отсутствия значимого фиброза печени у пациентов, инфицированных ВИЧ и вирусом гепатита С. Тест рассчитывается по параметрам: возраст пациента и результаты анализов крови (тромбоциты, АСТ, АЛТ). Чувствительность данного теста 70%, специфичность 97%.

FIB-4 = Возраст (лет) * АСТ / (тромбоциты (109/л) * AЛT1/2(МЕ/л)

Интерпретация FIB-4

Можно использовать онлайн-калькулятор на сайте:

http://www.hepatitisc.uw.edu/page/clinical-calculators

Всем пациентам с ХВГВ с дельта агентом рекомендуется определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме, определение международного нормализованного отношения (МНО) для оценки наличия и выраженности печеночных симптомов и синдромов (класс/шкала доказательности IА).

Инструментальная диагностика

Проведение инструментальных методов диагностики пациентов с хроническим вирусным гепатитом В является необходимым для определения степени поражения печени, а также для исключения цирроза печени, ГЦК и сопутствующей патологии органов брюшной полости.

Всем пациентам с ХВГВ с дельта агентом рекомендуется выполнить УЗИ органов брюшной полости (комплексное) и забрюшинного пространства для выявления признаков ЦП и ГЦК (класс/шкала доказательности IА).

Примечание. УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства проводится для диагностики степени поражения печени, ГЦК, признаков портальной гипертензии (увеличения селезенки, расширения вен портальной системы), асцита, исключения сопутствующей патологии желудочно- кишечного тракта, что в некоторых случаях может иметь решающее значение в определении стадии заболевания и тактики лечения. ЦП и ГЦК в исходе ХВГB могут протекать бессимптомно и выявляться только по данным УЗИ.

Всем пациентам с ХВГВ с дельта агентом рекомендуется выполнение неинвазивной диагностики степени фиброза печени (эластометрия печени, при ее недоступности – сывороточные расчетные тесты APRI, FIB-4) (класс/шкала доказательности IА).

Примечание. Неинвазивная диагностика позволяет с высокой точностью определить степень фиброза. Она может быть выполнена с помощью эластометрии (фибросканирования) печени (должна быть выполнена на валидизированном аппарате), либо с помощью сывороточных тестов. При недоступности эластометрии могут использоваться расчетные показатели, основанные на результатах лабораторного обследования (расчет индексов APRI, FIB-4 см. выше).

1 таблица.

Стандартные тесты для обследования пациентов с ХВГВ с дельта агентом*

В случае отсутствия необходимых условий и материально-технического оснащения, стандартные лабораторные и инструментальные методы исследования могут быть оказаны в лечебно-профилактическом учреждении более высокого уровня

Дополнительные тесты для обследования пациентов с ХВГB с дельта агентом

Всем пациентам с ХВГВ с дельта агентом с выраженным и тяжелым фиброзом печени (F3-F4) для своевременной диагностики ГЦК рекомендуется исследование уровня альфа-фетопротеина (АФП) в сыворотке крови (класс/шкала доказательности IА).

Примечание. Риск развития ГЦК на стадии ЦП составляет приблизительно 1-5% в год. Вероятность летального исхода в течение первого года после постановки диагноза у пациентов с ГЦК составляет 33%.

Всем пациентам с ХВГВ с дельта агентом при получении противоречивых данных неинвазивной диагностики рекомендуется провести пункционную биопсию печени (класс/шкала доказательности IА).

2 таблица.

Дополнительные тесты для обследования пациентов с ХВГВ с дельта агентом

Алгоритм тестирования для диагностики инфекции HDV среди лиц с HBSAG-положительным результатом

Немедикаментозное лечение:

отказ от курения;

отказ от алкоголя и прочих вредных привычек;

рациональное питание (диетический стол по Певзнеру: 5/5А);

физическая активность, отказ от сидячего образа жизни;

соблюдение принципов рационального питания;

в случае избыточного веса или ожирения – гипокалорийная диета;

достаточный объем потребляемой жидкости (до 2–3 литров в сутки);

минимизация факторов риска прогрессирования (исключение алкоголя, гепатотоксичных лекарственных средств, включая биологически активные добавки).

Всем пациентам с установленным диагнозом ХВГВ с дельта агентом рекомендовано проведение этиотропного медикаментозного лечения (класс/шкала доказательности IА).

Показания к началу этиотропного (противовирусного) лечения:

Наличие репликации ВГD (РНК ВГD в крови)

Согласие пациента на проведение противовирусной терапии

Отрицательный тест на беременность

Отсутствие противопоказаний к препаратам

Всем пациентам с ХВГВ с дельта агентом и компенсированным заболеванием печени, независимо от того, есть ли у них цирроз печени или нет, следует рассмотреть возможность лечения PegIFNα. Предпочтительной схемой лечения должен быть PegIFNα в течение 48 недель. Продолжительность лечения может быть индивидуально подобрана на основе уровня HDV РНК и HBsAg, а также переносимости лечения (класс/шкала доказательности IА).

Примечание. IFNα был единственным вариантом лечения с ХВГВ с дельта агентом. IFN представляют собой молекулы с широкой противовирусной эффективностью против многих вирусов, включая HBV и HCV, и считается, что синергизм между противовирусной и иммуномодулирующей активностью IFNα играет важную роль в контроле ХГВ. При ХВГВ с дельта агентом эффективное лечение IFNα связано со снижением маркеров как HBV, так и HDV, что позволяет предположить, что комбинированное воздействие на две вирусные инфекции необходимо для достижения полного контроля над инфекцией HDV. Конкретный механизм действия IFNα на HDV до конца не выяснен.

Всем пациентам с ХВГВ с дельта агентом и компенсированным заболеванием печени следует рассмотреть возможность назначения BLV (булевирдита). (класс/шкала доказательности IС).

Примечание. Несмотря на отсутствие данных о долгосрочной эффективности и безопасности или об оптимальной продолжительности лечения BLV (булевирдит), предварительные результаты исследований II фазы (с BLV, назначаемым в виде монотерапии или в сочетании с pegIFNa), данные о лечении из исследования III фазы (монотерапия BLV) предполагают рассмотрение BLV в качестве варианта лечения ХВГВ с дельта агентом, когда это возможно. BLV (или булевиртид, ранее мирклудекс B), синтетический миристоилированный липопептид, состоящий из 47 аминокислот домена preS1 большого поверхностного белка HBV, блокирует прикрепление HBsAg к рецептору входа в клетку NTCP. Лечение BLV хорошо переносилось без серьезных нежелательных явлений, связанных с приемом препарата, или прекращения лечения Оптимальная доза и продолжительность лечения еще не определены.

До тех пор, пока не появятся дополнительные данные, можно рассмотреть возможность длительного лечения BLV по 2 мг один раз в день. Комбинацию РegIFNa и BLV можно рассмотреть у пациентов без непереносимости или противопоказаний к РegIFNa.

Применение нуклеозидов – ингибиторов обратной транскриптазы (NA): тенофовира, тенофовира алафенамида, энтекавира, у пациентов с ХВГВ с дельта агентом рекомендуется только при наличии показаний к лечению ХВГВ (ДНК ВГВ более 2000 МЕ/мл, наличие цирроза печени), но не в комбинации с интерферонами, в том числе в случае реактивации ВГВ (ДНК ВГВ) при отмене этиотропного (противовирусного) лечения ХВГВ с дельта агентом (класс/шкала доказательности IС).

NA следует назначать пациентам с декомпенсированным ЦП независимо от наличия обнаруживаемой ДНК HBV (класс/шкала доказательности IС).

NA следует назначать пациентам с компенсированным ЦП и обнаруживаемой ДНК HBV (класс/шкала доказательности IС).

Мониторинг до начала и во время ПВТ терапии

Пациентов с ХВГВ с дельта агентом следует наблюдать во время и после лечения для определения клинических симптомов прогрессирования заболевания и побочных эффектов терапии (класс/шкала доказательности IА).

Примечание. Вирусологический ответ на лечение ХВГВ с дельта агентом следует определять во время и после терапии. РНК HDV следует определять количественно каждые 6 месяцев во время лечения и при наличии клинических показаний. При ограниченной терапии на основе пег-ИФН-α РНК HDV следует тестировать в конце лечения, через 6 и 12 месяцев, а затем ежегодно. В случае прекращения BLV РНК HDV следует тестировать на момент прекращения лечения, через 1, 3, 6, 12 месяцев и в дальнейшем ежегодно для мониторинга рецидива репликации вируса. Тестирование на HBsAg следует проводить каждый год во время и после терапии. При терапии на основе пег-ИФН-α количественное определение HBsAg можно определять каждые 6 месяцев во время и каждые 12 месяцев после лечения. ДНК ВГВ следует определять каждые 6 месяцев у всех пациентов, получающих лечение, которые не получают терапию NA; в случае прекращения BLV может потребоваться более частое тестирование ДНК HBV.

Рекомендуется пациентам с ХВГD, получающим этиотропное (противовирусное) лечение, через 2 недели от начала лечения и далее каждые 4 недели лечения (или чаще по показаниям) мониторинг уровня альбумина, общего билирубина, конъюгированного (связанного) и неконъюгированного (свободного) билирубина, АСТ, АЛТ, ГГТ, ЩФ в крови, а также общетерапевтический биохимический анализ крови для контроля эффективности и безопасности лечения (класс/шкала доказательности IС).

Примечание. Во время противовирусного лечения следует проводить тестирование на биохимические маркеры активности заболевания печени (аминотрансферазы, билирубин, ЩФ, ГТТ), общий анализ крови. Частота тестирования должна быть не реже одного раза в 3–6 месяцев, при этом время должно корректироваться в зависимости от стадии заболевания печени и типа лечения. При ограниченной терапии на основе пегИФН-α тестирование следует проводить в конце лечения, по крайней мере, через 6 и 12 месяцев после окончания лечения и в дальнейшем ежегодно. В случае прекращения лечения BLV тестирование следует проводить во время прекращения лечения и по крайней мере через 1, 3, 6 и 12 месяцев или чаще в зависимости от клинической необходимости.

Мониторинг активности биохимических показателей является обязательным во время лечения, чтобы оценить, соответствует ли снижение уровней аминотрансфераз ингибированию репликации вируса, или выявить вспышки АЛТ, которые могут возникнуть во время или после лечения на основе пег-ИФН- α и могут потребовать своевременной коррекции лечения.

В случае лечения пег-ИФН-α тестирование на аминотрансферазы следует проводить каждые 4 недели в течение первых 12 недель и каждые 6–8 недель в дальнейшем. После окончания лечения пегИФН-α тестирование рекомендуется проводить на 24-й и 48-й неделях лечения, дополнительный контроль можно провести на 4-й, 8-й и 12-й неделе в зависимости от стадии заболевания.

Во время монотерапии BLV может быть достаточно менее частого тестирования: каждые 12 недель. В случае прекращения BLV может потребоваться мониторинг в течение первых 6 месяцев для выявления возможного обострения АЛТ из-за рецидива репликации HDV.

У пациентов, получающих пегИФН-α, общий анализ крови следует проводить не реже одного раза в месяц, в 3 месяца у пациентов, получающих монотерапию BLV.

Рекомендуется пациентам с ХВГD, получающим лечение интерферонами, каждые 12 недель лечения (или чаще по показаниям) мониторинг уровня свободного тироксина (СТ4) тиреотропного гормона (ТТГ), определение содержания антител к антигенам микросом в крови, антинуклеарных антител к Sm-антигену для выявления возможных нежелательных явлений интерферонов (класс/шкала доказательности IС).

Рекомендуется пациентам с ХВГD, получающим этиотропное (противовирусное) лечение, через 24 и 48 недель лечения определение РНК вируса гепатита D (Hepatitis D virus) в крови методом ПЦР, качественное исследование для подтверждения вирусологического ответа на лечение (класс/шкала доказательности В).

Примечание. Выявление снижения уровня РНК ВГD на 2 и более log10 МЕ/мл по сравнению с исходным уровнем.

Рекомендуется пациентам с ХВГD, получающим этиотропное (противовирусное) лечение, через 48 недель лечения определение поверхностного антигена (HBsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, антител к поверхностному антигену (HBsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови для подтверждения серологического ответа на лечение – исчезновения HBsAg и образования антител к HBsAg в крови (HBsAgсероконверсии) (класс/шкала доказательности В).

Рекомендуется пациентам с ХВГD, получающим этиотропное (противовирусное) лечение, через 24 и 48 недель лечения определение РНК вируса гепатита D (Hepatitis D virus) в крови методом ПЦР, качественное исследование, для подтверждения вирусологического ответа на лечение (класс/шкала доказательности В).

Рекомендуется пациентам с ХВГD, которым планируется отмена этиотропного (противовирусного) лечения, проведение мониторинга возможной реактивации ВГD и ВГВ в связи с отменой лечения и повышения активности аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы в крови для определения дальнейшей тактики лечения (класс/шкала доказательности IВ).

Противопоказанием для назначения интерферонов являются:

аутоиммунные заболевания;

депрессивные состояния;

ишемическая болезнь сердца;

сосудистые заболевания головного мозга;

почечная недостаточность;

сахарный диабет;

беременность;

анемия или невозможность переносимости анемии.

Коррекция схемы лечения при возникновении нежелательных явлений при ИФН терапии

Патогенетическая/симптоматическая терапия пациентов ХВГВ с дельта агентом

Диспансерное наблюдение

Кратность осмотра и обследования больных с ХВГВ и ведение диспансерного наблюдения инфекционистами / семейными врачами

Подлежащие иммунизации лица

Вакцинации подлежат контактные лица из очагов заболевания и не болевшие взрослые в возрасте 18–55 лет, ранее не привитые и не имеющие сведений о профилактических прививках против вирусного гепатита B.

Не рекомендуется ревакцинация для лиц с нормальным иммунным статусом, которые ранее завершили 3-дозный курс иммунизации против гепатита В.

Препараты и техника иммунизации

Для вакцинации против ВГВ применяют рекомбинантные вакцины, полученные методом генной инженерии.

Ранее не привитые лица прививаются по схеме 0–1–6 мес. Интервал между 1-й и 2-й дозой вакцины составляет 1 месяц, при его удлинении повторное введение 1-й дозы не нужно, а 3-я доза вводится не ранее чем через 6 месяцев от начала иммунизации. Интервал между 2-й и 3-й дозой должен составлять не менее 8 недель. в случае удлинения интервала между первой и второй прививками до 5 мес. и более, третью прививку проводят через 1 мес. после второй.

Бустерная вакцинация - 1 дозы вакцины рекомендуется в следующих случаях:
Взрослым, особенно тем, у кого есть факторы риска для инфекции гепатитом B
Пациентам, находящимся на гемодиализе, если ежегодное тестирование поверхностного антигена на антитела к гепатиту В (анти-HBs) составляет менее 10 мМЕ/мл или каждые 3 года путем введения одной бустерной дозы вакцины.
Лица, имеющие иммунодефицит (в том числе, живущие с ВИЧ, реципиенты гемопоэтических стволовых клеток, получающие химиотерапию) и лица с постоянным риском заражения на основании ежегодных тестов на анти- HBs (снижение уровня анти-HBs до <10 мМЕ/мл).
При уровне анти-HBs ≥ 10 мМЕ/мл бустерные дозы не требуются.
Лицам, находящимся в риске заражения, таким как партнеры инфицированных лиц, лица, употребляющие инъекционные наркотики, и те, кто имеет контакт с инфицированной кровью или биологическими жидкостями.
Взрослым в возрасте 60 лет и старше без известных факторов риска для гепатита B также рекомендуется бустерная вакцинация.
Путешественникам, направляющимся в страны с высоким уровнем эндемичности вируса гепатита B, рекомендуется обновление вакцинации.

Противопоказания

Постоянными противопоказаниями к применению вакцин гепатита В относят повышенную чувствительность к дрожжам и другим компонентам вакцин; сильную реакцию (температура выше 40С, отек, гиперемия >8 см в диаметре в месте введения) или осложнение (обострения хронических заболеваний) на предшествовавшее введение вакцин против ВГВ.

Календарь профилактических прививок