Хронический вирусный гепатит С

Документ
Клинические протоколы 2024 (Узбекистан)

Разработчики
1. – Мусабаев Э.И. – НИИ вирусологии РСНПМЦЭМИПЗ, директор института, д.м.н., профессор, академик АН РУз
2. – Туйчиев Л.Н. – ТМА, зав. кафедрой инфекционных и детских инфекционных болезней Ташкентской медицинской академии, д.м.н, профессор
3. – Абдукадырова М.А. – НИИ вирусологии РСНПМЦЭМИПЗ, в.н.с., д.м.н., с.н.с
4. – Хикматуллаева А.С. – НИИ вирусологии РСНПМЦЭМИПЗ, зам. директора по научной работе, д.м.н., с.н.с
5. – Байжанов А.К. – НИИ вирусологии РСНПМЦЭМИПЗ, руководитель отдела, д.м.н., с.н.с
6. – Рахимова В.Ш. – Центра развития профессиональной подготовки медицинских работников, доцент кафедры инфекционных болезней, к.м.н
7. – Исмоилов У.Ю – Клиника НИИ вирусологии РСНПМЦЭМИПЗ, зав. гепатологическим центром, к.м.н
8. – Долимов Т.К. – Клиника РСНПМЦЭМИПЗ, врач-инфекционист, д.м.н
9. – Эгамова И.Н. – НИИ вирусологии РСНПМЦЭМИПЗ, зам. главного врача по организационно-методической работе, PhD
10. – Бригида К.С. – Клиника НИИ вирусологии РСНПМЦЭМИПЗ, врач-инфекционист, PhD
11. – Абдурахимова Д.Р. – Клиника НИИ вирусологии РСНПМЦЭМИПЗ, врач-инфекционист
12. – Ходжаева М.Э. – НИИ вирусологии РСНПМЦЭМИПЗ, м.н.с., PhD

Рецензенты
1. – Камилов Ф.Х. – д.м.н., доцент кафедры инфекционных, детских инфекционных болезней, эпидемиологии, фтизиатрии и пульмонологии ТашПМИ
2. – Кошерова Б.Н. – Главный инфекционист МЗ Республики Казахстан, д.м.н., профессор НАО “Медицинский университет Астана”

Источники и литература
Клинические протоколы, руководства, рекомендации Министерства здравоохранения Республики Узбекистан 2024
Клинические протоколы, руководства, рекомендации Министерства здравоохранения Республики Узбекистан 2024 -

Состав рабочей группы по разработке национального клинического протокола по ведению больных с хроническим вирусным гепатитом C:

Рецензенты:

Национальный клинический протокол подготовлен на основе следующих документов:

1. Обновление рекомендаций по гепатиту С. Американская ассоциация по изучению заболеваний печени. 2023 год.

Далее:

2023 Update: American Association for the Study of Liver Diseases– Infectious Diseases Society of America Recommendations for Testing, Managing, and Treating Hepatitis C Virus Infection. 2023 IDSA / AASLD Hepatitis C Guidance

Ссылка:

https://academic.oup.com/cid/advance-article/doi/10.1093/cid/ciad319/7179952

2. Гайдлайны менеджмента ХВГС Европейская ассоциация по изучению печени 2021 года.

Далее:

EASL recommendations on treatment of hepatitis C: Final update of the series – some issues. 2021 EASL recommendations on treatment of hepatitis C

Ссылка:

https://www.journal-of-hepatology.eu/article/S0168-8278(20)30548-1/fulltext

3. Руководство AASLD-IDSA по ВГС у детей. Рекомендации по тестированию, ведению и лечению гепатита С. 2021.

Далее: HCV Guidance: Recommendations for Testing, Managing, and Treating Hepatitis C. HCV in Children

Ссылка:

http://www.aasld.org/ https://www.hcvguidelines.org/unique-populations/children

4. Гайдлайны менеджмента ХВГС Европейская ассоциация по изучению печени 2016 года.

Далее:

EASL recommendations on treatment of hepatitis C: Final update of the series – some issues. 2016 EASL recommendations on treatment of hepatitis C.

Ссылка:

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0168827816304895

5. Рекомендации по уходу и лечению лиц с диагнозом хроническая инфекция, вызванная вирусом гепатита С. Всемирная организация здравоохранения. 2018.

Далее:

2018 WHO Guidelines for the Care and Treatment of Persons Diagnosed with Chronic Hepatitis C Virus Infection. Guidelines for the care and treatment of persons diagnosed with chronic hepatitis C virus infection

Ссылка:

https://www.who.int/publications/i/item/9789241550345

6. Хронический вирусный гепатит С (2021). Клинические рекомендации РФ.

Далее:

Клинические рекомендации ХВГС.

Ссылка:

https://medi.ru/klinicheskie-rekomendatsii/khronicheskij-virusnyj-gepatit-s- khvgs-u-vzroslykh_14028/

ШКАЛА ОЦЕНКИ КЛАССОВ УРОВНЯ УБЕДИТЕЛЬНОСТИ РЕКОМЕНДАЦИЙ (УУР) И УРОВНЕЙ ДОСТОВЕРНОСТИ ДОКАЗАТЕЛЬСТВ (УДД)

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Компетенции практических навыков для менеджмента ХВГ С (task shifting)

# основной узкий специалист – врач инфекционист.

Данные компетенции могут быть достигнуты после обучения практикующих медсестер.

Компетенции знаний для менеджмента ХВС (task shifting)

# основной узкий специалист – врач инфекционист.

определённый спектр анализов

Краткое описание

НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ПО ВЕДЕНИЮ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМ ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ C

Дата разработки национального клинического протокола по ведению больных с хроническим вирусным гепатитом C:

Определение

Хронический вирусный гепатит С (ХВГС) – хроническое воспалительное заболевание в течение более 6 месяцев с преимущественным поражением ткани печени вследствие инфицирования вирусом гепатита С (ВГС или HСV – hepatitis С virus), характеризующееся воспалением и фиброзом печени, которое может привести к тяжелым последствиям – циррозу (ЦП), раку печени (гепатоцеллюлярной карциноме) и летальному исходу.

Кодирование по МКБ-10/МКБ-11

Патогенез

Наиболее важными патогенетическими звеньями ХВГС являются (рис 1.):
Гепатит – воспаление ткани печени, характеризуется наличием некровоспалительных изменений в биоптате печени
Возбудителем ХВГС является ВГС, который представляет собой небольшой гепатотропный РНК-вирус из семейства Flaviviridae. Вирус состоит из нуклеокапсида, состоящего из сердцевинного (ядерного) белка (HCVcAg) и одноцепочечной (+) РНК. Вирусный геном кодирует 10 различных белков, среди которых 3 структурных (Cor-протеин, E1, E2) и 7 неструктурных (p7, NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A и NS5B).
Долгосрочное естественное течение инфекции ВГС весьма разнообразно: поражение печени может варьироваться от минимальных некровоспалительных изменений до обширного фиброза и цирроза печени с гепатоцеллюлярной карциномой (ГЦК)
Действие вируса при ХВГС и вызванные им иммунологические реакции обусловливают не только повреждение печени, но и других органов и тканей. Концепция системных поражений при ХВГС заключается в возможности репликации вируса вне печени, а именно в тканях лимфоидного и нелимфоидного происхождения.

1-рисунок. Жизненный цикл репликации ВГС

Принципы формулировки диагноза

Хронический вирусный гепатит С.

Диагностика

Диагностика ХВГС включает следующие этапы:

выяснение жалоб и сбор анамнеза;

объективное обследование;

лабораторно-инструментальные методы исследования: рутинные на первом этапе и сложные — на втором этапе обследования (по показаниям);

исключение внепеченочных проявлений;

оценка состояния печени.

Жалобы

Хронический гепатит С протекает бессимптомно или малосимптомно.

Хронический гепатит С протекает бессимптомно или малосимптомно и может сопровождаться такими неспецифичными симптомами как:

усталость;

гриппоподобные симптомы;

боль в суставах;

зуд;

нарушение сна и аппетита;

тошнота;

депрессия (оценивается у всех пациентов с использованием шкалы Бека).

Хронический гепатит С может быть ассоциирован с внепеченочными проявлениями, такими как:

Анамнез

При сборе анамнеза болезни следует учитывать указания на факторы риска инфицирования вирусом гепатита С (класс/шкала доказательности 1С).

При сборе анамнеза болезни следует учитывать указания на гемотрансфузии, трансплантацию органов и тканей, небезопасные инвазивные (немедицинские) манипуляции, принадлежность к группам риска - потребители активных веществ (ПАВ), пациенты, находящиеся на хроническом гемодиализе, пациенты с онкогематологическими заболеваниями, лица, живущие с ВИЧ и другими парентеральными инфекциями, половые партнеры лиц с ВГС, медицинские работники, дети, рожденные от HCV-инфицированных матерей, лица с измененными функциональными пробами печени.

Физикальное обследование

Всем пациентам с ХВГС рекомендуется проведение общего осмотра с выявлением наличия желтушного окрашивания кожи и слизистых оболочек, пальпации живота с определением размеров (увеличение или уменьшение) и консистенции печени и селезенки, определение признаков декомпенсации функции печени (энцефалопатия, периферические отеки, геморрагический синдром) (класс/шкала доказательности 1С).

Примечание. При физикальном осмотре, как правило, никаких изменений не выявляется. Возможно наличие признаков ЦП (асцит, «печеночные ладони», ВРВ брюшной стенки, отеки, спленомегалия). При развитии иммунологически обусловленных внепеченочных проявлений имеют место соответствующие изменения.

Лабораторная диагностика

Всем пациентам с подозрением на хронический вирусный гепатит С проводятся следующие серологические исследования крови (ИФА, экспресс-диагностические тесты, ПЦР РНК ВГС в крови) (класс/шкала доказательности 1С).

Иммуноферментный анализ крови

Скрининг на HCV-инфекцию должен основываться на выявление антител против ВГС в сыворотке или плазме методом ИФА – anti-HCV (класс/шкала доказательности 1А).

Экспресс-диагностические тесты с использованием сыворотки, плазмы, цельной крови из пальца или слюны могут использоваться вместо классических ИФА в качестве тестов на месте оказания медицинской помощи, чтобы облегчить скрининг на антитела к ВГС и улучшить доступ к медицинской помощи (класс/шкала доказательности 1А).

Полимеразная цепная реакция (ПЦР) в режиме реального времени

Полимеразная цепная реакция (ПЦР) в режиме реального времени. При хронической инфекции ВГС необходимо определить РНК ВГС (класс/шкала доказательности 1А).

Определение генотипа вируса гепатита ВГС рекомендуется только пациентам с ХВГС для планирования генотип-специфичной схемы противовирусной терапии (класс/шкала доказательности 1А).

Пациенты с положительными антителами к ВГС, отрицательными по РНК ВГС с подозрением на недавно приобретенную инфекцию ВГС должны пройти повторное тестирование на РНК ВГС через 12 и 24 недели для подтверждения окончательного клиренса (класс/шкала доказательности 1А).

Примечание. Наличие anti-HCV в сочетании с РНК ВГС характерно как для пациентов с ХВГС, так и пациентов с острым гепатитом С. Концентрация РНК ВГС у больных с острым гепатитом С может значительно колебаться, вплоть до неопределяемого уровня. Таким образом, пациентам с неопределяемой РНК ВГС, необходимо повторно провести анализ РНК ВГС через 12 и 24 недели после отрицательного результата, с тем чтобы убедиться в клиренсе ВГС (самостоятельное выздоровление от острого гепатита С) или подтвердить формирование ХВГС.

Интерпретация лабораторных показателей

Для определения степени поражения печени необходимо:

Биохимический анализ крови

Всем пациентам с ХВГС рекомендуется проведение биохимического анализа крови для определения активности трансаминаз (аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза), тяжести повреждения гепатоцитов, оценки функции печени и почек (класс/шкала доказательности 1А).

Примечание. В отсутствии признаков ЦП клиническое значение активности трансаминаз и других показателей функции печени (билирубин, альбумин) невелико. Оно приобретает большее значение, если имеет место сочетанная патология печени. У пациентов с ЦП в исходе ХВГС тяжесть поражения гепатоцитов и признаки декомпенсации имеют решающее значение в выборе тактики ведения пациента, препаратов ПВТ, прогнозе течения заболевания. Кроме того, АЛТ и АСТ могут использоваться для самостоятельной оценки выраженности фиброза печени (например, индексы APRI, FIB-4) в отсутствии возможности выполнить инструментальное обследование. Оценка функции почек (креатинин) необходима при планировании схем ПВТ, содержащих софосбувир.

Общий анализ крови, коагулограмма

Всем пациентам с ХВГС и/или признаками внепеченочных проявлений (лимфопролиферативные заболевания) рекомендуется проведение общего (клинического) развернутого анализа крови, (класс/шкала доказательности 1С).

Примечание. течение ХВГС может влиять на клеточный состав крови. В случае формирования ЦП чаще всего наблюдается тромбоцитопения различной степени выраженности, реже другие варианты цитопений.

Инструментальная диагностика

Проведение инструментальных методов диагностики пациентов с хроническим вирусным гепатитом С является необходимым для определения степени поражения печени, а также для исключения цирроза печени, ГЦК и сопутствующей патологии органов брюшной полости.

Всем пациентам с ХВГС рекомендуется выполнить УЗИ органов брюшной полости (комплексное) и забрюшинного пространства для выявления признаков ЦП и ГЦК (класс/шкала доказательности IА).

Примечание. УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства проводится для диагностики стадии поражения печени, ГЦК, признаков портальной гипертензии (увеличения селезенки, расширения вен портальной системы), асцита, исключения сопутствующей патологии желудочно- кишечного тракта, что в некоторых случаях может иметь решающее значение в определении стадии заболевания и тактики лечения. ЦП и ГЦК в исходе ХВГС могут протекать бессимптомно и выявляться только по данным УЗИ.

Всем пациентам с ХВГС рекомендуется выполнение неинвазивной диагностики степени фиброза печени (эластометрия печени, при ее недоступности – сывороточные расчетные тесты APRI, FIB-4) (класс/шкала доказательности IА).

Примечание. Неинвазивная диагностика позволяет с высокой точностью определить степень фиброза печени. Она может быть выполнена с помощью эластометрии (фибросканирования) печени (должна быть выполнена на валидизированном аппарате), либо с помощью сывороточных тестов. При недоступности эластометрии могут использоваться расчетные показатели, основанные на результатах лабораторного обследования (расчет индексов APRI, FIB-4).

Формулы для расчета показателей

APRI – индекс соотношения уровня аспартатаминотрансферазы к числу тромбоцитов, т.е. отношение имеющегося показателя АСТ к верхнему пределу нормы по АСТ умножаем на 100 и делим на число тромбоцитов.

APRI = (АСТ/(верхний предел АСТ)) х 100/тромбоциты (109/л)

Интерпретация результата APRI

Достоверность его не очень высока, но тест вполне позволяет делать предварительную грубую оценку по вопросу наличия выраженного фиброза печени и особенного – цирроза, не прибегая к биопсии печени.

FIB-4 – тест FIB-4 предназначен для определения наличия/отсутствия значимого фиброза печени у пациентов, инфицированных ВИЧ и вирусом гепатита С. Тест рассчитывается по параметрам: возраст пациента и результаты анализов крови (тромбоциты, АСТ, АЛТ). Чувствительность данного теста 70%, специфичность 97%.

FIB-4 = Возраст (лет) * АСТ/(тромбоциты (109/л) * AЛT1/2(МЕ/л)

Интерпретация FIB-4

Можно использовать онлайн-калькулятор на сайте:

http://www.hepatitisc.uw.edu/page/clinical-calculators

Определение стадии фиброза по эластометрии печени (Шкала Метавир)

F0 – Отсутствие фиброза.

F1 – Фиброз без образования септ.

F2 – Фиброз с единичными септами.

F3 – Фиброз с множественными септами без цирроза.

F4 – Фиброз с множественными септами с циррозом.

Стандартные тесты для обследования пациентов с ХВГВ*

В случае отсутствия необходимых условий и материально-технического оснащения, стандартные лабораторные и инструментальные методы исследования могут быть оказаны в лечебно-профилактическом учреждении более высокого уровня

Дополнительные тесты для обследования пациентов с ХВГB

Всем пациентам с ХВГС с выраженным и тяжелым фиброзом печени (F3-F4) для своевременной диагностики ГЦК рекомендуется исследование уровня альфафетопротеина (АФП) в сыворотке крови (класс/шкала доказательности IА).

Примечание. Риск развития ГЦК на стадии ЦП составляет приблизительно 1-5% в год. Вероятность летального исхода в течение первого года после постановки диагноза у пациентов с ГЦК составляет 33%.

Всем пациентам с ХВГС при получении противоречивых данных неинвазивной диагностики рекомендуется провести пункционную биопсию печени (класс/шкала доказательности IА).

Дополнительные тесты для обследования пациентов с ХВГС

Алгоритм диагностики и лечения ХВГС

Немедикаментозное лечение:

отказ от курения;

отказ от алкоголя и прочих вредных привычек;

рациональное питание (диетический стол по Певзнеру: 5/5А);

физическая активность, отказ от сидячего образа жизни;

соблюдение принципов рационального питания;

в случае избыточного веса или ожирения – гипокалорийная диета;

достаточный объем потребляемой жидкости (до 2–3 литров в сутки);

минимизация факторов риска прогрессирования (исключение алкоголя, гепатотоксичных лекарственных средств, включая биологически активные добавки).

Медикаментозная терапия ХВГС

Всем пациентам с установленным диагнозом ХВГС рекомендовано медикаментозное (противовирусное) лечение (класс/шкала доказательности IА).

Целью противовирусной терапии ХГС является:

является излечение ВГС-инфекции (класс/шкала доказательности IА).

Конечной точкой терапии является необнаружение РНК ВГС в сыворотке или плазме с помощью анализа с нижним пределом обнаружения −<15 МЕ/мл через 12 недель (УВО12) или 24 недели (УВО24) после окончания лечения (класс/шкала доказательности IА).

Мониторинг перед началом лечения

Необходимо выявить внепеченочные проявления инфекции ВГС (класс/шкала доказательности IА).

Необходимо проверить функцию почек, включая креатинин и рСКФ (класс/шкала доказательности IА).

Все пациенты должны пройти тестирование на наличие перенесенной или текущей инфекции ВГВ, ВИЧ-инфекции и иммунитета к (класс/шкала доказательности IА).

Стадию фиброза необходимо первоначально оценивать неинвазивными методами, включая измерение жесткости печени или сывороточные биомаркеры, включая APRI и FIB-4 (класс/шкала доказательности IА).

Тестирование на устойчивость ВГС до начала лечения первой линии не рекомендуется (класс/шкала доказательности IА).

Тщательная оценка риска лекарственного взаимодействия перед началом терапии ВГС и перед началом приема других препаратов во время лечения необходима всем пациентам, проходящим лечение ПППД, на основании информации о назначении каждого ПППД (сводные данные по ключевым моментам) (класс/шкала доказательности IА).

Взаимодействие между лекарственными средствами является ключевым моментом при лечении пациентов с коинфекцией ВИЧ/ВГС, поэтому пристальное внимание необходимо уделять антиретровирусным препаратам, которые противопоказаны, не рекомендуются или требуют коррекции дозы при определенных схемах ПППД (класс/шкала доказательности IА).

Пациенты должны быть информированы о важности соблюдения режима терапии, следования рекомендациям по дозировке и сообщения об использовании других назначенных лекарств (класс/шкала доказательности IА).

Показания к этиотропному лечению

Ограничения к этиотропному лечению

Существует мало противопоказаний для современных методов лечения на основе ПППД (класс/шкала доказательности IА).

Пациентам с ограниченной продолжительностью жизни из-за сопутствующих заболеваний, не связанных с печенью (класс/шкала доказательности IВ).

Использование некоторых препаратов, индуцирующих цитохром P450/P-gp (таких как карбамазепин, фенитоин и фенобарбитал), противопоказано для всех схем ПППД ВГС, если их нельзя заменить на другие препараты, из-за риска значительного снижения концентрации ПППД ВГС (класс/шкала доказательности IА).

Лечение у пациентов с сопутствующими патологиями

Лечение пангенотипическими схемами, включая софосбувир/даклатосвир, софосбувир/велпатасвир или глекапревир/пибрентасвир, можно начать без знания генотипа и подтипа с высокой вероятностью успеха (класс/шкала доказательности IА).

Пациентов с коинфекцией ВГС и ВГВ следует лечить теми же схемами лечения ВГС, следуя тем же правилам, что и пациентов с моноинфекцией ВГС (класс/шкала доказательности IА).

Пациенты с коинфекцией ВГС и ВГВ, отвечающие стандартным критериям лечения ВГВ, должны получать лечение аналогами нуклеозидов / нуклеотидов (класс/шкала доказательности IА).

Пациенты с HBsAg должны получать профилактику аналогами нуклеозидов/нуклеотидов на протяжении лечения ВГС и по крайней мере до 12-й недели после терапии ВГС и проходить ежемесячный мониторинг, если лечение ВГВ прекращено (класс/шкала доказательности IВ).

У пациентов с отрицательным антигеном HBsAg, но с положительными антителами к HBc уровень АЛТ в сыворотке крови следует контролировать ежемесячно для выявления возможной реактивации (класс/шкала доказательности IВ).

Показания к терапии ВГС одинаковы у пациентов с гемоглобинопатиями или нарушениями свертываемости крови и без них (класс/шкала доказательности IА).

Пациентов с гемоглобинопатиями или нарушениями свертываемости крови следует лечить теми же схемами лечения ВГС, следуя тем же правилам, что и пациентов с моноинфекцией ВГС (класс/шкала доказательности IВ).

Для ПВТ ХВГС у пациентов с тяжелой хронической болезнью почек (СКФ <30 мл/мин/1,73 м2), рекомендуется постоянный контроль уровня креатина для схем содержащих софосбувир либо по возможности отдавать предпочтение схемам, не содержащим софосбувир. Например: Глекапревир + пибрентасвир – пангенотипичная схема; Дасабувир; омбитасвир + паритапревир + ритонавир для генотипа 1; Элбасвир + гразопревир для генотипов 1, 4 (класс/шкала доказательности IА).

Компоненты, входящие в состав лекарственных средств прямого противовирусного действия, и лекарственные средства прямого противовирусного действия.

Рекомендации по лечению пациентов с моноинфекцией ВГС или коинфекцией ВГС/ВИЧ с хроническим гепатитом С без цирроза печени, включая пациентов, ранее не получавших лечения, и пациентов, у которых лечение на основе пегилированного ИФН-а и рибавирина оказалось неэффективным (пациенты, ранее получавшие лечение, но не принимавшие ПППД)

a Добавляйте рибавирин только пациентам с заменой, связанной с резистентностью, которая обеспечивает высокий уровень устойчивости к ингибиторам NS5A на исходном уровне, если доступно тестирование RAS.

b Продлите срок до 16 недель и добавьте рибавирин только пациентам с заменами, связанными с резистентностью, которые приводят к устойчивости к элбасвиру на исходном уровне, если доступно тестирование замен, связанных с резистентностью.

c Добавляйте рибавирин только пациентам с заменой Y93H, связанной с резистентностью NS5A, на исходном уровне, если доступно тестирование замен, связанных с резистентностью.

Рекомендации по лечению пациентов с моноинфекцией ВГС или коинфекцией ВГС/ВИЧ с хроническим гепатитом С, с компенсированным циррозом печени (А по Чайлд-Пью), включая пациентов, ранее не получавших лечения, и пациентов, у которых лечение на основе пегилированного интерферона-а и рибавирина не дало результатов (опыт лечения), пациенты, ранее не принимавшие ПППД)

a Добавляйте рибавирин только пациентам с заменой, связанной с резистентностью, которая обеспечивает высокий уровень устойчивости к ингибиторам NS5A на исходном уровне, если доступно тестирование RAS.

b Продлите срок до 16 недель и добавьте рибавирин только пациентам с заменами, связанными с резистентностью, которые приводят к устойчивости к элбасвиру на исходном уровне, если доступно тестирование замен, связанных с резистентностью.

c Добавляйте рибавирин только пациентам с заменой Y93H, связанной с резистентностью NS5A, на исходном уровне, если доступно тестирование замен, связанных с резистентностью.

Рекомендации по лечению для повторного лечения пациентов с моноинфекцией ВГС или коинфекцией ВГС/ВИЧ и хроническим гепатитом С, у которых не удалось достичь УВО на предшествующей противовирусной терапии, содержащей один или несколько ПППД.

В настоящее время имеется ограниченное количество данных, подтверждающих эти рекомендации по повторному лечению, которые основаны на косвенных доказательствах и учете генотипа ВГС, известных профилей резистентности ранее назначаемых препаратов, количества использованных препаратов, использования рибавирина, продолжительности лечения

Особенности назначения этиотропного лечения у пациентов с ГЦК

Пациенты без цирроза печени или с компенсированным (класс А по Чайлд- Пью) циррозом печени с ГЦК, которым показана потенциально лечебная терапия с резекцией или абляцией печени, должны отложить терапию ПППД до завершения лечения ГЦК (класс/шкала доказательности IА).

У пациентов с ГЦК, ожидающих трансплантации печени, с инфекцией ВГС время противовирусного лечения (до или после трансплантации) не должно мешать ведению пациента в списке ожидания и должно определяться индивидуально в каждом конкретном случае, через междисциплинарную дискуссию (класс/шкала доказательности IВ).

У пациентов с ГЦК, ожидающих трансплантации печени с инфекцией ВГС, лечение ВГС следует начинать до трансплантации печени (класс/шкала доказательности IВ).

Пациенты с ГЦК без цирроза печени или с компенсированным циррозом (класс А по Чайлд-Пью) в ожидании трансплантации печени должны лечиться от инфекции ВГС до или после трансплантации печени в соответствии с общими рекомендациями (класс/шкала доказательности IА).

Пациентов с полным ответом на терапию ГЦК следует лечить от инфекции ВГС в соответствии с общими рекомендациями для пациентов без ГЦК (класс/шкала доказательности IА).

Пациенты с полным ответом на терапию ГЦК, достигшие УВО, имеют постоянный риск рецидива ГЦК и нуждаются в постоянном наблюдении за ГЦК после УВО с помощью ультразвука каждые 6 месяцев (класс/шкала доказательности IА).

Пациенты, получающие паллиативная помощь по поводу ГЦК, могут получать лечение от ВГС в зависимости от общего прогноза и потенциальной пользы (класс/шкала доказательности IВ).

Необходимо выявить цирроз печени, поскольку некоторые схемы лечения необходимо корректировать, а наблюдение за ГЦК после лечения является обязательным (класс/шкала доказательности IА).

Особенности назначения этиотропного лечения у пациентов в пострансплантационный период

Все пациенты с посттрансплантационным рецидивом инфекции ВГС должны пройти лечение (класс/шкала доказательности IА).

Лечение следует начинать как можно раньше после трансплантации печени, когда состояние пациента стабилизируется (обычно после первых 3 месяцев после трансплантации), поскольку уровень УВО12 снижается у пациентов с поздними стадиями посттрансплантационного заболевания печени (класс/шкала доказательности IА).

Фиброзирующий холестатический гепатит или наличие умеренного и обширного фиброза или портальной гипертензии в посттрансплантационном периоде требуют срочного противовирусного лечения (класс/шкала доказательности IА).

Пациентов с посттрансплантационным рецидивом ВГС без цирроза печени или с компенсированным циррозом печени (класс А по шкале Чайлд-Пью) следует лечить либо: комбинацией софосбувира и даклатосвира, софосбувира и велпатасвира в течение 12 недель (без необходимости применения иммунодепрессантов) или комбинацией глекапревира и пибрентасвира в течение 12 недель (с необходимостью контролировать уровни иммунодепрессантов и корректировать их по мере необходимости во время и после окончания лечения) (класс/шкала доказательности IВ).

Пациенты с посттрансплантационным рецидивом ВГС и декомпенсированным циррозом печени – (класс B или C по Чайлд-Пью) должны получать комбинацию софосбувира и даклотасвира, софосбувира и велпатасвира с ежедневным рибавирином в зависимости от веса (1000 или 1200 мг у пациентов <75 кг или > −75 кг соответственно) в течение 12 недель (класс/шкала доказательности IВ).

Реципиенты трансплантатов паренхиматозных органов, не относящиеся к печени, включая реципиентов почек, сердца, легких, поджелудочной железы или тонкой кишки, должны пройти лечение от инфекции ВГС до или после трансплантации (класс/шкала доказательности IА).

После трансплантации реципиенты трансплантатов твердых органов, включая реципиентов почек, сердца, легких, поджелудочной железы или тонкой кишки, должны лечиться с комбинацией ППД с фиксированной дозой в течение 12 недель без необходимости корректировки дозы иммунодепрессантов (класс/шкала доказательности IВ).

После трансплантации реципиенты трансплантатов паренхиматозных органов, в том числе реципиенты почек, сердца, легких, поджелудочной железы или тонкой кишки, могут лечиться комбинацией глекапревира и пибрентасвира с фиксированной дозой в течение 12 недель, однако необходимо контролировать уровень иммунодепрессантов и корректируется по мере необходимости вовремя и после окончания лечения (класс/шкала доказательности IВ).

Органы от доноров с положительными антителами к ВГС и РНК ВГС могут быть трансплантированы реципиентам с РНК ВГС (класс/шкала доказательности IВ).

Особенности течения ХВГС во время беременности и грудного вскармливания

Беременность не оказывает негативного влияния на течение ХВГС. Активность АЛТ в сыворотке крови может повышаться после родов. Уровень РНК ВГС повышается в течение I и III триместров, достигая пика в течение III триместра, и снижается после родоразрешения. Эти события, вероятно, обусловлены иммуносупрессивными эффектами беременности и увеличением объема материнской плазмы.

Передача ВГС от матери ребенку встречается с общей частотой от 5% до 15%. Убедительных данных о негативном влиянии ВГС на развитие плода и исход беременности нет.

Есть отдельные сообщения о влиянии ЦП на течение беременности и ее исход. Так, беременные женщины с ЦП подвергаются повышенному риску неблагоприятных исходов для матери (например, преэклампсия, геморрагические осложнения и смерть) и для плода (например, преждевременные роды, низкая масса тела при рождении и неонатальная смерть). Женщины с ЦП в исходе ХВГС должны быть проинформированы об этих возможных осложнениях. Женщинам репродуктивного возраста рекомендуется ПВТ ХВГС до планирования беременности, с тем чтобы снизить риск передачи ВГС будущему ребенку (класс/шкала доказательности IС).

Для выявления ХВГС рекомендуется проводить обследование беременных на anti-HCV крови в I (при постановке на учет по беременности) и в III триместрах беременности (класс/шкала доказательности IС).

Женщинам детородного возраста, получающим ПВТ ХВГС не рекомендуется беременность во время приема ПВТ и в течение не менее 6 месяцев после прекращения (класс/шкала доказательности IС).

Мужчинам, получающим ПВТ ХВГС не рекомендуется беременность их половых партнерш во время приема ПВТ и в течение не менее 6 месяцев после прекращения ПВТ (класс/шкала доказательности IС).

Лечение гепатита С во время беременности не рекомендуется из-за отсутствия данных о безопасности и эффективности (класс/шкала доказательности IС).

Грудное вскармливание не противопоказано женщинам с ВГС, за исключением случаев кровотечения или трещин сосков, при которых следует обратиться за консультацией к специалисту (класс/шкала доказательности IВ).

Особенности назначения этиотропного лечения детям и подросткам

Лечение ВГС детей и подростков

Преимущества более раннего лечения в детстве и подростковом возрасте включают следующее:

Достижение излечения до начала прогрессирования заболевания предотвратит повреждение печени, связанное с ВГС, и внепеченочные проявления. Хотя запущенное заболевание печени у детей и подростков встречается редко, фиброз печени прогрессирует с течением времени и может привести к осложнениям в позднем подростковом и/или раннем взрослом возрасте.

Другие потенциальные преимущества раннего лечения включают предотвращение стигматизации инфицированных детей и предотвращение передачи вируса другим людям, особенно среди подростков, ведущих рискованное поведение

Серьезные нежелательные явления и прекращение лечения наблюдались редко. Хотя частота каких-либо нежелательных явлений была выше в младших возрастных группах (72% для детей в возрасте 3–5 лет, 53% для детей в возрасте 6–11 лет и 50% для подростков), серьезные нежелательные явления и прекращение лечения были редкостью. Поэтому соотношение пользы и вреда у подростков и детей старшего возраста очень велико.

Прямые доказательства систематического обзора и метаанализа, основанные на использовании этих схем ПППД у 1891 подростка (12–17 лет) из 35 исследований и 472 детей старшего возраста (6–11 лет) из 13 исследований, подтвердили высокую эффективность, безопасность и переносимость. и подтверждается косвенными данными исследований лечения взрослых для всех схем ПППД.

Продолжительность лечения ПППД у детей и подростков

1 У лиц без цирроза печени. Лечение в течение 24 недель рекомендуется тем, кто уже проходил лечение или имеет компенсированный цирроз печени. Может рассматриваться в условиях, когда известно, что генотип 3 широко распространен (>10%).

2 Для использования у пациентов с инфекцией генотипа 1, 4, 5 или 6.

Дозирование схем ПППД в зависимости от массы тела у детей и подростков

FDC = комбинация с фиксированной дозой

1 Для использования у лиц с генотипом 1, 4, 5 или 6 инфекции или где инфекция генотипа 3 встречается редко. В исследовании SHARED (у взрослых) УВО при применении SOF/LED (400/90 мг) наблюдался в целом у 261 (87%), но только у 56% инфицированных ВГС генотипа 4r по сравнению с 93% инфицированных. с подтипами генотипа, отличными от 4r. Эти результаты не подтверждают использование SOF/LED в качестве начальной терапии без подтипирования генотипа в некоторых регионах и странах Африки к югу от Сахары.

2 Дозирование основано на исследованиях популяционного фармакокинетического моделирования.

3 Доступен в виде таблеток (FDC) 100/40 мг или гранул для перорального применения 50/20 мг, в зависимости от утвержденной на местном уровне информации о продукте.

Особенности ведения пациентов, не отвечающих на этиотропное лечение

Пациенты, у которых не удалось добиться результатов после любой из схем лечения, содержащих ПППД, должны проходить повторное лечение в гепатоцентре республиканского центра.

Тестирование на резистентность к ВГС перед повторным лечением у пациентов, у которых не удалось пройти любую из схем лечения, содержащих ПППД, полезно для определения повторного лечения с учетом вероятности ответа в соответствии с наблюдаемым профилем резистентности (класс/шкала доказательности IВ).

Пациентам без цирроза печени или с компенсированным циррозом (класс А по шкале Чайлд-Пью), у которых не удалось получить лечение по схеме, содержащей ПППД (ингибитор протеазы и/или ингибитор NS5A), следует повторно назначить комбинацию фиксированных доз софосбувира, велпатасвира и воксилапревира в течение 12 недель (класс/шкала доказательности IА).

У очень трудноизлечимых пациентов (пациенты с СРА NS5A, у которых дважды или более не удалось достичь УВО после комбинированного режима, включающего протеазу и/или ингибитор NS5A), рекомендована тройная комбинация софосбувира, велпатасвира и воксилапревира или тройная комбинация софосбувира, велпатасвира и воксилапревира. Комбинацию софосбувира, глекапревира и пибрентасвира в течение 12 недель с рибавирином в зависимости от массы тела (1000 или 1200 мг у пациентов <75 кг или>-75 кг соответственно) и/или продолжительность лечения можно продлить до 24 недели, на основании индивидуального решения мультидисциплинарной команды (класс/шкала доказательности IВ).

Пациентам, у которых не удалось достичь УВО после повторного лечения тройной комбинацией софосбувира, велпатасвира и воксилапревира, тройную комбинацию софосбувира, глекапревира и пибрентасвира можно назначать в течение 24 недель с рибавирином в зависимости от веса (1000 или 1200 мг для пациентов) <75 кг или >-75 кг соответственно) (класс/шкала доказательности IВ).

Пациенты с декомпенсированным циррозом печени (класс B или C по Чайлд-Пью), у которых не удалось получить лечение по схеме, включающей ПППД (ингибитор протеазы и/или ингибитор NS5A), имеют противопоказания к использованию ингибиторов протеазы, и поэтому их следует лечить повторно с фиксированной схемой лечения. -комбинация софосбувира и велпатасвира с рибавирином в зависимости от массы тела (1000 или 1200 мг у пациентов <75 кг или >-75 кг соответственно) в течение 24 недель на основании индивидуального мультидисциплинарного решения (класс/шкала доказательности IВ).

Мониторинг во время этиотропной терапии

Тщательный мониторинг нежелательных явлений обязателен при лечении смешанной криоглобулинемии и заболеваний почек, связанных с хронической инфекцией ВГС (класс/шкала доказательности IВ)

Показания к применению ритуксимаба при заболеваниях почек, связанных с ВГС, должны обсуждаться с нефрологом (класс/шкала доказательности IВ).

ВГС-ассоциированные лимфомы следует лечить пангенотипическими схемами ПППД, согласно общим рекомендациям, в сочетании со специфической химиотерапией, учитывая возможные лекарственные взаимодействия (класс/шкала доказательности IВ).

Пациенты с тяжелой почечной недостаточностью (рСКФ <30 мл/мин/1,73 м2) и пациенты с терминальной стадией почечной недостаточности, находящиеся на гемодиализе, должны лечиться в гепатоцентрах под наблюдением вовремя и после лечения (класс/шкала доказательности IВ).

Пациенты с ВГС-инфекцией легкой и средней степени тяжести поражения почек (рСКФ −>30 мл/мин/1,73 м2) или тяжелой степенью поражения почек (рСКФ <30 мл/мин/1,73 м2), в том числе пациенты с терминальной стадией почечной недостаточности, находящиеся на гемодиализе, должны лечиться по поводу инфекции ВГС в соответствии с общими рекомендациями, без необходимости коррекции дозы ПППД ВГС (класс/шкала доказательности IА).

Во время лечения следует контролировать эффективность и токсичность одновременно принимаемых препаратов при сопутствующих заболеваниях и потенциальном лекарственном взаимодействии (класс/шкала доказательности IА).

По возможности прием взаимодействующих сопутствующих препаратов следует прекратить на время лечения ВГС или заменить взаимодействующий сопутствующий препарат на альтернативный препарат с меньшим потенциалом взаимодействия (класс/шкала доказательности IВ).

Уровни АЛТ следует оценивать, как минимум на исходном уровне и через 12 (или 24) недель после лечения (класс/шкала доказательности IВ).

Функцию почек следует проверять ежемесячно у пациентов со сниженной рСКФ (класс/шкала доказательности IА).

Лечение следует прекратить в случае возникновения тяжелых нежелательных явлений или в случае повышения уровня АЛТ, превышающего верхнюю границу нормальных значений в 10 раз (класс/шкала доказательности IВ).

Обнаружение РНК ВГС следует проводить на 12-й (УВО12) или 24-й (УВО24) неделе после лечения, чтобы оценить, было ли лечение успешным (класс/шкала доказательности IА).

Пациенты, получающие схему лечения, содержащую ПППД, должны оцениваться на наличие клинических побочных эффектов при каждом посещении (класс/шкала доказательности IА).

При применении РБВ рекомендуется раз в 2-4 недели исследовать общий развернутый (клинический) анализ крови, и при снижении гемоглобина на 10 г/л от исходного и более уменьшить дозу препарата на 200 мг/сут, а при концентрации гемоглобина менее 85 г/л отменить терапию РБВ (класс/шкала доказательности IС).

Патогенетическая терапия пациентов с ХВГС

Состояния при которых симптоматическую терапию необходимо применять с осторожностью

Диспансерное наблюдение

Кратность осмотра и обследования больных с ХВГС и ведение диспансерного наблюдения инфекционистами / семейными врачами

Специфическая профилактика ХВГС в настоящее время не разработана.

Неспецифическая профилактика