Хронический вирусный гепатит B без дельта-агента

Документ
Клинические протоколы 2024 (Узбекистан)

Разработчики
1. – Мусабаев Э.И. – НИИ вирусологии РСНПМЦЭМИПЗ, директор института, д.м.н., профессор, академик АН РУз
2. – Туйчиев Л.Н. – ТМА, зав. кафедрой инфекционных и детских инфекционных болезней Ташкентской медицинской академии, д.м.н, профессор
3. – Абдукадырова М.А. – НИИ вирусологии РСНПМЦЭМИПЗ, в.н.с., д.м.н., с.н.с
4. – Хикматуллаева А.С. – НИИ вирусологии РСНПМЦЭМИПЗ, зам. директора по научной работе, д.м.н., с.н.с
5. – Байжанов А.К. – НИИ вирусологии РСНПМЦЭМИПЗ, руководитель отдела, д.м.н., с.н.с
6. – Рахимова В.Ш. – Центра развития профессиональной подготовки медицинских работников, доцент кафедры инфекционных болезней, к.м.н
7. – Исмоилов У.Ю – Клиника НИИ вирусологии РСНПМЦЭМИПЗ, зав. гепатологическим центром, к.м.н
8. – Долимов Т.К. – Клиника РСНПМЦЭМИПЗ, врачинфекционист, д.м.н
9. – Эгамова И.Н. – НИИ вирусологии РСНПМЦЭМИПЗ, зам. главного врача по организационнометодической работе, PhD
10. – Бригида К.С. – Клиника НИИ вирусологии РСНПМЦЭМИПЗ, врач-инфекционист, PhD
11. – Абдурахимова Д.Р. – Клиника НИИ вирусологии РСНПМЦЭМИПЗ, врач-инфекционист
12. – Ходжаева М.Э. – НИИ вирусологии РСНПМЦЭМИПЗ, м.н.с., PhD

Рецензенты
1. – Камилов Ф.Х. – д.м.н., доцент кафедры инфекционных, детских инфекционных болезней, эпидемиологии, фтизиатрии и пульмонологии ТашПМИ
2. – Кошерова Б.Н. – Главный инфекционист МЗ Республики Казахстан, д.м.н., профессор НАО “Медицинский университет Астана”

Источники и литература
Клинические протоколы, руководства, рекомендации Министерства здравоохранения Республики Узбекистан 2024
Клинические протоколы, руководства, рекомендации Министерства здравоохранения Республики Узбекистан 2024 -

Состав рабочей группы по разработке национального клинического протокола по ведению больных с хроническим вирусным гепатитом В без дельта агента:

Рецензенты:

Национальный клинический протокол подготовлен на основе следующих документов:

1. Рекомендации ВОЗ по профилактике, диагностике, уходу и лечению пациентов с хроническим гепатитом В (март 2024 г.).

Далее:

2024 WHO Guidelines for the prevention, diagnosis, care and treatment for people with chronic hepatitis B infection

Ссылка:

Guidelines for the prevention, diagnosis, care and treatment for people with chronic hepatitis B infection: web annex B: evidence-to-decision making tables and GRADE tables (who.int)

2. Руководство по профилактике и лечению хронического гепатита В. Китайская медицинская ассоциация и отделение Гепатологии Китайской медицинской ассоциации. 2022 г.

Далее:

2022 Chinese / Guidelines for the Prevention and Treatment of Chronic Hepatitis B

Ссылка:

Guidelines for the Prevention and Treatment of Chronic Hepatitis B (version 2022) (xiahepublishing.com)

3.Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российского общества по изучению печени по диагностике и лечению взрослых больных гепатитом В.

Ссылка:

https://www.journal-of-hepatology.eu/article/S0168-8278(23)00317-3/fulltext

ШКАЛА ОЦЕНКИ КЛАССОВ УРОВНЯ УБЕДИТЕЛЬНОСТИ РЕКОМЕНДАЦИЙ (УУР) И УРОВНЕЙ ДОСТОВЕРНОСТИ ДОКАЗАТЕЛЬСТВ (УДД)

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Компетенции практических навыков для менеджмента ХВГ В (task shifting)

# основной узкий специалист – врач инфекционист.

Данные компетенции могут быть достигнуты после обучения практикующих медсестер.

Компетенции знаний для менеджмента ХВГB с дельта агентом (task shifting)

# основной узкий специалист – врач инфекционист.

определённый спектр анализов

Краткое описание

НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ПО ВЕДЕНИЮ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМ ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ В БЕЗ ДЕЛЬТА АГЕНТА

Дата разработки национального клинического протокола по ведению больных с хроническим вирусным гепатитом В без дельта агента:

Определение

Хронический гепатит В (ХВГB) — некровоспалительное заболевание печени, вызванное вирусом гепатита В, с наличием определяемого поверхностного антигена вируса гепатита В (HBsAg) в крови или сыворотке длительностью более 6 месяцев.

Кодирование по МКБ-10/МКБ-11

Патогенез

Наиболее важными патогенетическими звеньями ХВГВ являются (рис 1.):

Гепатит – воспаление в ткани печени, характеризуется наличием некровоспалительных изменений в биоптате печени.

Хронический вирусный гепатит В – персистенция HBsAg в течение шести месяцев или более, после острой инфекции.

Пути передачи: от матери ребенку (ПМР), парентерально, половым путем.

Инфекция протекает нелинейно и проходит через несколько известных фаз, которые не обязательно являются последовательными.

Эти стадии очерчиваются вирусологическими, серологическими, клиническими и гистологическими характеристиками, определяемыми сочетанием сывороточных аминотрансфераз, HBeAg, концентраций сывороточной ДНК HBV и новых биомаркеров.

1-рисунок. Жизненный цикл репликации ВГВ

Фазы ХВГB

1. HBeAg-положительная фаза – характеризуется высоким уровнем репликации HBV, обычно >107 МЕ/мл, с нормальными или близкими к нормальным уровням сывороточной аминотрансферазы (АЛТ), минимальными некровоспалительными изменениями при биопсии печени, отсутствием или медленным прогрессированием фиброза и низким уровнем спонтанного разрешения процесса. В молодом возрасте может последовать стадия, характеризующаяся постоянным присутствием HBeAg и относительно высокими концентрациями ДНК HBV в сыворотке (обычно от 105 до 107 МЕ/мл), но с повышением уровня аминотрансфераз в сыворотке, что указывает на активное воспалительное заболевание. Цитолитические реакции Т-клеток, направленные на инфицированные гепатоциты, приводят к повышению АЛТ и снижению уровня ДНК ВГВ. Интенсивность периодических обострений варьирует.
2. HBeAg-негативная фаза может протекать в двух вариантах.

В некоторых случаях (около 10–15% в год) происходит спонтанная сероконверсия с HBeAg на анти-HBe и может наблюдаться заметное снижение концентрации ДНК HBV и концентрации АЛТ в сыворотке. У данной категории пациентов обычно определяются почти нормальные показатели сывороточные аминотрансферазы и концентрации ДНК HBV около 1000 МЕ/мл. У некоторых из них наблюдается незначительное некровоспаление или фиброз или они отсутствуют вообще, в зависимости от времени сероконверсии от HBeAg к анти-HBe.
И наоборот, сероконверсия HBeAg может предвещать переход к HBeAg- негативному течению болезни, при которой мутации в пре-ядерном или базально-ядерном промоторе подавляют HBeAg, несмотря на продолжающуюся репликацию HBV. HBeAg-негативное заболевание характеризуется колебаниями уровня АЛТ в сыворотке. Концентрации ДНК HBV ниже, чем у HBeAg-положительных лиц, и обычно составляют от 103 до 105 МЕ на мл. Концентрации HBsAg могут оставаться высокими (>1000 МЕ/мл). Таким образом, HBeAg-негативное заболевание имеет вариабельное течение, с аномальными или колеблющимися уровнями сывороточной АЛТ и ДНК ВГВ, некровоспалительными изменениями и более быстрым прогрессированием до цирроза печени (ежегодная частота 8–20%). Рецидивирующие обострения и мостовидный фиброз с тяжелыми некровоспалительными изменениями характерны для лиц, у которых отмечается прогрессирование заболевания.

3. Скрытая инфекция ВГВ (оккультный гепатит В): определяется как персистенция ДНК ВГВ в печени или сыворотке крови у пациентов, у которых HBsAg не обнаруживается в крови. У пациентов с отрицательным HBsAg в крови, но анти- HBc-положительным результатом, может отмечаться реактивация процесса в случае приема иммунодепрессантов. Пациенты со скрытой инфекцией являются потенциальным источником новых инфекций в службах переливания крови, когда HBsAg используется в качестве единственного маркера инфекции в популяциях доноров. Реактивация HBV может произойти спонтанно или может быть вызвана химиотерапией и другой иммуносупрессивной терапией и может привести к фатальному острому хроническому гепатиту, поэтому используется упреждающая терапия аналогами нуклеоз(т)идов.

Принципы формулировки диагноза

Хронический вирусный гепатит В.

Диагностика

Диагностика ХВГВ включает следующие этапы:

выяснение жалоб и сбор анамнеза;

объективное обследование;

лабораторно-инструментальные методы исследования: рутинные на первом этапе и сложные — на втором этапе обследования (по показаниям);

исключение внепеченочных проявлений;

оценка состояния печени.

Жалобы

Хронический гепатит В на ранних стадиях часто протекает бессимптомно; могут возникнуть слабость и утомляемость.

Анамнез

При сборе анамнеза болезни следует учитывать указания на факторы риска инфицирования вирусом гепатита В (класс/шкала доказательности 1С).

Факторы риска инфицирования вирусом гепатита В:

Гемотрансфузии

Трансплантация органов и тканей

Небезопасные инвазивные (немедицинские) манипуляции

Принадлежность к группам риска (потребители ПАВ, пациенты, находящиеся на хроническом гемодиализе, пациенты с онкогематологическими заболеваниями, лица, живущие с ВИЧ и другими парентеральными инфекциями, половые партнеры лиц с ВГВ, медицинские работники, дети, рожденные от ВГВ-инфицированных матерей, лица с измененными функциональными пробами печени

Факторы риска прогрессирования хронического гепатита В

Инфицирование вирусом гепатита В в пожилом возрасте

Злоупотребление алкоголем

Суперинфекция HDV

Коинфекция с вирусом гепатита С

Коинфекция с ВИЧ

Иммуносупрессивные состояния (лечение кортикостероидами, цитостатиками)

Физикальное обследование

Общий осмотр с выявлением наличия желтушного окрашивания кожи и слизистых оболочек, пальпации живота с определением размеров (увеличение или уменьшение) и консистенции печени и селезенки. Определение признаков декомпенсации функции печени (энцефалопатия, периферические отеки, геморрагический синдром) (класс/шкала доказательности 1С).

Примечание. При физикальном осмотре, как правило, никаких изменений не выявляется. Возможно наличие признаков ЦП (асцит, «печеночные ладони», ВРВ брюшной стенки, отеки, спленомегалия). При развитии иммунологически обусловленных внепеченочных проявлений имеют место соответствующие изменения.

Лабораторная диагностика

Всем пациентам с подозрением на хронический вирусный гепатит В проводиться следующие серологические исследования крови (класс/шкала доказательности 1С).

Иммуноферментный анализ крови

Скрининг на ВГВ-инфекцию должен основываться на выявлении маркеров ВГВ: HBsAg (качественный, количественный тест методом ИФА), anti-HBs, anti-HBc, HBeAg, anti-Hbe, а также всем пациентам с положительным HBsAg, необходимо провести скрининг на антитела к HDV (класс/шкала доказательности 1А).

Примечание. Скрининг HBsAg следует проводить среди населения в целом, особенно среди лиц из группы высокого риска и женщин беременных или детородного возраста.

Повторное тестирование на антитела к HDV следует проводить у HBsAg- положительных лиц при наличии клинических показаний (например, в случае увеличения аминотрансфераз или острой декомпенсации хронического заболевания печени) и может проводиться ежегодно у лиц, остающихся в группе риска заражения.

Полимеразная цепная реакция (ПЦР) в режиме реального времени

У всех пациентов положительных с HBsAg, рекомендовано выявление ДНК HBV и определение ее концентрации (класс/шкала доказательности 1А).

Примечание. Это чрезвычайно важно для диагностики, решения вопроса о проведении терапии и дальнейшего наблюдения пациентов.

Рекомендуется использование количественных методов определения уровня ДНК HBV на основе полимеразной цепной реакции (ПЦР) в режиме реального времени, что обусловлено их высокой чувствительностью, специфичностью, точностью и широким динамическим диапазоном. Концентрацию HBV-ДНК в сыворотке следует выражать в МЕ/мл, чтобы обеспечить возможность сравнения результатов. У одного и того же пациента необходимо использовать один и тот же метод исследования для оценки эффективности противовирусной терапии.

Для определения степени поражения печени необходимо:

Биохимический анализ крови

Всем пациентам с ХВГB рекомендуется проведение биохимического анализа крови для определения тяжести повреждения гепатоцитов, оценки функции печени и почек (класс/шкала доказательности 1А).

Примечание. При этом проводится исследование уровня общего билирубина в крови, связанного (конъюгированного) и свободного (неконъюгированного) билирубина, активности АСТ и АЛТ, креатинина в крови. Оценка гипербилирубинемии, синдромов цитолиза (активность АЛТ и АСТ). Уровни аминотрансфераз могут колебаться, а единичные измерения АЛТ и АСТ не указывают на стадию заболевания. Концентрации АЛТ обычно выше, чем у АСТ, но при прогрессировании заболевания до цирроза печени соотношение АСТ/АЛТ может меняться на противоположное. Уровень креатинина необходимо определять перед началом ПВТ.

Общий анализ крови, коагулограмма

Всем пациентам с ХВГB рекомендуется проведение ОАК с подсчетом тромбоцитов (класс/шкала доказательности 1С).

Всем пациентам с ХВГВ рекомендуется определение протромбинового (тромбопластинового) времени, определение международного нормализованного отношения (МНО) для оценки наличия и выраженности печеночных симптомов и синдромов (класс/шкала доказательности IА).

Биомаркеры гепатита В

Инструментальная диагностика

Всем пациентам с ХВГВ рекомендуется выполнить УЗИ органов брюшной полости (комплексное) и забрюшинного пространства для выявления признаков ЦП и ГЦК (класс/шкала доказательности IА).

Примечание. УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства проводится для диагностики степени поражения печени, ГЦК, признаков портальной гипертензии (увеличения селезенки, расширения вен портальной системы), асцита, исключения сопутствующей патологии желудочно- кишечного тракта, что в некоторых случаях может иметь решающее значение в определении стадии заболевания и тактики лечения. ЦП и ГЦК в исходе ХВГB могут протекать бессимптомно и выявляться только по данным УЗИ.

Эластометрия (фибросканирование) печени

Рекомендуется выполнение неинвазивной диагностики стадии фиброза печени (эластометрия печени, при ее недоступности – сывороточные расчетные тесты APRI, FIB-4) (класс/шкала доказательности 1 А).

Примечание. Неинвазивная диагностика позволяет с высокой точностью определить стадию фиброза. Она может быть выполнена с помощью эластометрии (фибросканирования) печени (должна быть выполнена на валидизированном аппарате), либо с помощью сывороточных тестов. При недоступности эластометрии могут использоваться расчетные показатели, основанные на результатах лабораторного обследования (расчет индексов APRI, FIB-4).

Формулы для расчета показателей

APRI – индекс соотношения уровня аспартатаминотрансферазы к числу тромбоцитов, т.е. отношение имеющегося показателя АСТ к верхнему пределу нормы по АСТ умножаем на 100 и делим на число тромбоцитов.

APRI = (АСТ/(верхний предел АСТ)) х 100 / тромбоциты (109/л)

Интерпретация результата APRI

Достоверность его не очень высока, но тест вполне позволяет делать предварительную грубую оценку по вопросу наличия выраженного фиброза печени и особенного – цирроза, не прибегая к биопсии печени.

FIB-4 – тест FIB-4 предназначен для определения наличия/отсутствия значимого фиброза печени у пациентов, инфицированных ВИЧ и вирусом гепатита С. Тест рассчитывается по параметрам: возраст пациента и результаты анализов крови (тромбоциты, АСТ, АЛТ). Чувствительность данного теста 70%, специфичность 97%.

FIB-4 = Возраст (лет) * АСТ / (тромбоциты (109/л) * AЛT1/2(МЕ/л)

Интерпретация FIB-4

Можно использовать онлайн-калькулятор на сайте:

http://www.hepatitisc.uw.edu/page/clinical-calculators

Определение стадии фиброза по эластометрии печени (Шкала Метавир)

F0 – Отсутствие фиброза.

F1 – Фиброз без образования септ.

F2 – Фиброз с единичными септами.

F3 – Фиброз с множественными септами без цирроза.

F4 – Фиброз с множественными септами с циррозом.

Стандартные тесты для обследования пациентов с ХВГВ*

В случае отсутствия необходимых условий и материально-технического оснащения, стандартные лабораторные и инструментальные методы исследования могут быть оказаны в лечебно-профилактическом учреждении более высокого уровня

Дополнительные тесты для обследования пациентов с ХВГB

Всем пациентам с ХВГВ с выраженным и тяжелым фиброзом печени (F3-F4) для своевременной диагностики ГЦК рекомендуется исследование уровня альфафетопротеина (АФП) в сыворотке крови (класс/шкала доказательности IА).

Примечание. Риск развития ГЦК на стадии ЦП составляет приблизительно 1-5% в год. Вероятность летального исхода в течение первого года после постановки диагноза у пациентов с ГЦК составляет 33%.

Всем пациентам с ХВГВ при получении противоречивых данных неинвазивной диагностики рекомендуется провести пункционную биопсию печени (класс/шкала доказательности IА).

Примечание. Биопсия печени рекомендуется всякий раз, когда она может способствовать лечению пациента или для оценки и стадирования заболевания печени, когда клинические признаки или косвенные данные не позволяют абсолютно точно судить о характере заболевания, его активности, степени изменения паренхимы печени.

Эзофагогастродуоденоскопия

Рекомендуется выполнение эзофагогастродуоденоскопии (ЭФГДС) пациентам с болями в животе, рвотой «кофейной гущей» для выявления остро возникшей патологии со стороны желудочно-кишечного тракта (класс/шкала доказательности IВ).

Примечание. Выполняется для уточнения характера повреждения слизистой пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки.

Дополнительные тесты для обследования пациентов с ХВГВ

Алгоритм диагностических действий вирусного гепатита В

Немедикаментозное лечение:
отказ от курения;
отказ от алкоголя и прочих вредных привычек;
рациональное питание (диетический стол по Певзнеру: 5/5А);
физическая активность, отказ от сидячего образа жизни;
соблюдение принципов рационального питания;
в случае избыточного веса или ожирения – гипокалорийная диета;
достаточный объем потребляемой жидкости (до 2–3 литров в сутки);
минимизация факторов риска прогрессирования (исключение алкоголя, гепатотоксичных лекарственных средств, включая биологически активные добавки).

Медикаментозная терапия ХВГB

Этиотропное лечение. Основу лечения хронического гепатита В составляет противовирусная терапия (ПВТ).

Целью противовирусной терапии ХГВ является:

предотвращение, уменьшение или обращение вспять некровоспалительных изменений и фиброза печени

снижение риска цирроза печени, декомпенсированного цирроза печени и печеночной недостаточности, ГЦК и смерти.

Показатели эффективности ПВТ:
нормализация уровня АЛТ в сыворотке крови (в качестве суррогатной меры для разрешения некровоспаления в печени)
снижение уровня ДНК ВГВ до неопределяемого уровня
потеря HBeAg или сероконверсия

Противовирусная терапия рекомендована всем взрослым с хроническим гепатитом В (ХГВ) (включая беременных женщин репродуктивного возраста) с:

Противовирусная терапия первой линии при ХГВ

Мониторинг перед началом лечения

Оценка тяжести заболевания печени должна включать сбор анамнеза, физикальное обследование, в том числе на наличие гепатомегалии и спленомегалии, измерение АЛТ, АСТ, ЩФ и общего билирубина, а также общий анализ крови, включая количество тромбоцитов. Измерение АСТ и количества тромбоцитов позволяет рассчитать APRI для определения стадии заболевания печени. Синтетическую функцию печени следует оценивать с помощью сывороточного альбумина и протромбинового времени или международного нормализованного соотношения. Пациентов с ХГВ также следует опрашивать о наличии симптомов, связанных с печенью, хотя даже прогрессирующее заболевание может протекать бессимптомно.
Уровень репликации вируса следует оценивать путем количественного определения сывороточной ДНК ВГВ (если доступно тестирование ДНК ВГВ) и/или серостатуса HBeAg и анти-HBe (если доступно тестирование).
Оценка наличия сопутствующих заболеваний должна включать коинфекцию с ВИЧ, ВГС или ВГД, нарушение толерантности к глюкозе, дислипидемию, метаболическую дисфункцию, связанную со стеатотическим заболеванием печени, алкогольную болезнь печени и повреждение, вызванное лекарственными препаратами или токсинами, скрининг на наличие ГЦК (при наличии F3 - F4). Также следует проанализировать семейный анамнез ГЦК и историю приема лекарств.
Скрининг и профилактические меры должны включать скрининг на HBsAg с последующей вакцинацией против ВГВ неиммунных членов семьи, а также половых контактов, а также другие общие меры по снижению передачи ВГВ.
Ведение пациентов со стеатозом включает оценку и мониторинг фиброза печени. Изменение образа жизни может включать снижение веса, регулярные физические упражнения и отказ от алкоголя, подслащенных сахаром напитков, а также коррекцию метаболической дисфункции (сахарный диабет, ожирение и дислипидемия).
При подготовке к началу лечения пациенты с ХГВ должны быть проинформированы о показаниях к лечению, включая вероятные преимущества и побочные эффекты, необходимость и готовность к долгосрочному лечению и последующему наблюдению как во время терапии, так и вне ее, важность полного соблюдения режима лечения, чтобы лечение было эффективным и снижало риск лекарственной устойчивости (и что резкое прекращение лечения может вызвать острую печеночную недостаточность).
Оценка исходного риска развития почечной дисфункции и измерение исходной функции почек должны быть рассмотрены до начала противовирусной терапии и во время мониторинга, особенно если используется схема на основе тенофовира.

Особенности назначения этиотропного лечения у пациентов с ГЦК

Регулярное наблюдение за ГЦК с УЗИ брюшной полости и анализом на альфа- фетопротеин каждые шесть месяцев рекомендуется для:

пациентов с циррозом печени, независимо от возраста или других факторов риска (класс/шкала доказательности В);

пациентов с семейным анамнезом ГЦК (класс/шкала доказательности В);

пациентов старше 40 лет и с уровнем ДНК ВГВ >20 000 МЕ/мл (при наличии анализа на ДНК ВГВ) (класс/шкала доказательности 2С).

Оценка и мониторинг функции почек

Особенности течения ХВГВ во время беременности и грудного вскармливания

Особенности назначения этиотропного лечения детям и подросткам

Дозирование противовирусных препаратов у детей и подростков

Мониторинг во время этиотропной терапии

Наблюдение и мониторинг ответа на лечение среди пациентов с ХГВ, получающих лечение или еще не получающих лечение.

Когда следует прекращать и возобновлять противовирусную терапию

Алгоритм применения противовирусной профилактики для предупреждения передачи вируса от матери к ребенку у беременных женщин с ХГВ

a По крайней мере один раз и как можно раньше во время беременности. Тестирование на HBsAg должно проводиться в рамках тройного тестирования на ВИЧ, сифилис и HBsAg в рамках инициативы тройного элиминирования.

b Следует провести своевременную (в течение 24 часов) вакцинацию ребенка от гепатита В при рождении с последующим введением 2 или 3 доз вакцины против гепатита В независимо от статуса HBsAg у беременной матери.

Алгоритм оценки, лечения и наблюдения пациентов с хроническим гепатитом В

a Определяется как наличие HBsAg у взрослых и сохранение HBsAg в течение шести месяцев и более у подростков и детей.

b Перед началом лечения рассмотрите возможность оценки функции почек: уровень креатинина в сыворотке, расчетная скорость клубочковой фильтрации, тест-полоски для мочи на протеинурию и глюкозурию и факторы риска почечной дисфункции (декомпенсированный цирроз печени, клиренс креатинина <50 мл/мин, плохо контролируемая артериальная гипертензия, протеинурия, неконтролируемый диабет), активный гломерулонефрит, одновременный прием нефротоксичных препаратов, трансплантация паренхиматозных органов, пожилой возраст, ИМТ <18,5 кг/м2 (или масса тела

<50 кг), одновременный прием нефротоксичных препаратов или усиленных ингибиторов протеазы при ВИЧ). Мониторинг должен быть более частым для лиц с более высоким риском почечной дисфункции.

dНеинвазивные тесты, включая APRI и транзиторную эластографию, еще не прошли валидацию для детей и подростков.

e Клинические особенности декомпенсированного цирроза печени: портальная гипертензия (асцит, кровотечение из варикозно расширенных вен и печеночная энцефалопатия), коагулопатия или печеночная недостаточность (желтуха). Другие клинические признаки прогрессирующего заболевания печени и цирроза могут включать: гепатомегалию, спленомегалию, зуд, утомляемость, артралгию, ладонную эритему и отек.

f ВГН (верхняя граница нормы) для АЛТ определяется как <30 ед/л для мужчин и мальчиков и <19 ед/л для женщин и девочек. Стойко нормальный или ненормальный может быть определен как два значения АЛТ ниже или выше ВГН с неустановленными интервалами в течение периода от 6 до 12 месяцев. Уровни АЛТ колеблются в зависимости от ХГВ и требуют длительного мониторинга для определения тенденции.

g Беременные женщины должны пройти повторное обследование после родов.

h Все пациенты с ХГВ должны проходит обследование каждые 12 месяцев, а также проходить мониторинг за ГЦК и после прекращения лечения. Или если не соблюдается режим лечения.

Рекомендуемая дозировка для взрослых с почечной недостаточностью и декомпенсированным циррозом печени, а также рекомендуемое снижение дозы или интервал дозирования

a Тенофовира дизопроксилфумарат (TDF) 300 мг эквивалентен тенофовиру дизопроксилу 245 мг или тенофовиру 136 мг.

b ETV не рекомендуется пациентам с устойчивостью к ламивудину.

Коинфекции

Патогенетическая/симптоматическая терапия пациентов ХВГВ

Диспансерное наблюдение

Кратность осмотра и обследования больных с ХВГВ и ведение диспансерного наблюдения инфекционистами / семейными врачами

Подлежащие иммунизации лица

Вакцинации подлежат контактные лица из очагов заболевания и не болевшие взрослые в возрасте 18–55 лет, ранее не привитые и не имеющие сведений о профилактических прививках против вирусного гепатита B.

Не рекомендуется ревакцинация для лиц с нормальным иммунным статусом, которые ранее завершили 3-дозный курс иммунизации против гепатита В.

Препараты и техника иммунизации

Для вакцинации против ВГВ применяют рекомбинантные вакцины, полученные методом генной инженерии.

Ранее не привитые лица прививаются по схеме 0–1–6 мес. Интервал между 1-й и 2-й дозой вакцины составляет 1 месяц, при его удлинении повторное введение 1-й дозы не нужно, а 3-я доза вводится не ранее чем через 6 месяцев от начала иммунизации. Интервал между 2-й и 3-й дозой должен составлять не менее 8 недель. в случае удлинения интервала между первой и второй прививками до 5 мес. и более, третью прививку проводят через 1 мес. после второй.

Бустерная вакцинация - 1 дозы вакцины рекомендуется в следующих случаях:
Взрослым, особенно тем, у кого есть факторы риска для инфекции гепатитом B
Пациентам, находящимся на гемодиализе, если ежегодное тестирование поверхностного антигена на антитела к гепатиту В (анти-HBs) составляет менее 10 мМЕ/мл или каждые 3 года путем введения одной бустерной дозы вакцины.
Лица, имеющие иммунодефицит (в том числе, живущие с ВИЧ, реципиенты гемопоэтических стволовых клеток, получающие химиотерапию) и лица с постоянным риском заражения на основании ежегодных тестов на анти- HBs (снижение уровня анти-HBs до <10 мМЕ/мл).
При уровне анти-HBs ≥ 10 мМЕ/мл бустерные дозы не требуются.
Лицам, находящимся в риске заражения, таким как партнеры инфицированных лиц, лица, употребляющие инъекционные наркотики, и те, кто имеет контакт с инфицированной кровью или биологическими жидкостями.
Взрослым в возрасте 60 лет и старше без известных факторов риска для гепатита B также рекомендуется бустерная вакцинация.
Путешественникам, направляющимся в страны с высоким уровнем эндемичности вируса гепатита B, рекомендуется обновление вакцинации.

Противопоказания

Постоянными противопоказаниями к применению вакцин гепатита В относят повышенную чувствительность к дрожжам и другим компонентам вакцин; сильную реакцию (температура выше 40С, отек, гиперемия >8 см в диаметре в месте введения) или осложнение (обострения хронических заболеваний) на предшествовавшее введение вакцин против ВГВ.

Календарь профилактических прививок