Хронический тонзиллит: протокол медицинских вмешательств

J35.8 – Другие хронические болезни миндалин и аденоидов
J35.9 – Хроническая болезнь миндалин и аденоидов неуточненная
J35.0 – Хронический тонзиллит

В настоящее время в Республике Узбекистан используется клинические классификации хронического тонзиллита Б.С. Преображенского – В.Т.Пальчуна [23] выделяет две формы заболевания – простую и токсико - аллергическую I (ТАФ I ) и II (ТАФ II) степеней. Лечебная тактика также зависит от формы ХТ.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий в подготовке к процедуре или вмешательству:

Основные:

Физикальное обследование.

Оценка общего состояния, общий осмотр и фарингоскопия позволяют исключить острое заболевание с поражением глотки и перейти к диагностике ХТ.

Рекомендуется выполнение фарингоскопии детям и взрослым для исключения фарингоскопических признаков острого тонзиллита и выявления местных признаков ХТ [1;11;23].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: К местным признакам острого тонзиллита относятся: яркая гиперемия и отек слизистой оболочки нёбных дужек, небных миндалин, задней стенки глотки (реже - мягкого нёба и нёбного язычка); экссудат и налеты на небных миндалинах, реже – задней стенке глотки; регионарный лимфаденит (увеличение, уплотнение, болезненность при пальпации поднижнечелюстных, задненижнечелюстных, передних и задних шейных лимфатических узлов);

петехиальная энантема на мягком небе и нёбном язычке.

Местные проявления острого заболевания глотки не позволяют диагностировать ХТ, лишь через 2-3 недели после завершения острого воспаления глотки можно достоверно определить морфологические признаки ХТ [23].

Лабораторные диагностические исследования

Лабораторные методы диагностики: Общий (клинический) анализ крови и мочи, бактериологическое и микологическое исследование посевов со слизистой оболочки миндалин, цитологическое исследование содержимого лакун, не имеют существенного значения в выявлении ХТ, используются для уточнения течения заболевания: формы ХТ, этиологической роли микробного биоценоза, связи с заболеваниями других органов и систем, эффективности проведенного лечения.

Рекомендовано клинико-лабораторное исследование: общий (клинический) анализ крови, мочи, исследование уровня C-реактивного белка в сыворотке крови, определение содержания ревматоидного фактора в крови, для выявления возможного сопряженного заболевания [1,11,23]. https://jnrbm.biomedcentral.com/articles/10.1186/1477-5751-12-11

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется определять содержание антистрептолизина-O в сыворотке крови больным ХТ (детям и взрослым) для выявления внутриклеточной персистенции β-гемолитических стрептококков (преимущественно БГСА) [24].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Высокие показатели АСЛ-О (табл.1) при отсутствии β- гемолитических стрептококков (БГСА) в посевах содержимого лакун небных миндалин и мазков со слизистой оболочки глотки указывают на возможность внутриклеточной персистенции микроорганизмов, что считают подтверждением декомпенсации ХТ. Однако, высокие титры АСЛ-О без наличия клинических симптомов поражения небных миндалин не могут рассматриваться как показание для назначения терапии и требуют проведения микробиологического исследования, включая экспресс-тесты. При внутриклеточном персистировании стрептококков, характерном для ХТ, возбудитель не выявляется с помощью культурального метода. Выделение стрептококков затруднено при наличии в материале гемолитических стафилококков (преимущественно S.aureus), а также при использовании питательных сред с добавлением донорской крови, содержащей антитела к БГСА [23; 24]. Даже однократное применение антибиотиков резко уменьшает вероятность выявления бактериальных возбудителей с помощью культурального метода.

Рекомендуется бактериологическое исследование отделяемого из зева на стрептококк группы A (Streptococcus gr. A), определение антигена стрептококка группы A (S.pyogenes) в отделяемом верхних дыхательных путей, иммунохроматографическое экспресс- исследование мазка из зева на стрептококки группы A (преимущественно БГСА-инфекцией) [8,23].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: β-гемолитический стрептококкок группы А считается наиболее значимым этиологическим фактором развития ХТ и возникновения патогенетически связанных и БГСА-опосредованных тяжелых заболеваний органов (сердца, почек, суставов, кожи) и систем (сердечно-сосудистая, нервная, эндокринная), а также развития осложнений при рецидивах острого тонзиллита.

Инструментальные диагностические исследования

Обычной фарингоскопии, применяемой врачами первичного звена, как правило, недостаточно для всесторонней оценки состояния небных миндалин на предмет выявления/исключения ХТ. Осмотр выполняется при ярком направленном освещении, достигаемом с помощью специального осветителя, отраженного света от лобного рефлектора, эндоскопа. Используются два шпателя, при необходимости дифференцирования спаек, зондирования лакун – дополнительно пуговчатый или полый зонд. Перед осмотром пациенту рекомендуется в течение 20-30 минут не употреблять пищу, горячие, холодные и газированные напитки, курить, разговаривать при низкой температуре окружающего воздуха и в ветреную погоду. Это позволяет избежать неправильной оценки состояния слизистой оболочки глотки, в частности, транзиторной гиперемии. Использование второго шпателя позволяет выявить патологическое содержимое лакун нёбных миндалин, рубцы и спайки между небными миндалинами и небными дужками.

Рекомендуется инструментальное обследование - осмотр верхних дыхательных путей с использованием дополнительных источников света, шпателя и зеркал, фарингоскопия, эпифарингоскопия всем детям и взрослым для выявления признаков ХТ [1; 2; 3; 4; 8; 23].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Выявление фарингоскопических признаков является решающим в диагностике ХТ. Диагноз ХТ ставится при наличии двух или более из пяти приведенных выше сочетаний местных признаков хронического воспаления миндалин. Наиболее важным признаком считают наличие в лакунах миндалин жидкого гнойного содержимого, часто с неприятным запахом [1,4,23]. Увеличение регионарных лимфатических узлов может быть не связано с ХТ и наблюдаться при других воспалительных процессах в области головы и шеи. Величина миндалин не имеет значения для диагностики ХТ. Однако гипертрофия глоточной и нёбных миндалин в детском возрасте и может способствовать его развитию [1;13;14;23].

Остальные методы диагностики служат для уточнения формы заболевания, выбора лечебных и профилактических мероприятий.

Дополнительные:

Для объективизации хронического тонзиллита были разработаны дополнительные методы диагностики – исследование функции нёбных миндалин [24], лазерная допплеровская флоуметрия сосудов [25], тепловизионное обследование [26], ультразвуковое исследование гортани [27], аппаратно-программный комплекс инфракрасного исследования слюны пациента [15], которые пока не получили широкого распространения и отсутствуют объективные доказательства их эффективности.

Методы, подходы, процедуры диагностики и лечения

Цель проведения процедуры или вмешательства: целью консервативного лечения является санация нёбных миндалин, восстановление их функции путем использования патогенетически обоснованных методов лечения и медикаментозных препаратов. Консервативное лечение показано: пациентам с клиническими диагнозами:

«Хронический тонзиллит, простая форма» (курсовое лечение – 2 раза в год весной и осенью);
пациентам с клиническими диагнозами: «Хронический тонзиллит, токсико- аллергическая форма I степени» (курсовое лечение - до 4 раз в год, осуществляется за 1-1.5месяца до ожидаемого рецидива острого тонзиллита), пациентам хроническим тонзиллитом декомпенсированной формы с другими видами декомпенсации, при токсико-аллергической форме II степени, если к выполнению хирургического лечения имеются противопоказания.

Консервативное лечение проводится в плановом порядке курсами - в период между рецидивами острого тонзиллита/тонзиллофарингита. Непременным условием эффективности консервативного лечения является дренирование лакун небных миндалин, очищение тонзиллярных складок, карманов от патологического экссудата и детрита.

Хирургическое вмешательство:

Наиболее радикальным и эффективным хирургическим методом лечения ХТ считается двусторонняя экстракапсулярная тонзиллэктомия.

Рекомендуется хирургическое лечение – двусторонняя тонзиллэктомия больным ХТ в межрецидивный период с целью радикальной элиминации хронического очага инфекции в нёбных миндалинах.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Возможные послеоперационные осложнения (после двусторонней тонзилэктомии):

глоточное кровотечение;

обструкция дыхательных путей;

отек легких;

абсцесс и ателектаз легкого;

пневмония;

подкожная эмфизема;

острые воспалительные процессы окружающих тканей и органов: парафарингеального пространства, корня языка, дна полости рта, регионарных (зачелюстных) и шейных лимфатических узлов;

гнойный медиастинит;

тромбофлебит лицевой и яремной вен;

тромбоз синусов мозговых оболочек;

абсцесс мозга;

менингит;

тонзиллогенный сепсис с образованием гнойных метастатических очагов;

постанестезиологические или травматические параличи (полные и неполные) нервов или их ветвей – подъязычного, блуждающего, симпатического;

небно-глоточная недостаточность;

длительная боль в горле;

потеря массы тела.

Противопоказания к процедуре или вмешательству: противопоказания к двусторонней тонзиллэктомии

Абсолютные:
болезни крови (гемофилия, лейкозы, геморрагические диатезы);
наличие аномальных сосудов в глотке (пульсация боковой стенки глотки);
тяжелые заболевания сердца с выраженной сердечной недостаточностью II- III степени;
хронические заболевания почек с выраженной почечной недостаточностью;
тяжелая форма сахарного диабета, при наличии кетонурии;
тяжелые прогрессирующие заболевания печени;
тяжелые нервно-психические заболевания;
злокачественные опухоли;
ВИЧ-инфекция;
активная форма туберкулеза.

Относительные:

период острых инфекционных заболеваний, наличие продромальных признаков детских инфекций и ближайший период после перенесенного острого инфекционного заболеваний (2-3 недели);

острые воспалительные заболевания и обострения хронических воспалительных заболеваний, в том числе и ЛОР-органов;

период эпидемических вспышек гриппа и инфекционных заболеваний;

перед и во время менструаций у женщин;

закрытые, неактивные формы туберкулёза;

преходящая тромбопения;

сахарный диабет, не тяжелые формы;

кариозные зубы.

Показания к процедуре или вмешательству:

Консервативное лечение показано:
пациентам с клиническими диагнозами: «Хронический тонзиллит, простая форма» (курсовое лечение – 2 раза в год весной и осенью);
пациентам с клиническими диагнозами: «Хронический тонзиллит, токсико- аллергическая форма I степени» (курсовое лечение - до 4 раз в год, осуществляется за 1-1.5месяца до ожидаемого рецидива острого тонзиллита), пациентам хроническим тонзиллитом декомпенсированной формы с другими видами декомпенсации, при токсико-аллергической форме II степени, если к выполнению хирургического лечения имеются противопоказания.

Консервативное лечение проводится в плановом порядке курсами - в период между рецидивами острого тонзиллита/тонзиллофарингита. Непременным условием эффективности консервативного лечения является дренирование лакун небных миндалин, очищение тонзиллярных складок, карманов от патологического экссудата и детрита.

Показания к назначению двусторонней тонзиллэктомии у больных хроническим тонзиллитом согласно классификации ХТ, предложенной академиком РАМН СССР Б.С.Преображенским – член-корр. РАН В.Т. Пальчуном [2017]:

ХТ формы ТАФ I-II;

Неэффективность повторных (2-3 раза в год) тщательно проведенных курсов консервативного лечения у больных ХТ простой формы и формы ТАФ I;

Противопоказания к проведению Тонзиллэктомии:
болезни крови (гемофилия, лейкозы, геморрагические диатезы);
наличие аномальных сосудов в глотке (пульсация боковой стенки глотки);
тяжелые заболевания сердца с выраженной сердечной недостаточностью II - III степени;
хронические заболевания почек с выраженной почечной недостаточностью;
тяжелая форма сахарного диабета, при наличии кетонурии;
тяжелые прогрессирующие заболевания печени;
тяжелые нервно-психические заболевания;
злокачественные опухоли;
ВИЧ-инфекция;
активная форма туберкулеза.

Относительные:

период острых инфекционных заболеваний, наличие продромальных признаков детских инфекций и ближайший период после перенесенного острого инфекционного заболевания (2 - 3 недели);

острые воспалительные заболевания и обострения хронических воспалительных заболеваний, в том числе и ЛОР-органов;

период эпидемических вспышек гриппа и инфекционных заболеваний;

перед и во время менструаций у женщин;

закрытые, неактивные формы туберкулеза;

преходящая тромбопения;

сахарный диабет, не тяжелые формы;

кариозные зубы.

https://sudact.ru/law/klinicheskie-rekomendatsii-khronicheskii-tonzillit-utv- minzdravom-rossii/klinicheskie- rekomendatsii/3/3.2/?ysclid=ltkycney5q15050590

Требования к специалисту, проводящему процедуру или вмешательство: наличие специализированного образования (диплом специальности –«оториноларинголог»). Лечение пациентов с хроническим тонзиллитом в межрецидивном периоде осуществляется с участием врача- оториноларинголога и врача первичного звена (педиатра, терапевта, врача общей практики). Лечение рецидива острого тонзиллита (рецидива в виде ангины) осуществляется на основе клинических рекомендаций по лечению острого тонзилофарингита. Лечение осложнений (паратонзиллита, паратонзиллярного абсцесса и др.) осуществляется на основе соответствующих этим заболеваниям клинических рекомендаций.

Выбор метода лечения ХТ - консервативное и хирургическое, зависит от формы заболевания и клинических проявлений.

Перед началом любого вида лечения ХТ рекомендовано провести санацию зубов, околоносовых пазух и носоглотки.

Требования к проведению процедуры или вмешательства:

Операция двусторонняя тонзиллэктомия выполняются под местным или общим (наркоз) обезболиванием. Чаще применяют методику экстракапсулярного удаления с помощью обычного хирургического инструментария. Применяются также новые методики - крио-, ультразвуковая, моно- и биполярная диатермическая, лазерная, холодноплазменная тонзиллэктомия.

Требования к подготовке пациента

Двусторонняя экстракапсулярная тонзиллэктомия считается наиболее эффективным методом лечения ХТ.

Наиболее частым осложнением двусторонней тонзиллэктомии является глоточное кровотечение из тонзиллярной ниши, возникающее во время операции или в первые 5-7 дней после операции. Послеоперационные глоточные кровотечения возможны даже на 8-15-е сутки после тонзиллэктомии, что обосновывает необходимость наблюдения пациента после выполнения ему операции до полного очищения тонзиллярных ниш от фибринозного налета и начала эпителизации. Первые 5-7 дней пациент проводит в стационаре, затем – выписывается под наблюдение поликлиники и освобождается от работы еще на 5-7 суток, выдается больничный лист. Применение лазерных методик позволяет уменьшить риск послеоперационного кровотечения, выраженность болевого синдрома.

Индикаторы эффективности процедуры или вмешательства

ликвидация местного воспалительного процесса;
устранение симптомов интоксикации и осложнений;
улучшение общего состояния;