Хронический пиелонефрит: протокол диагностики и лечения

Документ
Клинические протоколы 2024 (Узбекистан)

Утверждение
приказу № 107 от 29 марта 2024 года Министерства здравоохранения Республики Узбекистан

Разработчики
1. – Сабиров Максуд Атабаевич – РСНПМЦНиТП – Заместитель директора по научной работе. Доктор наук, профессор
2. – Султанов Надир Назирович – РСНПМЦНиТП – Заведующий научным отделением. Кандидат наук
3. – Арипходжаева Гульноза Зайниддинова – Центр развития профессиональной квалификации медицинских кадров – Заведующая кафедрой «Нефрология, гемодиализ и трансплантация почки», д.м.н., доцент

Рецензенты
1. – Джаббаров Озимбой Отаханович – Ташкентская медицинская академия – Заведующий кафедрой. Доктор наук, профессор
2. – Альберто Ортиз – Клиника Хименис Диас (Мадрид. Испания), – Заведующий отделением клиники нефрологии и гипертонии. Профессор. Член Совета Европейской почечной ассоциации

Пересмотр
Дата разработки 2023 г., с датой пересмотра в 2026 г. по мере появления новых ключевых доказательств. Все поправки к представленным рекомендациям будут опубликованы в соответствующих документах.

Источники и литература
Клинические протоколы, руководства, рекомендации Министерства здравоохранения Республики Узбекистан 2024
Клинические протоколы, руководства, рекомендации Министерства здравоохранения Республики Узбекистан 2024 - 1) Умарова З.Ф., Серикбаева М.Т. «Хронический пиелонефрит» Учебно-методические рекомендации. 2020 год 2) Лопаткин Н.А., Аполихин О.И., Пушкарь Д.Ю. и др.//Российские национальные рекомендации «Противомикробная терапия и профилактика инфекционных заболеваний почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов». - М., 2014. 3) Моисеев В.С., Мартынов А.И., Мухин Н.А. «Кишечные болезни» Том 1. 877-892 ул . 2018г 4) Миллер, диджей. М. я доктор Лидерство по использование микробиологических лабораторий для диагностики инфекционных болезней. 2018 год 5) Хронический пиелонефрит у взрослых. Клинические рекомендации. 2016 г. 6) Штейн Р. и др. Инфекции мочевыводящих путей у детей: рекомендации EAU/ESPU. Эур Урол, 2015. 67: 546. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25477258. 7) Васкес, Дж. К. и др. Лечение симптоматических инфекций мочевыводящих путей во время беременности. Cochrane Database Syst Rev, 2000: CD002256. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10908537 8) Вагенленер Ф. и др. Исследование глобальной распространенности инфекций в урологии: долгосрочное всемирное исследование по надзору за урологическими инфекциями. Патогены, 2016. 5. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26797640. 9) Видмер М. и др. Продолжительность лечения бессимптомной бактериурии во время беременности. Cochrane Database Syst Rev, 2015: CD000491. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26560337 10) Вундеринк, Р.Г. и др. Эффект и безопасность комбинации меропенем-ваборбактам по сравнению с 11) Лучшая доступная терапия у пациентов с энтеробактериями, устойчивыми к карбапенемам: рандомизированное клиническое исследование TANGO II. Infect Dis Ther, 2018. 7: 439. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30270406. 12) Грабе М. и др. Рекомендации по урологическим инфекциям. Клинические рекомендации EAU, 2013. http://www.uroweb.org/gls/pdf/18_Urologicalfections_LR. 13) Набер К. и др. Урогенитальные инфекции. Европейская ассоциация урологов – Международная консультация по урологическим заболеваниям. Издание 1-е, 2010. – С. 1182. 14) Рекомендации EUA по урологическим инфекциям. Клинические рекомендации ЕАУ, 2023 г. http://www.uroweb.org .

Следующие члены Рабочей группы по нефрологии внесли свой вклад в разработку клинического протокола:

Список основных авторов :

Рецензенты :

Техническая экспертная оценка и редактирование:

1. Халиков Алишер Юсупович – Республиканского специализированного научно-практического медицинского центра эндокринологии им. академика Туракулова Я.Х.
2. Тургунова Дилором Пулатовна – Центр развития профессиональной квалификации медицинских кадров.

Этот клинический протокол и стандарт был написан под руководством заместителем министра здравоохранения. Ф. Шарипова, начальником отдела медицинского страхования Ш. Алмарданова, руководителем отдела разработки клинических протоколов и стандартов С.А. Убайдуллаевой, главных специалистов отдела разработки клинических протоколов и стандартов Ш. Нуриевой, С. Усмонова, С. Умаровой и Г. Джумаевой.

Использованные сокращения;

Уровень достоверности доказательств с указанием классификации категории достоверности доказательств (УДД).

Шкала уровня доказательности в доказательной медицине.

Организационные аспекты протокола:

1. Все члены рабочей группы сообщили об отсутствии конфликта интересов;
2. Эксперты:

Джаббаров Озимбой Отаханович – заведующий кафедрой

д.м.н.,профессор «Факультетской и госпитальной терапии, нефрологии и гемодиализа №2, ТМА».

Алберто Ортиз - заведующий кафедрой клиники Хименис Диас «Нефрология и гипертензия», профессор. Член Европейской почечной ассоциации.

По истечении 3 или 5 лет после разработки и утверждения протокола или в случае разработки новых методов лечения и диагностики с уровнем доказательности данный протокол может пересматриваться и дополняться ежегодно;

Краткое описание

Приложение
к приказу № 107

от 29 марта 2024 года

Министерства здравоохранения Республики Узбекистан

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

РЕСПУБЛИКАНСКИЙ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР НЕФРОЛОГИИ И ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧЕК

НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ПО НОЗОЛОГИИ «ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ»

НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПИЕЛОНЕФРИТА

Международная классификация болезней – МКБ - 10 код(ы):

Дата разработки и пересмотра протокола: Дата разработки 2023 г., с датой пересмотра в 2026 г. по мере появления новых ключевых доказательств. Все поправки к представленным рекомендациям будут опубликованы в соответствующих документах.

Организация, ответственная за клинический протокол:

Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр нефрологии и трансплантации почки

Дата и номер выписки из протокола обсуждения на Учёном совете РСНПМЦН и ТП; Протокол №11, от 26.12.2023года.

Пользователи клинического протокола: Терапевты, нефрологи, урологи, эндокринологи, врачи общей практики, кардиологи, администраторы клиник, магистранты и докторанты медицинских вузов.

Категория больных по данному диагнозу/нозологии :

Введение

Хронический пиелонефрит – распространенное заболевание среди заболеваний почек. В среднем составляет 60% всех заболеваний почек. Это второе по распространенности заболевание среди человечества (после заболеваний верхних дыхательных путей). Заболеваемость составляет 18 случаев на 1000 человек. Женщины болеют в 2-5 раз чаще, чем мужчины. Это 1-2% заболеваний в общей популяции. Таким образом, хронический пиелонефрит является одним из наиболее распространенных заболеваний человека [1].

Общее определение:

Хронический пиелонефрит (ХП) — процесс «стойкого инфекционного воспаления» чашечки, стромы и паренхимы почек, который в дальнейшем осложняется паренхиматозным склерозом, гипертонической болезнью и почечной недостаточностью. Когда пиелонефрит сопровождается воспалением всех мочевыводящих путей, циститом и бессимптомной бактериурией, ставят диагноз «Инфекция мочевыводящих путей» [1].

Методы, подходы и диагностические процессы (https://medi.ru/klinicheskie- rekomendatsii/khronicheskij-pyeloneprit-u-vzroslykh_14026/)

При диагностике заболевания необходимо ориентироваться на анамнез больного. При хроническом пиелонефрите большее значение имеют следующие данные анамнеза:

Рецидив инфекции мочевыводящих путей;

Метаболические нарушения (сахарный диабет, камни в почках и т.д.)

Наличие поликистозных почек;

Наличие врожденной аномалии мочевыводящих путей;

Беременность;

Длительное лечение глюкокортикостероидами и цитостатиками;

При диагностике хронического пиелонефрита необходимо провести следующие лабораторные и инструментальные исследования [5,10,13].

Обязательные лабораторные исследования:

Дополнительные лабораторные исследования:

Обязательные инструментальные обследования:

Дополнительные инструментальные исследования:

Необходимая консультация специалиста:

Нефролог.

При развитии обструкции мочевыводящих путей необходимо обратиться к урологу или хирургу (при отсутствии уролога), а при необходимости перевести в урологическое отделение для оперативного лечения.

Лабораторные изменения включают в себя: [2,5,11]:

лейкоцитурия (в общем анализе мочи, в моче по Нечипоренко, Амбурже);

истинная бактериурия (когда проводится посев мочи для определения стерильности);

Увеличение скорости оседания эритроцитов;

Критерии диагностики хронического пиелонефрита [1,8,12]:

При хроническом пиелонефрите ультразвуковое исследование позволяет ответить на следующие вопросы:

Признаки воспаления в почечной лоханке;

обструкции (камень, пиелокаликоэктазия, гидронефроз, объемная опухоль, некоторые врожденные аномалии развития мочевыводящих путей);

Нефросклероз;

Карбункул почки;

Тактика лечения в условиях амбулатории:

Алгоритм диагностики и лечения больных [5]:

Тактика амбулаторного лечения:

Рекомендации по санаторно-курортному лечению хронического пиелонефрита [3,5,7].:

Основная цель лечения пиелонефрита в санаторно-курортных условиях – устранение возбудителей – бактериальных агентов, обнаруживаемых в моче, и предотвращение рецидивов. Эффективность лечения можно оценить в зависимости от результатов бактериологического исследования мочи. В период ремиссии заболевания рекомендуется лечиться в санаториях Трускавце, Ессентуках, Ситораи Мохи Хоса. Кроме острой стадии хронического пиелонефрита, в санаториях могут лечиться больные, у которых азот выделительная функция существенно не нарушена, артериальное давление у которых не превышает 160/100 мм.рт.ст. Такие больные могут лечиться на климатических и бальнеологических курортах.

Больным хроническим пиелонефритом рекомендуется 7-я диетический стол по Певзнеру.

Немедикаментозная терапия [1,3,8]:

Рекомендуется поддерживать достаточный диурез при хроническом пиелонефрите. Количество потребляемой жидкости должно составлять в среднем 2000-2500 мл/молоко. Рекомендуется употреблять мочегонные препараты, настойки растений, богатых витаминами и антисептическими свойствами.

Больным хроническим пиелонефритом, осложненным артериальной гипертензией без полиурии и потери электролитов, рекомендуется снизить потребление поваренной соли (5-6 г/сут).

Больным хроническим пиелонефритом рекомендуется 7-й стол парчеза по «Певзнеру».

Противовоспалительными свойствами фитопрепаратов (листья клюквы, листья малины, тысячелистник, ромашка, петрушка, березовые почки) можно применять в течение 1 месяца. Однако доказанных медицинских исследований эффективности фитопрепаратов не проводилось, состав этого лечения не является обязательным.

Медикаментозное лечение хронического пиелонефрита:

Антибактериальное лечение хронического пиелонефрита рекомендуется после проведения бактериологического анализа мочи и выявления патогенной флоры и определения чувствительности к антибиотикам.

Лечение неосложненного пиелонефрита:

Неосложненный пиелонефрит можно лечить амбулаторно. Продолжительность антибактериального лечения составляет 7-10 дней. Прежде чем назначить антибактериальное лечение, необходимо провести бактериологический анализ мочи.

При наличии у больного признаков интоксикации целесообразно рекомендовать дезинтоксикационное лечение.

Краткое изложение доказательств и рекомендаций по лечению неосложненного пиелонефрита ( https://uroweb.org/guidelines ):

Таблица 1

Перечень основных препаратов (со 100% вероятностью применения):

Категория доказанности – A (уровень достоверности доказательств – 1а)

Список дополнительных препаратов (вероятность применения менее 100%):

Категория доказанности – A (уровень достоверности доказательств – 1b)

Если симптоматическая артериальная гипертензия (САГ) наблюдается как осложнение пиелонефрита, целесообразно рекомендовать гипотензивные препараты. Поскольку механизм развития САГ связан с увеличением количества ренина в крови, в первую очередь рекомендуются ингибиторы АПФ. При наличии противопоказаний рекомендуются антагонисты рецепторов ангиотензина II.

Доказательная категория А (уровень доказательности – 1а)

Показания к хирургическому лечению:

Включение в историю болезни лекарственных средств, не зарегистрированных в Республике Узбекистан, не является основанием для возмещения затрат в пределах гарантированного объема бесплатной медицинской помощи и в системе обязательного социального медицинского страхования.

Должны находиться на обязательном диспансерном наблюдении в ССП и СП.

Контрольные визиты для осмотра и осмотра больного следует проводить каждый раз при обострении заболевания, если нет обострения пиелонефрита, 1 раз в 3 мес. В последнем случае необходимо провести УЗИ, анализ мочи по Нечипоренко, измерение АД. УЗИ почек и мочевого пузыря следует проводить один раз в год при каждом обострении хронического пиелонефрита, а также при слабых обострениях в период ремиссии.

Критерии эффективности лечения и результат [1].

Клинические: исчезновение синдрома интоксикации, нормализация температуры тела, исчезновение или уменьшение дизурии, болей в спине.

Лаборатория: осадок мочи нормализация, Достижение нормальных показателей лейкоцитоза и СОЭ в ОАК.

Ремиссия заболевания наступает после устранения обострения. Рецидив заболевания проявляется ухудшением симптоматики. Средняя продолжительность обострения 14-20 дней, в 25% случаев может продлиться до 1,5-2 месяцев, что требует постоянной антибактериальной терапии. В 15 процентах случаев обострение не удается устранить медикаментозной терапией.

Тактика лечения на стационарном уровне:

Карта учета пациентов, маршрутизация пациентов (схемы, алгоритмы)

Тактика врача при обнаружении у больного пиелонефрита:

Лечение осложненного пиелонефрита:

Осложненный пиелонефрит требует лечения в стационарных условиях. Продолжительность антибактериального лечения составляет 14 дней и более. Антибактериальное лечение проводится поэтапно. Первые 3-5 дней лечения эмпирические антибиотики вводят внутривенно, после улучшения состояния и уменьшения клинических симптомов лечение продолжают в виде таблеток. Группа фторхинолонов является группой выбора для рекомендации антибактериального лечения. Если эффект от лечения не наблюдается в течение 3 дней, его количество увеличивают или добавляют другой препарат. После того как бактериологический анализ мочи готов, его подбирают в зависимости от чувствительности к антибиотикам. Продолжительность лечения определяется выздоровлением заболевания, но не менее 14 дней [3,5,14].

Список основных препаратов (со 100% вероятностью применения):

Доказательная категория А (уровень доказательности – 1b)

Дополнительных препаратов (вероятность применения менее 100%):

Доказательная категория А (уровень доказательности – 1b)

Если симптоматическая предсердная гипертензия (САГ) наблюдается как осложнение пиелонефрита, целесообразно рекомендовать гипотензивные препараты. Поскольку механизм развития САГ связан с увеличением количества ренина в крови, в первую очередь рекомендуются ингибиторы АПФ. При наличии противопоказаний рекомендуются антагонисты рецепторов ангиотензина II.

Доказательная категория А (уровень достоверности доказательств – 1а)

При хроническом пиелонефрите, когда у больных наблюдаются симптомы острой интоксикации (головная боль, головокружение, тошнота, утомляемость, снижение аппетита, утомляемость), рекомендуется дезинтоксикационное лечение. В качестве детоксикационного лечения рекомендуется парентеральное введение 5% растворов глюкозы, 0,9% растворов натрия хлорида, сукцинасола, реосорбилакта по 10-20 мл/кг в сутки.

Показание к хирургическому лечению осуществляется по решению уролога (хирурга) при формировании пионефроза, карбункула, абсцесса почки, апостематозного нефрита, гидронефроза несмотря на наличие гнойно-деструктивного пиелонефрита в стационарных условиях.

При осложнении хронического пиелонефрита односторонним нефросклерозом, а также при развитии случаев артериальной гипертензии, трудно поддающейся контролю, с утратой функции органа или значительными функциональными нарушениями рекомендуется нефроэктомия [1].

При реабилитации больных хроническим пиелонефритом при отсутствии активных симптомов заболевания рекомендуется в течение 1-3 мес. сдавать почечные настойки и антисептики, приготовленные из трав или растений.

При проведении профилактики заболеваний и диспансерного контроля врачи СВП и СП по месту жительства должны находиться под обязательным диспансерным наблюдением. Контрольные визиты для осмотра и осмотра больного следует проводить каждый раз при обострении заболевания, если нет обострения пиелонефрита, 1 раз в 3 мес. При обследовании обязательно УЗИ, анализ мочи по Нечипоренко, измерение АТ. УЗТ почек и мочевого пузыря следует проводить один раз в год при каждом обострении хронического пиелонефрита, а также при слабых обострениях в период ремиссии.

Критерии оценки и исходы эффективности лечения [1,3,8,14].

Клинические признаки: ликвидация синдрома интоксикации, нормализация температуры тела, ликвидация или уменьшение дизурических симптомов, исчезновение болей в спине.

Лабораторные признаки: нормализация объема мочи, нормализация показателей ОАК.

Ремиссия заболевания наступает после устранения обострения. Рецидив заболевания проявляется ухудшением симптоматики. Средняя продолжительность обострения 14-20 дней, в 25% случаев может продлиться до 1,5-2 месяцев, что требует постоянной антибактериальной терапии. В 15 процентах случаев обострение не удается устранить медикаментозной терапией. После заболевания могут развиться такие осложнения, как ХПН, токсико-септические осложнения, ОПН, нефрогенная артериальная гипертензия.