Хронический параректальный свищ у детей
Страна
Казахстан
Год
2017
Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2017 (Казахстан)
Утверждение
Одобрено Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «29» июня 2017 года Протокол № 24
Пересмотр
2017 год.
Источники и литература
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
1) Ашкрафт К.У. Холдер Т.М. 2010 год. стр 503-504.
2) Лёнюшкин А.И., Комиссаров И.А. Педиатрическаяколопроктология. – М., 2009. – 398с.
3) Ормантаев К.С. Ахпаров Н.Н Аипов Р.Р. 2011год стр 72 Атлас аноректальных мальформаций.
4) Лёнюшкин А.И., Лукин В.В., Окулов Е.А. Аноректальные пороки развития// Бюлл. для врачей. – М, 2004. - №2(42). – С.19-31.
5) Аипов Р.Р. Актуальные вопросы классификации аноректальных мальформаций у детей. Педиатрия и детская хирургия Казахстана, 2008 - №2, стр. 30-32
6) Ормантаев К.С., Ахпаров Н.Н., Аипов Р.Р. Атлас аноректальных мальформаций у детей. – Алматы, 2011 г., 176 стр.
7) Турсункулов Б.Ш. Совершенствование диагностики и хирургического лечения детей с аноректальными пороками развития: дисс. … канд.мед.наук. – Алматы, 2006. - 89с.
8) Watanabe Y, Ikegami R, Takasa K Three-demensional computed tomographic images of pelvic muscle in anorectal malformations. // J Pediatr Surg. - 2005. - №40. – P.1931-1934.
9) Alberto Pena M.D. , Marc LevittM.D, «The treatment of anorectal malformations»
10) Большой справочник лекарственных средств. Под редакцией Зиганшиной Л.Е.
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
- Ахпаров Нурлан Нуркинович – доктор медицинских наук, заведующий отделением хирургии РГКП «Научный центр педиатрии и детской хирургии».
- Ахтаров Кахриман Махмутжанович – врач отделения хирургии РГКП «Научный центр педиатрии и детский хирург».
- Афлатонов Нуржан Бахытбекович – врач отделения хирургии РГКП «Научный центр педиатрии и детской хирургии».
- Рустемов Дастан Зейноллаевич – врач отделения детской хирургии Филиала КФ «UMC» Национальный научный центр материнства и детства, г. Астана.
- Мажитов Талгат Мансурович – доктор медицинских наук, профессор кафедры клинической фармакологии и интернатуры АО «Медицинский университет Астана», клинический фармаколог.
Указание на отсутствие конфликта интересов:нет
Список рецензентов:
- Набиев Зохир Нарзулоевич – доктор медицинских наук, профессор, Директор Научно-клинического центра Педиатрии и детской хирургии, Таджикистан.
- Турсункулов Бахтияр Шахайдарович – кандидат медицинских наук, детский хирург, медицинский центр «Рахат».
Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Краткое описание
Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «29» июня 2017 года
Протокол № 24
Хронический параректальный свищ (хронический парапроктит) –заболевание, протекающее по типу рецидивирующего воспаления с образованием параректального свища: характерны внутреннее отверстие в кишке, свищевой ход с более или менее выраженными рубцовыми изменениями клетчатки, а также наружное отверстие на коже промежности.У детей параректальные свищи наблюдаются не редко и большей частью имеют врожденный характер. Иногда они образуются после острого парапроктита.
ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Код(ы) МКБ-10:
| МКБ-10 | |
|---|---|
| Код | Название |
| К 60.3 | Свищ заднего прохода |
| К 60.4 | Прямокишечный свищ |
| К60.5 | Аноректальный свищ |
Дата разработки/пересмотра протокола: 2017 год.
Сокращения, используемые в протоколе:
| АРМ | аноректальные мальформации | |
|---|---|---|
| АЛТ | аланинаминотрансфераза | |
| АСТ | аспартатаминотрансфераза | |
| АЧТВ | активированноечастичноетромбопластиновоевремя | |
| СОЭ | скорость оседания эритроцитов | |
| КТ | компьютерная томография | |
| МРТ | магнитно-резонансная томография | |
| МО | медицинская организация | |
| УЗИ | ультразвуковое исследование |
Пользователи протокола: врачи общей практики, неонатологи, педиатры, детские хирурги.
Категория пациентов: дети.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
|---|---|
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая клиническая практика. |
K60.5 – Аноректальный свищ
K60.4 – Прямокишечный свищ
K60.3 – Свищ заднего прохода
Классификация [4,5]
Классификация по форме:
Полный;
Не полный.
Классификация по глубине поражения:
внутрисфинктерные;
чрессфинктерные;
внесфинктерные.
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [3,4]
Диагностические критерии
Жалобы:
наличие свища;
воспалительные изменения в области свища с возможными выделениями гноя, слизи, либо кишечного содержимого.
Анамнез жизни:
наличие тератогенных факторов (анемия, инфекционные заболевания матери в I триместре беременности, вредные привычки, применение лекарственных препаратов обладающих тератогенным фактором и другие) во время беременности;
упорные запоры с трещинами слизистой прямой кишки;
наличие хронического восполения параректальной клетчатки.
Физикальные обследования:
Общий осмотр / perrectum: Наличие устья свища в параретальной зоне на разных позициях условного циферблата.
Лабораторные исследования:
Общий анализ крови – лейкоцитоз, возможно анемия, ускоренное СОЭ.
Общий анализ мочи – лейкоцитурия, за счет местного воспалительного процесса.
Биохимический анализ крови – возможно изменения связанные с вторичными патологиями почек (показатели креатинина, клиренс креатинина, проба Реберга, мочевина);
Бактериальный посев мочи и на чувствительность к антибиотикам – определение микробного пейзажа, определение чувствительности к антибиотикам с целью проведения адекватной антибактериальной терапии.
коагулограмма (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, АЧТВ);
определение группы крови и резус-фактора.
Инструментальные исследования:
ЭКГ - для исключения патологии сердца с целью предоперационной подготовки;
ЭхоКГ - для исключения возможного сопутсвующего порока развития сердечно-сосудистой системы;
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек - для исключения возможных сопутствующих пороков развития органов мочевыделительной системы;
Фистулография- для определения размера уровня свища.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) – может более точно установить уровень высоту свища
Компьютерная томография прямой кишки и сфинктерного аппарата в 3D –уточнения формы и размера свища.
Показания для консультации специалистов:
консультация детского невропатолога – при нарушении мозгового кровообращения по гипоксически-ишемическому типу, при неврологической симптоматике и симптомов поражения ЦНС, при псевдобульбарных нарушениях;
консультация неонатолога – при наличии сопутствующей патологии;
консультация диетолога – при подборе питательных смесей;
консультация детского уролога – при сочетании пороков мочевыделительной системы;
консультация детского гинеколога – при сочетании порока наружный и внутренних половых органов;
консультация детского пульмонолога – при наличии рефлюкс-индуцированные бронхо-легочные воспаления, аспирационные пневмонии, бронхо-обструктивный синдром, бронхиальная астма, апноэ;
консультация детскогооториноларинголога – при сопутствующих патологиях ЛОР-органов;
консультация детского кардиолога – при вторичныхкардиомиопатиях, кардитах, нестабильной гемодинамике;
консультация кардиохирурга – для исключения врожденных пороков сердца;
консультация реаниматолога – ранний послеоперационный период в условиях отделения реанимации, проведения интенсивной терапии;
консультация детского фтизиатра – при подозрении на специфический туберкулёзный процесс.
Диагностический алгоритм: (схемы)
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований [3,6]:
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
|---|---|---|---|
| Н-фистула | наличие фистулы в преддверии либо в полости влагалища | Общий осмотр Perrectum | 1-При осмотре отмечается свищ в преддверии либо в полости влагалища 2- Каловые выделения из патологического свища 3-Болеет только девочки |
| Хронический параректальный свищ | Наличие патологического свища в параректальной области на разных позициях условного циферблата | Общий осмотр Perrectum | 1-При осмотре свищ обнаруживается в параректальной области 2-Восновном патологические выделения воспалительного характера 3-Болеют как девочки так и мальчики |
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Альбумин человека (Albumin human) |
| Амикацин (Amikacin) |
| Гентамицин (Gentamicin) |
| Декстроза (Dextrose) |
| Дифенгидрамин (Diphenhydramine) |
| Метамизол натрия (Metamizole) |
| Метронидазол (Metronidazole) |
| Флуконазол (Fluconazole) |
| Фуразидин (Furazidin) |
| Фуросемид (Furosemide) |
| Цефтазидим (Ceftazidime) |
| Цефтриаксон (Ceftriaxone) |
| Цефуроксим (Cefuroxime) |
| Этамзилат (Etamsylate) |
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [3,5]
Немедикаментозное лечение:
Режим свободный.
Стол - по возрасту
Медикаментозное лечение – в зависимости от степени тяжести заболевания и клинических симптомов согласно принципам ИВБДВ.
Терапия на догоспитальном этапе зависит от наличия того или иного синдрома, имеющего место у конкретного больного.
Анемический синдром требует заместительной терапии одногруппнойлейкофильтрованнойэритроцитарной взвесью при снижении согласно приказу по крови №666 приложение 417
Геморрагический синдром – остановить кровотечение, заместительная терапия одногруппнымлейкофильтрованным, вирусинактивированнымтромбоконцентратом. При дефиците плазменных факторов свертывания и ДВС синдроме трансфузия СЗП.
Наличие инфекционных осложнений – адекватная антибактериальная, противогрибковая терапия.
Перечень основных лекарственных средств;
цефуроксим;
цефтазидим;
цефтриаксон;
амикацин;
гентамицин;
метронидазол;
флуконазол;
анальгин 50%;
димедрол 1%;
этамзилат.
Перечень дополнительных лекарственных средств:
альбумин 10,20%;
глюкоза 5%,10%,15%;
фуросемид.
Хирургическое вмешательство: нет.
Дальнейшее ведение: амбулаторное наблюдение хирурга по месту жительства в течение 3 лет.
Индикаторы эффективности лечения:
ежедневная одно-, двукратная дефекация;
минимальная степень энкопреза;
позывы на дефекацию;
отсутствие рецидива свища.
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ[2,4]: на стационарном уровне проводится хирургическое лечение.
Немедикаментозное лечение:
Режим предпочтителен палатный, в раннем послеоперационном периоде постельный.
Диета – стол по возрасту.
Усиленное питание – высококалорийная диета с полуторным по сравнению с возрастными нормами количеством белков, витаминизированная, богатая минеральными веществами; при назначении глюкокортикоидов рацион обогащают продуктами, содержащими много солей калия и кальция.
Уход за центральным катетером осуществляется обученным медицинским персоналом.
Ежедневно проводятся перевязки 2-3 раза в день.
Принципиально важным является постоянное подсушивание послеоперационной раны для профилактики расхождения деликатных швов промежности.
Медикаментозное лечение: в зависимости от степени тяжести заболевания и клинических симптомов.
Терапия на этапе подготовки к операции зависит от наличия того или иного синдрома, имеющего место у конкретного больного.
Анемический синдром требует заместительной терапии одногруппнойлейкофильтрованнойэр.взвесью при снижении согласно приказу по крови №666 приложение 417.
Геморрагический синдром – остановить кровотечение, заместительная терапия одногруппным лейкофильтрованным, вирусинактивированным тромбоконцентратом. При дефиците плазменных факторов свертывания и ДВС синдроме трансфузия СЗП.
Наличие инфекционных осложнений – адекватная антибактериальная, противогрибковая терапия, противовирусная терапия
| № | Наименование ЛС | Наименование ЛС | Пути введения | Доза и кратность применения (количество раз в день) | Доза и кратность применения (количество раз в день) | Длительность применения (количество дней) |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Антибактериальные средства: b-лактамные антибиотики и другие антибактериальные средства (антибиотики подбираются в зависимости от результата чувствительности микроба) | ||||||
| 1. | Цефуроксим (УД – В [10]) | Цефуроксим (УД – В [10]) | Внутримышечно, внутривенно. | Для новорожденных суточная доза цефуроксима составляет 30-60 мг на 1 кг массы тела ребенка каждые 6-8 часов. Для детей первого года жизни и старше доза препарата составляет 30-100 мг на 1 кг массы тела в сутки каждые 6-8 часов. | Для новорожденных суточная доза цефуроксима составляет 30-60 мг на 1 кг массы тела ребенка каждые 6-8 часов. Для детей первого года жизни и старше доза препарата составляет 30-100 мг на 1 кг массы тела в сутки каждые 6-8 часов. | 10 |
| 2. | Цефтазидим(УД – В [10]) | Цефтазидим(УД – В [10]) | Внутримышечно, внутривенно. | Дозировка для детей составляет: до двух месяцев – 30 мг на кг веса внутривенно, разделенные на два раза; от двух месяцев до 12 лет – 30-50 мг на кг веса внутривенно, разделенные на три раза. | Дозировка для детей составляет: до двух месяцев – 30 мг на кг веса внутривенно, разделенные на два раза; от двух месяцев до 12 лет – 30-50 мг на кг веса внутривенно, разделенные на три раза. | 10 |
| 3. | Цефтриаксон(УД – В [10]) | Цефтриаксон(УД – В [10]) | Внутримышечно, внутривенно. | Доза для новорожденного ребенка в возрасте до двух недель: один раз в сутки 20-50 мг /кг массы тела;грудной ребенок и ребенок младшего возраста (15 дней-12 лет): один раз в сутки 20-80мг/кг;подросткам с массой тела больше, чем 50 кг назначают «взрослую» дозировку: один раз в сутки 1-2 грамма. Максимальная суточная доза при этом составляет четыре грамма. | Доза для новорожденного ребенка в возрасте до двух недель: один раз в сутки 20-50 мг /кг массы тела;грудной ребенок и ребенок младшего возраста (15 дней-12 лет): один раз в сутки 20-80мг/кг;подросткам с массой тела больше, чем 50 кг назначают «взрослую» дозировку: один раз в сутки 1-2 грамма. Максимальная суточная доза при этом составляет четыре грамма. | 10 |
| 4. | Амикацин(УД – В [10]) | Амикацин(УД – В [10]) | Внутримышечно, внутривенно. | Внутримышечно или внутривенно Амикацин вводят каждые 8 часов из расчета 5 мг/кг или каждые 12 часов по 7,5 мг/кг. При неосложненных бактериальных инфекциях, поразивших мочевые пути, показано применение Амикацина каждые 12 часов по 250 мг. Новорожденным недоношенным детям препарат начинают вводить в дозировке 10 мг/кг, после чего переходят на дозу 7,5 мг/кг, которую вводят каждые 18-24 часа.При внутримышечном введении терапия длится 7-10 дней, при внутривенном – 3-7 дней. | Внутримышечно или внутривенно Амикацин вводят каждые 8 часов из расчета 5 мг/кг или каждые 12 часов по 7,5 мг/кг. При неосложненных бактериальных инфекциях, поразивших мочевые пути, показано применение Амикацина каждые 12 часов по 250 мг. Новорожденным недоношенным детям препарат начинают вводить в дозировке 10 мг/кг, после чего переходят на дозу 7,5 мг/кг, которую вводят каждые 18-24 часа.При внутримышечном введении терапия длится 7-10 дней, при внутривенном – 3-7 дней. | 10 |
| 5. | Гентамицин(УД – В [10]) | Гентамицин(УД – В [10]) | Внутримышечно, внутривенно. | В/м, в/в, местно, субконъюнктивально. Доза устанавливается индивидуально. При парентеральном введении обычная суточная доза при заболеваниях средней тяжести для взрослых с нормальной функцией почек одинакова при в/в и в/м введении — 3 мг/кг/сут, кратность введения — 2–3 раза в сутки; при тяжелых инфекциях — до 5 мг/кг (максимальная суточная доза) в 3–4 приема. Средняя продолжительность лечения — 7–10 дней. В/в инъекции проводят в течение 2–3 дней, затем переходят на в/м введение. При инфекциях мочевыводящих путей суточная доза для взрослых и детей старше 14 лет составляет 0,8–1,2 мг/кг. Детям раннего возраста назначают только по жизненным показаниям при тяжелых инфекциях. Максимальная суточная доза для детей всех возрастов — 5 мг/кг. | В/м, в/в, местно, субконъюнктивально. Доза устанавливается индивидуально. При парентеральном введении обычная суточная доза при заболеваниях средней тяжести для взрослых с нормальной функцией почек одинакова при в/в и в/м введении — 3 мг/кг/сут, кратность введения — 2–3 раза в сутки; при тяжелых инфекциях — до 5 мг/кг (максимальная суточная доза) в 3–4 приема. Средняя продолжительность лечения — 7–10 дней. В/в инъекции проводят в течение 2–3 дней, затем переходят на в/м введение. При инфекциях мочевыводящих путей суточная доза для взрослых и детей старше 14 лет составляет 0,8–1,2 мг/кг. Детям раннего возраста назначают только по жизненным показаниям при тяжелых инфекциях. Максимальная суточная доза для детей всех возрастов — 5 мг/кг. | 7 |
| 7. | Метронидазол(УД – В [10]) | Метронидазол(УД – В [10]) | Внутривенно. | Детям 2-5 лет - 250 мг/сут.; 5-10 лет - 250-375 мг/сут., старше 10 лет - 500 мг/сут. Суточную дозу следует разделить на 2 приема. Курс лечения - 10 дней. Детям до 1 года - по 125 мг/сут., 2-4 года - по 250 мг/сут., 5-8 лет - по 375 мг/сут., старше 8 лет - по 500 мг/сут. (в 2 приема). | Детям 2-5 лет - 250 мг/сут.; 5-10 лет - 250-375 мг/сут., старше 10 лет - 500 мг/сут. Суточную дозу следует разделить на 2 приема. Курс лечения - 10 дней. Детям до 1 года - по 125 мг/сут., 2-4 года - по 250 мг/сут., 5-8 лет - по 375 мг/сут., старше 8 лет - по 500 мг/сут. (в 2 приема). | 10 |
| Противогрибковые ЛС (для профилактики дисбактериоза) | ||||||
| 11. | Флуконазол(УД – В [10]) | Флуконазол(УД – В [10]) | Внутривенно. | При в/в введении флюконазола детям при кандидозном поражении кожи и слизистой из расчета 1 – 3 мг/кг При инвазивных микозах доза повышается до 6 – 12 мг/кг. | При в/в введении флюконазола детям при кандидозном поражении кожи и слизистой из расчета 1 – 3 мг/кг При инвазивных микозах доза повышается до 6 – 12 мг/кг. | 10 |
| Симптоматическая терапия | ||||||
| 12. | Альбумин 10%.(УД – С [10]) | Альбумин 10%.(УД – С [10]) | Внутривенно. | В/в капельно при операционном шоке, гипоальбуминемии, гипопротеинемии. У детей альбумин назначается из расчета не более 3 мл/кг массы тела в сутки. (По показаниям) | В/в капельно при операционном шоке, гипоальбуминемии, гипопротеинемии. У детей альбумин назначается из расчета не более 3 мл/кг массы тела в сутки. (По показаниям) | По показаниям |
| 13. | Альбумин 20%.(УД – С [10]) | Альбумин 20%.(УД – С [10]) | Внутривенно. | Разовая доза для детей составляет 0.5-1 г/кг. Препарат можно применять у недоношенных грудных детей. (По показаниям) | Разовая доза для детей составляет 0.5-1 г/кг. Препарат можно применять у недоношенных грудных детей. (По показаниям) | По показаниям |
| 15. | Фуросемид(УД – В [10]) | Фуросемид(УД – В [10]) | Внутримышечно, внутривенно. | Средняя суточная доза для внутривенного или внутримышечного введения у детей до 15 лет - 0,5-1,5 мг/кг. | Средняя суточная доза для внутривенного или внутримышечного введения у детей до 15 лет - 0,5-1,5 мг/кг. | По показаниям |
| 16 | 16 | Этамзилат(УД – С [10]) | Внутримышечно, внутривенно. | Внутрь, в/в, в/м. Режим дозирования устанавливают индивидуально в зависимости от показаний. Детям назначают в дозе 10–15 мг/кг/сут в 3–4 приема. | 4-6 | 4-6 |
| 17 | 17 | Анальгин 50% | Внутримышечно, внутривенно. | Детям вводят из расчета 0,1-0,2 мл 50% раствора или 0,2-0,4 мл 25% раствора на 10 кг массы тела. | 3-5 | 3-5 |
| 18 | 18 | Димедрол 1 % | Внутримышечно, внутрь | В/м — по 1–5 мл 1% раствора. Внутрь — по 0,025–0,05 г (детям — по 0,01–0,03 г) 1–3 раза в день. Курс — 10–15 дней. | 3-5 | 3-5 |
| 19 | 19 | Фуразидин(УД – D[10]) | Внутрь | Таблетки принимать внутрь, во время еды. Рекомендуется употребление богатой белками пищи (для подкисления мочи). В режиме лечения назначают по 2 таблетки (100 мг) 4 раза в сутки в первый день, затем – по 2 таблетки (100 мг) 3 раза в сутки. В педиатрии назначают, исходя из дозы 5-7 мг/кг/сутки. Если детям планируется продолжительное лечение, то дозировку уменьшают до 1-2 мг/кг/сутки. Курс лечения составляет от 7 до 8 дней. Через 10-15 дней после приема последней таблетки курс лечения повторяют при необходимости. | По показаниям | По показаниям |
Хирургическое вмешательство:
1) Инвагинационный метод устранения параректального свища по А.И. Ленюшкину.
Показания: наличие широкого параректального свища
Противопоказания: рецидив свища
2) Корытообразное иссечение параректального свища.
Показания: рецидив свища
Противопоказания: наличие воспалительного процесса в параректальной области
3) Рассечение параректального свища
Показания: наличие рецидива 2 и более раз
Противопоказания: нет
Дальнейшее ведение:
при отсутствии рецидива свища амбулаторное наблюдение хирурга в течение 3 лет;
при возникновении рецидива госпитализация в хирургическое отделение для повторного оперативного лечения не ранее 6 месяцев.
Индикаторы эффективности лечения:
отсутствие рецидива свища
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ [1,3]
Показания для плановой госпитализации:
Наличие патологического свища в параректальной области.
Показания для экстренной госпитализации:
острый процесс парапроктита;
гипертермия