Хронический остеомиелит челюстей
Страна
Казахстан
Год
2017
Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2017 (Казахстан)
Утверждение
Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «29» июня 2017 года Протокол № 24
Источники и литература
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
1) Зеленский В.А., Мухорамов Ф.С., Детская хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия: учебник. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 216с;
2) Афанасьев В.В. Хирургическая стоматология - М., ГЭОТАР-Медиа., 2011,-С.468-479;
3) Кулаков А.А. Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия. Национальное руководство / под ред. А.А. Кулакова, Т.Г. Робустовой, А.И. Неробеева. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 928 с;
4) Дурново Е.А. Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области: диагностика и лечение с учётом иммунореактивности организма. – Н.Новгород, 2007. – 194с;
5) Елисеев Владимир Валерьевич. Клинико-лабораторная характеристика, диагностика и лечение хронического одонтогенного остеомиелита челюстей: диссертация кандидата медицинских наук: 14.00.21 / Елисеев Владимир Валерьевич; [Место защиты:ГОУВПО "Воронежская государственная медицинская академия"]. - Воронеж, 2005. - 142 с.: 13 ил. РГБ ОД.
6) М.М. Соловьев, проф. Г.А. Хацкевич, И.Г. Трофимов, В.Г. Аветикян, А.В. Фиников./Центр челюстно-лицевой хирургии и стоматологии. ГМПБ №15) Руководитель центра – проф. Г.А. Хацкевич.Бисфосфонатныйостеонекроз нижней челюсти в практике челюстно-лицевого хирурга;
7) Анестезия и интенсивная терапия в стоматологии/ С.Ф. Грицук.-М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014.-240с.- (Серия «Библиотека врача-специалиста»).
8) Гистология органов полости рта: учеб.пособие: атлас/С.Л. Кузнецов, В.Э. Торбек, В.Г. Деревянко.-М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014.-136с.
9) Srinivasan D, Shetty S, Ashworth D, Grew N, Millar B. Orofacial pain - a presenting symptom of bisphosphonate associated osteonecrosis of the jaws. Br Dent J. 2007 Jul 28;203(2):91-2 .
10) Lockhart PB, Loven B, Brennan MT, Baddour LM, Levinson M. The evidence base for the efficiency of antibiotic prophylaxis in dental practice. J Am Dent Assoc 2007;138(4):458-74.
11) Lockhart, PB, Hanson, NB, Ristic, H, Menezes, AR, Baddour, L. Acceptance among and impact on dental practitioners and patients of American Heart Association recommendations for antibiotic prophylaxis. J Am Dent Assoc 2013; 144(9):1030-5
12) Oral MaxillofacSurgClin North Am. 2011 Aug; 23(3):415-24. doi: 10.1016/j.coms.2011.04.010. Epub 2011 May 23. Dento alveolar infections.Lypka M1, Hammoudeh J.
13) Impact of antibiotic stewardship on perioperative antimicrobial prophylaxis. Murri R1, de Belvis AG2, Fantoni M1, Tanzariello M2, Parente P3, Marventano S4, Bucci S2, Giovannenze F1, Ricciardi W2, Cauda R1, Sganga G; collaborative SPES Group [Perioperative antibiotic prophylaxis in maxillofacial surgery]. Merten HA1, HallingF.Int J Qual Health Care.2016 Jun 9.
14) Clinical aspects, diagnosis and treatment of the phlegmons of maxillofacial area and deep neck infections. Krautsevich L1, Khorow, O.J OrthopSurg Res. 2016 Apr 27;11(1):52. doi: 10.1186/s13018-016-0386-x. 15)Efficacyofvancomycin-releasing biodegradablepoly (lactide-co-glycolide) antibioticsbeadsfortreatmentofexperimentalboneinfectionduetoStaphylococcusaureus.Ueng SW1,2,3, Lin SS4, Wang IC5, Yang CY4, Cheng RC6, Liu SJ7, Chan EC8, Lai CF9, Yuan LJ4, Chan SC6 http://www.webmd.boots.com/oral-health/guide/dental-abscessMinerva Stomatol. 1988 Dec; 37(12):1005-9. [Clinical evaluation of the efficacyofcombinedmoxicillinandclavulanicacidinacuteodontostomatological pathology]. 16)Zoccola GC, Calogiuri PL, Ciotta D, BarberoP.Dental Abscess Topic Guidehttp://www.emedicinehealth.com/dental_abscess/topic-guide.htm Clin her. 2016 Mar; 38(3):431-44. doi: 10.1016/j.clinthera.2016.01.018. Epub 2016 Mar 2.Ceftazidime-Avibactam: A Novel Cephalosporin/β-LactamaseInhibitor Combination for the Treatment of Resistant Gram-negative Organisms. Sharma R1, Eun Park T2, Moy S3. 17)J Zoo Wildl Med. 2010 Jun;41(2):316-9. Successful treatment of a chronic facial abscessusing a prolonged release antibiotic copolymerin a golden liontamarin (Leontopithecusrosalia). 18)McBride M1, Cullion C.AnnPlast Surg. 2002 Dec; 49(6):621-7. Surgical infections of the hand and upper extremity: a countyhospitalexperience.WeinzweigN1, GonzalezM.
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола:
- Батыров Тулеубай Уралбаевич – кандидат медицинских наук, профессор, врач челюстно-лицевой хирург, заведующий кафедрой стоматологии и челюстно-лицевой хирургии АО «Медицинский Университет Астана».
- Сагындык Хасан Люкотович – кандидат медицинских наук, врач челюстно-лицевой хирург, профессор кафедры стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, АО «Медицинский Университет Астана».
- Утепов Дилшат Каримович – врач челюстно-лицевой хирург УК «Аксай» КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова, ассистент кафедры стоматологии детского возраста КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова.
- Садвокасова Лязат Мендыбаевна – кандидат медицинских наук, челюстно-лицевой хирург,и.о.доцента кафедры стоматологических дисциплин, РГП на ПХВ «ГМУ г. Семей» МЗСР РК.
- Сугурбаев Адиль Асылханович врач челюстно-лицевой хирург, магистрант кафедры стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, АО «Медицинский Университет Астана».
- Ихамбаева Айнур Ныгымановна – ассистент кафедры общей и клинической фармакологии, АО «Медицинский университет Астана, клинический фармаколог».
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Рецензент:
1) Курашев Амангельды Галымжанович – доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургических дисциплин № 2 ФНПР КГМУ, Президент Ассоциации челюстно-лицевых хирургов Республики Казахстан, директор ТОО «Клиника пластической хирургии профессора Курашева А.Г.».
Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Краткое описание
Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «29» июня 2017 года
Протокол № 24
Остеомиелит челюсти – это воспалительное заболевание в области челюсти, которое характеризуется деструкцией и инфицированием костной ткани челюстей. Хронический остеомиелит челюстей – эта фаза характеризуется завершением отторжения секвестров и одновременным усилением регенеративных процессов.
NB! При хроническом остеомиелите наблюдается параллельное развитие двух процессов: разрушения и регенерации. Если репаративные процессы протекают активно, преобладая над деструкцией кости, то развиваются гиперостозные формы остеомиелита. Они наблюдаются у 2-3% больных и протекают как первичное хроническое заболевание, без острой стадии.
ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Код(ы) МКБ-10:
| МКБ-10 | |
|---|---|
| Код | Название |
| М86.6 | Другой хронический остеомиелит |
| М86.9 | Остеомиелит неуточненный |
Дата разработки: 2017 год.
Сокращения, используемые в протоколе:
| ACT | аспартатаминотрансфераза |
|---|---|
| AЛT | аланинаминотрансфераза |
| в/в | внутривенно |
| в/м | внутримышечно |
| ВИЧ | вирус иммунодефицита человека |
| КТ | компьютерная томография |
| ЛФК | лечебная физкультура |
| МРТ | магнитно-резонансная томография |
| ОАК | общий анализ крови |
| ОАМ | общий анализ мочи |
| СОЭ | скорость оседания эритроцитов |
| р/д | раз в день |
| УВЧ | ультравысокие частоты |
| УД | уровень доказательности |
| УФО | ультрафиолетовое облучение |
| ЭКГ | электрокардиограмма |
| ЭП УВЧ | электромагнитное поле ультра высокой частоты |
| Er | эритроциты |
| Hb | гемоглобин |
| Ht | гематокрит |
| Le | лейкоциты |
| Tr | тромбоциты |
| ППН | придаточные пазухи носа |
Пользователи протокола: врачи общей практики, педиатры, челюстно-лицевые хирурги, врачи-стоматологи, хирурги.
Категория пациентов: взрослые и дети.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
|---|---|
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с не высоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая клиническая практика |
M86.6 – Другой хронический остеомиелит
M86.9 – Остеомиелит неуточненный
| По характеру клинического течения три стадии остеомиелита: | • острая • подострая • хроническая |
|---|---|
| По распространенности процесса различают: | • ограниченный • очаговый • разлитой (диффузный)остеомиелит |
| По клинико-рентгенологической форме остеомиелита (М.М. Соловьев и И. Худояров, 1979г.): | • гнойный одонтогенный • деструктивный одонтогенный • деструктивно – одонтогенныйгиперостозный • хронический деструктивный одонтогенный • хронический деструктивно-гиперостозный |
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ
Диагностические критерии [1,2,4,6,9,10,12,13]
| Жалобы и анамнез у пациентов с хроническим остеомиелитом челюстей: | ||
|---|---|---|
| Жалобы при хроническом остеомиелите челюстей: | болевой синдром | стихает |
| Жалобы при хроническом остеомиелите челюстей: | наличие свищевых ходов на слизистой оболочке альвеолярного отростка, коже лица. | из свища выделяется гной, выбухают пышные кровоточащие грануляции. Ряд свищей рубцуется и втягивается внутрь. |
| Жалобы при хроническом остеомиелите челюстей: | подвижность зубов | в области остеомиелитического процесса |
| Жалобы при хроническом остеомиелите челюстей: | изменение конфигурации лица | в результате инфильтрации окружающих челюсть мягких тканей и периостального утолщения кости. Кожа над утолщенной костью несколько истончена и натянута. |
| Жалобы при хроническом остеомиелите челюстей: | открывание рта ограничено | при поражении угла и ветви нижней челюсти |
| Анамнез заболевания при хроническом остеомиелите челюстей: | Длительность заболевания с момента проявления первых клинических симптомов до установления диагноза | может составлять от 3-4 недель на верхней челюсти и 6-8 недель, а иногда несколько месяцев и даже лет на нижней челюсти. |
| Инструментальные исследования: | ||
| Рентгенография челюстей | При хроническом остеомиелите в области альвеолярного отростка верхней челюсти сроки формирования секвестров 3-4 недели. | При хроническом остеомиелите в области альвеолярного отростка верхней челюсти сроки формирования секвестров 3-4 недели. |
| Рентгенография челюстей | При хроническом остеомиелите в области тела и ветви нижней челюсти сроки формирования секвестров 6-8 недель. | При хроническом остеомиелите в области тела и ветви нижней челюсти сроки формирования секвестров 6-8 недель. |
| Рентгенография челюстей | При гнездной форме хронического остеомиелита имеется множество мелких очагов деструкции, которые располагаются не сплошным массивом, а чередуются со здоровыми участками костной ткани. На рентгенограмме видно, что в одних случаях секвестры располагаются рядом, а в других - на значительном расстоянии один от другого. | При гнездной форме хронического остеомиелита имеется множество мелких очагов деструкции, которые располагаются не сплошным массивом, а чередуются со здоровыми участками костной ткани. На рентгенограмме видно, что в одних случаях секвестры располагаются рядом, а в других - на значительном расстоянии один от другого. |
| Рентгенография челюстей | При ползучей форме хронического остеомиелита в процесс вовлекаются новые участки кости. При этой форме заболевания у больных после стихания острых явлений постепенно возникают новые очаги деструкции, которые распространяются все далее от первичного очага. | При ползучей форме хронического остеомиелита в процесс вовлекаются новые участки кости. При этой форме заболевания у больных после стихания острых явлений постепенно возникают новые очаги деструкции, которые распространяются все далее от первичного очага. |
Лабораторные исследования: нет.
Показания для консультации специалистов:
консультация узких специалистов – по показаниям.
Диагностический алгоритм: на амбулаторном уровне хронических одонтогенных остеомиелитов челюстей:
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
|---|---|---|---|
| Одонтогенная подкожная гранулема | вяло протекающее воспаление подкожной клетчатки, возникшее в результате распространения инфекции из одонтогенного очага. При этом в подкожной клетчатке лица на уровне или в некотором отдалении от зуба, являющегося первичным очагом инфекции (возникает округлой формы безболезненный инфильтрат около 1—1,5 см в диаметре. Кожа над ним истончается, становится сине-багровой. Со стороны полости рта появляется тяж, прощупываемый в подслизистом слое, идущий от лунки зуба, послужившего первичным очагом инфекции, к инфильтрату в толще клетчатки. Временами инфильтрат нагнаивается и вскрывается со стороны кожных покровов с образованием свища с очень незначительным гнойным отделяемым. При оперативном вскрытии такой гранулемы гноя почти не бывает, а ее полость представляется заполненной вялыми грануляциями. | Рентгенография (дентальная, панорамная, боковая проекция нижней челюсти) | микроскопически обнаруживаются разрастания грануляционной ткани на различных стадиях ее созревания |
| Актиномикоз челюстей | Заболевание кости при актиномикозе может быть первичным и вторичным. Вторичные поражения кости возникают в результате распространения специфической инфекции из инфильтрированных околочелюстных мягких тканей. Инфильтрат обычно плотный. На более поздних стадиях заболевания образуются множественные свищи с крошковатым гноем. Значительно труднее дифференцировать от остеомиелита, особенно его гиперпластической формы, первичный актиномикоз челюстей. | Микроскопия экссудата, кожная проба с актинолизатом, оценка ответа иммунокомпетентных клеток на актинолизатinvitro. | Посев из раны. Положительные специфические кожные реакции |
| Туберкулез челюстей | Для туберкулезного поражения кости характерны медленное течение (месяцы, годы), резкая болезненность, выраженный лимфаденит. В патологический процесс вовлечены другие кости лица, на месте воспаления образуются втянутые рубцы. | Флюрография (взрослым), при необходимости рентгенография грудной клетки и КТ, проба Манту (детям) | Посев из раны. Положительные специфические кожные реакции |
| Сифилис челюстей | Сифилис челюстей возникает в результате гуммозного поражения кости или надкостницы в третичной стадии заболевания. В случае перехода процесса с мягких тканей на челюсть диагностика не представляет затруднений. Наиболее часто при сифилисе поражаются кости носа, центральная часть небных отростков верхней челюсти, ее альвеолярный отросток в области передних зубов. Для сифилитического поражения костей характерно образование очагов размягчения (некротическая форма) и оссифицирующего периостита (гиперпластическая форма). | Серологические методы диагностики | Серодиагностика при сифилисе положительная |
| Доброкачественные опухоли челюстей (нагноившаяся одонтогенная киста, остеокластома, остеоид-остеома, эозинофильная гранулема) | Рост доброкачественных опухолей обычно безболезненный, не сопровождается острыми воспалительными явлениями, симптомами гнойно-резорбтивной лихорадки, особенно в начале заболевания. Для новообразования нетипично периодическое увеличение или уменьшение объема. Рост доброкачественных опухолей обычно безболезненный, не сопровождается острыми воспалительными явлениями, симптомами гнойно-резорбтивной лихорадки, особенно в начале заболевания. Для новообразования нетипично периодическое увеличение или уменьшение объема. | Рентгенография (дентальная, панорамная, боковая проекция нижней челюсти), КТ | Результат гистологического исследования |
| Саркома Юинга | Эта опухоль имеет проявления, сходные с остеомиелитом (повышение температуры тела, лейкоцитоз, локальная болезненность кости, отек мягких тканей, иногда гиперемия кожи). Саркома Юинга вначале развивается медленно, но затем быстро прогрессирует. Для опухоли, в отличие от остеомиелита, не характерны острое, подострое и хроническое течение, а также образование секвестров. | Рентгенография пораженной кости, КТ, МРТ, биопсия | Результат гистологического исследования |
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Амоксициллин (Amoxicillin) |
| Ванкомицин (Vancomycin) |
| Ибупрофен (Ibuprofen) |
| Кетопрофен (Ketoprofen) |
| Линкомицин (Lincomycin) |
| Парацетамол (Paracetamol) |
| Трамадол (Tramadol) |
| Цефазолин (Cefazolin) |
| Цефтазидим (Ceftazidime) |
| Цефуроксим (Cefuroxime) |
| Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin) |
| Этамзилат (Etamsylate) |
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ[2,4,6,10,12,13]:
Основные лечебные мероприятия направлены на предупреждение дальнейшего распространения гнойно-некротического процесса. В этой фазе необходимо предупредить образование новых некрозов и ускорить формирование секвестров в местах уже образовавшихся некрозов. Необходимо создать покой пораженному органу. Нужно снизить сосудистую проницаемость и интенсивность нейро- гуморальных сдвигов, а также уменьшить число патологических рефлексов, поступающих к очагу воспаления.
Немедикаментозное лечение:
Режим: IV (свободный, активный);
Диета: стол № 15, назначение диетической терапии – по показаниям.
Медикаментозное лечение
Перечень основных лекарственных средств:
| № | Лекарственные средства | Лекарственные средства | Способ применения | Способ применения | УД | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Опиоидные анальгетики | Опиоидные анальгетики | Опиоидные анальгетики | Опиоидные анальгетики | Опиоидные анальгетики | Опиоидные анальгетики | |
| 1 | Трамадол* 100мг/2мл по 2 мл или 50 мг перорально | Трамадол* 100мг/2мл по 2 мл или 50 мг перорально | Взрослым и детям в возрастестарше 12 лет вводят в/в (медленно капельно), в/м по 50-100 мг (1-2 мл раствора). При отсутствии удовлетворительного эффекта через 30-60 мин. возможно дополнительное введение 50 мг (1 мл) препарата. Кратность введения составляет 1-4 раза в сутки в зависимости от выраженности болевого синдрома и эффективности терапии. Максимальная суточная доза – 600 мг. Противопоказан детям до 12 лет. | Взрослым и детям в возрастестарше 12 лет вводят в/в (медленно капельно), в/м по 50-100 мг (1-2 мл раствора). При отсутствии удовлетворительного эффекта через 30-60 мин. возможно дополнительное введение 50 мг (1 мл) препарата. Кратность введения составляет 1-4 раза в сутки в зависимости от выраженности болевого синдрома и эффективности терапии. Максимальная суточная доза – 600 мг. Противопоказан детям до 12 лет. | А [4,6,7,12,14] | |
| NB! * по показаниям, препарат противопоказан детям до 12 лет. Перечень дополнительных лекарственных средств: | NB! * по показаниям, препарат противопоказан детям до 12 лет. Перечень дополнительных лекарственных средств: | NB! * по показаниям, препарат противопоказан детям до 12 лет. Перечень дополнительных лекарственных средств: | NB! * по показаниям, препарат противопоказан детям до 12 лет. Перечень дополнительных лекарственных средств: | NB! * по показаниям, препарат противопоказан детям до 12 лет. Перечень дополнительных лекарственных средств: | ||
| № | Препараты | Способ применения | Способ применения | Способ применения | УД | |
| Антибиотико-профилактика | Антибиотико-профилактика | Антибиотико-профилактика | Антибиотико-профилактика | Антибиотико-профилактика | Антибиотико-профилактика | |
| 1 | цефазолин 500 мг и 1000 мг | 1 г в/в (детям из расчета 50 мг/кг однократно) | 1 г в/в (детям из расчета 50 мг/кг однократно) | 1 г в/в (детям из расчета 50 мг/кг однократно) | А [15-18] | |
| 2 | цефуроксим 750 мг и 1500 мг +метронидазол 0,5% - 100 мл | цефуроксим 1,5-2,5 г, в/в (детям из расчета 30 мг/кг однократно) + метронидазол (детям из расчета 20-30 мг/кг однократно) 500 мг в/в | цефуроксим 1,5-2,5 г, в/в (детям из расчета 30 мг/кг однократно) + метронидазол (детям из расчета 20-30 мг/кг однократно) 500 мг в/в | цефуроксим 1,5-2,5 г, в/в (детям из расчета 30 мг/кг однократно) + метронидазол (детям из расчета 20-30 мг/кг однократно) 500 мг в/в | А А [15-18] | |
| При аллергии на β-лактамные антибиотики | При аллергии на β-лактамные антибиотики | При аллергии на β-лактамные антибиотики | При аллергии на β-лактамные антибиотики | При аллергии на β-лактамные антибиотики | При аллергии на β-лактамные антибиотики | |
| 3 | ванкомицин 500мг и 1000 мг | 1 г. в/в (детям из расчета 10-15 мг/кг однократно); 1 раз за 2 часа до разреза кожных покровов. Вводится не более 10 мг/мин; продолжительность инфузии должна быть не менее 60 мин, с целью профилактики воспалительных реакций | 1 г. в/в (детям из расчета 10-15 мг/кг однократно); 1 раз за 2 часа до разреза кожных покровов. Вводится не более 10 мг/мин; продолжительность инфузии должна быть не менее 60 мин, с целью профилактики воспалительных реакций | 1 г. в/в (детям из расчета 10-15 мг/кг однократно); 1 раз за 2 часа до разреза кожных покровов. Вводится не более 10 мг/мин; продолжительность инфузии должна быть не менее 60 мин, с целью профилактики воспалительных реакций | В [20-22,24] | |
| Нестероидные противоспалительные средства | Нестероидные противоспалительные средства | Нестероидные противоспалительные средства | Нестероидные противоспалительные средства | Нестероидные противоспалительные средства | Нестероидные противоспалительные средства | |
| 6 | кетопрофен 100 мг/2мл по 2 мл или перорально 150мг пролонгированный 100мг. | суточная доза при в/в составляет 200-300 мг (не должна превышать 300 мг), далее пероральное применение пролонгированные внутрь 150мг 1 р/д, 100 мг 2 р/д | суточная доза при в/в составляет 200-300 мг (не должна превышать 300 мг), далее пероральное применение пролонгированные внутрь 150мг 1 р/д, 100 мг 2 р/д | суточная доза при в/в составляет 200-300 мг (не должна превышать 300 мг), далее пероральное применение пролонгированные внутрь 150мг 1 р/д, 100 мг 2 р/д | B [4,6,7,12,14] | |
| 7 | ибупрофен 100 мг/5 мл100мл или перорально 200 мг; внутрь 600 мг | Для взрослых и детей с 12 лет ибупрофен назначают по 200 мг 3–4 раза в сутки. Для достижения быстрого терапевтического эффекта у взрослых доза может быть увеличена до 400 мг 3 раза в сутки. Суспензия - разовая доза составляет 5-10 мг/кг массы тела ребенка 3-4 раза в сутки. Максимальная суточная доза не должна превышать 30 мг на кг массы тела ребенка в сутки. | Для взрослых и детей с 12 лет ибупрофен назначают по 200 мг 3–4 раза в сутки. Для достижения быстрого терапевтического эффекта у взрослых доза может быть увеличена до 400 мг 3 раза в сутки. Суспензия - разовая доза составляет 5-10 мг/кг массы тела ребенка 3-4 раза в сутки. Максимальная суточная доза не должна превышать 30 мг на кг массы тела ребенка в сутки. | Для взрослых и детей с 12 лет ибупрофен назначают по 200 мг 3–4 раза в сутки. Для достижения быстрого терапевтического эффекта у взрослых доза может быть увеличена до 400 мг 3 раза в сутки. Суспензия - разовая доза составляет 5-10 мг/кг массы тела ребенка 3-4 раза в сутки. Максимальная суточная доза не должна превышать 30 мг на кг массы тела ребенка в сутки. | A [4,6,7,22] | |
| 8 | ацетаминофен 200 мг или 500мг; для приема внутрь 120 мг/5 мл или ректально 125 мг, 250 мг, 0,1 г | ацетаминофен 200 мг или 500мг; для приема внутрь 120 мг/5 мл или ректально 125 мг, 250 мг, 0,1 г Взрослым и детям старше 12 лет с массой тела более 40 кг:разовая доза - 500 мг – 1,0 г до 4 раз в сутки. Максимальная разовая доза – 1,0 г. Интервал между приемами не менее 4 часов. Максимальная суточная доза - 4,0 г. Детям от 6 до 12 лет: разовая доза – 250 мг – 500 мг по 250 мг – 500 мг до 3-4 раз в сутки. Интервал между приемами не менее 4 часов. Максимальная суточная доза - 1,5 г - 2,0 г. | ацетаминофен 200 мг или 500мг; для приема внутрь 120 мг/5 мл или ректально 125 мг, 250 мг, 0,1 г Взрослым и детям старше 12 лет с массой тела более 40 кг:разовая доза - 500 мг – 1,0 г до 4 раз в сутки. Максимальная разовая доза – 1,0 г. Интервал между приемами не менее 4 часов. Максимальная суточная доза - 4,0 г. Детям от 6 до 12 лет: разовая доза – 250 мг – 500 мг по 250 мг – 500 мг до 3-4 раз в сутки. Интервал между приемами не менее 4 часов. Максимальная суточная доза - 1,5 г - 2,0 г. | ацетаминофен 200 мг или 500мг; для приема внутрь 120 мг/5 мл или ректально 125 мг, 250 мг, 0,1 г Взрослым и детям старше 12 лет с массой тела более 40 кг:разовая доза - 500 мг – 1,0 г до 4 раз в сутки. Максимальная разовая доза – 1,0 г. Интервал между приемами не менее 4 часов. Максимальная суточная доза - 4,0 г. Детям от 6 до 12 лет: разовая доза – 250 мг – 500 мг по 250 мг – 500 мг до 3-4 раз в сутки. Интервал между приемами не менее 4 часов. Максимальная суточная доза - 1,5 г - 2,0 г. | A [4,6,7,22] | |
| Гемостатические средства | Гемостатические средства | Гемостатические средства | Гемостатические средства | Гемостатические средства | Гемостатические средства | |
| 9 | этамзилат 12,5% - 2 мл | 4-6 мл 12,5 % раствора в сутки. Детям, вводят однократно в/в или в/м по 0,5-2 мл с учетом массы тела (10-15 мг/кг). | 4-6 мл 12,5 % раствора в сутки. Детям, вводят однократно в/в или в/м по 0,5-2 мл с учетом массы тела (10-15 мг/кг). | 4-6 мл 12,5 % раствора в сутки. Детям, вводят однократно в/в или в/м по 0,5-2 мл с учетом массы тела (10-15 мг/кг). | B [4,6,7,12] | |
| Антибактериальные препараты | Антибактериальные препараты | Антибактериальные препараты | Антибактериальные препараты | Антибактериальные препараты | Антибактериальные препараты | |
| 10 | амоксицилинклавулановая кислота (препарат выбора) | В/в: Взрослые: 1,2 г каждые 6-8 ч. Дети: 40-60 мг/кг/сут (по амоксициллину) в 3 введения. Курс лечения 7-10 дней | В/в: Взрослые: 1,2 г каждые 6-8 ч. Дети: 40-60 мг/кг/сут (по амоксициллину) в 3 введения. Курс лечения 7-10 дней | В/в: Взрослые: 1,2 г каждые 6-8 ч. Дети: 40-60 мг/кг/сут (по амоксициллину) в 3 введения. Курс лечения 7-10 дней | A [23-22] | |
| 11 | линкомицин (альтернативный препарат) | Применяют в/м, в/в (только капельно). Вводить в/в без предварительного разведения нельзя. Взрослые: 0,6-1,2 каждые 12 ч. Дети: 10-20 мг/кг/сут в 2 введения. Курс лечения 7-10 дней | Применяют в/м, в/в (только капельно). Вводить в/в без предварительного разведения нельзя. Взрослые: 0,6-1,2 каждые 12 ч. Дети: 10-20 мг/кг/сут в 2 введения. Курс лечения 7-10 дней | B [23,24] | B [23,24] | |
| 12 | цефтазидим (при выделении P.aeruginosa) | Взрослые: 3,0 - 6,0 г/сут в 2-3 введения (при синегнойной инфекции - 3 р/сутки) Дети: 30-100 мг/кг/сутв 2-3 введения; Курс лечения 7-10 дней | Взрослые: 3,0 - 6,0 г/сут в 2-3 введения (при синегнойной инфекции - 3 р/сутки) Дети: 30-100 мг/кг/сутв 2-3 введения; Курс лечения 7-10 дней | [24-26] | [24-26] | |
| 13 | ципрофлоксацин (при выделении P.aeruginosa) | Внутривенно Взрослые: 0,4-0,6 г каждые 12 ч. Вводят путем медленнойинфузии в течение 1 часа Детям противопоказан Курс лечения 7-10 дней | Внутривенно Взрослые: 0,4-0,6 г каждые 12 ч. Вводят путем медленнойинфузии в течение 1 часа Детям противопоказан Курс лечения 7-10 дней | B [22,24,27] | B [22,24,27] |
Хирургическое вмешательство: удаление причинного зуба.
Дальнейшее ведение:
гигиена полости рта;
санация полости рта.
Индикаторы эффективности лечения:
отсутствие болевого синдрома в области челюсти;
отсутствие признаков воспаления в области лунки удаленного причинного зуба;
отсутствие свищевого хода.
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ:
Тактика лечения заключается в удалении сформировавшихся секвестров, иссечении некрозов, свищей, а также резекции остеомиелитического обширного очага.
Немедикаментозное лечение:
режим – III (палатный, полупостельный);
диета: стол №15, назначение диетической терапии – по показаниям.
Медикаментозное лечение:
| № | Лекарственные средства | Лекарственные средства | Способ применения | УД |
|---|---|---|---|---|
| Опиоидные анальгетики | ||||
| 1 | трамадол* 100мг/2мл, по 2 мл или 50 мг перорально | трамадол* 100мг/2мл, по 2 мл или 50 мг перорально | Взрослым и детям в возрастестарше 12 лет вводят в/в (медленно капельно), в/м по 50-100 мг (1-2 мл раствора). При отсутствии удовлетворительного эффекта через 30-60 мин. возможно дополнительное введение 50 мг (1 мл) препарата. Кратность введения составляет 1-4 раза в сутки в зависимости от выраженности болевого синдрома и эффективности терапии. Максимальная суточная доза – 600 мг. | А [4,6,7,12,14] |
| NB! * по показаниям, препарат противопоказан детям до 12 лет. Перечень дополнительных лекарственных средств: | NB! * по показаниям, препарат противопоказан детям до 12 лет. Перечень дополнительных лекарственных средств: | NB! * по показаниям, препарат противопоказан детям до 12 лет. Перечень дополнительных лекарственных средств: | NB! * по показаниям, препарат противопоказан детям до 12 лет. Перечень дополнительных лекарственных средств: | |
| №п/п | Препараты | Способ применения | Способ применения | УД |
| Антибиотико-профилактика | ||||
| 1 | цефазолин 500 мг и 1000 мг | 1 г в/в (детям из расчета 50 мг/кг однократно) | 1 г в/в (детям из расчета 50 мг/кг однократно) | В [15,16,17,18] |
| 2 | цефуроксим 750 мг и 1500 мг +метронидазол 0,5% - 100 мл | цефуроксим 1,5-2,5 г, в/в (детям из расчета 30 мг/кг однократно) + метронидазол (детям из расчета 20-30 мг/кг однократно) 500 мг в/в | цефуроксим 1,5-2,5 г, в/в (детям из расчета 30 мг/кг однократно) + метронидазол (детям из расчета 20-30 мг/кг однократно) 500 мг в/в | А [15,16,17,18] |
| При аллергии на β-лактамные антибиотики | ||||
| 3 | ванкомицин 500мг и 1000 мг | 1 г. в/в (детям из расчета 10-15 мг/кг однократно); 1 раз за 2 часа до разреза кожных покровов. Вводится не более 10 мг/мин; продолжительность инфузии должна быть не менее 60 мин, с целью профилактики воспалительных реакций | 1 г. в/в (детям из расчета 10-15 мг/кг однократно); 1 раз за 2 часа до разреза кожных покровов. Вводится не более 10 мг/мин; продолжительность инфузии должна быть не менее 60 мин, с целью профилактики воспалительных реакций | В [20,21,22,24] |
| Нестероидные противоспалительные средства | ||||
| 6 | кетопрофен 100 мг/2мл по 2 мл или перорально 150мг пролонгированный 100мг. | суточная доза при в/в составляет 200-300 мг (не должна превышать 300 мг), далее пероральное применение пролонгированные внутрь 150мг 1 р/д, 100 мг 2 р/д | суточная доза при в/в составляет 200-300 мг (не должна превышать 300 мг), далее пероральное применение пролонгированные внутрь 150мг 1 р/д, 100 мг 2 р/д | B [4,6,7,12,14] |
| 7 | ибупрофен 100 мг/5 мл, 100мл или перорально 200 мг; внутрь 600 мг | Для взрослых и детей с 12 лет ибупрофен назначают по 200 мг 3–4 раза в сутки. Для достижения быстрого терапевтического эффекта у взрослых доза может быть увеличена до 400 мг 3 раза в сутки. Суспензия - разовая доза составляет 5-10 мг/кг массы тела ребенка 3-4 раза в сутки. Максимальная суточная доза не должна превышать 30 мг на кг массы тела ребенка в сутки. | Для взрослых и детей с 12 лет ибупрофен назначают по 200 мг 3–4 раза в сутки. Для достижения быстрого терапевтического эффекта у взрослых доза может быть увеличена до 400 мг 3 раза в сутки. Суспензия - разовая доза составляет 5-10 мг/кг массы тела ребенка 3-4 раза в сутки. Максимальная суточная доза не должна превышать 30 мг на кг массы тела ребенка в сутки. | A [4,6,7,22] |
| 8 | ацетаминофен 200 мг или 500мг; для приема внутрь 120 мг/5 мл или ректально 125 мг, 250 мг, 0,1 г | ацетаминофен 200 мг или 500мг; для приема внутрь 120 мг/5 мл или ректально 125 мг, 250 мг, 0,1 г Взрослым и детям старше 12 лет с массой тела более 40 кг:разовая доза - 500 мг – 1,0 г до 4 раз в сутки. Максимальная разовая доза – 1,0 г. Интервал между приемами не менее 4 часов. Максимальная суточная доза - 4,0 г. Детям от 6 до 12 лет: разовая доза – 250-500 м, по 25-500 мг до 3-4 раз в сутки. Интервал между приемами не менее 4 часов. Максимальная суточная доза – 1,5 г-2,0 г. | ацетаминофен 200 мг или 500мг; для приема внутрь 120 мг/5 мл или ректально 125 мг, 250 мг, 0,1 г Взрослым и детям старше 12 лет с массой тела более 40 кг:разовая доза - 500 мг – 1,0 г до 4 раз в сутки. Максимальная разовая доза – 1,0 г. Интервал между приемами не менее 4 часов. Максимальная суточная доза - 4,0 г. Детям от 6 до 12 лет: разовая доза – 250-500 м, по 25-500 мг до 3-4 раз в сутки. Интервал между приемами не менее 4 часов. Максимальная суточная доза – 1,5 г-2,0 г. | A [4,6,7,22] |
| Гемостатические средства | ||||
| 9 | этамзилат 12,5% - 2 мл | 4-6 мл 12,5 % раствора в сутки. Детям, вводят однократно в/в или в/м по 0,5-2 мл с учетом массы тела (10-15 мг/кг). | 4-6 мл 12,5 % раствора в сутки. Детям, вводят однократно в/в или в/м по 0,5-2 мл с учетом массы тела (10-15 мг/кг). | B [4,6,7,12] |
| Антибактериальные препараты | ||||
| 10 | амоксицилинклавулановая кислота (препарат выбора) | В/в: Взрослые: 1,2 г каждые 6-8 ч. Дети: 40-60 мг/кг/сут (по амоксициллину) в 3 введения. Курс лечения 7-10 дней | В/в: Взрослые: 1,2 г каждые 6-8 ч. Дети: 40-60 мг/кг/сут (по амоксициллину) в 3 введения. Курс лечения 7-10 дней | A [23,22] |
| 11 | линкомицина гидрохлорид (альтернативный препарат) | Применяют в/м, в/в (только капельно). Вводить в/в без предварительного разведения нельзя. Взрослые: 0,6-1,2 каждые 12 ч. Дети: 10-20 мг/кг/сут в 2 введения. Курс лечения 7-10 дней | Применяют в/м, в/в (только капельно). Вводить в/в без предварительного разведения нельзя. Взрослые: 0,6-1,2 каждые 12 ч. Дети: 10-20 мг/кг/сут в 2 введения. Курс лечения 7-10 дней | B [23,24] |
| 12 | цефтазидим (при выделении P.aeruginosa) | Взрослые: 3,0 - 6,0 г/сут в 2-3 введения (при синегнойной инфекции – 3 р/сутки) Дети: 30-100 мг/кг/сутв 2-3 введения; Курс лечения 7-10 дней | Взрослые: 3,0 - 6,0 г/сут в 2-3 введения (при синегнойной инфекции – 3 р/сутки) Дети: 30-100 мг/кг/сутв 2-3 введения; Курс лечения 7-10 дней | [24-26] |
| 13 | ципрофлоксацин (при выделении P.aeruginosa) | Внутривенно: Взрослые: 0,4-0,6 г каждые 12 ч. Вводят путем медленнойинфузии в течение 1 часа Детям противопоказан Курс лечения 7-10 дней | Внутривенно: Взрослые: 0,4-0,6 г каждые 12 ч. Вводят путем медленнойинфузии в течение 1 часа Детям противопоказан Курс лечения 7-10 дней | B [22,24,27] |
Хирургическое вмешательство:
Названия оперативного вмешательства:
Секвестрэктомия;
Показания:
полное формирование секвестра в секвестральной коробке;
Названия оперативного вмешательства:
Фистулосеквестрнекротомия.
Показания:
удаление некрозов, секвестров, грануляций, рубцов и свищей в пределах здоровой ткани;
Названия оперативного вмешательства:
Резекция остеомиелитического очага.
Показания:
удаление обширного очага некроза с целью замещения дефекта кости (при необходимости);
Противопоказания:
сердечно-сосудистые заболевания (прединфарктное состояние и время в течение 3-6 месяцев после перенесённого инфаркта миокарда, гипертоническая болезнь II и III степени, ишемическая болезнь сердца с частыми приступами стенокардии, пароксизм мерцательной аритмии, пароксизмальная тахикардия, острый септический эндокардит и др.);
острые заболевания паренхиматозных органов (инфекционный гепатит, панкреатит и др.);
геморрагические заболевания (гемофилия, болезнь Верльгофа, С-авитаминоз, острый лейкоз, агранулоцитоз);
острые инфекционные заболевания (грипп, острые респираторные заболевания; рожистые заболевания, пневмония);
заболевания центральной нервной системы (нарушение мозгового кровообращения, менингит, энцефалит);
психические заболевания в период обострения (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз, эпилепсия).
Дальнейшее ведение:
динамическое наблюдение челюстно-лицевым хирургом 2 раза в год;
контрольная рентгенография боковой проекции нижней челюсти или панорамная томография (в зависимости от локализации процесса (верхняя или нижняя челюсть);
зубное протезирование.
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
стойкое заживление раны (отсутствие свищей);
восстановление анатомической целостности кости, определяемое при рентгенологическом обследовании (отсутствие секвестров);
восстановление нарушенных функций челюстей.
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Показания для плановой госпитализации:
наличие сформировавшихся секвестров;
наличие длительно функционирущего свища (-ей).
Показания для экстренной госпитализации:
обострение хронического остеомиелита челюстей;
патологические переломы челюстей.