Хронический бруцеллез
Страна
Казахстан
Год
2013
Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2013 (Казахстан)
Утверждение
Утвержден протоколом заседания Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК №18 от 19.09.2013
Источники и литература
Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
1.Курманова К.Б., Дуйсенова А.К. Бруцеллез. Клинические аспекты., Алматы, 2002 г. – 252 с. 2. Brucellosis in Humans and animals. WHO/CDS/EPR/2006/7/Pages 89.P.36-41 3. Общая врачебная практика: диагностическое значение лабораторных исследований: Учебн. пособ. / Под ред. С.С.Вялова, С.А.Чорбинской. – 3-е изд. – М.: МЕДпресс-информ, 2009. – 176 с. 4. Амиреев С.А., Муминов Т.А., Черкасский Б.Л., Оспанов К.С. Стандарты и алгоритмы мероприятий при инфекционных заболеваниях. Практическое руководство. Том 1., Алматы. 2007 г. – 595 с. 5.Инфекционные болезни: национальное руководство / Под ред. Н.Д.Ющука, Ю.Я.Венгерова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 1056 с. – (Серия «Национальные руководства»). 6.«Об утверждении стандартов в области медицинской деятельности по определению случаев особо опасных инфекций человека при их учете и регистрации» приказа МЗ РК № 623 от 15 декабря 2006 года. 7. Богомолов Б.П. Инфекционные болезни: неотложная диагностика, лечение, профилактика. - Москва, изд-во НЬЮДИАМЕД, 2007.- С.31-45. 8. Инфекционные и кожные заболевания / под ред. Николаса А. Буна, Ники Р. Колледжа, Брайана Р.Уолкера, Джона А.А.Хантера; пер. с англ. под ред. С.Г.Пака, А.А.Еровиченкова, Н.Г.Кочергина. – М.: ООО «Рид Элсивер», 2010. – 296 с. – (Серия «Внутренние болезни по Дэвидсону» / под общ.Ред. Н.А.Мухина). – Переводизд. Davidson's Principles and Practice of Medicine, 20th edition / Nicolas A.Boon, Nicki R. Colledge, Brain R. Walker, John A.A. Hunter (eds). 9. Доказательная медицина. Ежегодный краткий справочник. Выпуск 3 за 2004 год.
III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
- Имамбаева Г.Г. - к.м.н., доцент, и.о. зав.кафедрой инфекционных болезней с эпидемиологией АО «Медицинский университет Астана»;
- Колос Е.Н. – к.м.н., доцент кафедры гастроэнтерологии с курсом инфекционных болезней факультета непрерывного профессионального развития и дополнительного образования АО «Медицинский университет Астана».
Рецензенты:
- Баешева Д.А. -д.м.н., зав.кафедрой детских инфекционных болезней АО «Медицинский университет Астана».
- Кошерова Б.Н. - внештатный инфекционист МЗ РК, д.м.н., профессор, проректор по клинической работе и НПР Карагандинского государственного медицинского университета.
- Доскожаева С.Т. - д.м.н., зав. кафедрой инфекционных болезней Алматинского государственного института усовершенствования врачей.
Указанние на отсутствие конфликта интересов: нет.
Указание условий пересмотра протокола:
изменения нормативно-правовой базы Республики Казахстан;
пересмотр клинических рекомендаций ВОЗ;
наличие публикаций с новыми данными, полученными в результате доказанных рандомизированных исследований.
Краткое описание
Утвержден протоколом заседания
Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК
№18 от 19.09.2013
Хронический бруцеллез – зоонозное инфекционно-аллергическое заболевание, вызываемое бактериями рода Brucella, протекающее свыше шести месяцев, характеризуется выраженным полиморфизмом клинических проявлений с преимущественным поражением опорно-двигательной, нервной, мочеполовой и др. систем, склонностью к рецидивирующему течению.
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Название протокола: Хронический бруцеллез
Код протокола:
Код МКБ X:
А23 – Бруцеллез
А23.0 – Бруцеллез, вызванный Brucella melitensis
А23.1 – Бруцеллез, вызванный Brucella abortus
A23.2 – Бруцеллез, вызванный Brucella suis
A23.3 – Бруцеллез, вызванный Brucella canis
A23.8 – Другие формы бруцеллеза
A23.9 – Бруцеллез неуточненный
Дата разработки протокола: 22.04.2013 г.
Сокращения, используемые в протоколе:
ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота
ИФА – иммуноферментный анализ
КТ – компьютерная томография
МРТ – магнитно-резонансная томография
ПЦР – полимеразно цепная реакция
РСК – реакция связывания комплемента
РЭГ – реоэнцефалография
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
УЗДГ – ультразвуковая допплерография
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЦНС – центральная нервная система
ЭКГ – электрокардиография
IgA – иммуноглобулины класса А
IgG – иммуноглобулины класса G
IgM – иммуноглобулины класса М
Категория пациентов: взрослые больные поликлиник и инфекционных стационаров/отделений, многопрофильных и специализированных стационаров, беременные, роженицы и родильницы родильных домов/ перинатальных центров.
Пользователи протокола:
ВОП ПМСП, врач-терапевт ПМСП, врач-инфекционист ПМСП, врач-невролог ПМСП;
врач-инфекционист инфекционного стационара/отделения, врач-терапевт, врач-невролог многопрофильных и специализированных стационаров, врач акушер-гинеколог родильных домов/перинатальных центров.
A23.9 – Бруцеллез неуточненный
Клиническая классификация (Н.Д.Беклемишев (1957), дополнена К.Б.Курмановой, А.К.Дуйсеновой (2002)
Хронический бруцеллез - длительность заболевания свыше 6 месяцев.
Различают 2 формы:
первично-хронический бруцеллез
вторично-хронический бруцеллез
Стадии хронического бруцеллеза - определяют по степени нарушения трудоспособности:
стадия компенсации – наличие симптомов бруцеллеза, не нарушающих трудоспособности больного;
стадия субкомпенсации – наличие симптомов снижающих трудоспособности больного;
стадия декомпенсации – наличие симптомов, делающих больного нетрудоспособным.
Органопатология
Опорно-двигательная система: артрит, пери- и параартрит, сакроилеит, остеоартрит, артроз, спондилоартрит, спондилит, спондилодисцит, спондилез, бурсит, тендовагинит фиброзит, периостит, остеохондроз и т.д.
Нервная система:
Центральная нервная система (менингит, энцефалит, миелит, васкулит сосудов головного мозга, вертебро-базилярная недостаточность, гипертензионный, диэнцефальный, гипоталамический синдромы и т.д.).
Периферическая нервная система (неврит, радикулит, плексит, солярит, корешковый синдром и т.д.).
Вегетативная нервная система (вегето-сосудистая дистония, нарушения микроцикуляции, атония кишечника и т.д.).
Психобруцеллез (астеноневротический синдром, депрессивный синдром, галлюциноз и т.д.).
Органы чувств (невриты зрительного и слухового нерва, увеонейрохориоретинит и т.д.).
Сердечнососудистая система (миокардит, перикардит, эндокардит, нарушения ритма и проводимости, миокардиодистрофия, флебит, тромбофлебит и т.д.).
Половая система (орхит, орхоэпидидимит, сальпингооофорит, нарушения менструального цикла, бесплодие и т.д.).
Мочевыделительная система (гломерулонефрит, мочевой синдром и т.д.).
Дыхательная система (бронхит, пневмония – редко).
Пищеварительная система (гепатит, холецистит, гастрит – редко).
ΙΙ. Методы, подходы и процедуры диагностики и лечения
Перечень диагностических мероприятий
Основные:
- Общий анализ крови
- Общий анализ мочи
- Кровь на микрореакцию (сифилис)
- Микроскопия кала для обнаружения яиц гельминтов
- Исследование крови в реакции Хеддлсона-Райта
Дополнительные:
- Исследование крови в РСК с бруцеллезными антигенами
- ИФА крови для обнаружения Ig классов М, А, G к бруцеллам
- ПЦР крови для обнаружения ДНК бруцелл
- Бактериологическое исследование крови для выделения бруцелл
- Биохимический анализ крови (общий билирубин, прямой билирубин, общий белок, белковые фракции, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, ревматоидный фактор, С-реактивный белок).
- Рентгенологическое исследование опорно-двигательного аппарата.
- МРТ при поражении позвоночника.
- КТ головного мозга при нейробруцеллезе.
- РЭГ или УЗДГ сосудов головного мозга.
- ЭКГ.
- УЗИ органов брюшной полости и малого таза.
- Консультации специалистов: невропатолог; кардиолог; уролог; офтальмолог; фтизиоостеолог; нейрохирург; психиатр; гинеколог; эндокринолог; физиотерапевт.
Обследования, которые необходимо провести до плановой госпитализации:
- Общий анализ крови
- Общий анализ мочи
- Исследование крови в реакции Хеддлсона-Райта
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез [2]:
потливость, ознобы;
болевой синдром (нейро-артро-миалгии);
слабость;
снижение работоспособности;
эмоциональная лабильность.
Эпидемиологический анамнез:
Участие в окоте и отеле
Уход за животными (мелкий и крупный рогатый скот)
Забой животных и разделка туш, потрошение кишок
Контакт с сырым мясом, фаршем, внутренними органами животных (печень, почки, легкие, кишки и т.д.)
Употребление сырого молока или молочных продуктов кустарного производства (брынза, сметана, сливки, творог)
Употребление недостаточно термически обработанного мяса (шашлык, донер, шаурма и т.д.)
Обработка шкур животных, пошив изделий из шкур (каракуль)
Стрижка овец
Работа с шерстью животных, первичная обработка и т.д.
Уборка помещений для животных
Производство мясокостной муки
Работа на мясокомбинате, мясных рынках
Работа на молочных комбинатах
Работа поваром, шашлычником
Эпидемиологическая связь с известной вспышкой бруцеллеза или подтвержденным случаем бруцеллеза у людей.
Физикальное обследование:
волнообразная, чаще субфебрильная повышенная температура;
болевой синдром (нейро-артро-миалгии);
артриты и/или сакроилеиты и/или спондилоартриты;
миозиты и/или невриты;
полилимфоаденопатия;
увеличение печени.
1) Первично-хронический бруцеллез
Постепенное начало болезни.
Наличие субфебрильной температуры, потливости при обострении процесса.
Преобладают астеновегетативный синдром и локальные поражения.
Длительность болезни свыше 6 месяцев.
В анамнезе отсутствует указания на перенесенный острый или подострый бруцеллез.
Возможность минимального инфицирования бруцеллами в течение длительного времени.
Чаще первично-хроническим бруцеллезом болеют лица, длительно работающие в хозяйстве, не благополучном по бруцеллезу – ветврачи, доярки, чабаны; или лица, живущие в районе, неблагополучном по бруцеллезу.
2) Вторично-хронический бруцеллез
Характеризуется субфебрильной температурой, потливостью при обострении процесса.
Преобладают астеновегетативный синдром и локальные поражения.
Длительность болезни свыше 6 месяцев.
Является следствием перенесенного острого или подострого бруцеллеза.
Клиника хронического бруцеллеза
Умеренная интоксикация – длительный субфебрилитет, слабость, повышенная раздражительность, плохой сон и аппетит, снижение работоспособности.
Генерализованная лимфаденопатия.
Изменение локомоторного аппарата – артралгии, бурситы, фиброзиты, целлюлиты. Поражается несколько суставов, в основном крупные.
В патологический процесс вовлекаются различные отделы позвоночника, особенно пояснично-крестовое сочленение.
Поражение нервной системы проявляется развитием невритов, плекситов, радикулитов, ишиорадикулитов.
Возможно развитие бруцеллезного менингита, менингоэнцефалита, арахноидита.
Нарушается половая функция – у мужчин наблюдаются орхиты, импотенция; у женщин – дисминорея, вторичное бесплодие.
Лабораторное обследование:
- Общий анализ крови – нормо-лейкопения, гипохромная анемия, нейтропения, лимфоцитоз, моноцитоз, тромбоцитопения, СОЭ – в пределах нормы/незначительно увеличена (нормальные показатели крови: эритроциты: муж. 4-5·1012/л, жен. 3-4·1012/л; цветовой показатель вычисляется по формуле: гемоглобин (г/л) / число эритроцитов · 3 = 0,9-1,1; гематокрит: муж. 40-54%, жен. 36-42%, гемоглобин: муж. 130-150 г/л, жен. 120-140 г/л; лейкоциты 4-9·109/л; нейтрофилы: палочкоядерные 1-6%; плазматические клетки – отсутствуют; сегментоядерные – 47-72%; моноциты 3-11%; тромбоциты180-320·109/л; СОЭ 6-9 мм/ч).
- Титр агглютинирующих антител к Brucella в реакции Райта одной или более пробах сыворотки крови, взятой у больного после начала заболевания 1:50 и более.
- Титр антител в РСК 1:5 и более.
- Выявление противобруцеллезных антител класса IgG и/или IgM и/или IgA методом ИФА.
- Бактериологическое исследование крови (посев) для выделения бруцелл, при подозрении на ре- и суперинфицирование.
- Положительный результат ПЦР [3].
Инструментальное исследование:
Рентгенологическое исследование опорно-двигательного аппарата;
МРТ при поражении позвоночника: спондилит, спондилодисцит, превертебральный натечник;
КТ головного мозга при нейробруцеллезе;
РЭГ или УЗДГ сосудов головного мозга при васкулите сосудов головного мозга;
ЭКГ;
УЗИ органов брюшной полости и малого таза.
Показания для консультации специалистов:
Невропатолог – для исключения нейробруцеллеза: поражения ЦНС (менингит, энцефалит, миелит)
Кардиолог (изменения на ЭКГ, эндокардит)
Уролог (орхит)
Офтальмолог (поражение органов зрения)
Фтизиоостеолог (спондилит)
Нейрохирург (спондилодисцит с пролабацией диска, эпидуральный натечник)
Психиатр (психобруцеллез)
Гинеколог (воспалительные процессы, бесплодие)
Эндокринолог (бесплодие)
Физиотерапевт (коррекция дополнительного лечения)
Алгоритм дифференциальной диагностики хронического бруцеллеза
Примеры формулировки диагноза:
A23.9 – Первично-хронический бруцеллез, стадия субкомпенсации. Полиартралгии.
А23.0 – Вторично-хронический бруцеллез, вызванный Brucella melitensis, стадия декомпенсации. Левосторонний гонит. Левосторонний орхит. Вторичное бесплодие.
Цели лечения:
- Купирование признаков обострения локальных процессов;
- Снижение признаков астеновегетативного синдрома.
Тактика лечения: (Клинические рекомендации ВОЗ, 2006) [6]
Немедикаментозное лечение:
режим в соответствие с выраженностью локальных проявлений;
диета №15.
Медикаментозное лечение
Этиотропная терапия
Антибиотики назначают при наличии повышения температуры.
Требования к антибиотикотерапии бруцеллеза:
Длительность курса не менее 6 недель.
Комбинация 2-х препаратов, обладающих синергизмом.
Преемственность стационарного и поликлинического этапов лечения с указанием названия препарата, дозы и длительности лечения.
Возможные антибактериальные препараты:
Антибиотики тетрациклинового ряда: доксициклин (вибрамицин) в дозе 0,2 г однократно 1 день, в последующие дни по 0,1 г.
Аминогликозиды: гентамицин по 80 мг через 8 часов в/м.
Ансамицины: рифампицин по 300 млн ЕД 3 раза в сутки.
Фторхинолоны: ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в сутки или офлоксацин по 200 мг 2 раза в день 30 дней.
Комбинированные сульфаниламиды: сульфаметоксазол + триметоприм (бисептол, бактрим) 960 мг перорально 2 раза в сутки.
Лечение неосложненного бруцеллеза
Ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в сутки + доксициклин 200мг/день (30 дней)
Доксициклин 200мг/день (30 дней) + гентамицин 0,08 г 3 раза в сутки 1гр/день (7-10 дней)
Офлоксацин по 200 мг 2 раза в день + доксициклин 200мг/день (30 дней )
Лечение осложненного бруцеллеза:
Спондиллит – длительная терапия доксициклином – 8 недель и более.
Нейробруцеллез – поскольку тетрациклины и аминогликозиды не проникают через гематоэнцефалический барьер, рекомендуется рифампицин или сульфаметоксазол+триметопримв комплексе с доксициклином.
Осложненный бруцеллез (эндокардиты, менингиты, септические остеоартриты, абсцессы)
Доксициклин + 2 других препарата с хорошей активностью (рифампицин, фторхинолон, цефалоспорины III поколения в средних терапевтических дозах). Лечить до купирования симптомов локальных проявлений (до 12 недель).
Лечение бруцеллеза во время беременности:
Рифампицин по 300 млн ЕД 3 раза в сутки в течение 45 дней.
Патогенетическая терапия:
Нестероидные противовоспалительные препараты в течение 2-4 недель: диклофенак, кетопрофен.
Стероидные противовоспалительные средства (в инъекционной форме на 3-7 дней) при поражения ЦНС, орхитах (преднизолон, дексаметазон, гидрокортизон).
Седативные средства: экстракт валерианы 125 мг, мелиссы 25 мг, мяты перечной 25 мг по 1 таблетке 3 раза в день; настойка пустырника по 30-50 капель 3-4 раза в день.
Дезинтоксикационная терапия: При легких и средних степенях тяжести процесса больным назначается обильное питье из расчета 20-40 мл/кг жидкости в сутки в виде чая, фруктовых и овощных соков, морсов, минеральной воды. В тяжелых случаях требуется применение парентеральной дезинтоксикации. С этой целью используют кристаллоиды (физиологический раствор, ацесоль, лактосоль, ди- и трисоль и т.п.) и коллоиды (реополиглюкин, раствор гидроксиэтилкрахмала). Кристаллоидные и коллоидные растворы в соотношении 3:1 – 2:1.
Десенсибилизирующая терапия: лоратадин внутрь по 1 таблетке (10 мг) 1 раз в день, кетотифен по 1 мг 2 раза в сутки (утром и вечером).
Профилактика дисбиоза кишечника: стерильный концентрат продуктов обмена кишечной микрофлоры (Хилак-форте) капли для приема внутрь по 40-60 капель 3 раза в день (возможно назначение совместно с антибиотиками).
Перечень основных медикаментов:
- Доксициклин таблетки, 100 мг, 200 мг; капсулы 100 мг;
- Ципрофлоксацин раствор для инфузий 0,2%, 200 мг/100 мл, концентрат для приготовления раствора для инфузий 100 мг/10 мл; таблетки, покрытые оболочкой 250 мг, 500 мг, 750 мг, 1000 мг;
- Гентамицин по 80 мг, табл, сироп 240 мг/мл;
- Рифампицин капсулы 150 мг, 300 мг; лиофилизат для приготовления раствора для инъекций 0,15 г;
- Офлоксацин таблетки, покрытые (пленочной) оболочкой 200 мг, 400 мг, 800 мг; раствор для инфузий 200 мг/100 мл;
- Сульфаметоксазол + триметопримтаблетки, 120 мг, 480 мг; таблетки, покрытые оболочкой 800 мг/160 мг; раствор для внутривенного введения 480 мг/5 мл; суспензия 120 мг/5 мл, 240 мг/5 мл; суспензия для перорального применения 240 мг/5 мл; сироп 200 мг/40 мг/5 мл.
Перечень дополнительных медикаментов:
- Диклофенак, табл., драже 25 мг, 50 мг, 75 мг, 100 мг, 150 мг;мазь, гель; раствор для инъекций 75 мг/3 мл, 75 мг/2 мл;
- Кетопрофен раствор для инъекций 100 мг/мл, 100 мг/2 мл; раствор для внутримышечных инъекций 50 мг/мл; капсула 50 мг, 150 мг; таблетки, таблетки покрытые оболочкой 100 мг, 150 мг;
- Преднизолон раствор для инъекций в ампулах 25 мг/мл, 30 мг/мл;
- Дексаметазон раствор для инъекций в ампулах 0,4%;
- Глюкоза раствор для инфузий 5%, 10%
- Натрия хлорид растворы для инфузий;
- Натрия хлорида - 6,0; калия хлорида - 0,39, магния хлорида -0,19; натрия гидрокарбоната - 0,65; натрия фосфата однозамещенного - 0,2; глюкозы - 2,0 раствор для инфузий;
- Гидроксиэтилкрахмал (пентакрахмал) раствор для инфузий 6%, 10%.
- Стерильный концентрат продуктов обмена кишечной микрофлоры капли для приема внутрь 30 мл, 100 мл.
- Лоратадин таблетки, 10 мг.
- Кетотифен таблетки, 1 мг.
- Экстракт валерианы 125 мг, мелиссы 25 мг, мяты перечной 25 мг; таблетки.
- Настойка пустырника (1:5) на 70% спирте; во флаконах по 40 мл или флаконах-капельницах по 50 мл.
Другие виды лечения (назначаются консультантом физиотерапевтом):
ультрафиолетовые лучи (УФО, соллюкс);
электрофорез обезболивающих и противовоспалительных средств;
ультразвук и фонофорез обезболивающих и противовоспалительных средств;
массаж,
индукторотерапия;
магнитотерапия;
УВЧ-терапия;
лазеротерапия.
Хирургическое вмешательство: нет.
Профилактические мероприятия:
лица, перенесшие бруцеллез, в течение 2-х лет состоят на «Д» учете в КИЗе поликлиники;
в период диспансерного наблюдения проводят клинические осмотры, анализы крови, мочи, серологические исследования Хеддлсона-Райта, РСК с бруцеллезным антигеном;
больных в фазе компенсации обследуют один раз в 6 мес., с латентной формой не реже 1 раза в год, в стадии субкомпенсации – ежемесячно и при необходимости – госпитализируются; при декомпенсации направляют на стационарное лечение.
Дальнейшее ведение:
Санаторно-курортное лечение показано не ранее, чем через 3 месяца после обострения – желательны курорты местного климата: Мерке (Жамбылская область), Муялды (Восточно-Казахстанская область), Жана-Курган (Кызылординская область), Алма-Арасан, Капал-Арасан (Алматинская область).
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:
- Купирование признаков обострения локальных процессов.
- Снижение признаков астеновегетативного синдрома.
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Валерианы лекарственной корневища с корнями (Valerianae officinalis rhizomata cum radicibus) |
| Гентамицин (Gentamicin) |
| Гидрокортизон (Hydrocortisone) |
| Гидроксиэтилкрахмал (Hydroxyethyl starch) |
| Дексаметазон (Dexamethasone) |
| Декстран (Dextran) |
| Декстроза (Dextrose) |
| Диклофенак (Diclofenac) |
| Доксициклин (Doxycycline) |
| Калия хлорид (Potassium chloride) |
| Кальция хлорид (Calcium chloride) |
| Кетопрофен (Ketoprofen) |
| Кетотифен (Ketotifen) |
| Лоратадин (Loratadine) |
| Магния хлорид (Magnesium chloride) |
| Мелиссы лекарственной трава (Melissae officinalis herba) |
| Натрия ацетат (Sodium acetate) |
| Натрия гидрокарбонат (Sodium hydrocarbonate) |
| Натрия хлорид (Sodium chloride) |
| Офлоксацин (Ofloxacin) |
| Преднизолон (Prednisolone) |
| Пустырника трава (Motherwort herb) |
| Рифампицин (Rifampicin) |
| Сульфаметоксазол (Sulphamethoxazole) |
| Триметоприм (Trimethoprim) |
| Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin) |
Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении
| (A07FA) Противодиарейные препараты биологического происхождения, регулирующие равновесие кишечной микрофлоры |
Показания для госпитализации:
Плановая госпитализация, определяемая признаками обострения болезни.
Лечение больных хроническим бруцеллезом – проводится в инфекционном стационаре, либо в терапевтических или неврологических отделениях по преимущественной локализации патологического процесса, т.к. больной не является источником инфекции.
Клинические признаки обострения хронического бруцеллеза [1]
- Длительный субфебрилитет.
- Прогрессирующая слабость, понижение работоспособности.
- Повторные ознобы.
- Головная боль, головокружение, шум в ушах.
- Боли в суставах, в том числе мелких, пояснице, позвоночнике, крестце.
- Признаки артрита.
- Затруднения при движении, перемене положения тела.
- Часто артралгии и ухудшения самочувствия связаны с переменой погоды, климатических условий, нервно-эмоциональными стрессами и т.п.