Хронические осложнения сахарного диабета 2 типа

Документ
Клинические протоколы КР 2023 (Кыргызстан)

Утверждение
Приказом МЗ КР №542 от 11.05.2023 года

Источники и литература
Клинические протоколы Министерства здравоохранения Кыргызской Республики
Клинические протоколы Министерства здравоохранения Кыргызской Республики - 1. IDF Diabetes Atlas 2021 – 10th edition | www.diabetesatlas.org. 2. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным иабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021. 3. Потемкин В.В., Старостина Е.Г. Руководство по неотложной эндокринологии. – М: Медицинское информационное агентство, 2008. 393 с. 4. American Diabetes Assosiation. Standards of Medical Care in Diabetes // Diabetes Care.- 2021. - vol. 44. – S.1-232. 5. Осложнения сахарного диабета: лечение и профилактика / Под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой. – М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2017. 6. American Association of Clinical Endocrinology Clinical Practice Guideline: Developing a Diabetes Mellitus Comprehensive Care Plan—2022. 7. Чазова И.Е., Шестакова М.В., Жернакова Ю.В., Блинова Н.В., Маркова Т.Н., Мазурина Н.В., Ежов М.В., Терещенко С.Н., Жиров И.В., Комаров А.Л., Миронова О.Ю., Юричева Ю.А., Сухарева О.Ю. Евразийские рекомендации по профилактике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний у больных с диабетом и предиабетом (2021). - Евразийский кардиологический журнал. – 2021. - https://doi.org/10.38109/ 2225-1685-2021-2-6-29. 8. Дедов И.И. Эндокринология. Национальное руководство / И.И.Дедов, Г.А. Мельниченко. – М.:ГЭОТАР-Медиа, 2022. – 1112 с. 9. Дедов И.И. Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение. Клинические рекомендации (протокол лечения) / И.И. Дедов, В.И. Краснопольский. - М: МИА, 2013. – 13 с. 10. Дедов И.И. Сахарный диабет: Острые и хронические осложнения / И.И. Дедов, М.В. Шестакова. - М.: МИА, 2011. - 120 с. 11. Смирнова О.М. Диабетическая ретинопатия. Современные проблемы / О.М. Смирнова // Сахарный диабет. – 2008.- C.10. 12. American Diabetes Assosiation. Standards of Care in Diabetes//Diabetes Care.- 2023. - 46 (Supplement_1): S1–S4. https://doi.org/10.2337/dc23-Sint 13. At-Kateb H. DCCT/EDIC Research Group. Multiple variants in vascular endothelial growth factor (VEGFA) are risk factors for time to severe retinopathy in type 1 diabetes: the DCCT/EDIC genetics study / H. At-Kateb., I. Mirea, X Xie. et al. // Diabetes.-2007.- Vol.56.-P.2161-2168. 14. Chew EY, Davis MD, Danis RP, et al.; Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Eye Study Research Group. The effects of medical management on the progression of diabetic retinopathy in persons with type 2 diabetes: the Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) eye study. Ophthalmology 2014;121:2443–2451. 15. Eid S, Sas KM, Abcouwer SF, et al. New insights into the mechanisms of diabetic complications: role of lipids and lipid metabolism. Diabetologia 2019;62:1539–1549. 16. International Council of Ophthalmology | Guidelines for Diabetic Eye Care . - 2020. 17. Prevention of blindness from diabetes mellitus. Report of a WHO consultation // WHO. - Geneva. - 2003. 18. Shi R, Zhao L, Wang F, et al. Effects of lipidlowering agents on diabetic retinopathy: Metaanalysis and systematic review. Int J Ophthalmol. - 2018. - 11:287–295. 19. Solomon SD, Chew E, Duh EJ, et al. Diabetic retinopathy: a position statement by the American Diabetes Association. - Diabetes Care. - 2017. - 40:412– 418. 20. Yau JWY, Rogers SL, Kawasaki R, et al.; MetaAnalysis for Eye Disease (META-EYE) Study Group. Global prevalence and major risk factors of diabetic retinopathy. - Diabetes Care. - 2012. - 35: 556–564 21. Дедов И.И., Шестакова М.В., Майоров А.Ю., и др. Клинические рекомендации. Сахарный диабет 1 типа у взрослых. Сахарный диабет.- 2020. - 23(1S):42-114. 22. Дедов И.И., Шестакова М.В., Майоров А.Ю., и др. Клинические рекомендации. Сахарный диабет 2 типа у взрослых. Сахарный диабет. – 2020. - 23(2S):4-102. 23. Национальные рекомендации по диагностике и лечению метаболического синдрома // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2007.- П.2. – С.1-35. 24. Шестакова М.В., Дедов И.И. Сахарный диабет и хроническая болезнь почек. – М.: Медицинское информационное агентство, 2009. - 500 с. 25. American Diabetes Association Professional Practice Committee. Chronic kidney disease and risk management. Standards of Medical Care in Diabetes—2022. - Diabetes Care 2022. - 45(Suppl. 1):S175–S184 26. Bakris GL. ACCOMPLISH Trial Investigators. Renal outcomes with different fixed-dose combination therapies in patients with hypertension at high risk for cardiovascular events (ACCOMPLISH): a prespecified secondary analysis of randomised controlled trial / Bakris GL, Serafidis PA, Weir MR et al. // Lancet. - 2010. - 375: 1173-1181. 27. Calculator GFR [Электронный ресурс]. – Режим доступа:http://www.kidney.org/professional/kdoqi/gfr_calculator.cfm,http://nkdep. nih.gov/professional/gfr calculator/index.htm. 28. de Boer IH, Caramori ML, Chan JCN, et al. KDIGO, 2020. Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney Disease// Kidney Int. -2020. - 98: S1–S115. 29. ESC. Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice Article in European Heart Journal · August 2021. DOI: 10.1093/eurheartj/ehab484 30. Filippatos, Anker SD, Agarwa lR, et al.; FIDELIO-DKD Investigators. Finerenone and cardiovascular outcomes in patients with chronic kidney disease and type 2 diabetes// Circulation- 2021. - 143:540–552 31. Grunberger G, Sherr J, Allende M, et al. American Association of Clinical Endocrinology Clinical Practice Guideline: The Use of Advanced Technology in the Management of Persons With Diabetes Mellitus. //Endocr Pract.-2021; 27(6):505-537. doi: 10.1016/j.eprac.2021.04.008 32. Haller H. ROADMAP Trial Investigators. Olmesartan for the delay or prevention of microalbuminuria in type 2 diabetes / Haller H, Ito S, Izzo JL Jr et al.// N Engl J Med. - 2011. - 364:907-917. 33. Heerspink HJL, Stefánsson BV, Correa-Rotter R, et al.; DAPA-CKD Trial Committees and Investigators. Dapagliflozin in patients with chronic kidney disease// N Engl J Med.- 2020;383:1436–1446 34. Introduction of IADPSG Criteria for the Screening and Diagnosis of Gestational Diabetes Mellitus Results in Improved Pregnancy Outcomes at a Lower Cost in a Large Cohort of Pregnant Women: The St. Carlos Gestational Diabetes Study // Diabetes Care. – 2014.- S.37. -Р.2442–2450. 35. Kidney International (2020) 98, S1–S115, VOL 98 | ISSUE 4S | OCTOBER 2020 KDIGO 2020 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney Disease. 36. Mann JFE, Muskiet MHA. Incretin-based drugs and the kidney in type 2 diabetes: choosing between DPP-4 inhibitors and GLP-1 receptor agonists. Kidney Int 2021;99:314–318 37. Mann JFE, Hansen T, Idorn T, et al. Effects of once-weekly subcutaneous semaglutide on kidney function and safety in patients with type 2 diabetes: a post-hoc analysis of the SUSTAIN 1-7 randomised controlled trials// Lancet Diabetes Endocrinol.-2020;8:880– 893 38. Mc Guire DK, Shih WJ, Cosentino F, et al. Association of SGLT2 Inhibitors With Cardiovascular and Kidney Outcomes in Patients With Type 2 Diabetes: A Metaanalysis// JAMA Cardiol.-2021;6:148–158. 39. The ADVANCE Collaborative Group. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes // N Engl J Med. - 2008. - 358:2560-72. 40. Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension.//Eur Heart J.- 2018; 39: 3021–3104. doi: 10.1093/eurheartj/ehy339. 41. Zelniker TA, Raz I, Mosenzon O, et al. Effect of dapagliflozin on cardiovascular outcomes according to baseline kidney function and albuminuria status in patients with type 2 diabetes: a prespecified secondary analysis of a randomized clinical trial. //JAMA Cardiol.-2021;6:801–810 42. Kidney International (2022), S1–S127, VOL 102 | ISSUE 5S | NOVEMBER 2022 KDIGO 2022 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney Disease. 43. American Academy of Neurology. Painful Diabetic Neuropathy Guidance 2022. 44. Morrish NJ.Mortality and causes of death in the WHO Multinational Study of Vascular Diease in Diabetes / Morrish NJ, Wang SL, StevensLK, Fuller JH, Keen H. // Diabetologia. – 2001. – S.2. Р.14–21. 45. Rydén L. Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases: executive summary. The Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for the Study of Diabetes (EASD) / Rydén L, Standl E, Bartnik M, et al. // Eur Heart J. – 2019. – Р.88–136. 46. McDonagh T, Metra M, Adamo M, et al. ESC Scientific Document Group, 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2021;42(36):3599-726. doi:10.1093/eurheartj/ ehab368. 47. Ponikowski P, Voors A, Anker S, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2016;37:2129-200. doi:10.1093/eurheartj/ehw128. 48. Ларина В.Н., Скиба И.К., Скиба А.С. Краткий обзор обновлений клинических рекомендаций по хронической сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов 2021 года. Российский кардиологический журнал 2022. - 27(2):4820 С. 97-105. 49. Rodica Pop-Busui, James L. Januzzi, Dennis Bruemmer, Sonia Butalia,Jennifer B. Green, William B. Horton,Colette Knight, Moshe Levi, Neda Rasouli, Caroline R. Richardson. Heart Failure: An Underappreciated Complication of Diabetes. A Consensus Report of the American Diabetes Association. https://doi.org/10.2337/dci22-0014. 50. The International Working Group on the Diabetic Foot. – 2019. 51. Пакет основных мероприятий в отношении неинфекционных заболеваний для первичной медико-санитарной помощи. – Бишкек,2022. 52. Синдром диабетической стопы. Клинические рекомендации, РАЭ, 2015; Armstrong DG, Boulton AJM, Bus SA. Diabetic Foot Ulcers and Their Recurrence. N. Engl. J. Med. 2017 Jun 15;376(24):2367-2375. 53. IDF Clinical Practice Recommendations on the Diabetic Foot – 2017 54. Wagner FW. The dysvascular foot: a system for diagnosis and treatment. Foot Ankle. 1981 Sep;2(2):64-122. 55. Sumpio BE , Armstrong DG , Lavery LA , Andros G ; Society for Vascular Surgery ; American Podiatric Medical Association . The role of interdisciplinary team approach in the management of the diabetic foot: a joint statement from the Society for Vascular Surgery and the American Podiatric Medical Association.J Am Podiatr Med Assoc. 2010 Jul-Aug;100(4):309-11.] 56. Swiss Med Wkly. 2014 Apr 24;144:w13948. doi: 10.4414/smw.2014.13948. eCollection 2014.Is the Eichenholtz classification still valid for the diabetic Charcot foot? Chantelau EA1, Grützner G2. 57. Armstrong D.G., Wrobel J., Robbins J.M. Guest Editorial: are diabetes-related wounds and amputations worse than cancer? // Int. Wound J. – 2007. – Vol. 4, N 4. – P. 286– 2871; Game F., Jeffcoate W. Diabetic foot // Adv. Skin Wound Care. – 2013. – Vol. 26, N 9. – Р. 421–428; Lew D., Waldvogel F. Osteomyelitis // Lancet. – 2004. – Vol. 364. – P. 369–379 58. В.В. Привольнев, Д.В. Рязанов. Трудности дифференциальной диагностики форм синдрома диабетической стопы. ЭНДОКРИНОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №1 2015. С.47-54; Rishi Malhotra, Claire Shu-Yi Chan, and Aziz Nather, Osteomyelitis in the diabetic foot/ Diabet Foot Ankle. 2014; 5: 10.3402/dfa.v5.24445 59. Snyder RJ , Kirsner RS , Warriner RA 3rd , Lavery LA , Hanft JR , Sheehan P . Consensus recommendations on advancing the standard of care for treating neuropathic foot ulcers in patients with diabetes. Ostomy Wound Manage. 2010 Apr;56(4 Suppl):S1-24 60. Дедов И.И. Сахарный диабет и артериальная гипертензия / И.И.Дедов, М.В.Шестакова.– М.:МИА, 2006. – 344 с. 61. Parving HH. Cardiorenal endpoints in a trial of telmisartan, ramipril, or both in patients at type 2 diabetes / HH Parving, BM Brenner, JJV McMurray, D de Zeeuw, SM Haffer, SD Solomon // N Engl J Med. – 2012. – 367. – P.2204–2213.

Адрес для переписки с рабочей группой

Кыргызская Республика, г. Бишкек, Тел: 0772350754

E-mail: sultanalieva_r@mail.ru

Состав рабочей группы по созданию руководства

Для разработки клинического руководства по диагностике и лечению СД 2 типа была создана группа разработчиков:

Султаналиева Р.Б., д.м.н., профессор, зав. курсом эндокринологии КГМИПиПК и профессор кафедры терапии КРСУ.

Абылова Н.К., преподаватель курса эндокринологии КГМИПиПК и кафедры терапии КРСУ, главный эндокринолог г. Бишкек.

Князева В.Г., к.м.н., преподаватель курса эндокринологии КГМИПиПК и МВШМ

Рысбекова Г.С., к.м.н., доцент медицинского факультета Ошского государственного университета, главный эндокринолог Ошской области.

Жунусова Б.З., преподаватель курса эндокринологии КГМИПиПКи МВШМ.

СД 2 типа является мультидисциплинарной проблемой. Широкий спектр сосудистых осложнений, развивающихся при СД, такие как нефропатия, ретинопатия, поражение магистральных сосудов сердца, мозга, нижних конечностей, объясняет столь высокий интерес к проблеме этих больных не только эндокринологов-диабетологов, но и специалистов практически всех медицинских направлений. К диагностике, лечению и профилактике осложнений часто привлекаются специалисты различных звеньев и отраслей медицины: терапевты, кардиологи, нефрологи, неврологи, окулисты, хирурги, семейные врачи. Непреложным условием эффективного контроля СД является создание программ активного скрининга, направленных на максимально раннюю диагностику осложнений, и оптимальная организация клинико-диагностического процесса в рамках обеспечения мультидисциплинарного подхода в лечении.

Данное издание содержит третий актуализированный выпуск рекомендаций по стандартизации и оптимизации оказания медицинской помощи пациентам с СД во всех регионах Кыргызстана на основе доказательной медицины. Издание содержит обновленную информацию в соответствии с последними данными и рекомендациями по лечению пациентов с СД.

В этом издании сохранен акцент на персонифицированный подход к выбору целей терапии и контроля углеводного и липидного обмена, уровня артериального давления.

Новое:

-Пересмотрены позиции, касающиеся алгоритма назначения сахароснижающих препаратов при лечении осложнений сахарного диабета 2 типа.

Обновлены некоторые данные по таким осложнениям как нейропатия, синдром диабетической стопы, ретинопатия, хроническая сердечная недостаточность, диабет и артериальная гипертензия

Издание предназначено для практикующих врачей эндокринологов, терапевтов, врачей общей практики и специалистов смежных специальностей, а также ординаторов и аспирантов соответствующих направлений.

Для пересмотра клинического руководства по диагностике и лечению СД были привлечены медицинские консультанты, что позволило рассмотреть проблему с различных точек зрения, в том числе вопросы применимости руководства в различных учреждениях здравоохранения Кыргызской Республики.

Создание междисциплинарной группы позволило исключить личную заинтересованность разработчиков, что значительно снизило риск возникновения систематической ошибки.

Медицинские консультанты:

Медицинские рецензенты:

Цели и задачи руководства

Цель данного руководства: повысить знания и умения врачей всех специальностей в оказания медицинской помощи больным СД 2 типа на уровне первичного, вторичного и третичного звеньев здравоохранения Кыргызстана, на основе доказательной медицины.

Задачи руководства:

Врач должны знать и владеть следующими навыками:
Проводить раннюю диагностику острых и хронических осложнений СД 2 типа и других нарушений углеводного обмена.
Оказывать эффективную лечебную помощь больным СД 2 типа на всех уровнях здравоохранения, основанную на принципах современной доказательной медицины, для снижения риска развития осложнений заболевания, инвалидности и смертельных исходов.
Проводить профилактику осложнений СД 2 типа.

Ожидаемые результаты.

Полученные врачами знания будут способствовать своевременной диагностике острых и хронических осложнений СД 2 типа, оказанию квалифицированной медицинской помощи, улучшению качества жизни больных, а также снижению инвалидности и смертности населения.

Целевая группа руководства

Клинические рекомендации по диагностике и лечению осложнений СД 2 типа рекомендуется применять только к пациентам старше 18 лет с СД 2 типа. Руководство разработано для врачей общей практики, терапевтов, эндокринологов, а также для врачей всех других специальностей, принимающие участие в лечении больных СД 2 типа.

Основные термины и определения

Адреналин — гормон, который образуется в надпочечниках; способствует повышению уровня глюкозы (сахара) в крови.

Аналог инсулина — человеческий инсулин, структура молекулы которого была изменена с целью улучшения его свойств.

Антагонисты ангиотензиновых рецепторов (сартаны) — препараты, обладающие двойным действием: во-первых, снижают артериальное давление, во-вторых, защищают почки от прогрессирования диабетической нефропатии.

Артериальная гипертензия (гипертония) — давление крови, постоянно превышающее верхнюю границу нормы.

Атеросклероз — состояние, характеризующееся отложением жира (преимущественно холестерина) в стенках артерий, в результате чего образуется атеросклеротическая бляшка, которая приводит к сужению просвета сосудов.

Атеросклеротическая бляшка — образование в стенке артерии, состоящее преимущественно из холестерина.

Витрэктомия — хирургическая операция по удалению соединительной ткани и крови из полости глаза.

Гипогликемия — уровень глюкозы (сахара) в крови ниже 3.3 ммоль/л или в плазме ниже 3.9 ммоль/л, что может сопровождаться гипогликемическими симптомами.

Глаукома — повышение внутриглазного давления из-за нарушения оттока жидкости из передней камеры глаза.

Гликированный гемоглобин (HbA1c), синонимы — гликогемоглобин, гликозилированный гемоглобин. Показатель, который отражает средний уровень глюкозы крови за последние 2-3 месяца (но не равен ему по цифровому значению!) и позволяет оценить эффективность проводимого лечения и изменения образа жизни.

Гликоген — вещество, в виде которого запас глюкозы хранится в печени и мышцах.

Глюкозурия — присутствие глюкозы (сахара) в моче.

Глюкагон — гормон, который производят альфа-клетки поджелудочной железы;

он повышает уровень сахара в крови путем высвобождения глюкозы из печени, где она хранится в виде гликогена.

Диализ — процедура очищения организма (крови) от продуктов обмена белков – креатинина и мочевины, которые накапливаются при развитии хронической почечной недостаточности.

Дислипидемия — термин, обозначающий изменение нормального соотношения жиров (в основном холестерина и триглицеридов) в крови.

Ингибиторы АПФ — препараты, снижающие артериальное давление и оказывающие защитное действие на почки.

Инсулин — гормон, который вырабатывают бета-клетки островков Лангерганса поджелудочной железы.

Инсулинорезистентность — низкая чувствительность клеток организма к инсулину, в результате чего глюкоза плохо проникает в клетки организма.

Инсульт (синоним – острое нарушение мозгового кровообращения) — поражение ткани головного мозга в результате кровоизлияния (на фоне высокого артериального давления) или прекращения поступления крови с кислородом (в результате сужения или полного закрытия просвета артерии атеросклеротической бляшкой).

Инфаркт миокарда — повреждение сердечной мышцы в результате нарушения кровоснабжения и поступления кислорода вследствие развития атеросклеротической бляшки, сужающей или закрывающей просвет коронарных артерий.

Катаракта — помутнение хрусталика, вследствие чего свет начинает хуже проникать в глаз.

Кардиоваскулярный — сердечно-сосудистый (например, риск), относящийся к сердцу и кровеносным сосудам.

Кетоацидоз — острое и очень опасное осложнение сахарного диабета, обусловленное недостатком инсулина.

Кетоновые тела — побочный продукт распада свободных жирных кислот в процессе высвобождения энергии, являются симптомом выраженной декомпенсации сахарного диабета (преимущественно 1 типа), признаком дефицита инсулина.

Кетонурия — появление кетоновых тел в моче.

Контррегуляторные (стрессовые) гормоны — гормоны, выделяющиеся в стрессовых ситуациях.

Креатинин — нормальный компонент крови и мочи, продукт метаболизма белков.

Лазерная фотокоагуляция сетчатки (ЛФК) — метод лечения диабетической ретинопатии и макулопатии при помощи лазерного луча.

Макулопатия или отек макулы — отек центральной зоны сетчатки, зоны наилучшего видения.

Микроальбуминурия — первая стадия поражения почек (нефропатии) при сахарном диабете, характеризующаяся присутствием небольшого количества белка (альбумина) в моче (от 30 до 300 мг в сутки).

Нейропатия диабетическая — поражение нервов вследствие длительного декомпенсированного сахарного диабета.

Нефропатия диабетическая — общий термин для обозначения поражения почек при сахарном диабете.

Парестезия — чувство онемения, покалывания, жжения, иногда сопровождается болью, является симптомом диабетической нейропатии.

Ретинопатия диабетическая — общий термин для обозначения поражения сетчатки вследствие сахарного диабета.

Синдром диабетической стопы — поражение нижних конечностей у пациентов с сахарным диабетом, характеризуется наличием раны, возникающей вследствие поражения нервов (нейропатии), суставов, и/или артерий (атеросклероза) нижних конечностей.

Подиатрия - раздел медицины, занимающийся лечением заболеваний стопы и голени, объединяющий знания по ортопедии, травматологии, сосудистой и гнойной хирургии, нейрохирургии.

Хроническая болезнь почек – наднозологическое понятие, обобщающее повреждение почек или снижение расчетной скорости клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин/1,73 м2, персистирующее в течение более 3 мес, независимо от первичного диагноза

Хроническая сердечная недостаточность - клинический синдром, характеризующийся типичными жалобами (одышка, отеки лодыжек, усталость и другие), которые могут сопровождаться повышенным давлением в яремных венах, застойными хрипами в легких, периферическими отеками, вызванными нарушением структуры и/или функцией сердца, что приводит к уменьшению сердечного выброса и/или повышению внутрисердечного давления в покое или во время нагрузки.

Шкала уровней доказательности и градации рекомендаций

Все основные рекомендации в данном руководстве имеют свою градацию, которая обозначается латинской буквой от A до D (SIGN). При этом каждой градации соответствует определённый уровень доказательности данных, и это значит, что рекомендации основывались на данных исследований, которые имеют различную степень достоверности. Чем выше градация рекомендации, тем выше достоверность исследований, на которой она основана. Ниже приведена шкала, которая описывает различные уровни градации рекомендаций, включённых в данное руководство.

Стратегия поиска

Учитывая высокую актуальность проблемы СД, во всем мире ведется активный поиск новых методов диагностики, профилактики, лечения и ведения больных с данным заболеванием. В настоящее время существует достаточное количество клинических руководств, содержащих рекомендации, имеющих строгую научную базу. Данное руководство регулярно обновляется в соответствии с новыми международными данными, включая рекомендации ВОЗ (2019), Международной диабетической федерации (IDF, 2021), Европейской ассоциации по изучению диабета (EASD 2018, 2019, 2020,2021), Американской диабетической ассоциации (АDA 2018, 2020, 2021, 2022,2023), Американской ассоциации клинических эндокринологов (AACE, 2020, 2021). Рекомендации Российской Ассоциации Эндокринологов (2019,2020,2021) оказались более всего близки к нашей ситуации в отношении СД. Сопоставление и объединение данных всех вышеуказанных руководств, позволило составить данный документ с учетом современных подходов к диагностике и лечению СД и имеющихся ресурсов в нашем государстве.

Поиск клинических руководств по СД осуществлялся в национальных и международных реестрах клинических руководств с использованием электронных баз данных в сети Интернет:

http://www.nap.edu/ http://guidelines.diabetes.ca/ http://www.diabetes.org/ http://www.easd.org/ http://www.idf.org/ http://www.idf.org/guidelines http://www.sign.ac.uk/

http://circ.ahajournals.org/ www.endocrincentr.ru/ https://www.escardio.org/ https://www.dfsg.org/ www.aace.com

С учетом быстрого обновления данных в медицинской литературе и появления большого количества новых публикаций нами был проведен дополнительный поиск исследований, посвященных анализируемому вопросу в англоязычных библиографических системах Medline (через Pubmed (www.ncbi.nlm.nih.gov) и Embase), в базе данных The Cochrane Library, а также ручной поиск по ссылкам литературы оригинальных статей че- рез каталог медицинских журналов (в www.healthinternetwork.org.)

Апробация клинического руководства

Проект данного клинического руководства неоднократно обсуждался на заседаниях и форумах Диабетической и Эндокринологической Ассоциации Кыргызстана (ДЭАК), апробирован путем обучения на его основе семейных врачей и преподавателей семейной медицины КГМИПиПК г. Бишкек, Ошской, Нарынской, Иссык-Кулькой, Таласской, Баткенской и Чуйской областей в 2020-22 году, обучения эндокринологов и врачей других специальностей на курсе эндокринологии при КГМИПиПК. Проект клинического руководства получил одобрение всех специалистов.

Декларация конфликта интересов

Перед началом работы по созданию данного клинического руководства и протоколов все члены рабочей группы и рецензенты дали согласие сообщить в письменной форме о наличии финансовых взаимоотношений с фармацевтическими компаниями. Никто из членов авторского коллектива не имел коммерческой заинтересованности или другого конфликта интересов с фармацевтическими компаниями или другими организациями, производящими продукцию по ведению сахарного диабета 2 типа и его осложнений.

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ РЕТИНОПАТИЯ (ДР)

ДР - микрососудистые нарушения и изменения сетчатки, в терминальной стадии приводящие к полной потере зрения. ДР является наиболее частой причиной новых случаев слепоты среди взрослых в возрасте 20-74 лет в развитых странах, более чем в 50 % случаев признаки ДР выявляются в дебюте заболевания. Диабетическая ретинопатия является высокоспецифичным сосудистым осложнением сахарного диабета 1 и 2 типа, распространенность зависит как от продолжительности диабета, так и от уровня гликемического контроля [19]. В эпидемиологическом исследовании ДР (Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy - WESDR), у 3,6 % пациентов с дебютом СД 1 типа в молодом возрасте и у 1,6 % пациентов с СД 2 типа в дебюте была диагностирована слепота. Особенность развития ДР заключается в том, что поражение сосудов сетчатки глаза долгое время остается незамеченным – отсутствует снижение остроты зрения на ранних стадиях заболевания. Только в дальнейшем при переходе процесса на макулярную область сетчатки появляются жалобы на нечеткость зрения, искажение предметов, изменение остроты зрения [10,11,13,17].

Патогенез: характеризуется наличием специфических аномалий в сосудах и ткани сетчатки. На фоне СД появляются изменение калибра и извитости сосудов сетчатки, появление микроаневризм, кровоизлияний, отека, твердых и мягких экссудатов, новообразованных сосудов. Основополагающим фактором для развития ДР является хроническая гипергликемия, которая приводит к нарушению базальной мембраны сосудов, гипоксии и ишемии сетчатки. В ответ на гипоксическое повреждение клетки сетчатки начинают активно синтезировать сосудистый эндотелиальный фактор роста (vascular endothelial growth factor, VEGF). Этот фактор определяет сосудистую проницаемость и развитие неовасуляризации на глазном дне.

Факторы, повышающие риск развития ретинопатии или связанные с ней, включают хроническую гипергликемию, нефропатию, гипертонию и дислипидемию (20,15).

Таблица 4.1.1. Классификация ДР (Koner E., PortaM., 1991)

– Макулопатия может быть на любой стадии ДР - утолщение сетчатки, связанное с накоплением жидкости в межклеточном пространстве

Офтальмологические признаки ДР выявляются в дебюте заболевания у 50% пациентов с СД 2 типа.

Начальные проявления ДР, при отсутствии патологических изменений в области макулы, не сопровождаются жалобами и могут быть выявлены при целенаправленном офтальмологическом осмотре

Этапность диагностики и лечения ДР

Выявление групп риска: врачи первичного звена и эндокринолог.

Диагностика, лечение и наблюдение: офтальмолог.

Таблица 4.1.2. Скрининг диабетической ретинопатии (ADA, 2021,2023)

При наличии препролиферативной и пролиферативной ДР и любой стадии ДМО необходимо срочно направить пациента в специализированные центры к офтальмологу

Методы диагностики ДР[4,12,17]:

Анамнез развития заболевания:
симптомы (A)
возраст начала заболевания (A)
длительность диабета (A)
гликемический статус, гликированый гемоглобин (A)
болезнь почек (A)
артериальная гипертензия (A)
количество беременностей (A)
уровень липидов крови (A)
наследственность (B)
алкоголь, курение (A)

Обязательные методы:
определение остроты зрения (визиометрия) (A),
измерение внутриглазного давления (тонометрия) (A),
биомикроскопия хрусталика и стекловидного тела (A),
офтальмоскопия при расширенном зрачке (A).

Дополнительные методы:
фотографирование глазного дна (B),
флюоресцентная ангиография (ФАГ) сетчатки (A),
УЗИ при наличии значительных помутнений в стекловидном теле и хрусталике (A),
электрофизиологические методы исследования функционального состояния зрительного нерва и нейронов сетчатки (A),
осмотр угла передней камеры глаза (гониоскопия) (A),
измерение полей зрения (периметрия) (A),
оптическая когерентная томография (ОКТ) сетчатки (A).

Таблиц 4.1.3. Частота офтальмологического осмотра в зависимости от стадии ДР (ADA, 2021)

Индивидуальные сроки и кратность осмотров устанавливаются при развитии ДР на фоне беременности, при сочетании с АГ, ХБП [9,17].

Основные принципы лечения ДР [2,10,4,16,17]:
Оптимальная компенсация уровня глюкозы, строгий контроль АГ и липидов крови (A).
Лазерная коагуляция сетчатки (A).
При прогрессировании ретинопатии рекомендовано мультифакторное лечение (В).
Медикаментозная терапия: интравитреальное введение антиVEGF препаратов – ингибиторов эндотелиального фактора роста сосудов – ранибизумаба, является терапией первой линии при наличии клинически значимого ДМО
Интравитреальное введение стероидов рекомендуется в качестве второй линии терапии при наличии клинически значимого ДМО
Витрэктомия с эндолазеркоагуляцией
У лиц с дислипидемией, прогрессирование ретинопатии замедляется при использоаниии фенофибрата в лечении, чаще при легкой степени непролиферативной диабетической ретинопатии (14,18).
При ДР не рекомендуется применение ангиопротекторов, антиоксидантов, ферментов, витаминов из-за неэффективности.

Лазеркоагуляции сетчатки

Лазерная коагуляция является наиболее эффективным методом лечения ДР и предупреждения возникающей вследствие слепоты. Своевременное проведение процедуры в адекватном объеме позволяет стабилизировать процесс в 80-85 % при непролиферативной и препролиферативной и в 50-55 % случаев при пролиферативной стадии ДР.

Лазерное воздействие направлено на прекращение функционирования новообразованных сосудов, представляющих основную угрозу развития изменений в органе зрения: гемофтальма, тракционной отслойки сетчатки, рубеоза радужки, вторичной глаукомы.

Используют 3 основных метода проведения лазерной фотокоагуляции: фокальная, барьерная и панретинальная лазерная коагуляция.

При HbA1c>10% и наличии препролиферативной или пролиферативной ДР лазеркоагуляция сетчатки должна быть первым мероприятием и проводиться до существенного улучшения контроля гликемии.

Снижение гликемии у таких больных следует осуществлять медленно и только после выполнения ЛКС в полном объеме.

Лазерная фотокоагуляция снижает риск потери зрения во время беременности у лиц с ПДР высокого риска или с диабетическим макулярным отеком с вовлечением центра.

Таблица 4.1.4. Показания к лазеркоагуляции сетчатки

Показания к витрэктомии

При наличии ДМО тракционного генеза (А).
При пролиферативной ДР, осложненной организовавшимся гемофтальмом, тракционной (или тракционно-гематогенной) отслойкой сетчатки с захватом области макулы (А).
Интенсивное, длительно не рассасывающееся кровоизлияние в стекловидное тело (более 4–6 месяцев).
Тракционная отслойка сетчатки.
Старые фиброзные изменения стекловидного тела.

Анти-VEGF препараты (ингибиторы эндотелиального фактора роста сосудов)

Интравитреальные инъекции ингибиторов ангиогенеза (анти-VEGF препаратов) рекомендуются и являются терапией первой линии при наличии клинически значимого ДМО.

В патогенезе развития ДР играют роль так называемые эндотелиальные факторы роста сосудов, приводящие к неоваскуляризации. Особый интерес представляет изучение препаратов, способных блокировать секрецию данных факторов. Одним из таких препаратов является ранибизумаб. Исследование RESTORE (исследование ранибизумаба в сравнении с лазерной коагуляцией) показало, что интравитреальные инъекции ранибизумаба в комбинации с немедленной или отсроченной ЛК превосходят по эффективности только ЛК без инъекций препарата. Эффект терапии при этом сохраняется в течение длительного времени. В настоящее время существует три противовирусных средства, используемых для лечения пациентов с центральным диабетическим макулярным отеком - бевацизумаб, ранибизумаб и афлиберцепт.

Ранибизумаб - ингибитор ангиогенного эффекта, снижает продукцию факторов роста, играющих решающую роль в развитии неоваскуляризации.

Макулярный отек со снижением зрения - толщина сетчатки в макулярной зоне по данным ОКТ> 300 мкм. Ранибизумаб применяется в виде интравитреальных иньекций по 0,5 мг. Схема лечения первые 3 инъекции выполняют с частотой 1 раз в месяц последовательно в течение 3 месяцев, затем лечение прекращают (фаза стабилизации) и регулярно (не менее 1 раза в месяц) проверяют остроту зрения. При снижении остроты зрения лечение возобновляют.

Препараты против сосудистого эндотелиального фактора роста (анти-VEGF) противопоказаны беременным с диабетом из–за риска повреждения сосудистой сети развивающегося плода.

Конкретные рекомендации по первичной профилактике ДР: контроль гликемии, липидов и снижение уровня систолического и диастолического АД ведут к снижению вероятности развития ДР (A).

Рекомендации по лечению (ADA, 2021, 2023)

1. Незамедлительно направлять пациентов с любым уровнем макулярного отека, тяжелой непролиферативной диабетической ретинопатией или любой пролиферативной диабетической ретинопатией к офтальмологу, который имеет опыт в лечении диабетической ретинопатии (A).
2. Панретинальная лазерная фотокоагуляционная терапия показана для снижения риска потери зрения у пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией высо риска и, в некоторых случаях, тяжелой непролиферативной диабетической ретинопатией (A).
3. Внутривенные инъекции противососудистого эндотелиального фактора роста являются альтернативой традиционной панретинальной лазерной фотокоагуляции для некоторых пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией, а также снижают риск потери зрения у этих пациентов (A).
4. Внутривенные инъекции противососудистого эндотелиального фактора роста показаны в качестве препаратов первой линии при центральном диабетическом макулярном отеке, который возникает под фовеальным центром и может угрожать зрению (A).
5. Наличие ретинопатии не является противопоказанием к терапии аспирином для кардиопротекции, так как аспирин не увеличивает риск кровоизлияния в сетчатку (A).
6. Макулярная фокальная/ сетчатая фотокоагуляция и интравитреальные инъекции кортикостероидов являются рациональными методами лечения при стойком диабетическом макулярном отеке, несмотря на предшествующую терапию противососудистым эндотелиальным фактором роста, или глаза, которые не имели показаний к терапии первой линии (A).

Таблица 4.1.5. Рекомендации по ведению больных с ДР[4,12]

Другие поражения глаз при СД

Глаукома: не является специфическим для СД осложнением, но встречается чаще, чем в популяции (5% против 2%).

Катаракта: также встречается не только при СД, но риск ее при СД увеличивается,

выделяют особую форму катаракты – диабетическую. Диагностика и лечение этих заболеваний проводится по правилам, принятым в офтальмологии.

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕФРОПАТИЯ И ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК [21-42]

Диабетическая нефропатия (ДН) – специфическое поражение почек при СД, сопровождающееся формированием узелкового гломерулосклероза, приводящего к развитию терминальной почечной недостаточности, требующей проведения заместительной почечной терапии (диализ, трансплантация).

Частота развития ДН зависит от длительности СД: 7-10% при длительности СД 5 лет, 20-35% - при длительности 20-35 лет и 50-57% - при более длительных сроках течения болезни.

Основные факторы риска ДН: хроническая гипергликемия, дислипидемия, АГ, ожирение, генетическая предрасположенность, курение, избыточное потребление белка и др.

ДН развивается медленно, долгое время остается бессимптомной, диагностируется при целенаправленных исследованиях.

Наличие ДН у пациентов с сахарным диабетом увеличивает риск сердечнососудистых заболеваний и затраты на медицинское обслуживание.

Патогенез ДН: в результате метаболических, гемодинамических, генетических и иммунных нарушений последовательно развиваются хроническая гипергликемия, дислипидемия, ангиопатия почечных сосудов, повышение внутриклубочкового давления и системная АГ с развитием гиперфильтрации и нарушением проницаемости гломерулярного фильтра. Далее развивается гломерулосклероз – соединительно-тканная перестройка клубочков с отложением гиалина и развитием клинических проявлений почечной недостаточности.

Хроническая болезнь почек. СД является ведущей причиной хронической болезни почек (ХБП) во всем мире. При наличии ДН обязательно выставляется диагноз “Хроническая болезнь почек” с определением ее стадии, указывающей на функциональное состояние почек (таблицы 4.2.1, 4.2.2).

ХБП – наднозологическое понятие, обобщающее повреждения почек или снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) менее 60 мл/мин/1,73 м2, персистирующие в течение более трех месяцев, вне зависимости от первичного диагноза. ХБП у больных СД может быть представлена: диабетическим поражением почек, недиабетическим поражением почек (хронические воспалительные заболевания почек, поражение интерстиция разной этиологии, гипертонический нефроангиосклероз, ишемическая нефропатия, старческая почка и др.).

Таблица 4.2.1. Стадии ХБП у больных СД [35,42]

Таблица 4.2.2. Классификация ХБП по уровню альбуминурии [35,42]

Примечание: СЭА – скорость экскреции альбумина, А/Кр – отношение альбумин/креатинин,
*включая нефротический синдром (экскреция альбумина >2200 мг/24 час [А/Кр>2200 мг/г; >220 мг/ммоль])

При любой рСКФ степень альбуминурии связана с риском сердечно-сосудистых заболеваний, прогрессирования ХБП и смертности.

Преходящее повышение экскреции альбумина возможно при следующих заболеваниях и состояниях: декомпенсации углеводного обмена; высокобелковой диете; после тяжелых физических нагрузок; на фоне лихорадки; мочевой инфекции; сердечной недостаточности; беременности, активного роста в пубертатный период.

Этапность диагностики и лечения ДН

Выявление групп риска: врачи первичного звена и эндокринолог.

Диагностика и лечение: эндокринолог и нефролог. В случае затруднений этиологической диагностики почечной патологии и/или ее стремительного прогрессирования необходима консультация нефролога (В).

Таблица 4.2.3. Рекомендации по скринингу ДН [4,12]

Таблица 4.2.4. Диагностические методы исследования (мониторинг зависит от стадии ХБП)

Показатели почечной функции

Скорость клубочковой фильтрации (СКФ). Согласно концепции ХБП, оценка стадии почечной патологии осуществляется по величине СКФ. Нормальный уровень СКФ соотносится с возрастом, полом, поверхностью тела (приложение 7.1). СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2 – пороговая величина, обозначающая потерю 50% фильтрационной способности нормальной почки. В широкой клинической практике для расчета СКФ могут быть использованы простые способы расчета клиренса креатинина, позволяющие обходиться без суточного сбора мочи (формулы Кокрофта-Голта, MDRD, CKD-EPI).

Формула CKD-EPI лучше соотносится с данными, полученными референтными способами, что позволяет рекомендовать ее для амбулаторной практики. Показатель может быть рассчитан автоматически с помощью калькуляторов, представленных в интернете [27,34].

Определение СКФ клиренсовыми методами необходимо при беременности, морбидном ожирении (ИМТ ≥40 кг/м2 ), дефиците массы тела (ИМТ ≤15 кг/м2 ), вегетарианстве, миодистрофии, параплегии, квадриплегии, нестандартных размерах тела (ампутированные конечности), остром почечном повреждении, почечном трансплантате, назначении нефротоксичных препаратов, определении начала заместительной почечной терапии.

Уровень экскреции альбумина - важный показатель почечной функции, отражающий системную эндотелиальную дисфункцию. Альтернативным методом количественной оценки альбуминурии, не подверженным влиянию гидратации, служит измерение отношения альбумин/креатинин (А/Кр) в нефиксированном по времени произвольном образце мочи. Предпочтительна первая утренняя порция мочи, наилучшим образом коррелирующая с 24-часовой экскрецией белка.

Клинические проявления поздних стадий ДН: нефротический синдром (протеинурия >3,5 г/сут, гипоальбуминемия, гиперхолестеринемия, отеки, возможна анасарка), азотемическая интоксикация (диспептические нарушения, анемия, почечная остеодистрофия), гипертензионный синдром, анемический синдром.

Основные принципы лечения ДН [2,12,35,42]

Диетотерапия
Сахароснижающая терапия
Антигипертензивная терапия
Лечебные мероприятия, направленные на нормализацию липидного обмена
Коррекция почечной анемии
Применение антиаггрегантов
Коррекция фосфорно-кальциевого гомеостаза
Заместительная почечная терапии

Таблица 4.2.5. Мониторинг в зависимости от стадии ДН

Таблица 4.2.6. Диетотерапия [4,12,25]

Таблица 4.2.7. Физическая активность [4,12,25]

До реализации программы физической активности необходимо провести оценку физической толерантности, риска нежелательных явлений (прежде всего, падений), а также доступности с учетом выраженности АССЗ.

Сахароснижающая терапия ДН

Коррекция гипергликемии - ведущей причины микрососудистых осложнений. Интенсивное лечение гипергликемии предупреждает развитие диабетического поражения почек и может тормозить ее прогрессирование (А) [35,42].

Последние рекомендации KDIGO (2022) рассматривают гликемический контроль как часть мультифакторной интервенционной стратегии, направленной на контроль АД и кардиоваскулярного риска. Контроль гликемии становится проблематичной на выраженных стадиях ХБП в силу риска гипогликемии вследствие снижения ренального глюконеогенеза и кумуляции инсулина и антигликемических агентов и их метаболитов. Риск гипогликемий может превысить преимущества гликемического контроля (вплоть до развития жизнеугрожающих аритмий). В рекомендациях Национального почечного фонда США (NKFKDOQI) определены целевые уровни HbA1c у лиц с СД и ХБП с учетом имеющихся рисков:

Индивидуальный целевой уровень HbA1c рекомендован в диапазоне от <6,5% до <8,0% у пациентов с сахарным диабетом и ХБП, не получающих диализ (C).
HbA1c<7,0% (53 ммоль/моль) рекомендован для профилактики развития и прогрессирования микроваскулярных осложнений, включая ДН (A).
Не рекомендуется целевой уровень HbA1c<7,0% (53 ммоль/моль) для пациентов с риском гипогликемий (B) [10].
Целевые значения НbA1c у больных СД на диализе: менее 8,0 % [35,42].

Таблица 4.2.8. Рекомендации по применению сахароснижающих средств у лицс ХБП [12,35,42]

требуется снижение дозы препарата

Антигипертензивная терапия ДН

Артериальная гипертония (АГ) играет ключевую роль в развитии и прогрессировании ДН, также как и в развитии макроваскулярной патологии, что требует оптимизации контроля АД (А) [5,3,10] По мере прогрессирования ДН роль метаболических факторов снижается, и возрастает роль гемодинамических (АГ, внутриклубочковая гипертензия). Рекомендуется блокада ренин-ангиотензиновой системы для обеспечения рено- и кардиопротективного эффекта. Для достижения целевого АД: многокомпонентная терапия, основанная на иАПФ или АРА с добавлением диуретиков, бета-блокаторов (ББ), блокаторов кальциевых каналов (БКК).

В международных рекомендациях ESH/ESC 2021 г. по АГ сформулированы целевые уровни АД у больных с ХБП [40,29] (таблица 4.2.9).

Таблица 4.2.9. Целевые уровни АД и терапевтические стратегии у больныхХБП и СД

Таблица 4.2.10. Рекомендации по коррекции уровня АД (12,41,29,40)

При использовании иАПФ, БРА или мочегонных средств, следует контролировать уровень креатинина и калия в сыворотке крови для установления повышения или изменения их концентрации (В). Пациенты с рСКФ <30 мл/мин/1,73 м2 должны быть направлены на консультацию нефролога (А) [29].

Контроль АД у больных СД на диализе:

Целевой уровень АД у больных СД до диализа и между сеансами диализа не отличается от рекомендованного для всей популяции диализных больных в целом менее140/90 мм рт. ст.

Препаратами первого ряда (как и в додиализный период) остаются ИАПФ и БРА.

Таблица 4.2.11. Лечебные мероприятия по снижению риска сердечнососудистых событий и прогрессирования ХБП (12,30,33,38)

Лечебные мероприятия, направленные на нормализацию липидного обмена (29,40,35).

Согласно рекомендациям NKF-KDOQI, применение статинов или комбинированной терапии статинами/эзитимибом снижает риск серьезных атеросклротических событий у пациентов с СД и ХБП, способствуют улучшению функции почек, включая лиц с трансплантированной почкой (B).

Целевой уровень ЛПНП у больных СД на выраженных стадиях ХБП согласно рекомендациям ESH/ESC должен быть менее 70 мг/дл (1,8 ммоль/л) (A).

Таблица 4.2.12. Контроль липидов при ХБП

Наиболее распространенными и эффективными антилипидемическими средствами являются ингибиторы ГМГ-Ко-А-редуктазы – статины и производные фиброевой кислоты. Статины широко применяются при гиперхолестеринемии, высоком уровне ЛПНП, низком уровне ЛПВП. В случае высокого уровня триглицеридов первыми назначаются производные фиброевой кислоты. При использовании статинов и\или фибратов необходим контроль функции печени и КФК в течение 2-6 месяцев от начала лечения.

Коррекция почечной анемии при ДН[9,5,24,33]

Коррекция почечной анемии производится средствами, стимулирующими эритропоэз в сочетании с препаратами железа. У пациентов с ХБП (додиализные стадии) и анемией, не получающих терапию железом или эритропоэтин - стимулирующими средствами (ЭСС), следует провести пробную терапию внутривенными препаратами железа или 1-3 месячный курс пероральных препаратов железа. Желательно добиться увеличения концентрации гемоглобина без начала терапии ЭСС, НТС ≤30% и ферритина ≤500 нг/мл (мкг/л) (С).

У взрослых пациентов с ХБП без диализа при концентрации гемоглобина < 100 г/л рекомендуется индивидуализировано принимать решение о начале терапии ЭСС на основании скорости снижения гемоглобина, предшествовавшем ответе на терапию железом, риска потребности в трансфузиях, рисков, связанных с терапией ЭСС, и наличия симптомов, относящихся к анемии(С).

При выборе ЭСС необходимо основываться на информации по фармакодинамике, безопасности, данных по клиническим исходам, стоимости и доступности (C). Следует использовать только ЭСС, одобренные независимым регуляторными органами. Среди «копийных» образцов ЭСС следует использовать только истинные биоаналоги (C).

Не рекомендуется использование в качестве дополнительной терапии анемии андрогенов (В), витамина C, витамина D, витамина E, фолиевой кислоты, L-карнитина и пентоксифиллина(C).

При лечении хронической анемии рекомендуется избегать, где возможно, переливания эритроцитов для минимизации общих рисков, связанных с их использованием (B). Это особенно важно для пациентов, подходящих для трансплантации, для минимизации риска аллосенсибилизации (C).

У взрослых пациентов с ХБП не рекомендуется использовать ЭСС для поддержания концентрации гемоглобина выше 115 г/л (C). При дальнейшем его повышении до полной нормализации может увеличиться риск развития острого инфаркта миокарда, инсульта, гипертензии, повыситься частота тромбозов хронической артериовенозной фистулы.

В процессе лечения необходим постоянный контроль функции почек (динамика СКФ и креатинина крови), АД, гидратации, кардиодинамики, скорости прироста гемоглобина, гематокрита, содержания железа в организме, электролитных показателей, факторов свертывания крови. У всех взрослых пациентов, получающих ЭСС не рекомендовано намеренное увеличение концентрации гемоглобина выше 130 г/л (A).

У пациентов с ХБП 5 на диализе рекомендована терапия ЭСС для предотвращения падения гемоглобина ниже 90 г/л при концентрации гемоглобина 90 и 100 г/л(B). У некоторых пациентов обоснована инициация терапии ЭСС при гемоглобине выше 100 г/л для улучшения качества жизни.

Почечная анемия у больных СД на диализе:
целевой уровень гемоглобина крови: <130 г/л у мужчин, < 120 г/л у женщин,
лечение средствами, стимулирующими эритропоэз и препаратами железа (пероральными и парентеральными).

Применение антиагрегантов при ДН

Дополнительно к основным нефропротективным средствам при ведении больных СД с почечной патологией применяют и антиагреганты, прежде всего, с целью кардиопротекции. Стандарты мультифакторной терапии включают аспирин для больных СД с почечной патологией для кардиоваскулярной профилактики. Рекомендации ESH/ESC 2021 подтвердили их особую значимость для пациентов с СКФ<45 мл/мин/1,73 м2 в профилактике сердечно-сосудистых событий (29).

Коррекция фосфорно-кальциевого гомеостаза

Нарушения фосфорно-кальциевого гомеостаза ответственны за развитие остеодистрофии, кальцификацию сосудов и мягких тканей, повышения кардиоваскулярной заболеваемости и смертности. Снижение массы функционирующей почечной ткани ведет к уменьшению продукции кальцитриола, гипокальциемии, гиперфосфатемии, повышению уровня паратгормона (ПГ), развитию вторичного гиперпаратиреоза.

Согласно рекомендациям KDIGO (2022) измерение уровня кальция, фосфора, ПГ, щелочной фосфатазы должно проводиться ежегодно у взрослых при СКФ<45 мл/мин/1,73 м2 (ХБП 3в-5) для определения базовых значений и дальнейшего прогноза (C).

У лиц со СКФ<45 мл/мин/1,73 м2 (ХБП 3в-5) рекомендовано поддерживать уровень фосфора в пределах нормальных значений по данным локальных лабораторий (С). При значениях интактного ПГ выше нормального уровня, прежде всего, необходимо дать оценку гиперфосфатемии, гипокальциемии и дефициту витамина D(C).

Не рекомендуется рутинное назначение витамина D или его аналогов в отсутствие документально подтвержденного дефицита для подавления повышенного уровня ПГ у лиц с ХБП до диализа (В).

Не рекомендуется назначение бифосфонатов лицам со СКФ<30 мл/мин/1,73 м2 (ХБП 4-5) в отсутствие очень серьезных клинических показаний (В).

У лиц со СКФ<45 мл/мин/1,73 м2не предлагается рутинно выполнять измерение показателей минеральной плотности кости, поскольку они не предсказывают риск переломов (как в общей популяции) и не позволяют определить тип почечной остеодистрофии (B).

Заместительная почечная терапии у больных СД

Показания к началу заместительной почечной терапии у больных СД и терминальной почечной недостаточностью (согласно рекомендациям КDOQI): СКФ < 15

мл/мин/1,73 м2, гиперкалиемия (>6,5 ммоль/л), не корригируемая консервативными методами лечения, тяжелая гипергидратация с риском развития отека легких, нарастание белково-энергетической недостаточности.

Выбор метода диализа: самым адекватным методом ЗПТ по клиническим и экономическим аспектам является трансплантация почки. При отсутствии родственного донора и/или при ожидании трупной почки пациент до трансплантации почки должен находиться на перитонеальном диализе или на гемодиализе.

Целевые значения фосфорно-кальциевого обмена у больных СД на диализе.

Паратгормон – 150–300 пг/мл;
Фосфор – 1,13–1,52 ммоль/л;
Общий кальций – 2,10–2,37 ммоль/л;
Произведение Са × Р = Менее 4,44 ммоль2 /л2

Трансплантация органов у больных СД

Наличие СД не является противопоказанием к трансплантации органов (почки или почки в сочетании с поджелудочной железой). Заблаговременно до трансплантации необходимо детальное обследование пациентов.

Противопоказания к проведению трансплантации: наличие активного онкологического процесса, активный инфекционный процесс, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, тяжело протекающие психические заболевания, наличие выраженного атеросклеротического поражения тазовых сосудов в связи с большим риском потери трансплантанта по техническим причинам, небольшая ожидаемая продолжительность жизни.

Изолированная трансплантация поджелудочной железы не целесообразна для лечения СД.

Хроническая болезнь почек и сердечно-сосудистые заболевания

Результаты исследований ACCOMPLISH, ADVANCE, ROADMAP, и некоторых других позволили признать ХБП независимым фактором риска развития сердечнососудистых заболеваний (ССЗ) и эквивалентом ишемической болезни сердца (ИБС) по риску осложнений [26,32,39].

Таблица 4.2.13. Стратегия терапии у больных ХБП и ССЗ [12,32]

необходима коррекция дозы препаратов с учетом СКФ

Таблица 4.2.14. Основные принципы лечения ДН в зависимости от стадии [12,35]

Необходимо помнить о нефротоксическом эффекте ряда препаратов (аминогликозиды, рентгенконтрастные вещества первых поколений -ионные, нестероидные противовоспалительные средства, тиазидные диуретики в больших дозах) и избегать их применения.

У лиц со СКФ<60 мл/мин/1.73 м2 (ХБП 3а-5) при развитии тяжелых интеркуррентных заболевании, повышающих риск развития острого почечного повреждения, рекомендована временная отмена потенциально нефротоксичных препаратов и препаратов с почечной элиминацией (блокаторы РААС (иАПФ, БРА, ингибиторы альдостерона, прямые ингибиторы ренина), диуретики, нестероидные противовоспалительные средства, метформин, препараты лития, дигоксин и др. (С).

Таблица 4.2.15.Рекомендации по ведению больных с ДН [12,35]

Хроническая инфекция мочевых путей

Аналогична таковой у пациентов без СД, но:
часто протекает латентно,
значительно ускоряет нарушение функции почек при ДН,
требует активного выявления и агрессивного лечения,
диагностика – по общепринятым правилам (обнаружение лейкоцитов и бактерий в моче).

Частой причиной лейкоцитурии являются вульвит у женщин и простатит, баланит у мужчин.

Лечение уросептиками должно назначаться лишь после консультации гинеколога (уролога).

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ ПОЛИНЕЙРОПАТИЯ (НЕЙРОПАТИЯ, ДПН)

Диабетическая нейропатия – комплекс клинических и субклинических синдромов, каждый из которых характеризуется диффузным или очаговым поражением периферических и/или автономных нервных волокон в результате СД. По определению ВОЗ, диабтическая полинейропатия – это болезнь, характеризующаяся прогрессирующей гибелью нервных волокон. Частота развития различных форм ДПН достигает 65-80%. Это осложнение является причиной 50-75% всех случаев ампутаций нижних конечностей. Больные СД 2 типа входят в группу риска с момента диагностики заболевания[2].

Патогенез ДПН: в основе лежит декомпенсация СД, вызывающая различные метаболические и сосудистые нарушения (хроническая эндоневральная ишемия, снижение синтеза оксида азота, образование осмотически активного сорбитола, конечных продуктов гликирования белков, истощение пула миоинозитола, нарушения фактора роста нервов и др.), приводящие к патологии нервных волокон.

Классификация диабетической нейропатии. Клинические формы диабетической нейропатии многообразны. Проявляются как генерализованным, так и локальным поражением нервной системы. Существуют несколько классификаций диабетических нейропатий. Одна из наиболее распространенныхи удобных - классификация диабетической нейропатии (Thomas P.K. c соавт., 1998), в модификации РАЭ (2021).

Классификация диабетической нейропатии (Thomas, 1998; РАЭ, 2021).

А. Диффузная нейропатия

1. Дистальная нейропатия

С преимущественным поражением тонких нервных волокон (сенсорная)
С преимущественным поражением толстых нервных волокон (моторная)
Смешанная (сенсо-моторная - наиболее распространенная)

2. Автономная нейропатия

Кардиоваскулярная

Снижение вариабельности сердечного ритма

Тахикардия покоя

Ортостатическая гипотензия

Внезапная смерть (злокачественная аритмия)

Гастроинтестинальная

Диабетический гастропарез(гастропатия)

Диабетическая энтеропатия (диарея)

Снижение моторики толстого кишечника (констипация)

Урогенитальная

Диабетическая цистопатия (нейрогенный мочевой пузырь)

Эректильная дисфункция

Женская сексуальная дисфункция

Судомоторная дисфункция

Дистальный гипогидроз, ангидроз

Нарушение распознавания гипогликемий

Б. Мононейропатия (мононевриты различной локализации) (атипичные формы)

1. Изолированные поражения черепно-мозговых или периферических нервов
2. Мононевриты различной локализации (в том случае, если полинейропатия исключена)

В. Радикулопатия или полирадикулопатия (атипичные формы)

1. Радикулоплексопатия (пояснично-крестцовая полирадикулопатия, проксимальная моторная амиелотрофия)
2. Грудная радикулопатия

Недиабетические нейропатии, сопутствующие СД

Туннельные синдромы
Хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия
Радикулоплексопатия
Острая болевая нейропатия с поражением тонких нервных волокон

Стадии

I. Доклиническая.

II. Клинических проявлений.

III. Осложнений.

Сенсомоторная полинейропатия

Таблица 4.3.1. «Активная» и «пассивная» нейропатическая симптоматика периферической нейропатии

Таблица 4.3.2.Тесты для диагностики сенсомоторной периферической нейропатии [2,4,12]

Отсутствие чувствительности при использовании монофиламента массой 10 г (5,07) свидетельствует о высоком риске развития синдрома диабетической стопы (чувствительность методики 85-100%).

Таблица 4.3.3. Показатели периферической чувствительности [2,4,12]

Для диагностики симметричной полинейропатии достаточно тщательно собранного анамнеза, определения порога температурной (или тактильной) чувствительности, а также вибрационной чувствительности с помощью градуированного камертона 128 Гц.

Всем пациентам необходимо проводить исследование с помощью монофиламента 10 г для определения риска формирования трофических язв стоп и ампутации.

Другие (редкие) методы исследования:

Нейромиография: исследование периферической нервной системы с помощью нейромиографии осуществляется с целью получения наиболее объективной информации о состоянии крупных миелинизированных нервных волокон. Показано, что скорость рас- пространения возбуждения (СРВ) по нервным волокнам у больных СД снижается прибли- зительно на 0,5 м/с/год. Электронейромиография абсолютно показана при неэффективно- сти стандартной терапии диабетической нейропатии в течение 6 мес. для выявления редко встречающихся форм поражения периферических нервов при СД или сопутствующей неврологической патологии.

Биопсия икроножного нерва - проводится для диагностики атипичных форм нейропатии, а также в ряде клинических исследований, в которых оценивается эффектив- ность патогенетической терапии нейропатии.

Биопсия кожи позволяет получить морфологическую картину, количественно от- ражающую состояние иннервации кожи мелкими нервными волокнами.

Ядерно-магнитный резонанс (ЯМР) используется для оценки степени вовлеченно- сти спинного мозга в развитие изменений периферической нервной системы.

Конфокальная микроскопия – исследование роговой оболочки, которая состоит из нескольких слоев, в одном из них представлены нервные волокна мелкого калибра, непо- крытые миелином. Позволяет визуализировать роговую оболочку и количественно оце- нить состояние иннервации. Это единственная неинвазивная методика, позволяющая оце- нить мелкие немиелинизированные нервные волокна.

Для диагностики диабетической нейропатии можно использовать диагностические шкалы, например:

шкала симптомов нейропатии (Neuropathy Symptom Score, NSS). Сумма баллов >5 говорит о наличии выраженной нейропатии (см. приложение 7.2);
визуально-аналоговая шкала (для оценки болевого синдрома – приложение 7.3);
Мичиганский опросник для скрининга нейропатии (The Michigan Neuropath Screening Instrument, MNSI). Сумма баллов >2 позволяет подозревать наличие нейропатии (см. приложение 7.4.);
Опросник DN4 для диагностики болевой нейропатии. Сумма баллов >4 свиде- тельствует о нейропатическом характере боли (приложение 7.5.).

Таблица 4.3.4. Рекомендации по скринингу и лечению ДПН [12]

Группы риска развития ДПН:
больные СД 1 типа с недостижением целевых уровней гликемического контроля спустя 5 года от дебюта заболевания;
больные СД 2 типа с момента диагностики заболевания.

Таблица 4.3.5. Этапность диагностики и лечения

Выявление групп риска: врачи первичного звена и эндокринолог.

Диагностика и лечение: проводится эндокринологом, совместно с врачами других специальностей (невролог, кардиолог, гастроэнтеролог, уролог, хирург и др.).

Основные принципы лечения ДПН:
достижение целевых показателей контроля гликемии (в основе лечения и про- филактики всех форм ДПН лежит длительная и стойкая компенсация СД);
предотвращение осложнений со стороны стопы;
уменьшение болевых ощущений.

Симптоматическое лечение болевой формы ДПН [2,12,43]

Основой лечения и профилактики развития ДПН является обеспечение стабильной нормогликемии, однако наличие болевой симптоматики, резко снижающей качество жизни пациента, требует назначения лечения, направленного на быстрое и качественное купирование болевого синдрома. Лечение болевой ДПН заключается в назначении симптоматических препаратов. Доказан эффект трициклических антидепрессантов, антиконвульсантов габапентина и прегабалина, а также ингибитора обратного захвата серотонина дулоксетина, при отсутствии противопоказаний к их применению. Эти препараты и являются лечением первой линии, выбор осуществляется с учетом сопутствующих заболеваний и стоимости препарата.

Таблица 4.3.6.Препараты для лечения болевой формы нейропатии

Таблица 4.3.7.Рекомендации по лечению болевой формы ДПН [12,43

Автономная полинейропатия [2,12]

Таблица 4.3.8. Симптомы и проявления автономной нейропатии

Таблица 4.3.9. Тесты для диагностики автономной нейропатии

Основные принципы лечения автономной нейропатии [2]

В настояший момент не существует ни одного патогенетического препарата для лечения автономной полинейропатии. Медикаментознаяя терапия основана на симптома- тическом лечении и сводится к купированию тех или иных симптомов нейропатии, в за- висимости от уровня поражения.

Таблица 4.3.10. Препараты для симптоматического лечения автономной нейропатии [2,12]

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА (ИБС)

СД 2 типа является независимым фактором риска ССЗ. Наличие СД повышает риск развития ИБС в 2-4 раза. В структуре смертности пациентов с СД ССЗ занимают основное место, являясь причиной смерти у 52% больных [44]. Смертность от инфаркта миокарда, как в острой стадии, так и при длительном наблюдении, среди больных CД в 1,5–2 раза выше, чем у лиц без СД. В совместных рекомендациях Европейского общества кардиологов и Европейской ассоциации по изучению СД с высоким уровнем доказательности (А) определены следующие позиции [45].

Существует определенная взаимосвязь между гипергликемией и ССЗ. На каждый 1% гликированного гемоглобина (HbA1c) риск ССЗ увеличивается определенным образом.

Риск ССЗ у мужчин с СД в 2–3 раза, а у женщин в 3–5 раз выше, чем у лиц без СД.

Уровень постпрандиальной гликемии в большей степени является фактором риска ССЗ, чем гликемия натощак, и повышение уровня постпрандиальной гликемии также повышает риск развития ССЗ у лиц с нормальным уровнем гликемии натощак.

Более половины пациентов на момент верификации диагноза СД 2 типа уже страдают ИБС. Течение ИБС зависит от длительности СД. ИБС бывает представлена как стабильными формами – стенокардия напряжения, бессимптомная ишемия миокарда, перенесенный инфаркт миокарда, хроническая сердечная недостаточность, аритмии; так и острыми – острый коронарный синдром с подъемом или без подъема сегмента ST. ИБС во многих случаях протекает бессимптомно Смертность при развитии острого коронарного синдрома у больных СД выше в 2-3 раза.

Все пациенты с ИБС без известных ранее проблем с гликемией должны в целях адекватной стратификации риска и целенаправленного лечения, пройти исследование гликемического статуса [7,29].

Клинические особенности ИБС при СД

Высокая частота безболевых («немых») форм ИБС и инфаркта миокарда (связано с автономной нейропатией).
Высокий риск «внезапной смерти» (отсутствие адекватной клинической картины, более позднее обнаружение заболевания).
Высокая частота развития постинфарктных осложнений:
кардиогенного шока,
застойной сердечной недостаточности,
нарушений сердечного ритма.
Оценка факторов риска, влияющих на развитие ИБС при СД:
Семейный анамнез по ИБС (родственники у женщин <65 лет и у мужчин <55 лет);
Вес и перераспределение жира, оценка анамнеза, ИМТ (ожирение ≥30 кг/м2) и окружность талии (абдоминальное ожирение - >102 см у мужчин и >88 см у женщин);
Физическая активность – оценивается в настоящее время и в прошлом;
Дислипидемия (снижение ЛПВП и повышение триглицеридов);
Артериальная гипертензия (более 140/85 мм рт.ст.);
Табакокурение – на текущий момент, в прошлом и интенсивность;
Альбуминурия и уровень креатинина плазмы (СКФ);
СД – возраст пациента на момент дебюта гипергликемии, наследственность по СД, сосудистые осложнения, уровень глюкозы плазмы натощак, уровень HbА1с.

Таблица 4.4.1. Рекомендации по скринингу ИБС [2,7,29]

Обследование больных для верификации ИБС в целом аналогично диагностическим подходам у больных без СД с соответствующими показаниями к тестам с физической нагрузкой, оценке миокардиальной перфузии и коронарной ангиографии (таблица 4.4.2.).

Таблица 4.4.2. Инструментальные методы обследования больных СД с ИБС

Целевые показатели терапии у больных СД и сердечно-сосудистой патологией [7].

Таблица 4.4.3. Модификация образа жизни при СД и ИБС

Гликемический контроль при СД и ИБС. Целевые значения показателей углеводного обмена у пациентов с ССЗ и СД должны быть индивидуализированы с учетом длительности СД, возраста и сопутствующих заболеваний [112].

Таблица 4.4.4. Контроль гликемии при СД и ИБС[7]

Специальные предостережения: при СД 2 типа интенсивное снижение уровня гликемии повышает частоту тяжелых гипогликемий в 3-4 раза. При краткосрочных гипогликемиях это может способствовать возникновению аритмии, а при длительных гипогликемиях – прогрессированию ССЗ, повышает риски деменции и когнитивных расстройств. Следует подчеркнуть, что из ПСМ наиболее опасным с точки зрения развития гипоглике- мий является глибенкламид, а наименее – гликлазид МВ и глимепирид [7].

Коррекция дислипидемии

Согласно Европейским рекомендациям по ведению пациентов с дислипидемией (2019 г.) для больных высокого и очень высокого риска (в том числе с СД) рекомендовано сразу выбрать максимально агрессивную тактику гиполипидемической терапии. Ориентиром служит уровень холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП). Назначение статинов показано всем пациентам с СД и ИБС.

Антиагрегантная терапия

Тромбоцит играет важнейшую роль в активации и прогрессировании атеротромбоза. Аномалии агрегации тромбоцитов при СД ex vivo описаны целым рядом исследователей, и как постпрандиальная, так и постоянная гипергликемия были признаны серьёзными детерминантами активации тромбоцитов in vivo в ранние и поздние фазы течения СД 2 типа [7]. Во вторичной профилактике антитробоцитарная терапия в виде низкодозированого аспирина (75-150 мг) или клопидогреля (отдельно или в комбинации) снижает риск инсульта, инфаркта миокарда или сосудистой смерти, хотя преимущества оказываются меньше при наличии СД [29].

Таблица 4.4.5. Рекомендации по лечению пациентов с СД и ОКС/ХКС

Сокращения: АКШ — аортокоронарное шунтирование, БРА — блокатор рецепторов ангиотензина II, ДААТ — двойная антиагрегантная терапия, иАПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, ИБС — ишемическая болезнь сердца, ОКС — острый коронарный синдром, рСКФ — расчетная скорость клубочковой фильтрации, СД — сахарный диабет, CCС — сердечно-сосудистые события, ХКС — хронический коронарный синдром, ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство.

Реваскуляризация

Четверть всех процедур реваскуляризации миокарда поводится у больных СД. У них эта процедура осложнена более диффузным атеросклеротическим поражением и большим вовлечением эпикардиальных сосудов, более высокой склонностью к развитию рестенозов после ЧКВ, окклюзии шунтов после АКШ и неуклонному прогрессированию атеросклероза с появлением новых стенозов. Это приводит к более высокому риску, включая смертность в долгосрочной перспективе, которая наблюдается у больных СД, независимо от стратегии реваскуляризации [7]

Таблица 4.4.6. Рестенозирование коронарных артерий при СД

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ И ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ (ОКС)

ОКС – термин, обозначающий любую группу клинических симптомов, которые позволяют предполагать острую ишемию миокарда (нестабильную стенокардию, инфаркт миокарда с повышением и без повышения сегмента ST, инфаркт миокарда с зубцом Q и без зубца Q). Причиной появления термина «ОКС» явилась практическая необходимость выбора адекватной тактики лечения в первые часы развития обострения ИБС, до установления окончательного диагноза.

Диагностика ОКС, стратификация риска и выбор лечения осуществляются на основании:
анализа болевого синдрома в грудной клетке и/или его эквивалентов;
оценки изменений на ЭКГ;
оценки уровня маркеров некроза миокарда;

В качестве предпочтительных маркеров некроза миокарда рекомендуется определение сердечных тропонинов:

При нормальном уровне сердечных тропонинов диагностируется нестабильная стенокардия.

При повышении уровня сердечных тропонинов выше 99-го перцентиля верхнего референсного значения с последующим снижением до нормы диагностируется острый ИМ.

Рекомендации по контролю гликемии у пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST/без подъема сегмента ST[7]:

Гипергликемия, выявляемая у пациентов с ОКС без предшествующего СД, называется транзиторной гипергликемией.

Вопрос проведения в этих случаях гипогликемизирующей терапии решается в зависимости от клинической ситуации, однако при повышении глюкозы плазмы более 11,0 ммоль/л назначение сахароснижающей терапии является, безусловно, необходимым.

Контроль гликемии.

Гипергликемия – один из основных предикторов неблагоприятных исходов у больных ОКС.

Гипогликемия может усиливать ишемию миокарда и отрицательно влиять на течение ОКС у больных СД.

Достижение компенсации углеводного обмена улучшает исходы ИМ у больных СД.

Гликемический контроль с помощью различных медикаментозных средств, должен применяться у пациентов с СД и ОКС (B).

Целевые уровни гликемии.

По результатам клинических исследований, для большинства больных обоснованными являются следующие целевые значения: в острой фазе уровни гликемии должны быть ≤ 11,0 ммоль/л, и избегать падение гликемии < 5 ммоль/л (C).

Методы достижения целевых уровней гликемии.

Выбор сахароснижающей терапии для достижения целевого уровня гликемии зависит от клинической ситуации и должен быть индивидуализирован.

Показания для инсулинотерапии у больных СД и ОКС:
СД 1 типа;
гипергликемия при поступлении стойко выше 10 ммоль/л;
ДКА, ГГС;
терапия высокими дозами стероидов;
парентеральное питание;
общее тяжелое/ критическое состояние;
кардиогенный шок, выраженная застойная сердечная недостаточность, тяжелая постинфарктная стенокардия, артериальная гипотония, тяжелые нарушения сердечного ритма;
любая степень нарушения сознания;
периоперационный период, в том числе предстоящая в ближайшие часы хирургическая реваскуляризация коронарных артерий.

Тактика инсулинотерапии у больных СД с ОКС.

Наиболее оптимальным методом быстрого и управляемого достижения компенсации углеводного обмена является непрерывная внутривенная инфузия инсулина (НВИИ) короткого действия, только при необходимости – с инфузией глюкозы (5%, 10%, 20 % в зависимости от уровня гликемии и объема вводимой жидкости). Инфузию глюкозы начинают тольк при падении уровни гликемии ниже рекомендованного уровня.

Для обеспечения безопасного и эффективного управления гликемией методика НВИИ и глюкозы проводится через раздельные инфузионные системы, по стандартному протоколу, обученным персоналом.

НВИИ (и глюкозы) проводится на фоне ежечасного определения гликемии (после стабилизации гликемии – каждые 2 ч).

Больные СД с ОКС без нарушения сознания и других перечисленных выше осложнений, способные самостоятельно принимать пищу, могут находиться на п/к интенсифицированной инсулинотерапии, при условии, если она позволяет поддерживать целевой диапазон гликемии и избегать гипогликемии.

Пероральная сахароснижающая терапии при ОКС.

Больные СД с ОКС с низким риском смерти/ИМ, у которых клинические и инструментально-лабораторные признаки ОКС ликвидируются на этапе поступления в клинику, могут находиться на терапии препаратами СМ, глинидами или метформином при условии, если она позволяет поддерживать целевой диапазон гликемии и избегать гипогликемии. Следует подчеркнуть, что из производных СМ наиболее опасным с точки зрения развития гипогликемий является глибенкламид, а наименее – гликлазид МВ и глимепирид [7].

Тиазолидиндионы при развитии ОКС должны быть отменены, та как они могут вызывать задержку жидкости, способствуя тем самым развитию застойной сердечной недостаточности.

Таблица 4.5.1. Рекомендации по контролю кликемии при ОКС с подъемом сегмента ST/без подъема сегмента ST[7]

ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (ХСН)

ХСН – клинический синдром, характеризующийся систолической, диастолической или комбинированной дисфункцией миокарда. СД вызывает развитие сердечной недостаточности независимо от наличия или отсутствия ИБС за счет развития диабетической кардиомиопатии. Распространенность сердечной недостаточности при СД в 2–4 раза выше, чем у лиц без СД. Распространённость ХСН в общей популяции равна 1–4%, а у 0,3–0,5% есть и ХСН, и СД 2 типа. Исследования популяций с ХСН показывают распространённость СД 2 типа у 12–30%. Успешное лечение пациентов с СД и его осложнениями позволяет существенно уменьшать риск развития ХСН (А)[44-46].

ХСН не является обособленным патологическим состоянием, а представляет собой комплексный синдром, ведущие проявления которого — одышка, чувство нехватки воздуха, отечность лодыжек и др., сопровождающиеся такими клиническими признаками, как повышение центрального венозного давления, хрипы в легких и периферические отеки. ХСН развивается в результате структурных и/или функциональных нарушений сердца, которые приводят к повышению внутрисердечного давления и/или снижению сердечного выброса в момент физической нагрузки и/или в покое.

Таблица 4.6.1.Классификация СН в зависимости от ФВ ЛЖ [46-48]

Примечание: * — симптомы могут не выявляться на ранних стадиях СН (особенно при ХСНсФВ) и у пациентов, получающих оптимальную терапию; ** — при диагностике ХСНслснФВ наличие другой структурной патологии (увеличенные размеры левого предсердия, гипертрофия ЛЖ или эхокардиографические признаки уменьшенного наполнения ЛЖ) делает диагноз более вероятным; *** — диагноз ХСНсФВ тем вероятнее, чем больше патологических изменений выявляется.

Сокращения: ДД — диастолическая дисфункция, ЛЖ — левый желудочек, НУП — натрийуретический пептид, СН — сердечная недостаточность, ФВ — фракция выброса, ХСНслснФВ — хроническая сердечная недостаточность со слегка сниженной фракцией выброса, ХСНсФВ — хроническая сердечная недостаточность с сохранной фракцией выброса.

Таблица 4.6.2. Диагностика ХСНХ[46-49]

Лечение ХСН[46-49]

Фармакологическое лечение ХСН при СД 2 типа

Основные принципы терапии ХСН при СД такие же, как и у лиц без СД.

ХСНснФВ ЛЖ

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), бета- адреноблокаторы (БАБ), антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АМКР) улучшают показатели выживаемости, снижают риск госпитализаций и уменьшают выраженность клинических симптомов у пациентов с ХСНснФВ. Данные группы препаратов представляют собой основу фармакотерапии пациентов с ХСНснФВ.

Триада иАПФ/ангиотензиновых рецепторов и неприлизина ингибиторов (АРНИ), БАБ и АМКР является приоритетом в выборе лечения данной группы пациентов, за ис- ключением случаев, когда эти группы препаратов противопоказаны или плохо переносятся.

АРНИ рекомендованы в качестве замены иАПФ пациентам, у которых на фоне те- рапии иАПФ, БАБ и АМКР сохраняются симптомы ХСН (B) при неэффективности трех- компонентной терапии иАПФ/антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА), БАБ и АМКР.

Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (дапаглифлозин и эмпаглифлозин) впервые введены в основную группу препаратов и рекомендованы для всех пациентов с ХСНснФВ, которые получают терапию иАПФ/АРНИ, БАБ и АМКР, несмотря на наличие или отсутствие сахарного диабета.

Таблица 4.6.3. Рекомендации по фармакотерапии пациентов с ХСНснФВ ЛЖ [46-49]

Таблица 4.6.4. Другие рекомендации по фармакотерапии отдельных пациентов с ХСНснФВ и ФК по NYHA II-IV[46-49]

Таблица 4.6.5. Рекомендации по фармакотерапии пациентов с ХСНслснФВ ЛЖ [46-49]

Таблица 4.6.6. Рекомендации по фармакотерапии пациентов с ХСНсФВ ЛЖ

Таблица 4.6.7. Рекомендации по ведению СН у больных с СД в зависимости от стадии развития симптомов (ADA, 2022)[12]

Особенности сахароснижающей терапии у больных СД с ХСН [4]

иНГЛТ2 типа (дапаглифлагин и эмпаглифлазин) рекомендованы для всех пациентов с ХСНснФВ, которые получают терапию иАПФ/АРНИ, БАБ и АМКР, несмотря на наличие или отсутствие сахарного диабета (А).

Использование метформина, препарата первой линии, показало снижение смертности и госпитализаций, а также меньшее число нежелательных явлений. Необходимо отметить важность контроля уровня гликемии с использованием препаратов, улучшающих чувствительность тканей к инсулину - метформина (В).

Рекомендации по ПСМ при ХСН основываются на обсервационных данных. Ника- кой связи не было найдено между приемом ПСМ и смертностью от ХСН в исследовании UKPDS, но в крупной базе данных [49] смертность были выше среди пациентов, леченных ПСМ, чем получавших метформин, в течение 2,5 лет наблюдения.

ХСН любого функционального класса является противопоказанием к применению тиазолидиндионов. Они вызывают задержку натрия и увеличение объёма плазмы (В).

иДПП-4 (саксаглиптин) применять с осторожностью у больных с выраженными стадиями сердечной недостаточности.

В отношении инсулина ретроспективные когортные исследования пациентов с СД и первичным диагнозом ХСН не показали какой-либо ассоциации между инсулином и смертностью, в сравнении с рядом сахароснижающих препаратов [4].

АРИТМИИ (МЕРЦАТЕЛЬНАЯ АРИТМИЯ И ВНЕЗАПНАЯ СЕРДЕЧНАЯ СМЕРТЬ) И СД

Диабет и фибрилляция предсердий [2,7]

● Фибрилляция предсердий (ФП) часто встречается при СД и ассоциирована с увеличением смертности и заболеваемости.

● Следует рекомендовать проведение скрининга для выявления ФП у пациентов с СД в возрасте >65 лет путем оценки пульса или с помощью носимых устройств. Диагноз ФП во всех случаях должен быть подтвержден по ЭКГ.

● У всех пациентов с СД и ФП рекомендовано проведение антикоагулянтной терапии.

● Внезапная сердечная смерть (ВСС) чаще регистрируется при СД, особенно у женщин.

● У пациентов с СД и СН следует регулярно проводить оценку длительности комплекса QRS и ФВ ЛЖ для определения целесообразности имплантации СРТ ± Д.

Диабет и риск инсульта при ФП. Два недавних систематических обзора, посвящённых доказательной базе для ФР инсульта при МА, сделали заключение о том, что предшествующий инсульт/ТИА/тромбоэмболия, а также возраст, гипертензия, СД и порок сердца являются важными факторами риска.

Антитромботическая терапия при СД и ФП

Поддерживаемые результатами ряда исследований и Европейскими рекомендациями 2019 и 2020 гг., пероральные антикоагулянты (необходимости назначения оральной антикоагулянтной терапии — новые не-витамин К-зависимые пероральные антикоагулянты (НОАК) (дабигатран, апиксабан, ривароксабан или эдоксабан) или антагонисты витамина К [1,2]. У пациентов с СД при назначении НОАК следует тщательно мониторировать функцию почек во избежание передозировки вследствие замедленного выведения препарата.

Желудочковые аритмии и внезапная сердечная смерть

При СД часто встречаются учащенное сердцебиение, желудочковая экстрасистолия и неустойчивые пароксизмы желудочковой тахикардии (ЖТ). Подходы к диагностике и лечению желудочковых нарушения ритма не отличаются у пациентов с СД и без СД. Внезапная сердечная смерть (ВСС) относится примерно к 50% смертей от сердечно-сосудистых причин. В основном, она вызвана желудочковыми тахиаритмиями, часто провоцируется ОКС, который может развиваться в отсутствие данных о каком-либо заболевании сердца.СД повышат римк ВСС у пациентов с ГБ, ОИМ и СН. ВСС является важнейшей причиной смерти при СД. Хотя ряд ФР могут быть специфически связаны с СД (как микрососудистая патология и автономная нейропатия) акцент должен делаться на первичной профилактике СД, атеросклероза и ИБС, а также вторичной профилактике сердечно-сосудистых последствий этих столь распространённых состояний.

Таблица 4.7.1. Рекомендации по ведению пациентов с СД и аритмиями[7]

НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООРАЩЕНИЯ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 2 ТИПА[7,12]

К инсульту относятся острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), характеризующиеся внезапным ( в течении минут, реже - часов) появлением очаговой неврологической симптоматики (двигатеоных, речевых, чувствительных, координаторных, зрительных и других нарушений) и/или общемозговых нарушений (изменения сознания, головная боль, рвота и т.д.), которые сохраняются блее 24 часов или приводят к смерти больного в более короткий промежуток времени вследствие причины цереброваскулярного происхождения.

Классификация острых нарушений мозгового кровообращения

Субарахноидальное кровоизлияние
Внутримозговое кровоизлияние
Ишемический инсульт
Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или ишемический инсульт
Преходящие нарушения мозгового кровообращения или транзиторные ишемические атаки

Особенности ОНМК при СД. Значение СД в развитии инсульта связано с его тяжестью и продолжительностью. Гипергкликемия отягощает течение ОНМК как вследствии ухудшения газотранспортных свойств гемоглобина и нарастания гипоксии, так и накопление пула анаэробного гликолиза. В головном мозге найдены инсулинчувствительные рецепторы, непосредствено связанные с процессами консолидации памяти и некоторыми другими когнитивными функциями.

Чаще развиваются лакунарные (обусловленные патологей мелких артерий) и атеротромботические подтипы инсульта.

Повышен риск «немых» инсультов – инфаркты в глубинных или перивентрикулярных отделах белого вещества больших полушарий, не сопровождающимися четкими очаговыми неврологическими симптомами.

При сочетани СД и АГ часто наблюдается диффузное поражение белого вещества – лейкоареоз.

Утежеление течения инсульта и вероятности наступления летального исхода такова же, как и при повторном инсульте.

Контроль гликемии при ОНМК. Для достижения оптимального гликемического контроля применяются диета, физические нагрузки, пероральные сахароснижающие средства и/или инсулины. Рандомизированные клинически исследования показали, что жсткий контроль гликемии не улучшает прогноз при развитии ОНМК. Целевые значения гликемии и гликированного гемоглобина при ОНМК не отличаются от значений, принятых для пациентов без нарушения мозгового кровообращения, т.е. должны быть подоброны индивидуально для каждого пациента.

Контроль дислипидемии при ОНМК. У пациентов с СД, перенесших инсульт или преходящие нарушения мозгового кровообращения, содержание ЛПНП не должно превышать 1,8 ммоль/л. Более низкие целевые значения ЛПНП объясняются тем, что больные диабетом с сопутствующими нарушениями кардиального и мозгового кровообращения в анамнезе относятся к группе лиц очень высокого риска и требуют более активного подхода к проведению гиполипидемической терапии.

Антиагрегантная терапия. В целях профилактики первичного и повторного ишемического инсульта показано проведение сочетанной антиагрегантной терапии, либо комбинированный антикоагулянтный и антитромбоцитарный прием препаратов с коррекцией дислипопротеинемии.

Вторичная профилактика

В настоящее время у больных с ТИА и малым инсультом при патологии сонных артерий являются два направления предупреждения инсульта:

Применение антиагрегантов;
Ангтохирургические операции по устранению стеноза
Предупреждение повторных ОНМК у пациентов, перенесших геморагический инсульт:
У больных с АГ – в проведении адекватной антигипертензивной терапии;
У больных с кровоизлиянием вследствии артериальной аневризмы или мальформации – в проведении ангиохирургической операции [19].

ЗАБОЛЕВАНИЯ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ[7]

Диабетическая макроангиопатия – заболевание периферических артерий, возникшее при СД. Поражения артерий при СД характеризуется преимущественно дистальной локализацией. Морфологическая картина поражения артерий идентична таковой у лиц с нормальным углеводным обменом, однако имеются ряд особенностей:

ЗАНК являются частым осложнением СД, и их встречаемость возрастает с увеличением длительности течения СД и/или при сочетании с другими факторами ССР.

На любой стадии ЗАНК наличие сопутствующего СД ассоциировано с худшим прогнозом.

Пациенты с СД имеют более высокий риск развития хронической ишемии, угрожающей потерей конечности (далее — критическая ишемия), в дебюте ЗАНК, что требует регулярного проведения скринингового обследования с оценкой ЛПИ для выявления заболевания на ранней стадии.

Лечение и показания к различным подходам к лечению сходны у пациентов с ЗАНК с СД и без СД, хотя возможности для реваскуляризации могут быть ограничены из-за диффузного и дистального поражения сосудов.

Подходы к лечению атеросклероза сонных артерий сходны для пациентов с СД и без СД.

Подозрение на ЗАНК по клиническим данным (симптомы или данные осмотра) у пациентов с СД.

1. Рассмотреть скрининг на заболевание периферических артерий с помощью оценки ЛПИ.

ЕСЛИ

ЛПИ > 1,3 - Оценка ППИ или дуплексное сканирование

ЛПИ 1,01 – 1,3 - Маловероятно наличие значимого заболевания артерий нижних конечностей. Повторные обследования каждые 2-3 года.

ЛПИ 0,91 – 1,0 - Оценка ППИ или дуплексное сканирование

ЛПИ <0,9 - Значимое заболевание артерий нижних конечностей. Проведение мероприятий по вторичной профилактике.

Направить к специалисту при ЛПИ <0,70.

Таблица 4.9.1. Диагностика состояния артериального кровотока нижних конечностей

При наличии клинических признаков ишемии дуплексное сканирование артерий нижних конечностей проводится вне зависимости от величины ЛПИ.

Критическая ишемия (крайне высокий риск развития некроза мягких тканей и гангрены) – это снижение показателей (при отсутствии признаков медиокальциноза артерий):

–ЛПИ < 0,5 и/или

–систолического давления в артериях голени <90 мм рт. ст. и/или

–давления в артерии 1 пальца <50 мм рт. ст. и/или

–показателя транскутанной оксиметрии <35 мм рт. ст.

2. Оценить риск ампутаций

Таблица 4.9.2. Оценка риска ампутации: классификация WIfI (Wound, Ischaemia and foot Infection) РИИС (рана, ишемия и инфицирование стоп)[50]

Таблица 4.9.3. Однолетний риск ампутации[7]

Сокращения: В — высокий риск, ис — инфицирование стоп, ЛПИ — лодыжечно-плечевой индекс, Н — низкий риск, ОН — очень низкий риск, Р — рана, СД —сахарный диабет, У — умеренный риск, TcPCO2 — чрескожное (транскутанное) давление кислорода, WIfI (Would, Ischaemia, and foot Infection) — РИИС (Рана,Ишемия и Инфицирование Стоп).

Лечение ЗАНК

Коррекция факторов риска атеросклероза (достижение и поддержание индивидуальных целевых показателей углеводного обмена; низкомолекулярные гепарины и антиагреганты; постоянная гиполипидемическая терапия).

У пациентов со стабильным атеросклеротическим поражением периферических сосудов продемонстрирована эффективность [50] ривароксабана 2,5 мг 2 раза/сут. в сочетании с аспирином 100 мг 1 раз/сут(A).

Лечение критической ишемии конечности (препараты простагландина Е1; баллонная ангиопластика, стентирование по показаниям; сочетание открытых и эндоваскулярных методов реваскуляризации; дистальное шунтирование; эндартерэктомия).

При лечении периферической макроангиопатии использование никотиновой кислоты, реополиглюкина, пентоксифилина, актовегина, спазмолитиков нецелесообразно и неэффективно.

Таблица 4.9.4. Рекомендации по лечению ЗАНК[7,50]

Профилактика заключается в устранении факторов риска:
Отказ от курения
Достижение и поддержание индивидуальных целевых показателей углеводного обмена
Коррекция АД до целевых значений
Коррекция дислипидемии до целевых значений
Снижение массы тела на ≥ 5 % от исходной

СТРАТЕГИЯ ОЦЕНКИ РИСКА РАЗВИТИЯ СЕРДЕЧНО- СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ИХ ПРОФИЛАКТИКА[7]

Основная цель оценки — разделить популяцию на пациентов с низким, умеренным, высоким и очень высоким риском ССЗ, чтобы индивидуализировать профилактические меры. В 2019 году в Объединённых рекомендациях Европейского общества по предотвращению ССЗ было указано, что больных с СД и хотя бы одним фактором риска ССЗ или поражением органов-мишеней следует рассматривать как группу очень высокого риска, а всех остальных больных СД — как группу высокого риска. Разработка универсальной шкалы риска очень сложна, поскольку этнические и культурные особенности, метаболические и воспалительные маркёры вносят серьёзные различия между пациентами, а кроме того, шкалы для ишемической болезни сердца и инсульта также различны. Всё это заставляет вести больных СД в соответствии с основанными на доказательной базе и направленными на конкретную цель подходами, базирующимися на нуждах конкретного пациента.

Для профилактики ССЗ - инфаркта миокарда, острых нарушений мозгового кровообращения - всем лицам следует оценивать риск развития ССЗ. Всемирная Организация Здравоохранения предложила использовать для этой цели Номограмму ВОЗ оценки 10-ти летнего риска, разработанную как для пациентов с СД, так и для людей без СД (приложение 7.6.)[51].

Категории людей, которым следует определять 10-ти летний риск ССЗ:
Возраст старше 40 лет;
Курящие;
Окружность талии более 88 см у женщин, более 102 см у мужчин;
Артериальная гипертензия;
СД;
Раннее проявление ССЗ в анамнезе у ближайших родственников (в молодом возрасте);
СД или заболевания почек в анамнезе у ближайших родственников

Таблица 4.10.1. Рекомендации по применению лабораторных анализов, ЭКГ и визуализирующих методов обследования для оценки ССР у бессимптомных пациентов с СД [7]

Сокращения: АГ — артериальная гипертензия, ИБС — ишемическая болезнь серд- ца, КА — коронарные артерии, КТ — компьютерная томография, ЛПИ — лодыжечно- плечевой индекс, МРТ — магнитно-резонансная томография, СД — сахарный диабет, ССЗ — сердечно-сосудистое заболевание, ССР — сердечно-сосудистый риск, ФР — фак- торы риска, ЭКГ — электрокардиограмма.

Профилактика ССЗ

Артериальная гипертензия (см. главу 5)

Дислипидемия

СД сопровождает целый комплекс (кластер) нарушений обмена липидов и аполипопротеинов. Ключевыми компонентами являются умеренное повышение тощакового и нетощакового уровня триглицеридов и низкий уровень холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛВП). Другие характерные признаки включают повышение уровня триглицеридов, включая хиломикроны и липопротеинов очень низкой плотности, и нормальные или слегка повышенные уровни ХС ЛНП с малыми частицами липо- протеинов низкой плотности. При хорошо контролируемом СД отмечается тенденция к нормальным значениям (или слегка повышенным) ХС ЛВП и триглицеридов.

Таблица 4.10.1. Рекомендации по лечению дислипидемии гиполипидемическими препаратами[7]

Сокращения: апоВ — аполипопротеин В, СД — сахарный диабет, СД2 — сахарный диабет 2 типа, CCР — сердечно-сосудистый риск, ХС ЛВП — холестерин липопротеинов высокой плотности, ХС ЛНП — холестерин липопротеинов низкой плотности, ХС не-ЛВП — холестерин не-липопротеинов высокой плотности, PCSK9 — ингибитор пропротеин-конвертазы субтилизин/кексин 9-го типа.

Антиагрегантная терапия

Таблица 4.10.2. Рекомендации по антиагрегантной терапии с целью первичной профилактики у пациентов с СД[7]

СИНДРОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ[50,7,52-59]

Синдром диабетической стопы (СДС) объединяет патологические изменения периферической нервной системы, артериального и микроциркуляторного русла, костно-суставного аппарата стопы, представляющие непосредственную угрозу или развитие яз- венно-некротических процессов и гангрены стопы. СДС диагностируется у 4-10% всех больных СД, ежегодно новые случаи составляют 2,2 -5,9% «диабетической популяции», 30-35% больных входят в группу повышенного риска. В основе патогенеза лежат – дистальная нейропатия, микроангиопатия, артропатия, остеопороз и нарушение магистрального кровотока в сосудах нижних конечностей.

Эпидемиология

СДС диагностируется у 4-10% всех больных СД, ежегодно новые случаи составляют 2,2-5,9% «диабетической популяции», 30-35% больных входят в группу повышенного риска.

Больные с диабетическими трофическими язвами стоп составляют 6-10 % всех госпитализированных лиц с СД. СДС является наиболее частой причиной нетравматической ампутации нижних конечностей, каждые 20 секунд в мире теряется нижняя конечность по причине СД [50].

Этиология и патогенез

Патогенез СДС многокомпонентен. В его основе – изолированное или сочетанное поражение периферической нервной системы, артериального и микроциркуляторного русла. На сегодняшний день подтверждена ведущая роль в развитии данных изменений хронической недостаточности инсулина и гипергликемии. В зависимости от преобладания того или иного патогенетического фактора выделяют следующие формы СДС: нейропатическую, ишемическую и смешанную (нейро-ишемическую). Наиболее часто встречается нейропатическая форма СДС – около 60-70 % случаев. Это осложнение является причиной 50-75% всех случаев ампутаций нижних конечностей. На втором месте нейроишемическая форма – 20-30 %. Истинная ишемическая форма, без признаков нейропатии, встречается относительно редко – в 5-10 % случаев. В силу особенностей поражения стоп при остеоартропатии предложено выделять отдельную нейроартропатическую форму СДС. Способствуют развитию СДС деформации стопы, неправильный уход за ногами, неподходящая обувь.

Травма на фоне сенсо-моторнойнейропатии и/или заболеваний периферических артерий, с нарушением целостности кожи сопровождается формированием инфекционного воспаления. У пациентов с тяжелой степенью поражения периферической нервной системы ежегодно вероятность язвы стопы, образовавшейся впервые составляет 5%, в семь раз выше, чем у пациентов СД без диабетической полинейропатии (ДПН). Поражение автономной нервной системы приводит к сухости кожных покровов, образованию трещин кожи, при отсутствии значимого снижения периферического кровообращения, повышенному кровообращению стопы как результат «аутосимпатэктомии». Снижение моторной функции в сочетании с нарушением проприоцепции ведет к образованию участков на подошве стопы с высоким нагрузочным давлением во время ходьбы и в положении стоя. В этих участках имеет место утолщение эпидермиса, образование гиперкератоза, подкожные кровоизлияния, аутолиз мягких тканей и образование язвенного дефекта. Другим крайне опасным этиологическим фактором образования язв на стопе при сахарном диабете является заболевания периферических артерий (ЗПА), приводящая к ишемии тканей, а при наличии сопутствующей сенсорной нейропатии остающееся бессимптомным и незамеченным [5].

Группы риска развития СДС

Таблица 4.11.1. В группу риска развития СДС могут быть включены следующие группы лиц [7]:

Классификация СДС

В настоящее время предложен ряд классификаций СДС, в основу которых положены представления об основных патогенетических механизмах развития этого осложнения диабета, учитываются тяжесть поражения периферической нервной системы, периферического артериального русла, размер раневого дефекта и выраженность инфекционного процесса.

I.Классификация СДС (Консенсус по диабетической стопе Diabetic Foot Study Group, 2019) [50]

Нейропатическая форма
Трофическая язва стопы
Диабетическая нейроостеоартропатия
Ишемическая форма
Нейроишемическая форма

II.Классификация IDSA

Классификация IDSA, предложенная рабочей группой по диабетической стопе при Американском обществе инфекционных болезней, наилучшим образом отражает важнейшую инфекционную составляющую СДС.

Таблица 4.11.2. Классификация IDSA

III. Классификация SINBAD

Таблица 4.11.3. Классификация язвенных дефектов при СДС

IV. Классификация WIFI

Система WIfI используется для классификации пациентов при первом осмотре. Однако у некоторых пациентов с тяжелой степенью инфицирования язвы перед объектив- ной оценкой ишемии может потребоваться обработка (очистка) язвы. В таких случаях исходная степень ишемии будет обозначаться как U (Неизвестная). Степень ишемии добавляется после достаточного очищения язвы от инфекции (в том числе вскрытия гнойных очагов). Если ишемия была обнаружена и оценена, но тем не менее необходима срочная обработка язвы от инфекции, пациент должен быть переклассифицирован после снижения степени инфицирования до реваскуляризации.

Таблица 4.11.4. Классификация язвенных дефектов при СДС WIFI

Wound (глубина поражения)

Ischemia (оценка ишемии)

Foot Infection (оценка инфекции)

Консенсус рабочей группы по диабетической стопе 2019 предлагает использовать различные классификации в зависимости от ситуации:

1. У пациента с диабетом и язвой стопы следует использовать систему SINBAD для характеристики язвы при общении между медицинскими работниками (А).
2. Не следует использовать ни одну из доступных в настоящее время систем классификации/подсчета баллов в качестве прогноза (А).
3. У человека с диабетом и инфицированной язвой стопы следует использовать классификацию инфекции IDSA (С).
4. У человека с диабетом и язвой стопы, которому следует провести сосудистые вмешательства, следует использовать классификацию WIFI, как хороший инструмент для принятия решений в оценки перфузии и вероятности пользы от реваскуляризации (С).
5. Следует использовать систему SINBAD для любых региональных/национальных/международных исследований для сравнения между учреждениями по исходам у больных с сахарным диабетом и язвой стопы (А).

Диагностика синдрома диабетической стопы

Диагноз СДС основывается на результатах анализа анамнестических данных, осмотра нижних конечностей (состояние кожных покровов, наличие раневых дефектов и их характеристики, видимые деформации костных структур), данных оценки состояния периферической тактильной, вибрационной и температурной чувствительности, определении состояния периферического артериального кровотока.

При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на длительность течения сахарного диабета (СД), наличие других поздних осложнений этого заболевания. Требуется помнить, что СД 2 типа – скрытое, малосимптомное заболевание, которое часто диагностируется при обследовании пациента с уже развившимся тяжелым гнойнонекротическим поражением стопы. Также при сборе анамнеза необходимо обратить внимание на наличие сопутствующих, непосредственно не связанных с СД заболеваний, которые могут влиять на скорость заживления раневых дефектов (сердечная и дыхательная недостаточность, онкологические заболевания, алиментарная недостаточность, терапия глюкокортикоидами и иммуносупрессантами) (А). Так как в основе СДС лежит изолированное или сочетанное поражение периферической нервной системы, артериального и микроциркуляторного русла, очень важно диагностировать наличие этих нарушений.

Выявление диабетической полинейропатии (см.раздел Диабетическая полинейропатия)

Для диагностики нарушения периферической иннервации у пациента с синдромом диабетической стопы рекомендуется оценивать следующие клинические признаки:

жалобы на боли и другие симптомы (парестезии, онемение, жжение в сто- пах,одеревенелость, неустойчивость при ходьбе);
безболезненность или малоболезненность язвенного дефекта;
результаты оценки состояния периферической тактильной, вибрационной и температурной чувствительности.

Выявление нарушений артериального кровотока (макроангиопатии нижних конечностей).

Диабетическая макроангиопатия нижних конечностей – заболевание артерий нижних конечностей, возникшее при СД. Поражения артерий при СД характеризуется преимущественно дистальной локализацией. Морфологическая картина поражения артерий идентична таковой у лиц с нормальным углеводным обменом, однако имеются ряд особенностей: чаще поражаются артерииголени и подколенная артерия; двусторонняя и множественна локализация стенозов; развитие процесса в более молодом возрасте, сопоставимая по частоте заболеваемость мужчин и женщин.

Основными клиническими признаками нарушения магистрального кровотока рекомендуется считать следующие: наличие акральных некрозов, ишемических ран, резко болезненных и/или гангрена пальца или части стопы и/или наличие некротических поражений по краям и на дне раны/язвы, расширение зоны поражения, несмотря на проводимое местное (С).

Диагностика макроангиопатии нижних конечностей (см. раздел Заболевания артерий нижних конечностей)

Рекомендуется диагностировать критическую ишемию нижних конечностей на основании хотя бы одного из ниже перечисленных признаков (А):

постоянная ишемическая боль в покое, требующая регулярного обезболивания в течение более чем двух недель;
наличие язвы или гангрены пальцев или стопы на фоне систолического давления в тибиальных артериях ≤ 50 мм.рт.ст. или пальцевого давления ≤ 30 мм.рт.ст.[6,7].

Клиническая картина нейропатической и ишемической форм CДС

Жалобы

Пациенты с СДС предъявляют жалобы на наличие длительно незаживающего раневого дефекта (иногда множественных дефектов) на стопе (возможно на обеих стопах). Длительность существования ран может колебаться от нескольких недель до 2-6 лет. Наличие и выраженность болевого синдрома зависит от состояния периферической чувствительности (возможно снижение вплоть до полной анестезии вследствие диабетической сенсорной нейропатии), уровня локальной ишемии и тяжести присоединившейся инфекции.).

Осмотр и пальпация нижних конечностей

При осмотре стоп и голеней необходимо обратить внимание на состояние и цвет кожных покровов (сухие, влажные, бледные, розовые, гиперемированные), пальпаторно определить их температуру (холодные, теплые, горячие). Очень важно выявить асимметрию цвета и температуры кожи обеих стоп, что может служить первым признаком имеющегося нарушения. Необходимо оценить состояние ногтевых пластин, т.к. имеющийся онихомикоз может являться дополнительным источником инфекции. Результаты осмотра могут помочь составить первое мнение о возможной клинической форме синдрома диабетической стопы. Оценка состояния периферического артериального кровотока. Клинически значимая артериальная недостаточность может быть исключена при наличии хорошо пальпируемого пульса на тыльной артерии стопы, передней и задней большеберцовых артериях или лодыжечно-плечевом индексе (ЛПИ)>0,9. ЛПИ>1,3 свидетельствует о ригидности артериальной стенки. У пожилых пациентов или у лиц с ЛПИ >1,2 состояние артериального кровотока должно быть подтверждено уровнем артериального давления в пальцевой артерии (величиной пальце-плечевого индекса, ППИ) или данными транскутанной оксиметрии (ТсрО2>40 мм рт. ст.). Ультразвуковое дуплексное сканирование артерий подтверждает артериальную окклюзию, выявляет ее анатомическую локализацию и протяженность (А) Оценка состояния периферической иннервации. Наличие диабетической нейропатии устанавливается на основании определения тактильной чувствительности с помощью 10 г монофиламента (А). Достоверность полученных результатов повышается при дополнительной оценке других видов чувствительности (вибрационной с помощью градуированного камертона 128 Гц или Биотезиометра) и/или сухожильных рефлексов (А).

Диагностика раневой инфекции

Системные признаки раневой инфекции– лихорадка, лейкоцитоз, а также угнетение функций ЦНС (заторможенность), нарастание почечной недостаточности, декомпенсация углеводного обмена, кетоацидоз. Однако, ввиду частой гипореактивности иммунной системы при СД (особенно у пожилых пациентов), лихорадка и лейкоцитоз могут отсутствовать даже при тяжелой раневой инфекции.

Местные признаки раневой инфекции:

Признаки острой раневой инфекци - гиперемия, отек, боль, местная гипертермия, гнойный экссудат.

Признаки инфекции при хронических ранах – появление болезненности в области раны и окружающих тканей, кровоточивость и атипичный цвет грануляционной раны, увеличение размеров раны, замедленное заживление, неприятный запах, экссудация.

Основным методом диагностики инфекционного процесса в ране является бактериологическое исследование (А). Для анализа необходимо брать образцы тканей из разных участков, так как микрофлора может различаться в разных областях дефекта. У пациентов с нейро-ишемической и ишемической формой СДС необходимо выявлять не только аэробные, но и анаэробные микроорганизмы и определять их чувствительность к современным антибактериальным препаратам. Клинически значимым считается содержание бактериальных тел выше 1х106 на грамм ткани или обнаружение β-гемолитического стафилококка (В).

Материал для исследования может быть получен при биопсии или кюретаже дна раны. Менее информативно исследование раневого экссудата или мазка с предварительно очищенного и промытого стерильным физиологическим раствором дна раны.

Дифференциальная диагностика нейропатической и ишемической форм СДС

Таблица 4.115. Дифференциальная диагностика форм СДС

Диабетическая нейроартропатическая форма СДС (артропатия Шарко, ДНОАП)

В силу особенностей поражения стоп при остеоартропатии предложено выделять отдельную нейроартропатическую форму СДС. Артропатия Шарко является одним из поздних осложнений СД, которая сопровождается асептической деструкцией костного скелета стопы на фоне выраженной диабетической нейропатии и медиакальциноза. Частота развития колеблется от 1,5% среди всех больных СД до 30% среди пациентов с диабетической нейропатией. В большинстве случаев ДНОАП поражает кости и суставы стоп. Встречаются случаи поражения других суставовколенного, локтевого. У 20-25% пациентов с ДНОАП поражает обе стопы. Осложнения ДНОАП: формирование нестабильных ложных суставов, образование язв.

Группы риска ДНОАП:
длительно болеющие СД
пациенты с периферической нейропатией любого генеза 79
перенесшие хирургическое вмешательство на стопе
получающие лечение глюкокортикоидами, иммуносупрессорами
больные на хроническом гемодиализе.

Таблица 4.11.6. Клинические стадии ДНОАП и их диагностика

Таблица 4.11.7. Классификация нейроостеоартропатии на основании клиники, МСКТ/МРТ картины (E.A.Chantelau,G.Grutzner, 2014)[56]

Диагностика

Наиболее трудна дифференциальная диагностика ДНОАП, особенно в острой стадии. Необходимо решить два вопроса:

Являются воспалительные изменения следствием поражения костных структур при ДНОАП или проявлением другого заболевания (флегмона стопы, острый тромбофлебит, подагрический артрит, ревматическое поражение суставов идр.).

Какова природа рентгенографических признаков деструкции кости: неинфекционная (ДНОАП) или инфекционная(остеомиелит).

Несоответствие клинической и рентгенологической картин наблюдается на ранних стадиях развития осложнения достаточно часто («предварительная стадия», «стадия 0»). В такой ситуации тщательно собранный анамнез, клинический осмотр с проведением

неврологических тестов и оценкой магистрального кровотока помогут с большой долей вероятности поставить диагноз стопы Шарко. Для инструментального подтверждения нейроостеоартропатии необходимо провести МРТ стоп.

При наличии нейроостеоартропатии с плантарной язвой необходимо провести дифференциальную диагностику между острой стадией стопы Шарко и остеомиелитом. Данное уточнение имеет ключевое значение для назначения адекватной антибактериальной терапии и выбора тактики хирургической коррекции. Для проведения диагностического поиска показаны дополнительные методы обследования (фистулография, МСКТ).

Сочетание позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии позволяет с высокой точностью обнаружить локализацию процесса на самых ранних стадиях, проследить за стадиями развития и количественно оценить метаболическую активность процесса для контроля прогрессирования осложнения.

Подсчитано, что до 65% инфицированных форм СДС приходится на остеомиелит. В свою очередь это является основной причиной нетравматических ампутаций нижних конечностей в мире, 5-летняя выживаемость после этих операций ввиду целого ряда медицинских и социальных проблем составляет только 50% [58].

Подтверждение диагноза «остеомиелит» (таблица 4.11.8.) у пациентов с инфекцией диабетической стопы повышает риск ампутации и значительно пролонгирует стационарное лечение. На практике имеет место гипердиагностика остеомиелита. Большая часть пациентов c остеоартропатией направляется к хирургу с неверным диагнозом и в итоге подвергается резекции стопы или ампутации на уровне голени. Подозрение на остеомиелит должно быть обоснованно и возникать в тех случаях, когда язва стопы не заживает в течение 6 нед, имеет большую глубину, когда в ней виден фрагмент костной ткани и при ревизии раны или свища зондом создается впечатление, что он достаеткостную ткань (Probeto-BoneTest или РТВ, тест «зонд-кость»). Тест легко выполняется, стерильный тупой металлический зонд, способен контактировать с костью в глубине язвы, чувствительность и специфичность достигают 95 и 93% соответственно. Остеомиелит вероятен и в ситуациях выраженного отека стопы в сочетании с высоким лейкоцитозом крови и присутствием маркеров воспаления [12].

Таблица 4.11.8. Критерии остеомиелита

Оценка состояния костных структур нижних конечностей

«Золотым стандартом» оценки состояния костей и суставов остается рентгенография, позволяющая с высокой достоверностью определять очаги остеолиза (остеомиелит) (А). Рекомендовано проведение рентгенографии стоп и голеностопных суставов в двух проекциях всем больным с СДС (В). Мультиспиральнаякомпьюторная томография позволяет уточнить локализацию и размеры остеомиелитического очага при планировании объема оперативного вмешательства (А)[50]. Однако эти методы визуализации неинформативны в диагностике острой стадии диабетической остеоартропатии (ДОАП). В этом случае целесообразно использование магнитнорезонансной томографии; метод позволяет выявить отек костного мозга в зоне предполагаемого поражения (А). Наиболее простым, доступным и достаточно информативным методом диагностики острой стадии ДОАП признается инфракрасная термометрия (С). Разница температуры над пораженным и контлатеральным непораженным суставом в 2 и более градусов Цельсия позволяет с высокой долей вероятности диагностировать это осложнение и своевременно начать адекватное лечение.

Лечение синдрома диабетической стопы

Достижение и поддержание индивидуальных целевых показателей углеводного обмена

Основным условием успешного лечения СДС является поддержание хорошей компенсации углеводного и жирового обмена. Поэтому оценка состояния углеводного и липидного обмена является абсолютно необходимыми компонентом обследования. Для этого необходимо исследование таких параметров как уровень гликированного гемоглобина А1с (HbA1c), уровень пре- и постпрандиальной гликемии, общего холестерина, холестерина ЛПНП сыворотки крови. Коррекция нарушений углеводного обмена у больного с синдромом диабетической стопы должна проводиться параллельно с лечением раневого дефекта.

Лечение и профилактика макроангиопатии нижних конечностей

Коррекция факторов риска атеросклероза (достижение и поддержание индивидуальных целевых показателей углеводного обмена; низкомолекулярные гепарины и антиагреганты; постоянная гиполипидемическая терапия).

Лечение критической ишемии конечности (баллонная ангиопластика, стентирование по показаниям; сочетание открытых и эндоваскулярных методов реваскуляризации; дистальное шунтирование; эндартерэктомия) при давлении в голеностопном суставе <50 мм рт. ст., ЛПИ <0,5, давление в большом пальце <30 мм рт. ст. или TcPO2 <25 мм рт. (А).

При лечении периферической макроангиопатии использование никотиновой кислоты, реополиглюкина, пентоксифилина, актовегина, спазмолитиков нецелесообразно и неэффективно.

Профилактика заключается в устранении факторов риска:
Отказ от курения
Достижение и поддержание индивидуальных целевых показателей углеводного обмена
Коррекция АД
Коррекция дислипидемии
Снижение массы тела на ≥ 5 % от исходной

Лечение трофических язв и ишемии конечностей у пациентов с синдромом диабетической стопы

Разгрузка пораженной области

Основным условием успешного лечения трофических язв у пациентов как с нейропатической, так и с ишемической и нейро-ишемической формами СДС является обеспечение полной разгрузки пораженной области. Возможными методами разгрузки являются разгрузочныйполубашмак, индивидуальная разгрузочная повязка и костыли (В). Адекватное использование кресла – каталки не всегда возможно, особенно в амбулаторных условиях. Индивидуальная разгрузочная повязка (Total Contact Cast) - наиболее эффективный метод разгрузки пораженной зоны стопы (В).

Пациентам группы высокого риска развития трофических язв стоп (значимая артериальная недостаточность, тяжелая нейропатия, язвы стоп в анамнезе, грубый гиперкератоз) показано постоянное ношение профилактической обуви для больных диабетом (С), а больным, перенесшим ампутацию в пределах стопы – сложной ортопедической обуви (А).

Первичная обработка раны

Параллельно с разгрузкой пораженной зоны должна проводиться первичная обработка раны (debridment), направленная на удаление всех некротизированных и нежизнеспособных тканей (В) и подготовку раневого ложа к заживлению. Первичная обработку раны у больных СДС является важнейшим компонентом комплексной терапии раневой инфекции. Кроме хирургического возможно использование ферментного, механического, ультразвукового методов или их комбинации (А). Метод обработки выбирается индивидуально, исходя из состояния раны, общего состояния больного, возможностей клиники.

При поверхностных поражениях объем хирургической обработки заключается в удалении некротизированных мягких тканей, удалении (при наличии) окружающего язву гиперкератоза, тщательной ревизии полсти дефекта на предмет наличия дополнительных карманов и затеков. При более глубоком поражении обязательно выполнять резекцию пораженных частей скелета стопы. Объем резекции в данном случае определяется как клиническими, так и рентгенологическими методами (рентгенография, фистуллография, компьютерная томография) (В).

После проведения обработки рана должна быть закрыта стерильной атравматичной повязкой. В процессе лечения может возникнуть необходимость в повторном проведении обработки раневого дефекта. Перед каждой сменой повязки рана должна быть промыта достаточным количеством (20 - 50 мл в зависимости от размера) стерильного физиологического раствора температурой 25-28 гр. С (В). При наличии критической ишемии конечности проведение хирургической обработки раны опасно, т.к. может привести к расширению зоны некроза.

Выбор средства местного лечения раны

Рекомендуется использовать для местного лечения ран у пациентов с нейропатической и нейроишемической формой синдрома диабетической стопы атравматичные повязки с достаточной впитывающей способностью. Выбор повязки зависит от состояния локальной гемодинамики (наличия или отсутствия ишемии) и фазы раневого процесса (таблица 4.11.9.и 4.11.10). Выбранная повязка должна поддерживать влажную среду в ране (А), контролировать уровень экссудата и препятствовать мацерации краев (А). Она должна быть хорошо зафиксирована на ране, чтобы не травмировать ее за счет своей подвижности (С).

Таблица 4.11.9. Современные средства для закрытия ран

Таблица 4.11.10. Современные атравматичные перевязочные средства

При использовании индивидуальной разгрузочной повязки противопоказаны перевязочные средства, увеличивающие количество раневого экссудата и препятствующие его эвакуации

У лиц с нейроишемической формой синдрома диабетической стопы противопоказано использование мазевых повязок (В).

При обширных, глубоких, обильно экссудирующих неинфицированных ранах рекомендуется применение терапии отрицательным давлением (ТОД) (В). Эффектами локального отрицательного давления являются: обеспечение влажной среды в ране и удаление избыточного экссудата, стимуляция заживления, сокращение размеров раны, усиление локальной гемодинамики, сокращение перираневого отека, стимуляция формирования качественной грануляционной ткани, уменьшение бактериальной обсемененности, деформация раневого ложа, усиление эффекта медикаментозной терапии. Данный вид местного лечения может применяться как с целью подготовки раны к пластическому закрытию, так и для достижения заживления раны вторичным натяжением. С точки зрения обеспечения наиболее эффективного заживления наиболее оптимально применение отрицательного давления в значениях от -80 до -120 мм.рт.ст. Использование терапии отрицательным давлением противопоказано при наличии необработанного гнойного очага, в том числе при флегмоне, выраженной ишемии конечности, неконтролируемом остеомиелитическом процессе, неадекватно проведенной хирургической обработке раны с сохранением некротизированных тканей, наличии некомпенсированных коагулопатий, злокачественном новообразовании в ране, аллергии на компоненты набора для терапии отрицательным давлением. При вакуум-терапии у больного с СДС необходимо помнить, что ее использование целесообразно только после полноценной хирургической обработки раневого дефекта, контроля инфекции путем назначения системной антибактериальной терапии и коррекции имеющейся ишемии. Проведение терапии требует адекватной разгрузки пораженной конечности.

Для лечения обширных ран рекомендовано применение ростовых факторов: рекомбинантного человеческого тромбоцитарного фактора роста, рекомбинантного человеческого эпидермального фактора рост, исследуется применение препаратов рекомбинантного фактора роста фибробластов [50].

Антибактериальная терапия

В случае проведения адекватной обработки раневого дефекта, эпителизация должна начаться в течение 2 недель, при условии соблюдения оптимального режима разгрузки пораженной области. Если этого не произошло, показано проведение бактериологического исследования тканей раны (С). Дальнейшие терапевтические мероприятия будут зависеть от результатов исследования.

При выявлении β-гемолитического стафилококка и/или содержания микробных тел более 1х106 на грамм ткани показана повторная хирургическая обработка раневого дефекта и местное использование антисептика. При достижении бактериального баланса применение антисептика должно быть прекращено во избежание цитотоксического эффекта и бактериальной резистентности (В). В качестве антисептика не должны использоваться спиртсодержащие жидкости, растворы кислот и щелочей, красящие вещества.

Системная антибактериальная терапия рекомендуется только при активном инфекционном процессе, подтвержденном не только клинически (фебрильная лихорадка, лейкоцитоз, гнойный раневой экссудат, гиперемия и гипертермия мягких тканей пораженной областии раневых дефектах 2 ст. и глубже) но и лабораторнос учетом характера и чувствительности микрофлоры (А). Рекомендуются следующие группы антибиотиков: при выявлении стафилококка–клиндамицин,оксациллин; метицилинрезистентногостафилококка-ванкомицин,линезолид; стрептококка–амоксициллин,оксациллин,клиндамицин, эритромицин; энтерококка– амоксициллин; анаэроба - метронидазол, клиндамицин;колиформных бактерий- цефалоспорины II поколения, фторхинолоны, триметоприм, меропенем, эртапенем, тикарциллин-клавулонат.

Важным условием при выборе антибактериального препарата является предварительная оценка азотовыделительной функции почек (по скорости клубочковой фильтрации, СКФ). При СКФ < 45 мл/мин/1,73 м2 доза антибактериального препарата должна быть редуцирована. Пациентам даже с начальными проявлениями диабетической нефропатии (на стадии микроальбуминурии) абсолютно противопоказаны препараты из группы аминогликозидов, амфотерицин В и некоторые цефалоспорины первого поколения (гентамицин, тобрамицин, амикацин, нетилмицин) (В).

При подозрении на наличие остеомиелита должно быть выполнено дополнительное обследование (зондирование раны, рентгенография, МСКТ) (В). При подтверждении диагноза показано хирургическое лечение – удаление пораженной кости с последующей антибактериальной терапией в течение 2-4 недель (В).

После достижения бактериального баланса раны и заполнения ее объема здоровой грануляционной тканью на 75% и более возможно выполнение пластического закрытия раны местными тканями или аутодермопластики (С). Необходимо регулярно последовательно документировать состояние раны (локализация, размеры, раневое дно, отделяемое, состояние окружающей кожи, выраженность болевого синдрома) и определение скорости заживления и оценки эффективности лечения. В том случае, если раневой дефект за 4 недели не сократился на 40 %, тактика лечения должна быть пересмотрена (С).

Лечение критической ишемии

При наличии признаков критической ишемии консервативное лечение неэффективно! Больной в обязательном порядке должен быть направлен в отделение сосудистой хирургии. Решение вопроса об ампутации конечности следует принимать только после ангиографического исследования и/ или консультации ангиохирурга.

Пациенты с ишемией конечности нуждаются в проведении реваскуляризирующих вмешательств (А). Показаниями к ангиохирургическому вмешательству (баллонная ангиопластика, баллонная ангиопластика со стентированием, гибридные операции) являются гемодинамически значимые (>85%) стенозы и/или окклюзии артерий нижних конечностей, ведущие к ишемии мягких тканей стопы (ТсрО2< 30 мм рт.ст.).

В периоперационном периоде необходимо проводить профилактику контрастиндуцированной нефропатии. Для этого накануне вмешательства и после его проведения пациентам группы риска (хроническая болезнь почек 2 ст. и выше) нужно отменить метформин, петлевые диуретики и ввести 1000 мл физиологического раствора внутривенно капельно (В). При наличии гнойно-некротического очага его первичная санация должна быть выполнена до ангиохирургического вмешательства. При невозможности выполнения реваскуляризирующего вмешательства показано назначение препаратов простагландинового ряда (В).

Таблица 4.11.11. Схемы лечение разных форм синдрома диабетической стопы

Лечение диабетической нейроостеоартропатии (ДОАП)

Лечение острой стадии ДОАП

Единственным эффективным методом лечения острой стадии ДОАП является разгрузка пораженного сустава с помощью индивидуальной разгрузочной повязки (ИРП)Total Contact Cast, которая должна быть наложена пациенту сразу после установления диагноза (А).

Относительным противопоказанием для наложения несъемной ИРП при стопе Шарко является наличие язвенного дефекта, требующего ежедневного контроля и смены повязки. Абсолютным противопоказанием для наложения ИРП (как несъемной, так и съемной) является наличие обширного гнойно-деструктивного процесса, требующего обязательной хирургической обработки.

ИРП необходимо носить до перехода острой стадии нейроостеоартропатии в хроническую. В среднем длительность использования ИРП составляет 3–6 мес. Этот срок зависит от локализации и обширности процесса. Длительность разгрузки может доходить до 12 месяцев.

В качестве дополнительного по отношению к разгрузке пораженного сустава методом лечения острой стадии ДОАП может стать назначение препаратов из группы бисфосфонатов (алендронат, памидронат). Но помнить, что бисфосфонаты противопоказаны при нарушении азотовыделительной функции почек, которая достаточно часто выявляется у пациентов с длительно текущим и плохо контролируемым диабетом.

Грубейшей ошибкой будет назначение препаратов, усиливающих кровоток(пентоксифиллин, вазопростан, спазмолитики ит.д.)

Лечение хронической стадии нейроостеоартропатии

Целью лечебно-профилактических мероприятий на стадии консолидации (хронической стадии) является предотвращение травматизации стопы, новых переломов и образования плантарных язвенных дефектов. На этой стадии нет необходимости в постоянной максимальной иммобилизации конечности. После снятияИРП рекомендовано постепенное расширение двигательного режима.

В качестве промежуточных методов фиксации и разгрузки стопы можно применять съемную ИРП не на целый день, а также использовать съемные ортезы на голеностопный сустав.

Принципиально важное значение в хронической стадии отведено выбору обуви. Требования к обуви зависят от типа поражения и сформировавшейся деформации стопы. Если деформация стопы минимальна, достаточно постоянного ношения профилактической обуви. Если сформировалась выраженная деформация стопы или деформация по типу «стопы-качалки», то необходимо проведение консультации ортопеда и изготовление сложной ортопедической обуви (А).

При поражении голеностопного сустава постоянное ношение индивидуально изготовленного ортеза.

Адекватный подиатрический уход с целью профилактики развития хронических раневых дефектов в зонах избыточного нагрузочного давления на стопе;

При формировании выраженных деформаций стопы и рецидивирующих раневых дефектах в зоне деформации – хирургическая ортопедическая коррекция.

Профилактика синдрома диабетической стопы

Поддержание длительной стойкой компенсации углеводного обмена.

Для выявления лиц с высоким риском язвы стопы, всем пациентам следует раз в год проходить скрининг на наличие признаков и симптомов периферической полинейропатии и болезней периферических артерий(С).

Диагноз основывается на результатах анализа анамнестических данных, осмотранижних конечностей (состояние кожных покровов, наличие раневых дефектов и их характеристики, видимые деформации костных структур), данных оценки состояния периферической тактильной, вибрационной и температурной чувствительности, определении состояния периферического артериального кровотока(A).

У пациентов с СД и периферической полинейропатией следует проводить скрининг на язву стопы, если в анамнезе были ампутации нижней конечности, болезни периферических артерий, деформации стопы, предрасполагающие факторы развития язвы стопы, плохая гигиена стоп, ношение неадекватной обуви, следует лечить все предрасполагающие к развитию СДС факторы. Это лечение включает: удаление гиперкератозов и мозолей, ношение защитных накладок на места повышенного риска развития язвы, лечение вросших ногтей, лечение кровоизлияний при необходимости, лечение грибковых инфекций(С).

Своевременное выявление и динамическое наблюдение за пациентами группы риска развития ДОАП.

Наличие сопутствующих, непосредственно не связанных с СД заболеваний, которые могут влиять на скорость заживления раневых дефектов (сердечная и дыхательная недостаточность, онкологические заболевания, алиментарная недостаточность, терапия глюкокортикоидами и иммунодепрессантами) (А).

Для профилактики СДС важно обучить пациентов не ходить босиком, или только в носках или обуви на очень тонкой подошве, как дома, так и на улице(С).

Обучение пациентов с СД: ежедневный осмотр стоп и обуви, ежедневное мытье ног (обязательно тщательно вытирать насухо, особенно межпальцевые промежутки), избегать использования химических средств или пластырей для удаления мозолей, использовать крема для увлажнения сухой кожи, обрезать ногти прямо для предотвращения врастания(С).

Обучение всех пациентов с СД высокого риска СДС носить правильно подобранную обувь для предотвращения образования первичных язв от натирания. Когда у пациента есть деформация стопы или признаки, предшествующие образованию язвы, следует предписать им ношение ортопедической обуви, подобранной или сделанной индивидуально(С).

Обучить пациентов с СД следить за температурой кожи на ногах дома для профилактики первичных или вторичных язв стоп. Цель–выявление ранних признаков воспаления, а также принятие ранних мер для его ликвидации(B).

Профилактика рецидивов трофических язв стоп у больных сахарным диабетом

Необходимым условием профилактики рецидивов трофических язв у больных с СДС является обеспечение преемственности и мультидисциплинарного подхода в организации длительного наблюдения за данной категорией пациентов.

Профилактическую роль играет индивидуальное обучение пациентов с уже имеющимися раневыми дефектами и/или высоким риском их развития, а также (при необходимости) их родных и близких, правилам ухода за ногами (С).

Для предотвращения рецидивов трофических язв больные группы высокого риска трофических язв стоп должны постоянно (дома и на улице) пользоваться профилактической, а при необходимости – сложной ортопедической обувью (С). Показанием для назначения сложной ортопедической обуви являются хроническая стадия диабетической остеоартропатии, ампутации достаточно большого объема (переднего отдела стопы, нескольких пальцев). Адекватность изготовленной ортопедической обуви должна регулярно оцениваться лечащим врачом (эндокринологом, хирургом, специалистом кабинета диабетической стопы) и меняться не реже 1 раза в год.

Частоту рецидивов уменьшает и ежедневный осмотр стоп пациентом (или его родственником), соблюдение правил ухода за ногами. Важную роль играют процедуры профессионального подиатрического ухода, которые должны осуществляться специально обученной медицинской сестрой в условиях кабинета диабетической стопы (А).

Этапность диагностики, профилактики и лечения СДС

Профилактика: врачи первичного звена и эндокринолог.

Выявление групп риска, диагностика и лечение: эндокринолог, специалист отделения/кабинета диабетической стопы, хирург.

Приложение 7.1

Номограмма для вычисления площади поверхности тела по росту и массе тела (используется для расчета истинной СКФ)

Инструкция к применению:
Соединить линейкой шкалы с ростом и массой тела конкретного человека. На пересечении со шкалой площади поверхности тела получаем цифру, соответствующую площади тела данного человека.
Истинная СКФ = СКФ, рассчитанная по формуле Кокрофта-Голта, умноженная на 1,73 м2 и деленная на полученную по номограмме площадь поверхности тела конкретного человека.

Приложение 7.2

Шкала балльной оценки симптомов нейропатии (Neuropathy Symptom Score)

Интерпретация результата:

3 - 4 балла - умеренная нейропатия

5 - 6 баллов - выраженная нейропатия

7 - 9 баллов - тяжелая нейропатия.

Приложение 7.3

Визуальная шкала оценки боли

Приложение 7.4

Мичиганский опросник для скрининга нейропатии (The Michigan Neuropath Screening Instrument, MNSI).

Приложение 7.5

Опросник DN4 для диагностики болевой нейропатии.

БЕСЕДА С ПАЦИЕНТОМ

Соответствует ли боль, которую испытывает пациент, одному или нескольким из следующих определений?

Сопровождается ли боль одним или несколькими из следующих симптомов в области ее локализации?

ОСМОТР ПАЦИЕНТА

Локализована ли боль в той же области, где осмотр выявляет один или оба следующих симптома:

Можно ли вызвать или усилить боль в области ее локализации?

Ключ (интерпретация): если сумма баллов (количество ответов "Да") составляет 4 и более баллов, это указывает на то, что боль у пациента является нейропатической, или имеется нейропатический компонент боли.

Приложение 7.6

Номограмма для оценки 10-летнего риска летального или нелетального сердечно-сосудистого приступа по полу, возрасту, САД, общему холестерину, статусу курения и наличия или отсутствия СД [51].

Приложение 7.5

Опросник DN4 для диагностики болевой нейропатии.

БЕСЕДА С ПАЦИЕНТОМ

Соответствует ли боль, которую испытывает пациент, одному или нескольким из следующих определений?

Сопровождается ли боль одним или несколькими из следующих симптомов в области ее локализации?

ОСМОТР ПАЦИЕНТА

Локализована ли боль в той же области, где осмотр выявляет один или оба следующих симптома:

Можно ли вызвать или усилить боль в области ее локализации?

Ключ (интерпретация): если сумма баллов (количество ответов "Да") составляет 4 и более баллов, это указывает на то, что боль у пациента является нейропатической, или имеется нейропатический компонент боли.

Приложение 7.6

Номограмма для оценки 10-летнего риска летального или нелетального сердечно-сосудистого приступа по полу, возрасту, САД, общему холестерину, статусу курения и наличия или отсутствия СД [51].