Хронические осложнения сахарного диабета 1 типа

Документ
Клинические протоколы КР 2017-2020 (Кыргызстан)

Утверждение
Приказом МЗ КР № 748 от 8 июля 2019 г.

Источники и литература
Клинические протоколы Министерства здравоохранения Кыргызской Республики
1. Zeitler P, Haqq A, Rosenbloom A, Glaser N. Hyperglycemic hyperosmolar syndrome in children: pathophysiological considerations and suggested guidelines for treatment. J Pediatr 2011: 158: 9–14 14 e11–12. 2. Szypowska A, Skorka A. The risk factors of ketoacidosis in children with newly diagnosed type 1 diabetes mellitus. Pediatr Diabetes 2011: 12 (4 Pt 1): 302–306. 3. Usher-Smith JA, Thompson MJ, Sharp SJ, Walter FM. Factors associated with the presence of diabetic ketoacidosis at diagnosis of diabetes in children and young adults: a systematic review. BMJ 2011: 343: d4092. 4. Klocker AA, Phelan H, Twigg SM, Craig ME. Blood beta-hydroxybutyrate vs.urine acetoacetate testing for the prevention and management of ketoacidosis in Type 1 diabetes: a systematic review. Diabet Med 2013: 30: 818–824. 5. Sottosanti M, Morrison GC, Singh RN et al. Dehydration in children with diabetic ketoacidosis: a prospective study. Arch Dis Child 2012: 97: 96–100. 6. Glaser NS, Ghetti S, Casper TC, Dean JM, Kuppermann N. Pediatric diabetic ketoacidosis, fl uid therapy, and cerebral injury: the design of a factorial randomized controlled trial. Pediatr Diabetes 2013: 14: 435–446. 7. Basnet S, Venepalli PK, Andoh J, Verhulst S, Koirala J. Eff ect of normal saline and half normal saline on serum electrolytes during recovery phase of diabetic ketoacidosis. J Intensive Care Med 2014: 29: 38–42. 8. Al Hanshi S, Shann F. Insulin infused at 0.05 versus 0.1 units/kg/hr in children admitted to intensive care with diabetic ketoacidosis. Pediatr Crit CareMed2011: 12: 137–140. 9. Carlotti AP, St George-Hyslop C, Bohn D, Halperin ML. Hypokalemia during treatment of diabetic ketoacidosis: clinical evidence for an aldosterone-like action of insulin. J Pediatr 2013: 163: 207–212 e201. 10. Decourcey DD, Steil GM, Wypij D, Agus MS. Increasing use of hypertonic saline overmannitol in the treatment of symptomatic cerebral edema in pediatric diabetic ketoacidosis: an 11-year retrospective analysis of mortality*. Pediatr Crit Care Med 2013: 14: 694–700. 11. DurwardA, Ferguson LP, Taylor D,MurdochIA, Tibby SM. The temporal relationship between glucosecorrected serum sodium and neurological status in severe diabetic ketoacidosis. Arch Dis Child 2011: 96: 50–57. 12. Cooper MN, O’Connell SM, Davis EA, Jones TW. A population-based study of risk factors for severe hypoglycaemia in a contemporary cohort of childhoodonset type 1 diabetes.Diabetologia 2013: 56: 2164–2170. 13. Seaquist ER, Anderson J, Childs B et al. Hypoglycemia and diabetes: a report of a workgroup of the American Diabetes Association and the Endocrine Society. Diabetes Care 2013: 36: 1384–1395. 14. Ly TT, Anderson M, McNamara KA, Davis EA, Jones TW. Neurocognitive outcomes in young adults with early-onset type 1 diabetes: a prospective follow-up study. Diabetes Care 2011: 34: 2192–2197. 15. Barnea-Goraly N, Raman M, Mazaika P et al. Alterations in white matter structure in young children with type 1 diabetes. Diabetes Care 2014: 37: 332–340 16. Maahs DM, Calhoun P, Buckingham BA et al. Arandomized trial of a home system to reduce nocturnal hypoglycemia in type 1 diabetes. Diabetes Care 2014: 37: 1885–1891. 17. O’Connell SM, Cooper MN,Bulsara MK,Davis EA, Jones TW. Reducing rates of severe hypoglycemia in a population-based cohort of children and adolescents with type 1 diabetes over the decade 2000–2009. Diabetes Care 2011: 34: 2379–2380. 18. Wood JR, Miller KM, Maahs DM et al. Most youth with type 1 diabetes in the T1D exchange clinic registry do not meet american diabetes association or international society for pediatric and adolescent diabetes clinical guidelines. Diabetes Care 2013: 36:2035–2037. 19. Cengiz E, Xing D, Wong JC et al. Severe hypoglycemia and diabetic ketoacidosis among youth with type 1 diabetes in the T1D exchange clinic registry. Pediatr Diabetes 2013: 14: 447–454. 20. Downie E et al. Continued reduction in the prevalence of retinopathy in adolescents with type 1 diabetes: role of insulin therapy and glycemic control. Diabetes Care 2011: 34: 2368–2373. 21. Cho YH, Craig ME, Donaghue KC. Puberty as an accelerator for diabetes complications. Pediatr Diabetes 2014: 15: 18–26. 22. Wong CW et al. Kidney and eye diseases: common risk factors, etiological mechanisms, and pathways. Kidney Int 2014: 85: 1290–1302. 23. Association AD. Standards of medical care in diabetes – 2014. Diabetes Care 2014: 37 (Suppl. 1): S14–S80. 24. Wu HY et al. Comparative effectiveness of reninangiotensin system blockers and other antihypertensive drugs in patients with diabetes: systematic review and Bayesian networkmeta-analysis.BMJ2013: 347: f6008. 25. Tang M et al. Autonomic neuropathy in young people with type 1 diabetes: a systematic review. Pediatr Diabetes 2013: 14: 239–248 26. Ciftel M et al. Investigation of endothelial dysfunction and arterial stiffness in children with type 1 diabetes mellitus and the association with diastolic dysfunction. Diab Vasc Dis Res 2014: 11: 19–25. 27. Pena AS et al. Hypoglycemia, but not glucose variability, relates to vascular function in children with type 1 diabetes. Diabetes Technol Ther 2012: 14: 457–462. 28. Islam ST, Abraham A, Donaghue KC et al. Plateau of adiposity in Australian children diagnosed with type 1 diabetes: a 20-year study. Diabet Med 2014: 31(6):686–690. 29. Bonfi g W, Kapellen T, Dost A et al. Growth in children and adolescents with type 1 diabetes. J Pediatr 2012: 160: 900–3.e2. 30. Fitzpatrick E, Cotoi C, Quaglia A, Sakellariou S, Ford-Adams ME, Hadzic N. Hepatopathy of Mauriac syndrome: a retrospective review from a tertiary liver centre. Arch Dis Child 2014: 99: 354–357 31. Kim MS, Lee DY. Serum insulin-like growth factor binding protein-3 level correlated with glycemic control and lipid profi les in children and adolescents with type 1 diabetes. J Pediatr Endocrinol Metab. 2014. 32. Frohlich-Reiterer EE, Rosenbauer J, Bechtold-Dalla Pozza S et al. Predictors of increasing BMI during the course of diabetes in children and adolescents with type 1 diabetes: data from the German/Austrian DPV multicentre survey. Arch Dis Child 2014: May 8 [epub ahead of print] 33. Denzer C, Karges B, Nake A et al. Subclinical hypothyroidism and dyslipidemia in children and adolescents with type 1 diabetes mellitus. Eur J Endocrinol 2013: 168: 601–608. 34. Murch S, Jenkins H, Auth M et al. Joint BSPGHAN and Coeliac UK guidelines for the diagnosis and management of coeliac disease in children. Arch Dis Child 2013: 98: 806–811. 35. Baker P, Fain P, Kahles H et al. Genetic determinants of 21-hydroxylase autoantibodies amongst patients of the type 1 diabetes Genetics Consortium. J Clin Endocrinol Metab 2012: 97: E1573–E1578. 36. Brandao Neto RA, de Carvalho JF. Diagnosis and classifi cation of Addison’s disease (autoimmune adrenalitis). Autoimmun Rev 2014: 13: 408–411. 37. Babiker A, Datta V. Lipoatrophy with insulin analogues in type I diabetes. Arch Dis Child 2011: 96: 101–102. 38. Reid SD, Ladizinski B, Lee K, Baibergenova A, Alavi A. Update on necrobiosis lipoidica: a review of etiology, diagnosis, and treatment options. J Am Acad Dermatol 2013: 69: 783–791. 39. Wędrychowicz A, Stec M, Sztefko K, Starzyk JB. Associations between Bone, Fat Tissue and Metabolic Control in Children and Adolescents with Type 1 Diabetes Mellitus. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2014 40. Holick MF, Binkley NC, Bischoff -Ferrari HA et al. Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D defi ciency: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2011: 96: 1911–1930. 41. Brink SJ, Lee WR, Pillay K, Kleinebreil L. Diabetes in Children and Adolescents. Basic Training Manual for Health Care Professionals in Developing Countries. Changing Diabetes in Children. Denmark: NovoNordisk, 2011. 42. Klocker AA, Phelan H, Twigg SM, CraigME.Blood s-hydroxybutyrate vs urine acetoacetate testing for the prevention and management of ketoacidosis in Type 1 diabetes: a systematic review. Diabetes Med 2013: 30: 818–824. 43. Farrell K, Holmes-Walker DJ. Mobile phone support is associated with reduced ketoacidosis in young adults. Diabetes Med 2011: 28: 1001–1004. 44. Kaufman FR. Insulin Pumps and Continuous Glucose Monitoring. 1st edn.Alexandria VA: American Diabetes Association, 2012 45. Craig ME, Twigg SM, Donaghue KC, Cheung NW, Cameron FJ, Conn J,Jenkins AJ, Silink M, for the Australian Type 1 Diabetes Guidelines Expert Advisory Group. National evidence-based clinical care guidelines for type 1 diabetes in children,adolescents and adults, Australian Government Department of Health and Ageing, Canberra 2011 (available from http://www. nhmrc.gov.au/guidelines/publications/ext4). 46. Wherrett D, Huot C, Mitchell B, Pacaud D. Canadian Diabetes Association 2013 Clinical Practice Guidelines for the prevention and management of diabetes in Canada: type 1 diabetes in children and adolescents. Can J Diabetes 2013: 37: S153–S162. 47. Association of Children’s Diabetes Clinicians. Care of children under 18 years with diabetes mellitus undergoing Surgery 2013 (available from http://www.ac-d-c.org/wp-content/uploads/2012/08/ACDC_surgery_guideline2014-pdf.pdf). 48. Agus MS. Tight glycemic control in children – is the target in sight? N Engl J Med 2014: 370: 168–169 49. Macrae D, Grieve R, Allen E et al. Arandomized trial of hyperglycemic control in pediatric intensive care. N Engl J Med 2014: 370: 107–118. 50. Buchleitner AM, Martinez-Alonso M, Hernandez M, Sola I, Mauricio D.Perioperative glycaemic control for diabetic patients undergoing surgery. Cochrane Database Syst Rev 2012: 9: CD007315.

Адрес для переписки с рабочей группой:

Кыргызстан, г. Бишкек, ул. Ахунбаева190

Национальный центр охраны материнства и детства,

Отделение эндокринологии

Тел: +996 (312) 49-26-68;

E-mail: isakova.feruza.b@mail.ru; endoncomd@mail.ru

Издан в рамках реализации проекта «Разрешение проблем и ограничений, связанных с источниками и поставками инсулина (ACCISS) при поддержке организации «Международные действия в области здравоохранения» (Health Action International)

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
HbA1c – гликированный гемоглобин
АГ – артериальная гипертензия
АД – артериальное давление
АДА – Американская диабетическая ассоциация
АДО – амбулаторно-диагностическое отделение
АКТГ – адренокортикотропный гормон
АИТ – аутоиммунный тиреоидит
БРА – блокаторы ангиотензиновых рецепторов
ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения
ВОНВ – β-гидроксибутират
ГГС – гипергликемическое гиперосмолярное состояние
ГК – глюкоза крови
ГСВ – группа семейных врачей
ДКА – диабетический кетоацидоз
ДК – диабетическая кома
ДН – диабетическая нефропатия
ДР – диабетическая ретинопатия
ЕД – единица действия инсулина
ЗПТ – заместительная почечная терапия
иАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
ИДД – инсулины длительного действия
ИИТ – интенсивная инсулинотерапия
ИКД – инсулины короткого действия
ИМТ – индекс массы тела
ИСПД – инсулины средней продолжительности действия
ИУКД – инсулины ультракороткого действия
КГМА – Кыргызская государственная медицинская академия
КОС – кислотно-основное состояние
КП – клинический протокол
КР – клиническое руководство
ЛКС – лазерная коагуляция сетчатки
ЛПВП – липопротеиды высокой плотности
ЛПНП – липопротеиды низкой плотности
МАУ – микроальбуминурия
МДФ – Международная диабетическая федерация
МТ – масса тела
НГН – нарушенная гликемия натощак
НПИИ – непрерывная подкожная инфузия инсулина
НПВС – нестероидные противовоспалительные средства
НТГ – нарушенная толерантность к глюкозе
НЦОМиД – Национальный центр охраны материнства и детства
ОЗ – организация здравоохранения
ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии
ОХ – общий холестерин
ПИТ – помповая инсулинотерапия
РКИ – рандомизированные клинические испытания
РМИЦ – Республиканский медико-информационный центр
СД – сахарный диабет
СД1 – сахарный диабет 1 типа
СКГК – самоконтроль глюкозы крови
СКФ – скорость клубочковой фильтрации
СО – стандартное отклонение
ССЗ – сердечнососудистые заболевания
ССО – сердечно-сосудистые осложнения

Т4 св - свободный тироксин

ТТГ - тиреотропный гормон

ФА - физическая активность

ХБП - хроническая болезнь почек

ХТПН - хроническая терминальная почечная недостаточность

ХЕ - хлебная единица

ЩЖ - щитовидная железа

ЭКГ - электрокардиограмма

Состав рабочей группы по созданию руководства

Для создания клинического руководства по диагностике, лечению и ведению осложнений сахарного диабета 1 типа на всех уровнях оказания медицинской помощи была создана мультидисциплинарная рабочая группа. Это было обусловлено следующими причинами:

Сахарный диабет 1 типа (СД1) является тяжелой формой диабета с пожизненным течением, при которой имеют место острые и хронические специфические осложнения.
Создание мультидисциплинарной группы позволило включить в процесс разработки рекомендаций все заинтересованные стороны и рассмотреть проблему с разных точек зрения.
Создание мультидисциплинарной группы позволило исключить личную заинтересованность разработчиков.

Руководители группы

Ешходжаева А.С. - Начальник УОМПиЛП МЗ КР

Ибраева Н.С. - Главный специалист УОМПиЛП МЗ КР

Руководители обеспечивали эффективную работу группы и координацию взаимодействия между членами авторского коллектива.

Ответственные исполнители

Исакова Ф.Б. - НЦОМиД, научный сотрудник, ассистент каф. педиатрии Международной высшей школы медицины Академического консорциума «Международного Университета Кыргызстана»

Акматова Н.К. - НЦОМиД, врач-эндокринолог, пациент с длительностью СД1 19 лет

Абдылдаева З.Э. - КГМА им. И.К. Ахунбаева, к.м.н., доцент каф. пропедевтики детских болезней

Кушубекова Н.Н. - НЦОМиД, врач-эндокринолог

Добрынина Н.П. - МЗ КР, главный внештатный эндокринолог, ЭЦ при МЗ КР, врач-эндокринолог

Абикова А.У. - ЭЦ при МЗ КР, врач-эндокринолог

Ответственные исполнители осуществляли систематизированный поиск литературы, критическую оценку информации, обобщение данных и составление предварительного и основного текстов руководства.

Медицинские консультанты:

Зурдинова А.А. - Главный внештатный клинический фармаколог МЗ КР, зав. кафедрой базисной и клинической фармакологии КРСУ, доцент, д.м.н., специалист по доказательной медицине

Бейшебаева Н.А. - Зав. отделением нефрологии НЦОМиД, к.м.н., и.о. доцента каф. факультетской педиатрии КГМА им. И.К. Ахунбаева

Джунушалиева Н.К. - Зав. отделением эндокринологии НЦОМиД

Ахмедова Х.Р. - К.м.н., доцент каф. факультетской педиатрии КГМА им. И.К. Ахунбаева

Васильченко О.Н. - Врач-невролог НЦОМиД

Фаизова Ф.М. - Врач-реаниматолог НЦОМиД

Калыбекова Гульвера - Психолог, пациент с длительностью СД1 22 года

В эту группу вошли представители специальностей, наиболее часто встречающиеся в повседневной практике с острыми и хроническими осложнениями CД 1 типа. Они были приглашены из ведущих медицинских учреждений Кыргызской Республики. Приглашение медицинских консультантов в состав разработчиков позволило обсудить достоверность отдельных рекомендаций, для которых не было найдено доказательств, а также вопросы применимости руководства в организациях здравоохранения всех уровней здравоохранения Кыргызской Республики.

Протоколы согласительных заседаний мультидисциплинарной рабочей группы по разработке клинического руководства велись на базе эндокринологического отделения НЦОМиД.

Все члены группы подписали декларацию о конфликте интересов.

Декларация конфликта интересов

Перед началом работы по созданию данного клинического руководства, а также на рабочем совещании согласительной комиссии, проведённом 25 июля 2018 г., все члены рабочей группы дали согласие сообщить в письменной форме о наличии финансовых взаимоотношений с фармацевтическими компаниями. Никто из членов авторского коллектива не заявил о наличии коммерческой заинтересованности или другого конфликта интересов с фармацевтическими компаниями или другими организациями, производящими продукцию для диагностики, лечения и профилактики сахарного диабета 1 типа.

Процесс утверждения клинического руководства

В декабре 2018 года клиническое руководство было апробировано в эндокринологическом отделении НЦОМиД. В процессе апробации клинического руководства были получены комментарии и замечания по форме изложения руководства, которые были учтены при его доработке.

Рецензенты:

Алексеев В.П. - д.м.н., профессор, заведующий кафедры педиатрии, акушерства и гинекологии Международной высшей школы медицины Академического консорциума «Международного Университета Кыргызстана»

Маньковский Б.Н. д.м.н., профессор, член-корреспондент НАМН Украины, зав. отделением профилактической диабетологии Института эндокринологии и обмена веществ имени В. П. Комисаренко НАМН Украины, зав. кафедры диабетологии КМАПО имени П. Л. Шупика

Методологическая экспертная поддержка

Барыктабасова Б.К. - к.м.н., консультант МЗ КР по вопросам доказательной медицины и методологии разработки клинических руководств и протоколов

СТРАТЕГИЯ ПОИСКА ИНФОРМАЦИИ

В связи с актуальностью проблемы на сегодняшний день в мире существует большое количество разнообразных клинических руководств, консенсусов, стандартов и пр., посвященных диагностике, лечению и профилактике острых и хронических осложнений сахарного диабета 1 типа.

Нашей рабочей группой было принято решение о создании клинического руководства по диагностике, лечению и ведению острых и хронических осложнений сахарного диабета 1 типа путем адаптирования для всех уровней здравоохранения Кыргызской Республики уже существующих международных руководств высокого методологического качества, основанных на принципах доказательной медицины.

Описание процесса поиска и оценки существующих клинических руководств и других доказательств по осложнениям сахарного диабета 1 типа

Поиск клинических руководств по осложнениям сахарного диабета 1 типа осуществлялся в международных электронных базах данных в сети Интернет.

Найденные электронные базы данных по клиническим руководствам и практическим рекомендациям

Найденные клинические руководства были оценены мультидисциплинарной рабочей группой.

Найденные клинические руководства были оценены мультидисциплинарной рабочей группой.

Критерии включения/исключения

В связи с тем, что изначально рабочая группа провела четкие ограничения по вопросам, которые необходимо было включать в клиническое руководство, в качестве опорных клинических руководств нами выбраны только те, которые были выполнены с применением принципов доказательной медицины, с учетом градации рекомендаций и уровнями доказательств и посвященные ведению, диагностике и лечению осложнений сахарного диабета 1 типа на всех уровнях здравоохранения.

Были установлены языковые ограничения, так как рабочая группа имела возможность изучать источники литературы только на английском и русском языках.

Оценка найденных клинических рекомендаций и доказательств

В результате проведённого поиска было найдено 4 клинических руководств по диагностике, лечению и профилактике осложнений сахарного диабета 1 типа, которые содержали необходимую информацию, соответствующую задаче рабочей группы (см. табл. Характеристика отобранных клинических руководств).

Характеристика отобранных клинических руководств

Предпочтение публикаций для финального чернового руководства основывались на вебсайте ISPAD, SIGN, NICE, WHO и в течение 2010-2018 гг. по этим данным проводили обзор. По черновому варианту были получены комментарии специалистов. Обновление данного руководства предполагается через 3 года.

Так как в найденных клинических руководствах мультидисциплинарной рабочей группой были найдены необходимые рекомендации по диагностике, лечению и ведению СД1, то дополнительный поиск медицинских публикаций по результатам мета-анализов, систематических обзоров, РКИ и т.д. в международных базах не проводился.

Шкала уровней доказательности и градации рекомендаций

Все основные рекомендации в данном руководстве имеют свою градацию, которая обозначается латинской буквой от A до D (SIGN-50), данная система градаций была обсуждена и принята на круглом столе с участием МЗ КР, международных организаций и представителей профессиональных медицинских ассоциаций (ПМА), и согласно утвержденной Приказом МЗ КР №253 «Методологии разработки клинических руководств, основанных на доказательной медицине» (30.05.2008 г.). При этом каждой градации соответствует определённый уровень доказательности данных, и это значит, что рекомендации основывались на данных исследований, которые имеют различную степень достоверности. Чем выше градация рекомендации, тем выше достоверность исследований, на которой она основана. Ниже приведена шкала, которая описывает различные уровни градации рекомендаций, включённых в данное руководство.

ПЛАН ВНЕДРЕНИЯ клинического руководства и протокола

«Диагностика, лечение и ведение острых и хронических осложнений сахарного диабета 1 типа» на всех уровнях здравоохранения

Цель - создание устойчивой системы внедрения и мониторинга КП с целью улучшения качества оказываемой медицинской помощи пациентам с осложнениями сахарного диабета 1 типа.

Задачи:
отработка методологии внедрения КР и КП;
апробация КР и КП в пилотных ОЗ Кыргызской Республики;
экономическая оценка мероприятий, связанных с внедрением и мониторингом КР;
дальнейшее применение полученных результатов на национальном уровне.

Отбор медицинских учреждений и специалистов

Для эффективности процесса внедрения КП важен процесс выбора пилотных регионов. Для получения наилучшего результата, характеризующего процесс внедрения, было принято решение о выборе 3-х пилотных регионов с показателями высокой смертности и заболеваемости пациентов с СД1, с использованием таблицы случайных чисел.

Внедрение вышеуказанного КР и КП будет проводиться в организациях здравоохранения разного уровня отобранных регионов. Будут привлекаться семейные врачи/врачи общей практики и эндокринологи (при наличии), медицинские сестры пилотных ОЗ. Кроме того, для дальнейшей устойчивости процесса, в обучение по внедрению КР и КП будут вовлечены специалисты КГМИПиПК, разработчики, члены диабетической ассоциации и руководители подразделений ОЗ.

Методы внедрения КР и КП

Предоставление информации о целях внедрения КР и КП.
Исходное и конечное тестирование специалистов ОЗ.
Распространение КР и КП по СД 1 типа.
Объяснение персоналу характера и содержания КР и КП путем организации семинаров и интерактивного обучения.
Поддержка практикующих врачей, предоставление информации, обратная связь.
Координация деятельности для поддержки КР и КП путем привлечения кураторов непосредственно на местах.
Предоставление памяток для специалистов и пациентов.
Проведение периодического мониторинга и аудита (каждые 3 мес.).
Вовлечение пациентов в обучение и предоставление информации.

Проведение процесса внедрения КР и КП

Проведение базового мониторинга путем исходного анкетирования специалистов и аудит медицинских карт по теме Руководства на основе разработанных стандартов и индикаторов (1 День). С этой целью будут использованы оценочные формы.
Выбор из числа участников куратора для координации деятельностью по внедрению на местах
Проведение обучающих курсов на местах для специалистов и детей и подростков (2 дня)
Проведение последующего наблюдения после обучения медицинских работников (курация) в ЦСМ и ТБ пилотных регионов по внедрению КР и КП через 1 мес.
Повторная курация через 3 мес.
Мониторинг с участием незаинтересованных сторон и др. контролирующих организаций через 6 мес. после внедрения.
Подготовка отчета и рекомендаций.

ГЛОССАРИЙ

Базис-болюсный режим – режим многократных инсулиновых инъекций, или интенсивная инсулинотерапия, является лучшим вариантом имитации физиологического профиля инсулина, при котором сочетается введение инсулина короткого / ультракороткого действия перед каждым приемом пищи и инсулина средней продолжительности / длительного действия 1-2 раза в день.

Гликемия – концентрация глюкозы в крови натощак (препрандиальная гликемия), в норме – 3,3 - 5,5 ммоль/л; после еды через 2 часа (постпрандиальная гликемия), в норме <7,8 ммоль/л. Состояние натощак определяется как отсутствие потребления калорий в течение, по крайней мере, 8 часов.

Гипергликемия – уровень глюкозы в крови натощак или при случайном определении выше нормальных показателей.

Гипогликемия – уровень глюкозы в крови натощак или при случайном определении меньше нижней границы нормальных показателей.

Гликированный гемоглобин HbA1c – образуется в результате необратимого связывания глюкозы крови с молекулой гемоглобина в эритроцитах, жизненный цикл которых составляет примерно 120 дней. Уровень HbA1с зависит от ГК и отражает состояние углеводного обмена в течение последних трех месяцев.

Глюкагон – гормон альфа-клеток островков Лангерганса поджелудочной железы, повышающий концентрацию сахара в крови, лекарственный препарат для лечения тяжелой гипогликемии.

Глюкозурия – наличие глюкозы в моче. В норме моча не содержит глюкозы, почки способны реабсорбировать весь объём глюкозы, прошедший через почечный клубочек в просвет канальцев нефрона. Глюкозурия ведёт к избыточной потере воды с мочой (обезвоживанию организма), развивающемуся из-за усиления осмотического компонента диуреза.

Диабетическая нейропатия – патологический процесс, связанный с поражением при диабете ма́лых кровеносных сосудов (vasa vasorum, vasa nervorum), затрагивает все нервные волокна: чувствительные, двигательные и вегетативные. Диабетическая нефропатия (ДН) - термин, объединяющий весь комплекс поражений артерий, артериол, клубочков и канальцев почек, возникающих в результате нарушения метаболизма углеводов и липидов в тканях почки. Бессимптомное течение заболевания на ранних стадиях приводит к запоздалой диагностике ДН на поздних стадиях. Диабетическая ретинопатия (ДР) – проявление диабетической микроангиопатии, поражающее сосуды сетчатой оболочки глазного яблока. Начальные стадии поражения характеризуются отсутствием глазных симптомов (снижения остроты зрения, боли и других). Потеря или снижение остроты зрения — поздний симптом необратимости процесса. Своевременное офтальмологическое обследование позволяет выявить развитие ДР на ранней стадии.

Инсулин короткого действия используется как компонент заместительной терапии при базис-болюсных режимах, При подкожном введении имеет профиль действия: начало действия через 20 – 30 мин; максимум действия через 2–4 ч; продолжительность действия до 6–8 ч.

Инсулины средней продолжительности действия - используются в качестве базального инсулина при базис-болюсных режимах. Профиль действия: начало действия через 1,5–2 ч; пик спустя 4–10 ч; продолжительность 8–16 ч.

Инсулиновые аналоги ультракороткого действия – аспарт, лизпро и глулизин используются в качестве прандиальных болюсов, начало действия через 5–15 мин после п/к введения, пик действия достигается в среднем через 1–3 ч, длительность действия составляет 3–5 ч.

Инсулиновые аналоги длительного действия – гларгин и детемир –используются в качестве базального инсулина в базис-болюсном режиме. Профиль действия: начало через 1–4 ч; пик не выражен; общая продолжительность до 24 ч.

Кетоацидоз диабетический (ДКА) является опасным для жизни нарушением обмена веществ; обусловлен уменьшением эффективности циркулирующего инсулина, резистентности к инсулину и увеличением производства контррегуляторных гормонов. Повышенная продукция глюкозы в печени и почках и нарушенное использование периферической глюкозы вызывают гипергликемию и гиперосмолярность. Кроме того, увеличение липолиза с перепроизводством кетонов приводит к кетонемии и метаболическому ацидозу. Гипергликемия и ацидоз вызывают осмотический диурез, обезвоживание и облигатные потери электролитов.

Кетонурия - ацетон в моче, кетоны, кетоновые тела в моче, ацетоновые тела, ацетонурия – синонимы одного и того же термина, характеризующего состояние организма человека, при котором в крови наблюдается повышенное содержание кетонов.

Липоатрофия в настоящее время встречается не часто, после внедрения высокоочищенных инсулинов, но в то же время была описана при использовании новейших аналогов.

Липогипертрофия – аккумуляция жира в виде шишек под кожей является осложнением неправильной техники инъекции инсулина, часто встречается у детей.

Макроангиопатии – собирательное понятие, объединяющее атеросклеротическое поражение крупных артерий при СД, клинически проявляющееся ишемической болезнью сердца (ИБС), облитерирующим атеросклерозом сосудов головного мозга, нижних конечностей, внутренних органов и артериальной гипертензией (АГ).

Микроангиопатии – поражение мелких сосудов, наблюдаемое при длительном течении СД, характеризуется изменениями венул, артериол и капилляров

Мониторинг гликемического контроля - это ежедневные измерения уровня сахара в домашних условиях и оценка уровня ГК при каждом посещении больного, гликированного гемоглобина HbA1c каждые 3-6 мес.

Ограниченная подвижность суставов (ОПС) является ранним клинически значимым долговременным осложнением СД1 в детском возрасте и за редким исключением встречается после 10 лет. Признаки ОПС включают билатеральную, безболезненную, явную контрактуру суставов пальцев и крупных суставов в сочетании с плотной, восковидной кожей. В процесс вовлекаются пястно-фаланговые и проксимальные межфаланговые суставы пятого пальца, затем дистальные межфаланговые суставы. ОПС распространяется на запястья, локти и лодыжки, шейный, грудной и поясничный отделы позвоночника.

Отек мозга является редким, но разрушительным осложнением СД при лечении ДКА. Клинические симптомы отека мозга могут развиться в любое время с быстро прогрессирующим неврологическим ухудшением: Измененное /пульсирующее состояние сознания, головная боль, рвота, брадикардия, гипертензия, паралич черепных нервов, ненормальное положение тела. Наиболее возможное время развития отека мозга 4 – 12 часов после начала терапии ДКА.

Скрининг на наличие осложнений СД и их профилактика – выявление субклинических осложнений СД, которые необходимо лечить для того, чтобы отсрочить прогрессирование в клиническое заболевание.

Хронические "поздние" осложнения СД развиваются в течение нескольких месяцев, но чаще всего - нескольких лет и даже десятилетий; подразделяются на микроангиопатические и макроангиопатические.

ПОЗДНИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 1 ТИПА

Долговременные сосудистые осложнения СД включают ретинопатию, нефропатию, нейропатию и макроангиопатические осложнения.

Конечные исходы включают:
Нарушение зрения и слепота вследствие ретинопатии.
Почечная недостаточность и гипертензия вследствие диабетической нефропатии
Боли, парестезии, мышечная слабость и автономная дисфункция вследствие диабетической нейропатии.
Сердечная патология, заболевания периферических сосудов и острое нарушение мозгового кровообращения вследствие макроангиопатий.

Интенсивное обучение и лечение совместно с улучшением контроля ГК в детском и подростковом возрасте могут предотвратить или отсрочить начало и прогрессирование осложнений в дальнейшей жизни.

Факторы риска развития осложнений

Большая длительность СД и пубертат увеличивают риск ретинопатии и нефропатии.
Курение ассоциируется с повышенным риском развития постоянной микро- или макроальбуминурии, ССЗ и смертности.
Дислипопротеинемия и отягощенная наследственность по наличию осложнений увеличивает риск нефропатии и ретинопатии.
Высокий ИМТ является фактором риска ретинопатии, нейропатии, нефропатии и ССЗ.

Поздние осложнения у взрослых при СД, их ведение и лечение см. Клиническое руководство и клинический протокол «Диагностика и лечение сахарного диабета 2 типа» (Приказ МЗ КР №691 от 09.09.2016), доступен на сайте МЗ КР – www.med.kg.

Рекомендации по ведению поздних осложнений СД1 у детей и подростков

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕФРОПАТИЯ

Диабетическая нефропатия (ДН) является одной из основных причин хроническая болезни почек (ХБП) во всем мире. По данным литературы, риск развития ХБП у больных сахарным диабетом в 25 раз выше по сравнению с лицами без диабета. Повреждение почек при СД1 ассоциируется с резким снижением общей выживаемости больных СД1. В развитых странах от 20 до 50% от общего количества поступающих для лечения заместительной почечной терапии (ЗПТ) являются пациентами с СД1.

Диабетическая нефропатия (ДН) является основной причиной смертности среди молодых взрослых с СД 1.

В терминальной стадии почечной недостаточности, которая может развиться много лет спустя, потребуется проведение диализа или трансплантации почек.

Раннее выявление ДН и своевременное лечение АГ предотвращает терминальную почечную недостаточность у людей с СД1.

ХБП – это нарушение структуры или функции почек, персистирующее более трех месяцев и оказывающее влияние на состояние здоровья.

Классификация ХБП

ХБП разделяется на стадии в зависимости от значений скорости клубочковой фильтрации.

Стратификация стадий ХБП по уровню СКФ (KDIGO) [87-88, 90, 92, 95-96, 99, 110-113]

В широкой клинической практике для расчета СКФ могут быть использованы простые способы расчета скорости клубочковой фильтрации, позволяющие обходиться без суточного сбора мочи (формулы Кокрофта-Голта, MDRD, CKD-EPI). Формула CKD-EPI лучше соотносится с данными, полученными референтными способами, что позволяет рекомендовать ее для амбулаторной практики. Показатель может быть рассчитан автоматически с помощью калькуляторов, представленных в интернете http://www.kidney.org/professional/kdoqi/gfr_calculator.cfm, https://www.niddk.nih.gov/health-information/communication-programs/nkdep/laboratory-evaluation/glomerular-filtration-rate-calculators/children-conventional-units

При расчете СКФ по этой формуле учитывается раса, пол, возраст и уровень креатинина сыворотки, что позволяет преодолеть влияние различий в мышечной массе лиц разного возраста и пола, а также ошибку, связанную с активацией канальцевой секреции креатинина на поздних стадиях ХБП. Для расчета СКФ у детей применяются формулы Шварца и Коунахана на основе использования данных креатинина и роста (http://boris.bikbov.ru/2013/07/21/kalkulyator-skf-rascheta-skorosti-klubochkovoy-filtratsii/; https://medsoftpro.ru/kalkulyatory/skf-u-detej.html).

«Золотым стандартом» измерения СКФ остаются клиренсовые трудоемкие методики с введением экзогенного гломерулотропного тест-агента. Ситуации, когда необходимо воспользоваться стандартным измерением клиренса эндогенного креатинина (проба Реберга-Тареева) или другими клиренсовыми методами [90, 102, 121, 179]:

беременность;
миодистрофии, миоплегии;
индекс массы тела>40 или <15 кг/м2;
нестандартные размеры тела (ампутированные конечности);
параплегия и тетраплегия;
острое почечное повреждение;
перед назначением нефротоксичных препаратов;
вегетарианство;
определение начала ЗПТ;
наличие почечного трансплантата.

Уровень экскреции альбумина с мочой, отражающий системную эндотелиальную дисфункцию, состояние проницаемости гломерулярного барьера и реабсорбционную ёмкость проксимальных канальцев, является другим важным показателем почечной функции. Для количественного определения экскреции альбумина с мочой используются радиоиммунные, иммуноферментные и иммунотурбодимитрические методы.

Альтернативным методом количественной оценки альбуминурии, не подверженным влиянию гидратации, служит измерение отношения альбумин/креатинин (А/Кр) в нефиксированном по времени произвольном образце мочи.

Предпочтительна первая утренняя порция мочи, наилучшим образом коррелирующая с 24-часовой экскрецией белка.

Для случаев ЗПТ следует указывать ее вид – диализ (Д) и трансплантация (Т). Очевидно, что у больных, получающих лечение постоянным гемодиализом или перитонеальным диализом, необходимость в индексации альбумурии/протеинурии отпадает.

Категории альбуминурии/протеинурии по данным разных методов определения

А/Кр – отношение концентраций альбумина и креатинина, ОБ/Кр– отношение концентраций общего белка и креатинина * – включая нефротический синдром, при котором суточная экскреция альбумина > 2200 мг/сут, А/Кр> 2200 мг/г или 220 мг/ммоль, суточная протеинурия >3500 мг/сут, ОБ/Кр> 3500 мг/г или 350 мг/моль

Стадии Диабетической нефропатии по уровню альбуминурии [51, 52, 57, 69, 106, 125, 159, 165, 175]

Скрининг ХБП при СД [63, 122, 182]

ВЕДЕНИЕ ДН [51, 52, 57, 69, 106, 125, 159, 165, 175]

Рекомендации по стратегическому плану лечебных мероприятий определяется стадией ХБП.

Рекомендации по ведению микроальбуминурии

Вмешивающимися факторами являются физические упражнения, менструальные кровотечения, инфекции, повышенная температура тела, заболевания почек и заметная гипергликемия. Аномальные результаты тестирования следует проводить повторно, поскольку микроальбуминурия может быть неустойчивой и исчезать.

ЛЕЧЕНИЕ ДН

В лечении необходимо обращать внимание на следующие факторы:
Диета.
Контроль гликемии.
Изменения стиля жизни.
Мониторинг АД.
Медикаментозная терапия сопутствующий состояний (артериальная гипертензия, дислипидемия, анемия, гиперфосфатемия и др.)

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИЕТЕ

Потребление соли

Высокий уровень поступления натрия хлорида (соли) с пищей четко ассоциирован с развитием и прогрессированием АГ, которая в свою очередь служит важной детерминантой повреждения почек и сердца. На фоне высокого потребления соли усиливаются эффекты ангиотензина II и альдостерона. Однако повреждающее действие высокосолевой диеты на органы-мишени не исчерпывается влиянием хлорида натрия на системную и внутрипочечную гемодинамику, оно может реализовываться механизмами, не связанными напрямую с ростом АД.

Потребление соли было идентифицировано как важный стимулятор повышения АД во всех странах и у взрослых, таким образом, данная рекомендация имеет международную значимость и применимость.

Потребление белка [77, 75, 85, 86]

Данные утверждения сформулированы, чтобы отразить потенциальные риски и пользы потребления белка у людей с ХБП. Избыточное потребление белка приводит к накоплению уремических токсинов, неблагоприятно влияет на почечную гемодинамику, увеличивает клубочковую гипертензию и гиперфильтрацию. Ограничение потребления белка способствует уменьшению выраженности нарушений пуринового, фосфорно - кальциевого обмена, гиперкалиемии и метаболического ацидоза. В то же время, дефицит потребления незаменимых аминокислот и недостаточная калорийность суточного рациона приводят к развитию синдрома белково-энергетической недостаточности.

Синдром белково-энергетической недостаточности – одно из серьезных осложнений, при котором наблюдается гиперкатаболизм и утилизация собственных белков организма, в первую очередь мышц, резкое повышение смертности от сердечно-сосудистых и инфекционных осложнений. Часто встречается на поздних стадиях ХБП (С4-С5) и неблагоприятно влияет на прогноз. Развитию данного синдрома способствует снижение аппетита и отвращение к белковой пище, возникающие вследствие уремии, а также неадекватная диета. Ограничение потребления белка при ХБП должно быть контролируемым и не вызывать ухудшения нутритивного статуса.

Признаки синдрома белково-энергетической недостаточности:
Снижение веса и ИМТ;
Уменьшение толщины кожно-жировой складки;
Уменьшение окружности бицепса;
Падение альбумина сыворотки крови< 35 г/л;
Рост мочевины и мочевой кислоты сыворотки крови;
Подъем калия сыворотки крови.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИЗМЕНЕНИЮ ОБРАЗА ЖИЗНИ [114, 118, 133, 139, 143-144, 163, 180]

Пациентам с ДН следует рекомендовать изменения образа жизни, касающиеся ограничения потребления хлорида натрия и белка с пищей, отказ от курения и коррекцию массы тела (индекса массы тела, ИМТ)

Курение и алкоголь [114, 118, 133, 139, 143-144, 163, 180]

Коррекция массы тела [114, 118, 133, 139, 143-144, 163, 180]

У детей ИМТ должен соответствовать 50 перцентилям по возрасту, полу. Возраст старше 18 лет необходимо снижение массы тела при ИМТ>27 кг/м2

Физическая нагрузка [114, 118, 133, 139, 143-144, 163, 180]

Всем больным с ХБП рекомендуется индивидуальный подбор комплекса лечебной физкультуры с учетом состояния сердечнососудистой системы и переносимости.

Рекомендуемые физические нагрузки

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО КОНТРОЛЮ ГЛИКЕМИИ [51, 52, 57]

Клиническая база по контролю гликемии широко рассмотрена в рекомендациях NKF KDOQI Clinical Practice Guideline for Diabetes and CKD: 2012 Update [95, 96].

Во всех стадиях ДН необходимо добиваться индивидуального целевого уровня гликированного гемоглобина (6,5 - 7,0%). Такой контроль позволяет снизить риск развития и прогрессирования ДН при обоих типах СД [51, 52, 57, 85-88].

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ПРИ ХБП [65, 66, 71, 74, 76, 93, 97, 100, 105, 129, 138, 164, 174, 183, 186]

Гипертензия часто встречается у детей с ХБП и терминальной стадией ХБП. В популяции ХБП показатели распространенности варьируются от 48 до 54% по данным регистра и когортных исследований. Гипертензия является одним из независимых фактором риска прогрессирования почечной недостаточности. Он также является фактором риска гипертрофии левого желудочка и увеличения толщины стенки сонной артерии у детей с ХБП. Адекватное лечение гипертонии может замедлить прогрессирование почек и тем самым способствовать регрессу сердечно-сосудистых изменений.

Определение целевого АД и тактика ведения пациентов с АГ при ХБП должны быть подчинены общим задачам кардио/нефропротекции. Подход к каждому больному необходимо индивидуализировать с учетом возраста, нозологической формы ХБП, выраженности альбуминурии/протеинурии, функции почек, наличия сердечнососудистых заболеваний и метаболических нарушений.

Целевой уровень АД при ХБП

- во всех перечисленных клинических ситуациях не рекомендуется добиваться снижения систолического АД до уровня < 120 мм рт. ст. и диастолического АД до уровня < 70 мм рт. ст. СД – сахарный диабет, ХБП 5Д – больные, получающие лечение диализом, ХБП Т – больные с пересаженной почкой

Рекомендации по ведению артериальной гипертензии при ХБП

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ПРИ ХБП

Нефропротективная терапия – мероприятия, направленные на торможение прогрессирования ХБП.

Основу нефропротективной терапии составляют препараты, блокирующие ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС) – иАПФ и БРА. Это связано с их ключевой ролью в торможении прогрессирования дисфункции почек в виде отдаления неблагоприятного исхода в виде ТХПН, а также кардиопротекции, специфическая для пациентов с ХБП, поскольку риск ССО резко повышается на каждой стадии ХБП и задолго до ХТПН [8, 109]. Задачей назначения их является не только снижение АД, но и уменьшение протеинурии/ альбуминурии. Эти эффекты обусловлены как собственно антигипертензивным действием ингибиторов РААС, так и блокированием органоповреждающего действия ангиотензина II [5, 111]. Ингибиторы РААС успешно устраняют спазм выносящей артериолы в почечных клубочках и тем самым уменьшают или прекращают гиперфильтрацию, соответственно и протеинурию [112]. В клинике это проявляется предупреждением роста макроальбуминурии, существенно снижая риск развития ТХПН у больных ХБП диабетической и недиабетической природы [59, 60, 61, 72, 78, 107].

Эффективность этих препаратов в отношении снижения темпов прогрессирования ДН показана в целом ряде проспективных исследований [59-63].

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) [117, 119, 126-128]

иАПФ и БРА с антипротеинурической целью могут применяться даже у больных с нормотонией. Эффективным действием препарата может считаться снижение протеинурии в 1,5-2 раза от исходного уровня или ее стойкое уменьшение до уровня ниже 0,5 г/сут, однако оно достигается не сразу, а спустя 3-6 месяцев непрерывного лечения, когда и следует оценивать эффект.

Сравнительные исследования БРА с препаратами других групп позволили сделать вывод о том, что благоприятное воздействие на почечную функцию проявляется вне зависимости от снижения АД. В отношении иАПФ не всегда ясно, является ли ренопротективное действие независимым от антигипертензивного.

Рекомендацией KDIGO по контролю АД при ХБП обозначена нижняя граница оптимальных значений САД –110 мм рт. ст. на основе данных метаанализа,

показавшего, что в отношении функции почек неблагоприятны цифры систолического АД как выше 130, так и ниже 110 мм рт. ст.

При низких цифрах АД вследствие централизации кровотока развивается ишемия почек, приводящая к их повреждению. Роль гипоксии как самостоятельного фактора прогрессирования ХБП обсуждается в литературе, однако на сегодня, к сожалению, отсутствуют доступные и достоверные методы, позволяющие мониторировать сдвиги внутрипочечной гемодинамики на фоне антигипертензивной терапии.

Стремление достичь целевой уровень АД не должно приводить к эпизодам гипотензии, чреватым не только ухудшением коронарного и церебрального кровотока, но и развитием ишемии почек [136].

Правила назначения иАПФ и БРА при ХБП

Терапия начинается с небольшой дозы препарата, постепенно наращивается до максимально эффективной, под контролем уровней АД, креатинина и калия сыворотки крови, особенно при наличии ХПН. При лечении иАПФ, БРА необходимо обязательно соблюдать низко солевую диету (не более 5 г поваренной соли в сутки).

Источник – руководство по контролю гипертензии у детей [74, 76 ,97, 100].

Ранними маркерами неблагоприятного действия иАПФ являются быстрое необратимое снижение СКФ и рост креатинина крови (более чем на 20 % от исходных значений) в ответ на назначение этих препаратов. Подобная ситуация может иметь место в течение первых двух месяцев от начала приема иАПФ и должна максимально рано диагностироваться в связи с риском необратимого снижения почечных функций. Поэтому повышение уровня креатинина крови более чем на 20 % от исходного в течение первой недели после назначения иАПФ с соответствующим, выраженным снижением СКФ считается абсолютным показанием для отмены этих препаратов [59-61, 72, 78, 107, 117, 119, 126-128, 130, 140, 153, 160, 171].

Дозы иАПФ и БРА при дисфункции почек (K/DOQI; ESC) [75, 77, 85-88]

У пациентов ХБП С3-С4 замедляется экскреция иАПФ и повышается их сывороточная концентрация, увеличение интенсивности и длительности ингибирования сывороточной АПФ (каптоприл, лизиноприл, эналаприл и квинаприл). Рекомендуется применение указанных препаратов в половинных дозах, если клиренс креатинина составляет менее 30 мл/мин. Считается, что при ХПН более безопасны препараты со значительной печеночной элиминацией. В частности, установлено, что при нарушении функции почек не замедляется выведение фозиноприла. Вместе с тем у пациентов с умеренной и тяжелой почечной недостаточностью рекомендуется уменьшение дозы трандолаприла и моэксиприла. Таким образом, при ХПН любые иАПФ необходимо применять в дозах на 25-50% меньших, чем у лиц с сохраненной функцией почек.

иАПФ элиминируются из организма при гемодиализе и перитонеальном диализе. Соответственно, может потребоваться дополнительный прием этих препаратов после экстракорпоральной детоксикации. Такие ингибиторы АПФ, как квинаприл и цилазаприл при гемодиализе из организма не элиминируются.

У больных с ХБП при приеме БРА, имеющих преимущественно печеночный путь элиминации, отсутствует корреляция между клиренсом креатинина и концентрацией препаратов в плазме крови, поэтому практически не требуется уменьшения дозы. Валсартан и тельмисартан могут применяться при ХПН. При ХБП С3-С5 повышается концентрация эпросартана в плазме крови, однако с учетом преимущественно печеночного пути выведения применение этого препарата при ХПН также считается безопасным. Большую осторожность следует соблюдать при использовании БРА, имеющих двойной путь экскреции. Так, при ХБП С2-С3 снижении функции почек фармакокинетика кандесартана, лозартана и ирбесартана не изменяется, однако при тяжелой ХПН наблюдается существенное повышение концентрации препарата в плазме крови и удлинение периода их полувыведения, соответственно следует применять лишь в низких суточных дозах.

Лозартан и его активный метаболит Е-3174, а также ирбесартан, и кандесартан не элиминируются из плазмы крови при гемодиализе. В отличие от указанных препаратов эпросартан обнаруживается в диализате, однако доля элиминируемого таким образом препарата незначительна и нет необходимости в его дополнительном приеме.

Сочетанное применение иАПФ и БРА [59, 60, 61, 72, 75, 77, 85-88]

РКИ, посвященные различным сочетаниям иАПФ, БРА и ингибитора ренина свидетельствовали, об отстутствии преимуществ перед монотерапией иАПФ или БРА в отношении почечных исходов и общей выживаемости и со значительным повышением риска побочных эффектов [96, 97, 100].

Достижение максимального антипротеинурического эффекта за счет использования агрессивной комбинированной блокады РААС в настоящее время признана рискованной тактикой – не дающей заметных преимуществ в отношении эффективности нефропротекции и значительно повышающей риск осложнений.

Во время приема препаратов, блокирующих РААС, необходимо информировать пациентов о необходимости соблюдении адекватного водного режима, исключении гиповолемии, ограничении потребления продуктов, богатых калием. Нежелательно сочетание иАПФ, БРА с препаратами, ухудшающими почечный кровоток (анальгетики и НПВС, включая селективные ингибиторы циклооксигеназы-2). Противопоказанием приема данных препаратов является беременность, в связи с их тератегенным эффектом.

Антагонисты кальция [65, 66, 71, 74, 93, 97, 100, 105, 129, 138, 164, 174, 183, 186]

Антагонисты кальция (АК) одна из важных групп гипотензивных препаратов, применяемых при ХБП. Препараты благоприятно влияют на почечный кровоток, не вызывают задержки натрия, не активируют РААС, не влияют на липидный обмен. АК хорошо всасываются в желудочно-кишечном тракте (90-100%) и единственный путь элиминации из организма — метаболизм в печени, что обеспечивает их безопасность при ХПН.

Наиболее оптимальными считаются комбинации иАПФ или БРА с диуретиком или антагонистом кальция.

Назначение тиазидного или петлевого мочегонного средства в 1,5-2 раза усиливает антигипертензивный и антипротеинурический эффект препаратов, подавляющих РААС [107, 117, 119, 126-128]. Однако при назначении мочегонных следует учитывать опасность гиповолемии и ограничения в использовании тиазидов при выраженном снижении СКФ (см. диуретики).

Диуретики [130, 140, 153, 160, 171]

У 90 % больных с ХПН гипертония связана с гипергидратацией, обусловленной задержкой выделения натрия и жидкости. Выведение избытка натрия и жидкости из организма достигается назначением диуретиков, наиболее эффективными из которых являются петлевые диуретики — фуросемид и этакриновая кислота.

Применение диуретиков в зависимости от стадии ХБП

При ХБП симптоматическая терапия диуретиками увеличивает количество выделяемой мочи и способствует контролю АД. Рекомендуется использование петлевых диуретиков, т.к. их эффективность сохраняется даже при СКФ <10 мл/мин.

Алгоритм назначения диуретиков пациентам с ХБП

При ухудшении функции почек во время приема диуретиков необходимо:
Исключить гиповолемию/дегидратацию.
Отменить нефротоксичные препараты.
Воздержаться от назначения антагонистов минералокортикоидных рецепторов.
При использовании комбинации петлевого и тиазидного диуретика, отменить тиазидный диуретик.
При необходимости – уменьшить дозу иАПФ/БРА.

Особенности антигипертензивной терапии при снижении функции почек

–высокий риск гиперкалиемии не является противопоказанием к назначению данных препаратов, однако при этом необходим строгий контроль за соблюдением низкокалиевой диеты. Риск гиперкалиемии снижается при их сочетании с петлевыми диуретиками.

ДИСЛИПИДЕМИЯ ПРИ ХБП [79, 94, 101, 120]

Для больных ХБП характерна гиперлипопротеинемия, выраженность которой зависит от клинического варианта заболевания, наличия нефротического синдрома, артериальной гипертензии и почечной недостаточности. Для ХБП С3-5 любой этиологии характерны высокий уровень триглицеридов и низкий уровень ЛПВП из-за глубоких нарушений регуляции метаболизма. Доказано, что наличие нарушений липидного обмена у больного с заболеваниями почек ухудшает прогноз в результате ускорения развития не только атеросклероза и сердечнососудистых осложнений, но и нефросклероза.

Коррекция дислипопротеидемии может способствовать снижению протеинурии, темпов падения СКФ, уменьшению сосудистых событий [124].

Рекомендации по ведению дислипидемий

Рекомендации по лечению дислипидемий при ХБП

Целью гиполипидемической терапии при СД является уровень ЛПНП <2,5 ммоль/л и <1,8 ммоль/л для пациентов с сердечнососудистой патологией.

Модификация режимов приема статинов при ХБП (по руководству KDOQI) [79, 94, 101, 120]

Статины или их комбинация с эзетимибом является лечением выбора, снижая общий холестерин (ОХ), триглицериды и несколько повышая ЛПВП.

При СКФ<30 мл/мин дозировка аторвастатина и правастатина остается прежней, дозу других статинов необходимо снижать в 2-3 раза. Эффективный контроль протеинурии у больных ДН сам по себе может способствовать улучшению или стабилизации липидных нарушений.

МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ И ЭЛЕКТРОЛИТНЫЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ХБП [83, 91, 142, 172, 173, 176, 181]

Продукты, подлежащие исключению из рациона при различных нарушениях обмена у пациентов с ХБП [83, 91, 142, 172, 173, 176, 181]

Коррекция уровней фосфатов и кальция сыворотки при минерально-костном нарушении (МКН-ХБП) [80, 103, 104, 169]

Коррекция уровня фосфатов

У пациентов с ХБП 3–5 следует поддерживать уровень фосфатов сыворотки крови в нормальном диапазоне (с поправкой на нормы локальной лаборатории), а у больных на диализе – стремиться к понижению уровня фосфатов до нормального диапазона.
Не менее 70% пациентов в диализном центре должны иметь уровень фосфатов ниже 1,9 ммоль/л.
У пациентов с ХБП 3–5D целесообразно ограничивать потребление фосфатов с целью коррекции гиперфосфатемии.

В большинстве крупных обсервационных исследований возрастание рисков начиналось при уровне фосфора, превышающем 1,6–1,8 ммоль/л.

Гиперфосфатемия – важное и почти неизбежное следствие выраженного снижения функции почек. Бороться с ней возможно, ограничивая поступления фосфатов с пищей, уменьшая всасывание фосфатов из кишечника и увеличивая выведение фосфатов на диализе. Попытки ограничения поступления фосфатов с пищей в значительной мере лимитированы, поскольку фосфаты неразрывно связаны с белком, уменьшение потребления которого (по крайней мере, у диализных пациентов) оправдано только до известного предела (не менее 1 г/кг/сут). Тем не менее выбору продуктов питания с меньшим содержанием фосфатов следует уделить первостепенное внимание.

Преимущества и недостатки разных фосфат-связывающих препаратов

Традиционные соли кальция – дешевые и достаточно эффективные препараты. Однако при их применении необходимо учитывать риск всасывания значительной доли поступающего в желудочно-кишечный тракт кальция, эта доля, по данным фармакокинетических исследований, составляет более половины от всей массы кальция, поступающего в организм больного ХПН. Наиболее изученный бескальциевый фосфат связывающий препарат – севеламера гидрохлорид – в большинстве контролируемых исследований продемонстрировал способность тормозить процесс кальцификации артерий (в сравнении с солями кальция).

Гели алюминия – одна из наиболее эффективных форм фосфат-связывающих препаратов. Однако их широкое применение было ограничено из-за токсичности алюминия, проявляющейся так называемой «диализной» деменцией, нейропатией, микроцитарной анемией и остеомаляцией (из-за блокирующего включения алюминия во фронт минерализации остеоида).

АНЕМИЯ ПРИ ХБП [70, 124, 131, 145, 155, 157, 187]

Определение и установление наличия анемии при ХБП:
У детей с ХБП анемия диагностируется при концентрации
Нb <11,0 г/дл (<110 г/л) в возрасте 0,5-5 лет;
Нb <11,5 г/дл (115 г/л) в возрасте 5-12 лет;
Нb <12,0 г/дл (120 г/л) в возрасте 12-15 лет.
У взрослых и детей старше 15 лет с ХБП анемия диагностируется при концентрации
Нb <12,0 г/дл у взрослых женщин;
Нb <13,0 г/дл у взрослых мужчин

Анемия является одной из частых осложнений ХБП, связанная с утратой почками способности секретировать эритропоэтин. Она может развиваться у больных ХБП еще задолго до терминальной стадии и затем становиться более выраженной по мере прогрессирования ХПН. Анемия способствует повышению нагрузки на сердце за счет тахикардии и увеличения ударного объема, что в свою очередь вызывает почечную вазоконстрикцию и задержку жидкости. В конечном итоге формируется замкнутый порочный патогенетический круг, описанный как «кардиоренальный анемический синдром», в котором застойная сердечная недостаточность, ХБП и анемия взаимно усугубляют друг друга [126].

У больных СД, особенно при наличии протеинурии, анемия развивается при более высоких значениях СКФ: у мужчин – 90, у женщин – 70 мл/мин/1,73 м2, при этом отмечается обратная зависимость между выраженностью анемии и величиной протеинурии. У 20 % больных ДН при переходе ХБП С3а отмечают выраженную анемию [129].

Коррекция анемии является одним из основных принципов ведения таких больных с ХБП. Раннее лечение анемии замедляет прогрессирование, как почечных, так и кардиоваскулярных повреждений. При этом следует иметь в виду, что с учетом, так называемых «плейотропных» эффектов эритропоэтина можно рассчитывать на его рено- и кардиопротекторные эффекты, независимо от влияния данного гормона на эритропоэз [130].

Рекомендуется осторожно проводить коррекцию анемии, поскольку даже сравнительно невысокие уровни гемоглобина (более 120 г/л), которые могут быть достигнуты в процессе такого лечения, сопровождаются ухудшением почечного и кардиоваскулярного прогноза [131–134].

Мониторинг эффективности и безопасности лечения пациентов с ХБП [83, 91, 142, 172, 173, 176, 181]

Анальгетики, НПВС оказывают токсическое и ишемическое повреждающее действие на почки, приводящее к тубулоинтерстициальному фиброзу и нарушению их функции.

При обследовании пациента с ХБП необходимо:
целенаправленно выявлять наличие болевого синдрома любой локализации, который сам предрасполагает к развитию резистентной АГ;
факт регулярного приема анальгетиков, НПВС, а также других препаратов, способствующих повышению АД;

В последующем направлять к соответствующему специалисту с целью коррекции терапии с максимально возможным ограничением приема препаратов, оказывающих нежелательное влияние на уровень АД, сердечнососудистую систему и почки.

Целевые уровни различных параметров для снижения риска осложнений

Примечания: ЛПНП — липопротеины низкой плотности; ЛПВП — липопротеины высокой плотности.

Рекомендуемые пороговые уровни артериального давления и липидного спектра

Примечания: АПФ — ангиотензинпревращающий фермент; ЛПНП — липопротеины низкой плотности.

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ РЕТИНОПАТИЯ

Диабетическая ретинопатия (ДР) - это поражение сетчатки глаза в виде микроаневризм, точечных и пятнистых кровоизлияний, твердых экссудатов, отека, образования новых сосудов. Заканчивается кровоизлияниями на глазном дне, может привести к отслоению сетчатки.

Факторы риска

Большая длительность СД и пубертат
Декомпенсация углеводного обмена в течение длительного времени
Высокий уровень АД
Курение
Дислипопротеинемия и отягощенная наследственность
Высокий ИМТ

У пациентов с длительным плохим гликемическим контролем следует проводить офтальмологический мониторинг до начала интенсивной терапии и далее с 3-месячными интервалами в течение 6-12 последующих месяцев.

У пациентов необходимо проводить скрининг ранних признаков диабетической ретинопатии (ДР) и модифицируемых факторов риска независимо от длительности СД1.

Прогрессирование ретинопатии

Непролиферативная (I) ДР не несет угрозы зрению и не обязательно прогрессирует в пролиферативную ДР.
Препролиферативная (II) ДР характеризуется обструкцией сосудов, микроваскулярными аномалиями и инфарктами в нервные волокна сетчатки с образованием «ватных пятен» (cotton wool spots).
Пролиферативная (III) ДР характеризуется неоваскуляризацией (патологически новообразованными сосудами) области диска зрительного нерва и периферии сетчатки, которые приводят к кровотечениям и отслойке сетчатки.
Макулопатия характеризуется отечностью в центральной области сетчатки.

Оценка ретинопатии

Прямая и непрямая офтальмоскопия с мидриазом (расширенным зрачком).
К наиболее чувствительным методам диагностики ДР относятся фотографии с использованием фундус-камеры и флюоресцентной ангиографии по сравнению с офтальмоскопией.

Терапия ретинопатии

При выявлении ретинопатии с угрозой для зрения возможности терапии ограничены.
Панретинальная лазерная коагуляция сетчатки (ЛКС), или «лазерная терапия», приводит к снижению прогрессирования утраты зрения более чем у 50% детей и подростков с пролиферативной ДР.
Однако ЛКС не показана для глаз с легкой или умеренно выраженной непролиферативной ДР.
Осложнения ЛКС включают кровоизлияния на сетчатке из-за травмы сосудистой оболочки глаза или визуальные последствия неправильно выполненной ЛКС в зоне макулы.

Рекомендации по ведению ретинопатии

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕЙРОПАТИЯ [188-213]

Диабетическая нейропатия (ДПН) – специфическое для СД осложнение, сопровождающееся клинической симптоматикой или без нее, характеризующееся поражением как периферической, так и автономной нервной системы при исключении других причин.

Диабетическая нейропатия может поражать соматическую и вегетативную нервную систему.

Соматические нейропатии, связанные с СД, подразделяются на фокальную и генерализованную формы.

Фокальные нейропатии включают мононейропатии, такие как туннельный синдром запястья, парез малоберцового нерва, парез глазо-двигательного нерва и нарушения проксимальных нервов (например, при диабетической амиотрофии).
Генерализованная нейропатия включает диабетическую сенсомоторную полинейропатию, для которой используется упрощенный термин «диабетическая нейропатия». Это полинейропатия, поскольку присутствует диффузное повреждение всех периферических нервных волокон, моторных, сенсорных и вегетативных. Такое повреждение появляется бессимптомно и прогрессирует, характеризуется вначале снижением сенсорных функций и позднее утратой моторной функции с распределением по типу чулок и перчаток. Дисфункция мелких волокон предшествует разрушению крупных волокон при диабетической сенсомоторной полинейропатии.

Вегетативная нейропатия может привести к развитию ортостатической гипотензии, рвоте, диарее, парезу мочевого пузыря, нарушениям потоотделения, нарушениям зрачковых рефлексов на свет, импотенции.

Оценка нейропатии [188-213]

Сбор анамнеза: наличие типичной положительной неврологической симптоматики - жжение, покалывание, парестезии (ощущение ползания «мурашек»), стреляющие боли в покое, аллодиния (ощущение боли при действии безболевого раздражителя). Необходимо уточнить: 1) с какого времени наблюдается такая симптоматика, как развивается, усиливается ли в вечернее и ночное время; 2) когда возникает боль – при ходьбе или в покое, усиливается ли при изменении положения ног (эти сведения помогут установить специфичность симптомов). При ДПН болевые ощущения возникают в покое. Наиболее часто встречающаяся форма ДПН – симметричная сенсомоторная нейропатия дистального типа. Речь идет о симметричных симптомах, затрагивающих в одинаковой мере левые и правые конечности (нижние конечности больше подвержены изменениям). Типичная отрицательная неврологическая симптоматика (неврологический дефицит): онемение, одеревенение, покалывание, неустойчивость при ходьбе. Легкоузнаваемыми диагностическими сигналами являются ощущение надетых чулок (перчаток), а также отсутствие чувствительности на конечностях.
Неврологическое обследование с определением порога различных видов поверхностной и глубокой чувствительности;
двусторонняя оценка сухожильных рефлексов (коленного, ахиллова);
оценка силы в различных группах мышц рук и ног.
Электрофизиологические методы обследования.
Другие методы оценки:
панч-биопсия кожи (прижизненное выявление на ранних стадиях поражения тонких немиелинизированых нервных волокон);
биопсия нерва;
неинвазивные методы (конфокальная микроскопия тонких нервов роговицы).

Неврологическое обследование (методы клинического скрининга ДПН) [188-213]

Определение вибрационной чувствительности. Порог вибрационной чувствительности оценивается при помощи неврологического градуированного камертона с частотой 128 Гц (Rydel-Seiffer)

Определение тактильной чувствительности. Определение тактильной чувствительности проводится с помощью монофиламента 10 г.

Определение болевой чувствительности. Болевую чувствительность исследуют с помощью укола тупой неврологической иглы на тыльной поверхности стоп и в области концевой фаланги I пальца стопы.

Определение температурной чувствительности. Температурная чувствительность оценивается при помощи специального инструмента – «тип-терма» (Thip-Term, Германия), представляющего собой термический цилиндр, один конец у которого сделан из металла, другой – из пластика. В норме прикосновение различных материалов ощущается по-разному.

Сухожильные рефлексы исследуют по классической методике, в первую очередь оцениваются ахилловы рефлексы, реже – коленные.

Электрофизиологические методы исследования

Электрофизиологические методы оценки периферических нервов, в частности стимуляционная электронейромиография, являются важнейшим дополнением клинического обследования.

Характеристика электрофизиологических методов:
неинвазивные, объективные и достаточно надежные методы диагностики ДПН;
позволяют оценить степень тяжести, динамику и прогрессирование болезни, включая ДПН 1-й стадии (субклиническую);
несут информацию не только о функции нервного волокна, но и о его структуре, на основании чего можно установить, имеет болезнь моторную или сенсорную доминанту, а также оценить характер поражения нерва: аксональный или демиелинизирующий;
основная роль электрофизиологических методов заключается в дифференциальной диагностике нейропатий (мононейропатии, радикулопатии и др.).
Электронейромиография (ЭНМГ) является общим названием 2-х дополняющих друг друга анализов: миография регистрирует электрические сигналы, возникающие в спокойном и функционирующем состоянии мышечных волокон, при помощи электродных игл; нейрография регистрирует данные проводимости нервных волокон. Нейрография и миография представляют собой не замещающие, а дополняющие друг друга методики обследования.
Ограничения в применении ЭНМГ: исследование сопровождается электрическим раздражением, электродные иглы могут причинять боль.

Другие методы исследования

В последние годы во всем мире активно развиваются методы очень ранней диагностики поражения тонких немиелинизированных нервных волокон, которые страдают в первую очередь при СД.

К инвазивным методам относится панч-биопсия кожи стоп с последующим иммуногистохимическим анализом плотности нервных волокон с использованием маркера нервной ткани PGP 9,5, а к неинвазивным методам – исследование плотности тонких нервных волокон в роговице с помощью конфокального микроскопа. Целесообразность столь детального исследования состояния тонких нервных волокон диктуется в первую очередь необходимостью начать лечение на самых ранних стадиях поражения нервов.

Панч-биопсия кожи

Для раннего обнаружения сенсорной нейропатии и выявления поражений тонких немиелинизированных нервных волокон все чаще применяется морфологическая оценка ДПН путем прямой визуализации эпидермальных нервов, выполняемой при помощи специального инструмента – панча. Иммуногистохимический количественный анализ кожных нервов выполняется с применением панаксонального маркера – генного продукта белка PGP 9,5.

Интерпретация результатов: выявление поражения нервных волокон осуществляется посредством иммуногистохимических методик. Оцениваются количество интра-эпидермальных тонких нервных волокон в препарате, их толщина и длина. Важно правильно выбрать участок тела для выполнения биопсии, поскольку, как показано во многих исследованиях, плотность интраэпидермальных нервных волокон имеет значительно большую диагностическую ценность на дистальных участках, нежели в проксимальных отделах. Высокая диагностическая и прогностическая ценность методики заключается в точном определении поражения тонких волокон и степени его тяжести.

Биопсия нерва

Биопсия икроножного нерва на протяжении многих лет используется в диагностических исследованиях периферической нейропатии и является полезной диагностической процедурой у пациентов с неизвестной причиной нейропатии или атипично протекающей ДПН. Однако панч-биопсия представляет собой инвазию глубиной около 10 мм и нередко сопровождается осложнением, кроме того, ее востребованность снижается благодаря широкому выбору неинвазивных методов.

Неинвазивные методы

В настоящее время одним из перспективных неинвазивных и наиболее чувствительных методов оценки поражения тонких нервных волокон при ДПН является конфокальная микроскопия роговицы. Известно, что роговица – наиболее иннервируемая ткань в организме (на 1 мм2 роговицы приходится до 7000 ноцицепторов, в то время как в коже их плотность составляет 200 на 1 мм2). С помощью данной технологии можно определить процессы повреждения и репарации в корнеальном нерве, а сопоставляя эти данные с показателями ЭНМГ, установить взаимосвязь длины нервных волокон роговицы с длительностью СД. Возможно, в ближайшем будущем корнеальная конфокальная микроскопия будет активно применяться в практической медицине для диагностики и динамической оценки ДПН.

Классификация ДПН по стадиям [188-213]

Рекомендации по диагностике ДПН [188-213]

Для подтверждения болевой формы ДПН не требуется выявление нарушений проводимости по толстым нервным волокнам, т. к. болевая ДПН не коррелирует со скоростью нервной проводимости.
Исследование проводимости рекомендовано, если при осмотре выявляются признаки моторной нейропатии.
У всех больных СД 1-го типа необходимо проводить скрининг на наличие ДПН при неудовлетворительном гликемическом контроле спустя 3 года от дебюта заболевания.
Среди существующих диагностических методик наиболее признанной является диагностическая система P.J. Dyck (1988), согласно которой диагноз нейропатии выставляется по 4-м критериям:
1) симптомы нейропатии;
2) неврологическое обследование;
3) автономные моторные (сенсорные) функциональные тесты;
4) скорость проведения импульса по моторным/сенсорным волокнам.

Лечение ДПН

Достижение и поддержание индивидуальных целевых показателей углеводного обмена.
Симптоматическое обезболивающая терапия с учетом показаний и противопоказаний (нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), трициклические антидепрессанты (ТЦА), антиконвульсанты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН), опиаты).
Не рекомендуется применение витаминов, а-липоевой кислоты, различных «протекторов» (нет доказательств их эффективности и безопасности).
Препараты для местного применения: капсаициновый крем, крем с лидокаином.

Препаратами для выбора являются дулоксетин ИЛИ прегабалин ИЛИ амитриптилин. При выборе необходимо учитывать сопутствующие заболевания и стоимость данных препаратов:

Дулоксетин противопоказан у пациентов с заболеваниями печени.
Прегабалин не следует назначать больным с отеками.
Амитриптилин противопоказан у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и сердечной автономной нейропатией.
Если контроль боли не является адекватным, следует рассмотреть применение комбинации препаратов первой линии до того, как назначать наркотические анальгетики.

Препараты для пероральной терапии боли при ДПН

Скрининг, факторы риска и вмешательства по поводу сосудистых осложнений. (Уровни доказательности для факторов риска и вмешательств, относящихся ко взрослым исследованиям, за исключением улучшения контроля гликемии)

ДРУГИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И АССОЦИИРОВАННЫЕ СОСТОЯНИЯ

Нарушения роста и развития

У пациентов с плохим контролем СД отмечается снижение скорости роста в течение последующих лет, в то время как у пациентов с лучшим контролем сохраняется нормальный темп роста.
Синдром Мориака – плохой показатель роста и МТ, гепатомегалия (неалкогольный стеатогепатит) и позднее пубертатное развитие – отмечается у детей с постоянным плохо контролируемым СД1.
Было отмечено увеличение МТ как побочный эффект ИИТ с улучшением метаболического контроля. Рекомендуется внимательный мониторинг и немедикаментозное лечение увеличения МТ.
Повышенные дозы инсулина нужны в период подросткового скачка роста, и когда завершается пубертатное развитие необходимо снижать дозу.
Мониторинг роста и развития проводится на основе графика перцентилей роста.

Липодистрофия

Липогипертрофия встречается до 48% пациентов с СД1. Основными причинами являются неправильная техника выполнения инъекций и длительность заболевания, но не длина иглы, вследствие чего отмечаются высокие уровни HbA1c.
Отсутствие чередования мест инъекций инсулина является независимым фактором риска липогипертрофии. Инсулин из этих областей может всасываться неравномерно и непредсказуемо.
Липоатрофии встречаются редко. Были описаны случаи липоатрофии у пациентов на терапии инсулином гларгин и у пациентов на ПИТ с инсулином лизпро.

Ограниченная подвижность суставов (хайропатия)

Ограниченная подвижность суставов (ОПС) ассоциируется с увеличением в 3-4 раза риска развития ретинопатии, нефропатии и нейропатии.
Для оценки ОПС используется «симптом сжатия кистей», или возможность максимально согнуть пациентом пальцы в области межфаланговых суставов как можно ближе к ладонным поверхностям.
Прогрессирование ОПС происходит от нескольких месяцев до четырех лет до декомпенсированного состояния.
У детей в период между серединой 70-х и 90-х годов отмечалось снижение частоты ОПС в более чем 4 раза, обусловленное улучшением показателей контроля гликемии.

Отеки

Генерализованные отеки, связанные с задержкой жидкости, являются редким осложнением ИТ.
Отеки могут появиться при плохом метаболическом контроле.
Отеки самостоятельно проходят в течение от нескольких дней до недель при продолжающихся хороших показателях контроля ГК.

Рутинные клинические обследования должны включать обследование на наличие изменений кожи и суставов без использования лабораторных или радиологических методов исследования.

До настоящего времени нет установленных терапевтических вмешательств для лечения липодистрофии и ОПС.

АССОЦИИРОВАННЫЕ АУТОИММУННЫЕ СОСТОЯНИЯ

Заболевания щитовидной железы

Гипотиреоз

Первичный гипотиреоз, обусловленный АИТ, встречается примерно у 3-8% детей и подростков с СД1.
Антитиреоидные антитела чаще встречаются в первые годы СД у 25% лиц с СД и являются предопределяющими факторами развития клинического или компенсированного гипотиреоза.
Клинические характеристики, как наличие зоба, безболезненного при пальпации, увеличение МТ, задержка роста, утомляемость, сонливость, плохая переносимость холода и брадикардия, не влияют значимо на контроль СД.
Диагноз подтверждается пониженным Т4св и повышенным ТТГ. У детей и подростков без клинической симптоматики с нормальным Т4св и немного повышенным ТТГ диагностируют компенсированный гипотиреоз.
Лечение заключается в заместительной терапии L-тироксином (T4) в достаточных количествах для нормализации уровня ТТГ.

Гипертиреоз

При необъяснимых сложностях в поддержании контроля ГК, снижении МТ без потери аппетита, возбудимости, тахикардии, треморе, непереносимости тепла, увеличении размеров ЩЖ или характерных офтальмологических симптомах надо обследовать на наличие гипертиреоза.
для лечения гипертиреоза показано назначение тиреостатических препаратов (тиамазол – 30-40 мг/сутки), бета-адренергические блокаторы назначаются в острой фазе тиреотоксикоза для контроля изменений со стороны тахикардии и АД.
при отсутствии эффекта от медикаментозной терапии показано хирургическое лечение.

Целиакия

Целиакия — генетически предрасположенная непереносимость пищевых продуктов, содержащих клейковину (глютен); является одной из форм энтеропатии, поражает тонкий кишечник.
Заболевание обусловлено недостаточностью ферментов в клетках кишечника, необходимых для расщепления глютена и выработкой антител против глиадина.
Целиакия отмечается у 1-10% детей и подростков с СД и часто течет бессимптомно и не обязательно приводит к плохому росту или плохому контролю СД.
Целиакия диагностируется при наличии антител класса IgA к эндомизию и к тканевой трансглютаминазе.
Антитела к глиадину могут быть чувствительным показателем для целиакии у очень маленьких детей (<2 лет), хотя их специфичность остается умеренной.
При наличии повышенного уровня антител необходима биопсия тонкого кишечника для подтверждения диагноза целиакии
Аглютеновая диета восстанавливает слизистую кишечника и часто приводит к исчезновению антител, но не всегда приводит к улучшению контроля СД.
Дети с СД 1 и установленной целиакией при скрининге должны быть направлены к педиатру-гастроэнтерологу и если подтвержден диагноз – к педиатру-диетологу с опытом использования аглютеновых диет.

Витилиго

Витилиго – это приобретенное нарушение пигментации, которое характеризуется утратой меланоцитов с формированием белых пятен или лейкодермы. Это аутоиммунное состояние ассоциируется с СД1 и присутствует у 6% детей с СД1.

Первичная надпочечниковая недостаточность (болезнь Аддисона, хронический гиперкортицизм)

Аутоантитела к надпочечникам определяются у 2% пациентов с СД1.
Клинические признаки включают частые гипогликемии, необъяснимое снижение потребности в инсулине, усиление пигментации кожи, апатию, снижению МТ, гипонатриемия и гиперкалиемия.
Диагноз подтверждается низкой ответной секрецией кортизола при тесте с АКТГ.
Лечение глюкокортикоидами (в некоторых случаях минерало кортикоидами) является необходимым и пожизненным.
У детей без клинических симптомов с положительным титром антител к надпочечникам повышение уровня АКТГ свидетельствует о развитии первичной надпочечниковой недостаточности.

Липоидный некробиоз при СД (Necrobiosis lipoidica diabeticorum)

Липоидный некробиоз – хорошо очерченное образование на коже, приподнятое над поверхностью, иногда с образованием язвы в центральной части. Этиология не до конца выяснена.
Липоидный некробиоз ассоциируется с имеющимися микро-ангиопатическими осложнениями.
У детей встречается от 0,06% до 10%.
До настоящего времени нет установленных терапевтических вмешательств для лечения липоидного некробиоза.

СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРИ СД1

Дети с хорошим контролем СД1 болеют редко сопутствующими заболеваниями, чем дети без СД1. У детей с плохим метаболическим контролем могут быть нарушения иммунитета, что увеличивает подверженность к заболеваниям и удлиняет восстановление после инфекций.

Пять основных принципов ведения больных диабетом при сопутствующем заболевании:
Более регулярный мониторинг ГК и кетонов (в крови и моче).
Не прекращать введение инсулина!
Мониторинг и коррекция солевого и водного баланса.
Необходимо лечить первопричинное провоцирующее заболевание.
Рекомендации по ведению больного:
коррекция введения инсулина,
пересматривать чаще, чем в обычном режиме для предупреждения осложнений как ДКА и гипогликемии.

Может потребоваться или увеличение, или уменьшение дозы инсулина.

Наиболее частой ошибкой являются рекомендации по пропуску инсулиновых инъекций, когда ребенок болеет и не принимает пищу. Это приводит к увеличению риска развития ДКА.
Повторяющиеся эпизоды гипергликемии, кетоза и рвоты при наличии инфекционных осложнений или без них, обусловлены неадекватной дозой инсулина или пропусками в инъекциях, особенно в подростковом периоде.
Гипергликемия, лихорадка, выраженная глюкозурия и кетонурия увеличивают потерю жидкостей.

Взрослые должны контролировать мониторинг ГК при заболевании

Контроль ГК каждые 3-4 часа, включая ночное время, и иногда каждые 1-2 часа при более тяжелых состояниях или при развитии ДКА.
Контроль мочи на кетоны с помощью тест-полосок.

Пациентам необходимо иметь достаточное количество тест-полосок для мониторинга уровней ГК и кетонов, дополнительное количество инсулина.

Потеря аппетита и рвота всегда должны расцениваться как признак инсулиновой недостаточности при его подтверждении.

Причинами рвоты могут быть:
Недостаточность инсулина.
Заболевания ЖКТ (гастроэнтерит, пищевые отравления или хирургические заболевания)
Низкий уровень ГК.
Пока есть подозрения на пищевое отравление, следует рассматривать вопросы о лечении рвоты с использованием противорвотных препаратов в суппозиториях.
Однако в случае высокого уровня ГК и избыточного уровня кетонов приоритет должен отдаваться назначению дополнительного количества инсулина. В этом случае рвота часто прекращается при начале инсулинотерапии вследствие обратного развития кетоза.

Обеспечение гидратации

Жидкости для дегидратации должны содержать соли и воду, если продолжается рвота и диарея.
Если аппетит уменьшается или ГК <10 ммоль/л, необходимо рассматривать назначение сахаросодержащих жидкостей (соки) для того, чтобы избежать кетоза голодания.
При сохраняющейся тошноте, рвоте и диарее показано внутривенное введение жидкостей, особенно у детей раннего возраста.

Лечение сопутствующих заболеваний у детей с СД такое же, как и у детей без СД:

При лихорадке, недомогании и головных болях можно использовать жаропонижающие препараты, такие как парацетамол или ибупрофен.

Необходима консультация специалистов отделения неотложной терапии при следующих состояниях:

при неясном состоянии пациента;
при прогрессирующем снижении массы тела;
в случае продолжения рвоты более 2 часов (особенно у детей раннего возраста);
если родители не могут повысить ГК выше 3,5 ммоль/л;
несмотря на дополнительно вводимый инсулин, ГК продолжает повышаться;
при сохранении кетонурии или его нарастании;
при появлении выраженной слабости, резкого похудания, появлении одышки и боли в животе, сопровождающейся тошнотой и рвотой;
учитывать ранний возраст ребенка (младше 2-3 лет) и появление сопутствующих симптомов помимо СД;
учитывать выраженное беспокойство больного в ночное время.

Заболевания, сочетающиеся с гипергликемией

Заболевания, сочетающиеся с гипергликемией, могут сопровождаться кетозом.
Заболевания, связанные с повышением температуры тела (лихорадкой),
Инкубационный период инфекционного заболевания.
Период реконвалесценции (выздоровления) – в течение нескольких дней после того, как заболевание прошло.

Эти заболевания требуют дополнительного назначения инсулина Приложение 6.

Заболевания, сочетающиеся с гипогликемией

При наличии тошноты и рвоты в сочетании с диареей или без диареи необходимо:

Заменить приемы обычной пищи сладкими напитками с частым мониторингом ГК.
Не давать напитков без сахара.
Давать достаточное количество жидкостей для обеспечения хорошей гидратации. Вести запись количества потребляемых жидкостей.
Внимательно оценивать диурез каждые 4-6 часов и проводить измерение МТ в домашних условиях для определения потребности в жидкостях. Постоянное поддержание МТ показывает адекватную гидратацию.
учитывать возможность снижение общей дозы инсулина на 20-50%. Тем не менее, если дозы снижаются значительно, есть риск развития инсулиновой недостаточности, которая приводит к кетозу и ДКА.
Регулярно проверять уровень кетонов. При желудочно-кишечных заболеваниях и гипогликемиях кетоны (т. е. кетоны голодания) отражают недостаточное обеспечение энергией, а не инсулиновую недостаточность.
при сохранении гипогликемии, возможна потребность неотложной терапии.

Советы по ведению детей на помповой инсулинотерапии в дни с сопутствующим заболеванием

Ведение детей на ПИТ такое же, как и у детей на ИИТ.

ДКА может развиться достаточно быстро, т.к. дети на ПИТ используют только ИУКД, и у них нет депо ИДД. К эпизодам гипогликемии необходимо относиться серьезно, особенно если они сочетаются с положительными уровнями кетонов в моче.

Если уровень ГК ≥ 14 ммоль/л, необходимо:
Немедленно проверить возможные проблемы с помпой и заменить инфузионную систему.
Провести определение кетонов в крови и моче.
Далее в соответствии с рекомендациями (см. табл. ниже).
При кетозе всегда добавлять дополнительный инсулин шприц-ручкой или шприцем.
Во время сопутствующего заболевания повышать базальный уровень инсулина и/или коррекционные болюсы. Можно снижать болюсы инсулина на приемы пищи, т.к. дети могут меньше есть.
Лечение гипогликемии проводится обычным способом. Доза базального инсулина может также быть снижена, если уровень ГК будет снижаться при условии отрицательных уровней кетонов.

Ведение детей с сопутствующим заболеванием и гипергликемией на инсулиновых помпах

Пример:

Если у ребенка имеется интеркуррентное заболевание, необходимо в следующих случаях получить рекомендации специалиста по неотложной помощи [41-44]:

при не ясном состоянии пациента и устойчиво высокой температуры когда родители самостоятельно не справляются;
при прогрессирующем снижении массы тела, что свидетельствует о нарастании дегидратации и потенциальных нарушениях кровообращения;
если рвота продолжается более 2 ч (особенно у детей раннего возраста);
ГК продолжает расти, несмотря на дополнительно вводимый инсулин;
родители не могут обеспечить показатели ГК выше 3,5 ммоль/л;
сохраняется или фруктовый (или ацетоновый) запах при дыхании;
кетонурия выражена и нарастает/сохраняется или кетоны в крови составляют более 1–1,5 ммоль/л;
нарастает слабость, сонливость, у ребенка развивается одышка (дыхание Куссмауля) и выраженные боли в животе;
наблюдаются изменения в неврологическом статусе – спутанное мышление, потеря сознания, судороги; ухудшение сознания может свидетельствовать о надвигающемся или уже присутствующем отеке мозга; лечение отека мозга является экстренной медицинской ситуацией, требующей немедленной помощи отделения неотложной терапии для предотвращения осложнений и смертности;
дети раннего возраста (<2–5 лет);
сопутствующие заболевания такие, как синдром Дауна, психические заболевания, эпилепсия, малярия, паразитические инфекции и т.д.;
при отсутствии необходимого ухода, возможно связанных из-за языковых проблем, наличия интеллектуальных, эмоциональных и/или финансовых ограничений.
необходимо предоставить соответствующий транспорт, способ связи с медицинским персоналом, проведение оказаний первой помощи до перевода в отделение неотложной терапии третичного уровня.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ СД1

Любое хирургическое вмешательство может привести к острой гипергликемии, которая повышает риск послеоперационных инфекционных осложнений.

Категории хирургических вмешательств у детей с СД1:
Плановая хирургия, проводится при достижении целевых уровней ГК.
Неотложное хирургическое вмешательство
Малые хирургические вмешательства или процедуры, которые длятся час и не влияют на ГК. Ребенка выписывают из стационара в день проведения процедуры.
Большие хирургические операции, при которых требуется более длительная общая анестезия, выписка ребенка из стационара не планируется в день проведения процедуры.

Мониторинг гликемии для хирургических вмешательств

При хирургических операциях необходимо поддерживать показатели ГК в пределах 5-10 ммоль/л с использованием в/в инфузии инсулина.
Частый мониторинг ГК значительно уменьшает риск послеоперационных осложнений.
В/В доступ необходим во всех ситуациях, когда проводится общая анестезия, для инфузии глюкозы и частого мониторинга ГК.
Если есть повышенный риск гипогликемии, обычно достаточно 5% раствора глюкозы; но может потребоваться 10% раствор глюкозы.

Планирование хирургического вмешательства

Госпитализация должна осуществляться за день до хирургической операции.
Процедуры лучше проводить в утреннее время.
При кетозе или длительной гипергликемии, требующей коррекции инсулинотерапии, хирургическое вмешательство должно быть отложено до компенсации СД.
Если показатели гликемии повышены перед плановым хирургическим вмешательством, то необходимо решить вопрос о госпитализации в специализированное отделение для стабилизации гликемии.
Если контроль остается проблематичным, плановая хирургическая операция должна быть перенесена или отменена.
Хирургическое вмешательство может привести к гипергликемии и увеличению потребности в инсулине.

Вечер перед хирургическим вмешательством

Определить уровень кетонов в моче/крови, если уровень ГК >15-20 ммоль/л.
Провести обычное вечернее введение инсулина перед сном

Неотложное хирургическое вмешательство

Прием лекарственных препаратов и жидкой пищи отменить.
При неотложных ситуациях желудок должен быть опорожнен с использованием назогастральной трубки.
Необходимо обеспечить В/В доступ.
Перед анестезией измерить вес ребенка, ГК, уровни электролитов и газы крови и кетоны в моче/крови.
При наличии ДКА, следовать протоколу лечения ДКА и отложить хирургическое вмешательство до коррекции циркулирующего объема и дефицита электролитов.
При отсутствии ДКА, начать В/В введение жидкостей и инфузию инсулина, как для планового хирургического вмешательства.

Большое плановое хирургическое вмешательство (тактика ведения)

Ребенок после операции остается в стационаре 1 и более дней

Процедуры должны проводиться первыми в списке операций, в идеале – в утреннее время.
Не должно быть приема твердой пищи, по крайней мере, за 6 часов до хирургического вмешательства.
Чистые жидкости могут быть разрешены за 4 часа до проведения хирургического вмешательства (должно быть согласовано с анестезиологом).
Анестезия может привести к вазодилатации и падению АД, показано быстрое введение раствора 0,9% NaCl или Рингера лактата. В этом случае калиевые растворы не показаны.
Утреннюю дозу инсулина необходимо пропустить.
За 2 часа до вмешательства надо начать в/в инфузию инсулина:
При ГК>14 ммоль/л используется 0,9% раствор NaCl и следует увеличить скорость инфузии инсулина.
При ГК <14 ммоль/л используется 0,9% раствор NaCl с 5% р-ром глюкозы 1:1
Проверять ГК:
Каждый час до хирургической операции
Каждые 30-60 минут во время операции
Каждые 30-60 минут после анестезии до прихода ребенка в сознание
Каждый час в течение 4 часов после хирургического вмешательства или пока пациент находится на в/в ИТ.
При В/В введении инсулина на 5 г глюкозы в/в требуется 1 ЕД инсулина для детей в препубертате, для подростков – 1 ЕД на 3 г глюкозы в/в в зависимости от ответной реакции ГК.

Малые хирургические вмешательства (тактика ведения)

Ребенок выписывается домой в день хирургического вмешательства

Процедуры, при которых требуется короткая общая анестезия, или глубокий седативный эффект:

эндоскопии,
биопсия тощей кишки,
повторные короткие процедуры в онкологии или в ожоговой палате,
аденотонзиллэктомии.

Процедуры должны проводиться первыми в списке операций, в идеале – в утреннее время.

Не должно быть приема твердой пищи за 6 часов до хирургического вмешательства.
Чистые жидкости могут быть разрешены за 4 часа до проведения хирургического вмешательства (должно быть согласовано с анестезиологом).
Целью ГК является 5-10 ммоль/л во время и после хирургического вмешательства.

Инсулинотерапия при утренних малых вмешательствах (по расписанию в 08.00-09.00) (тактика ведения)

Не прекращать введение базального инсулина перед малыми хирургическими операциями детям на ИИТ, особенно, если требуется проведение повторных процедур.
При обычных низких ГК в утреннее время возможно требуется снижение на 20-30% дозы ИДД, вводимой в предшествующий вечер.
Если длительность общей анестезии <1 часа:
Назначить 50% от обычной утренней дозы ИСПД или 75-100% дозы ИДД в 07.00
Начать в/в инфузионную терапию.
Не назначать ИКД и ИУКД утром, пока нет необходимости в коррекции гипергликемии.
Можно альтернативно назначить в/в инфузию ИКД во время завтрака (пропуск всех видов утреннего ПК инсулина).
Проводить каждый час определение уровня ГК до, во время и сразу после общей анестезии. Использовать инфузию глюкозы и ИКД для поддержания ГК в пределах 5-10 ммоль/л.
В послеоперационном периоде в середине утра могут назначаться ИКД или ИУКД 10-25% от общей дневной дозы при переносимости приема легкой пищи.
Позднее, в течение дня возобновить нормальный прием пищи с введением инсулина перед приемом пищи, как только ребенок сможет сам принимать пищу.

Инсулинотерапия при дневных малых вмешательствах (по расписанию в 13.00-14.00) (тактика ведения)

Пациенту разрешается прием завтрака и прием жидкости за 4 часа до операции.
На завтрак следует назначить обычную дозу ИУКД или 50-60% ИКД и обычную дозу базального ИСПД или ИДД.
Начинать введение жидкостей В/В примерно через 2 часа после завтрака.
Определять ГК каждый час.
После операции может потребоваться дополнительное введение ИКД или ИУКД В/В до возобновления обычного режима приема пищи.

Инсулинотерапия при коротких вмешательствах (с анестезией или без нее в утреннее время) (тактика ведения)

Отложить введение инсулина и прием пищи до окончания процедуры.
Утром следует ввести обычную дозу базального инсулина и 20-50% от утренней дозы ИКД / ИУКД
При необходимости добавлять маленькие дозы ИКД/ИУКД. Назначить прием пищи с введением болюсного инсулина, когда ребенок сможет снова есть.

Помповая инсулинотерапия при хирургических вмешательствах (тактика ведения)

При поступлении в операционную важно контролировать место п/к инфузии для профилактики смещения и прекращения поступления инсулина во время процедуры.
Если общая анестезия <1 часа, помпа может продолжать инфузию инсулина на базальном уровне при одновременном введении в/в 5% раствора глюкозы.
При отсутствии гипергликемии не вводить утреннюю болюсную дозу инсулина.
Мониторировать уровни ГК каждый час до операции и каждые 30 – 60 минут при общей анестезии.
Можно дополнительно назначить в/в инсулин для того, чтобы уровень ГК оставался в пределах целевых значений.
Можно приостановить ПИ и начать в/в инфузию инсулина и глюкозы до обычного режима питания.

Послеоперационный уход

При восстановлении нормального приема пищи пациент переводится на обычный режим лечения диабета.

Приложение 1

Шкала комы Глазго

Шкала состоит из трех тестов, оценивающих реакцию открывания глаз, а также речевые и двигательные реакции. Речевые реакции разработаны также для маленьких детей, которые еще не говорят. За каждый тест начисляется определенное количество баллов. В тесте открывания глаз – от 1 до 4, в тесте речевых реакций – от 1 до 5, в тесте на двигательные реакции – от 1 до 6 баллов. Минимальное количество баллов – 3, максимальное – 15 баллов.

при проверке открывания глаз на боль следует использовать периферическую стимуляцию (болевая гримаса при центральном болевом раздражении приводит к зажмуриванию глаз)

Соответствие баллов традиционным терминам

Приложение 2

Расчет жидкости для лечения детей с ДКА

Приложение 3

ПАМЯТКА ДЛЯ РОДИТЕЛЕЙ

Правила поведения при кетоацидозе

Длительная гипергликемия (глюкоза крови >11,0 ммоль/л в течение 2 и более дней) может привести к развитию кетоацидоза, особенно при высокой температуре, рвоте, диарее.

Кетоацидоз – угрожающее жизни состояние, причиной которого является повышенный ацетон в крови из-за недостаточности инсулина.

Основные признаки кетоацидоза

Тошнота, рвота
Боль в животе
Запах ацетона при дыхании (запах гнилых фруктов)
Учащенное дыхание (глубокое, шумное)
Сонливость (спутанность сознания)
Гипергликемия >11,0 ммоль/л
Наличие кетонов в моче

Основные принципы поведения пациентов с СД1 при кетоацидозе в домашних условиях

Не останавливать инъекции инсулина!
Более частый контроль глюкозы крови
Контроль кетонов в моче тест-полосками
Обильное питье воды. Рекомендуется минеральная вода для поддержания солевого и водного баланса
Лечение сопутствующего заболевания

При появлении рвоты и наличии кетонов в моче/крови, немедленно обратитесь за советом к врачу. Позвоните также в том случае, если Вы сомневаетесь.

Постарайтесь употреблять обычные порции блюд во время Ваших привычных часов приема пищи. Если Вы не можете принимать пищу, замените ее приемом жидкости, содержащей сахар, например, фруктового сока, или лимонада. Выпейте, по крайней мере, 2-3 литра воды в течение 24 часов, или больше при наличии жажды. Особенно рекомендуются соленые супы, например, солянка. Жидкость и соли необходимы для восполнения потерь воды в результате рвоты, диареи, или усиленного потоотделения в связи с высокой температурой.

В результате проводимого Вами контроля может возникнуть необходимость увеличения дозы инсулина короткого или ультракороткого действия в зависимости от уровня глюкозы крови.

Контроль глюкозы крови каждые 3-4 часа, включая ночное время, и иногда каждые 1-2 часа при более тяжелых состояниях.
Контроль мочи на кетоны с помощью тест-полосок.
Ведите записи в дневнике самоконтроля для обсуждения с врачом
Рекомендации по ведению кетоацидоза при болезни при СД1, включая коррекцию дозы инсулина, следует пересматривать как минимум один раз в год вместе с врачом.

Приложение 4

ПАМЯТКА ДЛЯ РОДИТЕЛЕЙ

Правила поведения при гипогликемии

1. Если содержание сахара в крови понижается, Вы можете ощутить:

Сердцебиение, голод, беспокойство, странные ощущения, потерю концентрации внимания, двоение в глазах, потливость, дрожь.

Запомните:

2. Если вы оказались в такой ситуации:

Примите сахар 0.3 г/кг (например: 10 г глюкозы нужно для ребенка весом 30 кг и 15 г для ребенка весом 45 кг.

3. Это может случиться:

Если Ваша доза инсулина слишком высока.
Если Вы съели слишком мало ХЕ по отношению к введенной дозе инсулина.
Если физическая нагрузка у Вас была чрезмерной.

4. Основной совет:

Всегда носите сахар с собой (например: сахар-рафинад, сок).
Имейте при себе карточку диабетика. Расскажите родственникам и коллегам о возможных осложнениях гипогликемии. Им следует также иметь сахар наготове.
Если Ваш член семьи думает, что у Вас гипогликемия и советует принять сахар, Вы должны следовать этому совету.
Избегайте приема шоколадных конфет, пирожных, молока и других продуктов питания, содержащих жир, так как углеводы из этих продуктов всасываются медленно.
Перепроверьте уровень глюкозы крови через 15 минут после приема сахара.
Повторите прием сахара, если глюкоза крови остается пониженной.
Перепроверьте глюкозу крови еще через 30 минут, чтобы убедиться, что показатели глюкозы крови поддерживаются и не завышены.
Запишите об эпизоде гипогликемии в Дневник самоконтроля
Сообщите врачу о вашей гипогликемии, чтобы он смог дать Вам конкретные предложения по профилактике гипогликемий.

Приложение 5

Инфузионная терапия при хирургических вмешательствах

Приложение 6

Подсчет дозы инсулина в дни заболеваний

Для подсчета общей дозы инсулина суммируйте весь инсулин, назначавшийся в обычный день (т. е. ИКД/ ИУКД + ИСПД / ИДД), или суммируйте базальную дозу и болюсные дозы в помпе. Не включаются дополнительные болюсы для не ожидаемых гипергликемий.

Высокий уровень ГК и повышенные уровни кетонов свидетельствуют о недостаточности инсулина. «Кетоны голодания» обычно ниже ++ или следы.
Когда ребенок плохо себя чувствует или у него рвота и уровень ГК ниже 10 -14 ммоль/л, он/она должен пытаться пить сахаросодержащие жидкости в маленьких порциях для поддержания высоких цифр ГК. Когда уровни кетонов повышены, приоритет отдается назначению дополнительного инсулина, и это может быть сложно, если уровень ГК низкий.
Дополнительно инсулин может назначаться в виде ИУКД или ИКД, предпочтительнее введение ИУКД.
ИКД может вводиться внутримышечно для ускорения абсорбции.

Уровень кетонов может немного повышаться (10-20%) в пределах первого часа после назначения дополнительного инсулина, но впоследствии он должен снизиться.

Приложение 7

СТАНДАРТЫ И ИНДИКАТОРЫ ДЛЯ МОНИТОРИНГА И АУДИТА ВНЕДРЕНИЯ КЛИНИЧЕСКОГО ПРОТОКОЛА

Стандарт 1. Показания для госпитализации пациентов с СД1

Стандарт 2. Диагностика острых осложнений СД1 на первичном уровне

Стандарт 3. Диагностика острых осложнений СД1 на стационарном уровне

СТАНДАРТ 1. Показаниями для госпитализации пациентов с СД1 являются:

Индикатор №1. Доля пациентов с СД1, госпитализированных с тяжелой гипогликемией

Числитель: количество историй болезней пациентов с СД1, госпитализированных с тяжелой гипогликемией за текущий период мониторинга

Знаменатель: общее количество историй болезней пациентов с СД1

Ч/З х 100%

Индикатор №2. Доля пациентов с СД1, госпитализированных в гипогликемической коме

Числитель: количество историй болезней пациентов с СД1, госпитализированных в гипогликемической коме за текущий период мониторинга

Знаменатель: общее количество историй болезней пациентов с СД1

Ч/З х 100%

Индикатор №3. Доля пациентов с СД1, госпитализированных в состоянии диабетического кетоацидоза

Числитель: количество историй болезней пациентов с СД1, госпитализированных с ДКА за текущий период мониторинга

Знаменатель: общее количество историй болезней пациентов с СД1

Ч/З х 100%

Индикатор №4. Доля пациентов с СД1, госпитализированных в кетоацидотической коме

Числитель: количество историй болезней пациентов с СД1, госпитализированных в кетоацидотической коме за текущий период мониторинга

Знаменатель: общее количество историй болезней пациентов с СД1

Ч/З х 100%

Индикатор №5. Доля пациентов с СД1, госпитализированных с наличием хронических осложнений

Числитель: количество историй болезней пациентов с СД1, госпитализированных с хроническими осложнениями за текущий период мониторинга

Знаменатель: общее количество историй болезней пациентов с СД

Ч/З х 100%

Индикатор №6. Доля пациентов с СД1, госпитализированных с наличием сопутствующих заболеваний

Числитель: количество историй болезней пациентов с СД1, госпитализированных с сопутствующими заболеваниями за текущий период мониторинга

Знаменатель: общее количество историй болезней пациентов с СД

Ч/З х 100%

Индикатор №7. Доля пациентов с СД1, госпитализированных для коррекции лечения в состоянии декомпенсации при наличии осложнений и сопутствующих заболеваний

Числитель: количество историй болезней пациентов с СД1, госпитализированных для коррекции лечения в состоянии декомпенсации при наличии осложнений и сопутствующих заболеваний за текущий период мониторинга

Знаменатель: общее количество историй болезней пациентов с СД1

Ч/З х 100%

СТАНДАРТ 2. Диагностика острых осложнений СД1 на первичном уровне

Индикатор №8. Доля пациентов с СД1, выявленных на первичном уровне с клиническими признаками острых осложнений, подлежащих госпитализации.

Числитель: количество пациентов с СД1, у которых острые осложнения были выявлены на первичном уровне

Знаменатель: общее количество пациентов с СД1

Ч/З х 100%

Индикатор №9. Доля пациентов с СД1, которым измеряли вес при каждом посещении

Числитель: количество пациентов с СД1, которым измеряли вес при каждом посещении

Знаменатель: общее количество пациентов с СД1

Ч/З х 100%

Индикатор №10. Доля пациентов с ДКА, которым оценивали тяжесть (степень) обезвоживания до госпитализации.

Числитель: количество пациентов с СД1, которым оценивали тяжесть (степень) обезвоживания до госпитализации.

Знаменатель: общее количество пациентов с СД1

Ч/З х 100%

Индикатор №11. Доля пациентов, которым оценивали нарушения сознания при острых осложнениях до госпитализации

Числитель: количество пациентов с СД1, которым оценивали нарушения сознания при острых осложнениях до госпитализации

Знаменатель: общее количество пациентов с СД1

Ч/З х 100%

Индикатор №12. Доля пациентов с СД1, которым определили уровень глюкозы крови до госпитализации

Числитель: количество пациентов с СД1, которым определили уровень глюкозы крови до госпитализации

Знаменатель: общее количество пациентов с СД1

Ч/З х 100%

Индикатор №13. Доля пациентов с СД1, которым определяли кетоны в моче до госпитализации

Числитель: количество пациентов с СД1, которым определяли кетоны в моче до госпитализации

Знаменатель: общее количество пациентов с СД1

Ч/З х 100%

Индикатор №14. Доля ЦСМ, где проводятся исследования по определению кетонов в моче или крови

Числитель: количество ЦСМ, где проводятся определение кетонов в моче или крови

Знаменатель: общее количество ЦСМ

Ч/З х 100%

СТАНДАРТ 3. Диагностика острых осложнений СД1 на стационарном уровне

Индикатор №15. Доля пациентов с СД1, госпитализированных с острыми осложнениями

Числитель: количество пациентов с СД1, госпитализированных с острыми осложнениями за текущий период мониторинга

Знаменатель: общее количество пациентов с СД1

Ч/З х 100%

Индикатор №16. Доля пациентов с СД1, имеющих факторы риска (возможные причины) развития острых осложнений.

Числитель: количество пациентов с СД1, имеющих факторы риска развития острых осложнений

Знаменатель: общее количество пациентов с СД1

Ч/З х 100%

Индикатор №17. Доля пациентов с СД1, которым оценили тяжесть (степень) обезвоживания при госпитализации

Числитель: количество пациентов с СД1, которым оценили тяжесть (степень) обезвоживания при госпитализации

Знаменатель: общее количество пациентов с СД1

Ч/З х 100%

Индикатор №18. Доля пациентов с СД1 при тяжелой степени ДКА и коме, которым проводилась ежечасная оценка частоты дыхания, сердечно-сосудистых осложнений, АД

Числитель: количество пациентов с СД1 при тяжелой степени ДКА и коме, которым проводилась ежечасная оценка частоты дыхания, сердечно-сосудистых осложнений, АД

Знаменатель: общее количество пациентов с СД1

Ч/З х 100%

Индикатор №19. Доля пациентов с острыми осложнениями СД1, которым проводили ежечасный мониторинг уровня глюкозы в крови

Числитель: количество историй болезней пациентов с острыми осложнениями СД1, которым проводили ежечасный мониторинг уровня глюкозы в крови

Знаменатель: общее количество пациентов с СД1

Ч/З х 100%

Индикатор №20. Доля пациентов СД1 с ДКА, которым проводили мониторинг кетонов в моче

Числитель: количество историй болезней пациентов СД1 с ДКА, которым проводили мониторинг кетонов в моче

Знаменатель: общее количество пациентов с СД1

Ч/З х 100%

Индикатор №21. Доля пациентов СД1 с ДКА, которым проводили ежечасный мониторинг неврологического статуса

Числитель: количество историй болезней пациентов СД1 с ДКА и в коме, которым проводили ежечасный мониторинг неврологического статуса

Знаменатель: общее количество пациентов с СД1

Ч/З х 100%

Индикатор №22. Доля пациентов СД1 с ДКА и в коме, которым проводили определение уровней электролитов (Na+, К+, бикарбонатов)

Числитель: количество историй болезней пациентов СД1 с ДКА и в коме, которым проводили определение уровней электролитов (Na+, К+, бикарбонатов)

Знаменатель: общее количество пациентов с СД1

Ч/З х 100%

Индикатор №23. Доля пациентов СД1 с ДКА и в коме, которым проводили расчёт, корректируемого Na+ и осмолярности

Числитель: количество историй болезней пациентов СД1 с ДКА и в коме, которым проводили расчёт, корректируемого Na+ и осмолярности

Знаменатель: общее количество пациентов с СД1

Ч/З х 100%