Хроническая надпочечниковая недостаточность у детей

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «18» августа 2017 года

Протокол № 26

Хроническая надпочечниковая недостаточность – синдром, обусловленный дефицитом синтеза и секреции кортизола в коре надпочечников[1].

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 года (пересмотрен 2017 г.).

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: врачи-эндокринологи, терапевты, ВОП.

Категория пациентов: дети.

Шкала уровня доказательности:

В зависимости от уровня поражения системы гипоталамус – гипофиз-надпочечники различают:
первичную ХНН – уменьшение продукции гормонов коры надпочечников в результате деструктивного процесса в самих надпочечниках (ПХНН);
вторичную ХНН – снижение или отсутствие секреции АКТГ гипофизом (ВХНН);
третичную ХНН – неспособность гипоталамуса вырабатывать кортикотропин-рилизинг-гормон.

Первичная ХНН – гетерогенное заболевание.

Причинами ПХНН являются:
наследственные формы – наиболее часты у детей, обусловлены нарушением эмбриогенеза, деструкцией надпочечников и дефектами стероидогенеза (таблица 1);
кровоизлияние в надпочечники (чаще у детей до 1 года);
туберкулез, септикопиемия, метастазы, лимфома;
ятрогенные факторы – удаление надпочечников по поводу болезни Иценко-Кушинга и опухолей надпочечников.

Таблица 1. Наследственные варианты ПХНН.

Вторичная и третичная ХНН.

Вторичная и третичная ХНН – центральные формы надпочечниковой недостаточности.

Вторичная ХНН развивается в результате снижения выработки АКТГ гипофизом, третичная – при поражении гипоталамуса и нарушения целостности ножки гипофиза.

Вторичная и третичная ХНН обычно развиваются одновременно с недостаточностью других тропных гормонов гипофиза (лютеинизирующего), фолликулостимулирующего, тиреотропного, соматотропного- пангипопитуитаризм. У детей нередко пангипопитуитаризм – следствие врожденной гипоплазии гипофиза в результате мутации генов, ответственных за закладку гипофиза (PIT-1, PROP-1).

Наиболеечастойпричинойтретичной ХНН является длительное применение подавляющих доз глюкокортикоидов при лечении различных системных заболеваний соединительной ткани. Длительная недостаточность секреции кортиколиберина и АКТГ приводит не только к функциональным, но и морфологическим изменениям коры надпочечников: развивается атрофия пучковой и сетчатой зон. Клубочковая зона и, следовательно, секреция минералокортикоидов страдают в меньшей степени.

Другие причины вторичной и третичной ХНН представлены в таблице 2.

Таблица 2. Причины, приводящие к развитию вторичной и третичнойнадпочечниковой недостаточности.

По тяжести как первичную, так и вторичную надпочечниковую недостаточность делят на следующие формы:

легкая;
средняя;
тяжелая.

По выраженности клинических проявлений ХНН делится на:
явная;
латентная.

На фоне лечения ХНН возможно выделение следующих фаз:
декомпенсация;
субкомпенсация;
компенсация.

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Жалобы и анамнез

Жалобы:
судорожный синдром;
приступы голода (потемнение в глазах по утрам натощак, дрожь, потоотделение);
снижение аппетита;
потемнение кожных покровов и слизистых при первичной ХНН (гиперпигментация);
низкая масса тела;
постоянная слабость;
повышенная утомляемость;
повторная тошнота, рвота, диарея на фоне заболеваний, высокой температуры, стресса;
тяга к соленой пище.

В анамнезе:
наличие у ребенка заболевания, одним из компонентов которого может быть надпочечниковая недостаточность;
наличие близких родственников, страдающих наследственными формами ХНН.

NB! Пациентов без каких-либо клинических проявлений НН, но страдающих заболеванием, компонентом которого может быть НН, а также имеющих родственников с наследственной формой НН, следует относить к группе высокого риска по развитию НН.

Физикальное обследование:
гиперпигментация кожных покровов и слизистых оболочек (локальная/диффузная) при ПХНН;

или

отсутствие гиперпигментации кожных покровов и слизистых оболочек, а также бледность/сероватый оттенок кожи при ВХНН;
низкое АД;
дефицит массы тела/резкая потеря веса.

NB! Ни одно из клинических проявлений не является строго специфическим критерием ХПНН и требует лабораторного подтверждения. В целом ХНН характеризуется незаметным началом и медленным нарастанием утомляемости, слабости, потери аппетита, снижения массы тела, гипотензии и иногда гипогликемии.

Основные симптомы ХНН:

Симптоматика вторичного и третичного гипокортицизма в обычном состоянии или отсутствует или имеет минимальные проявления:

слабость;
повышенная утомляемость;
склонность к гипотонии.

NB! Однако на фоне стрессовых ситуаций вследствие декомпенсации ХНН возможно развитие острой надпочечниковой недостаточности.

Для вторичной и третичной надпочечниковой недостаточности также не характерен дефицит минералокортикоидов (альдостерона), следовательно, симптомов потери соли у таких пациентов не будет. Остальные симптомы являются общими для первичной, вторичной и третичной надпочечниковой недостаточности.

NB! Ни одно из клинических проявлений не является строго специфическим критерием

Лабораторные исследования:

Диагностика осуществляется в три этапа.

I этап – уточняется наличие надпочечниковой недостаточности.

Определяются уровни:
кортизола в сыворотке крови (измеряется в 8.00 утра);
АКТГ в плазмекрови (измеряется в 8.00 утра);
глюкозы в сывороткекрови; калия в сывороткекрови;
натрия в сывороткекрови;
ренина в плазме крови (активность ренинаплазмы).

Критерии ПХНН:
повышениеуровнейАКТГ и ренина в плазмекрови;
снижение уровней кортизола и альдостерона в плазмекрови;
нарушение ритма секреции кортизола;
гиперкалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия.

NB! Нормальные показатели калия, натрия, ренина, альдостерона окончательно не исключают наличие минералокортикоидной недостаточности. Для ее исключения необходимо проведение пробы с фуросемидом. Данная проба основана на том, что в норме гиповолемия, вызванная фуросемидом, стимулирует секрецию альдостерона. У пациентов с дефицитом минералокортикоидов адекватного выброса альдостерона не происходит.

Критерии ВХНН:
снижение уровней АКТГ, кортизола в плазме крови;
повышение уровня ренина в крови.

II этап данный этап необходим, если на первом этапе не удалось однозначно подтвердить наличие ХНН методами лабораторной диагностики, а также в тех случаях, когда на первом этапе не удается однозначно ответить на вопрос, имеется ли дефицит минералокортикоидов. «Золотым стандартом» в диагностике первичной надпочечниковой недостаточности является стимуляционный тест с АКТГ.

Международным стандартом является проба с АКТГ короткого действия.

Алгоритм проведения пробы с АКТГ короткого действия следующий: берется кровь для определения уровня кортизола, после чего в/в вводится 250 мкг тетракозактида (синтетический аналог АКТГ) в 5 мл физиологического раствора (продолжительность инфузии составляет 2 мин). Затем через 30 и 60 мин берут кровь для повторного определения уровня кортизола. В норме уровень кортизола после стимуляции превышает 500 нмоль/л. При первичной НН реакция на стимуляцию отсутствует или снижена, уровень кортизола не достигает 500 нмоль/л.

При отсутствии препаратов АКТГ короткого действия возможно проведение аналогичной пробы с препаратом АКТГ пролонгированного действия (Синактен-депо). После в/м введения 1 мл препарата (1 мг) кровь для определения уровня кортизола берется через 10-12 и через 24 часов. Результаты оцениваются так же, как и при пробе с АКТГ короткого действия. Выброс кортизола в ответ на введение АКТГ более 500 нмоль/л позволяет однозначно исключить первичную НН, однако не исключает вероятности вторичной НН.

Для диагностики центрального гипокортицизма используются тест с инсулином, тест с метирапоном и стимуляционная проба с КРГ.

Отсутствие адекватного выброса кортизола (более 500 нмоль/л) в ответ на введение АКТГ может также наблюдаться при врожденных формах центрального гипокортицизма, при этом базальный уровень АКТГ будет нормальным или сниженным.

Нормальные уровни калия, натрия, ренина, альдостерона окончательно не исключают минералокортикоидной недостаточности. Для исключения дефицита минералокортикоидов показано проведение пробы с фуросемидом. Данная проба основана на том, что в норме гиповолемия, вызванная фуросемидом, стимулирует секрецию альдостерона. У пациентов с дефицитом минералокортикоидов адекватного выброса альдостерона не происходит.

III этап - Диагностика нозологической формы

Данный этап позволяет определить причины развития гипокортицизма,тактику лечения. Установление генетического дефекта при наследственных формах гипокортицизма дает возможность определить риск рождения больных детей в семье пациента, проводить пренатальную диагностику, а в некоторых случаях и пренатальное лечение плода.

посев мокроты на БК при подозрении туберкулеза легких – положительный результат.

Инструментальные исследования:
ЭКГ признаки (вследствие гиперкалиемии): низкий вольтаж, высокий заостренный зубец Т, замедление проводимости, удлинение интервала ST и комплекса QRS;
рентгенография органов груднойклетки: при ПХНН – возможны признаки туберкулеза легких;
КТ надпочечников: уменьшение размеров надпочечников;
МРТ головногомозга с контрастным усилением: при вторичной и третичной ХНН – возможно органически поражении головного мозга (гипоплазия гипофиза, синдром пустого турецкого седла).

Показания для консультации специалистов:
консультация фтизиатра – для диагностики и лечения туберкулеза;
консультация нейрохирурга – для диагностики поражения гипоталамо-гипофизарной области и определения дальнейшей тактики лечения;
консультация невропатолога – для диагностики поражения головного мозга и определения дальнейшей тактики лечения.

Диагностический алгоритм: (схема)

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯНА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1]

При ХНН необходима пожизненная заместительная терапия глюко- и/или минералокортикоидными препаратами. Важно отметить, что дозы препаратов, использующиеся при заместительной терапии, подбираются индивидуально и регулярно меняются в зависимости от возраста ребенка, присоединения интекуррентных заболеваний, стрессов и т.д.

Немедикаментозное лечение:

Режим: III (избегать острых стрессовых ситуаций, переохлаждений).

Диета: 15 (питание должно быть обогащенное поваренной солью и аскорбиновой кислотой).

Медикаментозное лечение

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение:
обучение больного самоконтролю: регулярному приему адекватных доз лекарственных препаратов, а также коррекции их дозировок при стрессах и интеркуррентных заболеваниях.
контроль адекватности заместительной терапии 1 раз в 6 месяцев:
исследование калия, натрия;
АРП;
осмотр эндокринолога 1 раз в 6 месяцев с оценкой динамики роста и массы тела, АД, жалоб, анализом причин острых состояний (если таковые были за прошедший период с момента предыдущего осмотра).
при ВХНН обследование для выявления возможных новых компонентов пангипопитуитаризма.

Индикаторы эффективности лечения:
ликвидация клинических и лабораторных признаков гипокортицизма. В то же время отсутствие признаков передозировки глюко- и минералокортикоидов.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1]:

Если состояние пациентов с впервые выявленной ХНН средней тяжести, то они могут быть госпитализированы в общее соматическое или эндокринлогическое отделение.

Подбор адекватных доз средств заместительной терапии при декомпенсации ХНН пациентам в состоянии средней тяжести также может быть производиться в общем соматическом или эндокринологическом отделениях.

Пациенты с острой надпочечниковой недостаточностью должны быть госпитализированы в отделение реанимации и интенсивной терапии. После купирования криза, возможен перевод в общее соматическое или эндокринологическое отделение.

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента: нет.

Немедикаментозное лечение:

Режим I до купирования острой надпочечниковой недостаточности, в дальнейшем перевод на общий режим.

Диета – стол № 15 (питание должно быть обогащенное поваренной солью и аскорбиновой кислотой).

Медикаментозное лечение:

Производится подбор препаратов и их доз для постоянной заместительной терапии: глюкокортикоидов в монотерапии или в сочетании с минералокортикоидами.

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения)

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения).

По показаниям:
лечение туберкулеза, сепсиса, гипофизита, грибковых заболеваний и др.;
лучевая терапия при опухолях гипофиза, гипоталамуса;
нейрохирургическое - удаление образований головного мозга

Хирургическое вмешательство: нейрохирургическое при обнаружении объемных образований в головном мозге; коррекция наружных гениталий у девочек с вирильной и вирильной сольтеряющей формах врожденной дисфункции коры надпочечников.

Дальнейшее ведение:
обучение больного самоконтролю: регулярному приему адекватных доз лекарственных препаратов, а также коррекции их дозировок при стрессах.
контроль адекватности заместительной терапии 1 раз в 6 месяцев:
исследование калия, натрия;
АРП;
осмотр эндокринолога 1 раз в 6 мес. с оценкой динамики роста и массы тела, АД, жалоб, анализом причин острых состояний (если таковые были за прошедший период с момента предыдущего осмотра).
при ВХНН обследование для выявления возможных новых компонентов пангипопитуитаризма.

Индикаторы эффективности лечения:
ликвидация клинических и лабораторных признаков гипокортицизма.