Хроническая ишемия головного мозга

Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2023 (Казахстан)

Утверждение
Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «14» сентября 2023 года Протокол №190

Пересмотр
Дата пересмотра: 2023
2015 год (пересмотр 2023 год).

Источники и литература
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2023
1) Gyanwali B, Shaik M, Tan B, Venketasubramanian N, Chen C, Hilal S. Risk Factors for and Clinical Relevance of Incident and Progression of Cerebral Small Vessel Disease Markers in an Asian Memory Clinic Population. J Alzheimers Dis. 2019;67:1209–19.
2) Гусев Е. И., Чуканова А. С. Современные патогенетические аспекты формирования хронической ишемии мозга. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2015;115(3):48. https://doi.org/10.17116/jnevro2015115314-8
3) van der Flier WM, Skoog I, Schneider JA, Pantoni L, Mok V, Chen CLH. et al. Vascular cognitive impairment. Nat Rev Dis Prim. 2018;4:1–16.
4) Cheng Y-W, Chiu M-J, Chen Y-F, Cheng T-W, Lai Y-M, Chen T-F. The contribution of vascular risk factors in neurodegenerative disorders: from mild cognitive impairment to Alzheimer's disease. Alzheimer's Res Ther. 2020;12:1–10.
5) Skrobot OA, Black SE, Chen C, DeCarli C, Erkinjuntti T, Ford GA. et al. Progress toward standardized diagnosis of vascular cognitive impairment: Guidelines from the Vascular Impairment of Cognition Classification Consensus Study. Alzheimer's Dement. 2018;14:280–92.
6) Xu X, Chan YH, Chan QL, Gyanwali B, Hilal S, Tan BY. et al. Global cerebrovascular burden and long-term clinical outcomes in Asian elderly across the spectrum of cognitive impairment. Int Psychogeriatr. 2018;30:1355–63.
7) Duncombe J, Kitamura A, Hase Y, Ihara M, Kalaria RN, Horsburgh K. Chronic cerebral hypoperfusion: a key mechanism leading to vascular cognitive impairment and dementia. Closing the translational gap between rodent models and human vascular cognitive impairment and dementia. Clin Sci. 2017;131:2451–68.
8) Wardlaw JM, Smith C, Dichgans M. Mechanisms of sporadic cerebral small vessel disease: insights from neuroimaging. Lancet Neurol. 2013;12:483–97.
9) Wardlaw JM, Makin SJ, Hernández MCV, Armitage PA, Heye AK, Chappell FM. et al. Blood-brain barrier failure as a core mechanism in cerebral small vessel disease and dementia: evidence from a cohort study. Alzheimer's Dement. 2017;13:634–43.
10) Zhang CE, Wong SM, Uiterwijk R, Backes WH, Jansen JFA, Jeukens CRLPN. et al. Blood-brain barrier leakage in relation to white matter hyperintensity volume and cognition in small vessel disease and normal aging. Brain Imaging Behav. 2018;13:389–95.
11) Nation DA, Sweeney MD, Montagne A, Sagare AP, D'Orazio LM, Pachicano M. et al. Blood-brain barrier breakdown is an early biomarker of human cognitive dysfunction. Nat Med. 2019;25:270–6.
12) Daneman R, Prat A. The Blood-Brain Barrier. Cold Spring Harb Perspect Biol. 2015;7:a020412.
13) Erhardt EB, Pesko JC, Prestopnik J, Thompson J, Caprihan A, Rosenberg GA. Biomarkers identify the Binswanger type of vascular cognitive impairment. J Cereb Blood Flow Metab. 2018;39:1602–12.
14) Choi DW. Excitotoxicity: Still Hammering the Ischemic Brain in 2020. Front Neurosci. 2020;14:579953.
15) Chen R, Lai UH, Zhu L, Singh A, Ahmed M, Forsyth NR. Reactive Oxygen Species Formation in the Brain at Different Oxygen Levels: The Role of Hypoxia Inducible Factors. Front Cell Dev Biol. Frontiers. 2018;0:132.
16) Wang F, Cao Y, Ma L, Pei H, Rausch WD, Li H. Dysfunction of Cerebrovascular Endothelial Cells: Prelude to Vascular Dementia. Front Aging Neurosci. 2018;10:376.
17) Kuang H, Zhou Z-F, Zhu Y-G, Wan Z-K, Yang M-W, Hong F-F. et al. Pharmacological Treatment of Vascular Dementia: A Molecular Mechanism Perspective. Aging Dis. 2021;12:308.
18) Yang J, Wang K, Hu T, Wang G, Wang W, Zhang J. Vitamin D3 Supplement Attenuates Blood-Brain Barrier Disruption and Cognitive Impairments in a Rat Model of Traumatic Brain Injury. NeuroMolecular Med. 2021. pp. 1–9.
19) Chua XY, Chai YL, Chew WS, Chong JR, Ang HL, Xiang P. et al. Immunomodulatory sphingosine-1-phosphates as plasma biomarkers of Alzheimer's disease and vascular cognitive impairment. Alzheimer's Res Ther. 2020;12:1–12.
20) Stamatovic SM, Johnson AM, Keep RF, Andjelkovic A V. Junctional proteins of the blood-brain barrier: New insights into function and dysfunction. Tissue Barriers. 2016;4:e1154641.
21) Miyanohara J, Kakae M, Nagayasu K, Nakagawa T, Mori Y, Arai K. et al. TRPM2 Channel Aggravates CNS Inflammation and Cognitive Impairment via Activation of Microglia in Chronic Cerebral Hypoperfusion. J Neurosci. 2018;38:3520–33.
22) Brown R, Benveniste H, Black SE, Charpak S, Dichgans M, Joutel A. et al. Understanding the role of the perivascular space in cerebral small vessel disease. Cardiovasc Res. 2018;114:1462–73.
23) Li Y, Li M, Zuo L, Shi Q, Qin W, Yang L. et al. Compromised Blood-Brain Barrier Integrity Is Associated With Total Magnetic Resonance Imaging Burden of Cerebral Small Vessel Disease. Front Neurol. 2018;9:221.
24) Akopov S., Whitman G.T. Hemodynamic Studies in Early Ischemic Stroke Serial Transcranial Doppler and Magnetic Resonance Angiography Evaluation //Stroke. 2002;33:1274–1279.
25) Котова О.В., Зуйкова Н.Л., Палин А.В., Фролова В.И., Гушанская Е.В., Салынцев И.В., Медведев В.Э. Психопатологические расстройства при хронической ишемии мозга: возможности профилактики. Лечащий Врач. 2021;(5):22-26. https://doi.org/10.51793/OS.2021.15.98.005
26) Шток В.Н. Фармакотерапия в неврологии: Практическое руководство. – 4-е изд., перераб. и доп. – М.: 2006. – 480 с.
27) Доказательная медицина. Справочник/ Под редакцией С.Е.Бащинского. Москва, 2003.
28) О.С.Левин Основные лекарственные средства, применяемые в неврологии. Справочник, Москва, 6-е издание. МЕД пресс-информ. 2012. 151 с.
29) Новые возможности для улучшения когнитивных функций у пожилых пациентов в практике терапевта. ВН Шишкова, ТВ Адашева - Нервные болезни, 2021 - cyberleninka.ru
30) Вопросы совершенствования ведения пациентов с диагнозом" хроническая ишемия головного мозга" ВА Парфенов - Медицинский совет, 2020 - cyberleninka.ru
31) Церебральная микроангиопатия в развитии хронической ишемии мозга: подходы к лечению. ЭЮ Соловьева, ИП Амелина - Медицинский совет, 2020 - cyberleninka.ru
32) Выбор нейропротективной терапии у пациентов с хронической ишемией головного мозга с учетом синергизма лекарственных взаимодействий. ОА Громова, ИЮ Торшин, МВ Путилина… - Журнал неврологии и …, 2020 - elibrary.ru
33) Гусев Е.И., Белоусов Ю.Б., Бойко А.Н. и др. Общие принципы проведения фармакоэкономических исследований в неврологии: Методические рекомендации. М., 2003. 56 с.
34) Ziganshina LE, Abakumova T, Kuchaeva A Cerebrolysin for acute ischaemic stroke // Cochrane Database of Systematic Reviews.—2010.—№ 4
35) Stefano Ricci, Maria Grazia Celani, Teresa Anna Cantisani et al. Piracetam for acute ischaemic stroke // Cochrane Database of Systematic Reviews.—2006.—№ 2.
36) Horn J, Limburg M Calcium antagonists for acute ischemic stroke // Cochrane Database of Systematic Reviews. —2010.—№ 9.
37) О.С.Левин Основные лекарственные средства, применяемые в неврологии. Справочник, Москва, 6-е издание. МЕДпресс-информ. 2012. 151 с.
38) Bath PMW, Bath-Hextall FJ Pentoxifylline, propentofylline and pentifylline for acute ischaemic stroke // Cochrane Database of Systematic Reviews.—2004.—№ 3.
39) Bennett MH, Wasiak J, Schnabel A et al. Hyperbaric oxygen therapy for acute ischaemic stroke // Cochrane Database of Systematic Reviews.—2010.—№ 9.
40) Muir KW, Lees KR Excitatory amino acid antagonists for acute stroke // Cochrane Database of Systematic Reviews. —2003.—№ 3.
41) Harold P. AdamsJr, Robert J. Adams,Thomas Brott. Gregory J. del Zoppo et al., Guidelines for the Early Management of Patients With Ischemic Stroke A Scientific Statement From the Stroke Council of the American Stroke Association https://doi.org/10.1161/01.STR.0000064841.47697.22 Stroke. 2003;34:1056–1083.
42) Guidelines for Management of Stroke, Ulaanbaatar 2012 https://extranet.who.int/ncdccs/Data/MNG_D1_1. Clinical guideline of Acute Stroke .pdf.
43) Guidelines for Management of Ischemic Stroke and Transient Ischemic Attack 2008. The European Stroke Organization (ESO), Executive Committee and the ESO Writing Committee. Version 16.03.2008.
44) Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage. A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association (Stroke. 2010;41:00-00).
45) Joshua B. Bederson, E. Sander Connolly,et cetera. Guidelines for the Management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: A Statement for Healthcare Professionals From a Special Writing Group of the Stroke Council, American Heart Association.Stroke.2009; 40:994- 1025.
46) Jauch EC, Cucchiara B, Adeoye O, et al. Часть 11: Инсульт у взрослых: рекомендации Американской кардиологической ассоциации 2010 г. по сердечно-легочной реанимации и неотложной сердечно-сосудистой помощи. Тираж . 2010 г.; 122 18 Suppl 3 S818–S828.
47) The European Stroke Initiative Executive Committee and the EUSI Writing Committee: European stroke initiative recommendations for stroke management – update 2003. Cerebrovascular Disease 2003;16:311-337.
48) Kannayiram Alagiakrishnan Vascular Dementia Updated: Mar 26, 2018 https://emedicine.medscape.com/article/292105-overview.
49) T. J. Steine et al. Aids to management of headache disorders in primary care (2nd edition) on behalf of the European Headache Federation and Lifting The Burden: the Global Campaign against Headache. The Journal of Headache and Pain (2019) 20:57 https://doi.org/10.1186/s10194-018-0899-2.
50) Ceri E Battle et al. Cholinesterase inhibitors for vascular dementia and other vascular cognitive impairments: a network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev. 2021 Feb 22;2(2):CD013306. doi: 10.1002/14651858.CD013306.pub2.

Сокращения, используемые в протоколе:

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола:

1. Абдрахманова Майра Галимжановна – профессор кафедры неврологии НАО «Медицинский университет Астана», доктор медицинских наук, врач-невролог высшей категории;
2. Нургужаев Еркен Смагулович - профессор кафедры нервных болезней НАО КазНМУ им. Асфендиярова, доктор медицинских наук, врач-невролог высшей категории;
3. Бекенова Айнур Ордабаевна - доцент кафедры неврологии НАО «Медицинский университет Астана», кандидат медицинских наук , врач-невролог высшей категории;
4. Мазурчак Михаил Дмитриевич– зав.нейрососудистым отделением Многопрофильной больницы им. Х.Ж.Макажанова, главный внештатный невролог ОУЗ Карагандинской области, врач-невролог высшей категории;
5. Нуржанова Роза Балтабаевна - доцент кафедры нервных болезней НАО КазНМУ им. Асфендиярова, кандидат медицинских наук ; врач-невролог высшей категории;
6. Хыдырпатша Лайла - ассистент кафедры неврологии НАО «Медицинский университет Астана», магистр медицинских наук, врач-невролог высшей категории;
7. Макалкина Лариса Геннадиевна – доцент кафедры клинической фармакологии НАО «Медицинский университет Астана», кандидат медицинских наук, PhD, главный внештатный клинический фармаколог МЗ РК.

Конфликта интересов: нет.

Рецензент: Дущанова Гульсум Абдурахманова - профессор кафедры неврологии, психиатрии и наркологии, Международного казахско-турецкого университета имени Ахмеда Ясави, доктор медицинских наук, врач-невролог высшей категории.

Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «14» сентября 2023 года

Протокол №190

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

ХРОНИЧЕСКАЯ ИШЕМИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Хроническая ишемия головного мозга – это заболевание с прогрессирующим многоочаговым диффузным поражением головного мозга, которое проявляется неврологическими нарушениями различной степени, обусловленными редукцией мозгового кровотока, повторными ТИА или перенесенными инфарктами мозга [1-15, 22, 23, 35, 47].

В понятие «хроническая ишемия головного мозга» входят: «дисциркуляторная энцефалопатия», «хроническая ишемическая болезнь мозга», «сосудистая энцефалопатия», «цереброваскулярная недостаточность», «атеросклеротическая энцефалопатия» [1-15, 23-25, 35, 36, 47].

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год (пересмотр 2023 год).

Пользователи протокола: невролог, терапевт, врач общей практики психотерапевт, врач-реабилитолог.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии [1-17, 20, 24, 25, 27, 33, 37, 39, 41, 47, 50]:

Клиническая картина ХИМ характеризуется сочетанием нарушений:

 когнитивные расстройства (нарушение способности к запоминанию, удержанию новой информации, снижение темпа и качества умственной деятельности, нарушение гнозиса, речи, праксиса);

 эмоциональные расстройства: преобладание депрессии, утрата интереса к происходящему, сужение круга интересов;

 вестибулярно-атактический синдром;

 акинетико-ригидный синдром;

 псевдобульбарный синдром;

 пирамидный синдром;

 глазодвигательные расстройства;

 сенсорные нарушения (зрительные, слуховые и пр.);

 судорожный синдром;

 психоорганический синдром.

Жалобы и анамнез:

 Жалобы: головные боли, несистемное головокружение, шум в голове, ухудшение памяти, внимания, снижение умственной работоспособности, нарушение сна, речи, походки, слабость в конечностях, кратковременная потеря сознания (Дроп-атаки), клонико-тонические судороги, атаксии, деменции.

 Анамнез: ИБС, АГ (с поражением почек, сердца, сетчатки, мозга), атеросклероз, сахарный диабет, инфекционно-аллергические заболевания, интоксикации.

Физикальное обследование:

 двигательные нарушения (гемипарезы, монопарезы, тетрапарезы, асимметрия рефлексов, наличие кистевых и стопных патологических рефлексов, симптомов орального автоматизма, защитных симптомов);

 когнитивные расстройства;

 нарушение поведения (агрессия, замедленная реакция, пугливость, эмоциональная нестабильность, дезорганизация);

 гемианестезия;

 нарушение речи (афазия, дизартрия);

 зрительные расстройства (гемианопсия, анизокория, диплопия);

 нарушения мозжечковых и вестибулярных функций (статика, координация, головокружение, тремор);

 нарушения бульбарных функций (дисфагия, дисфония, дизартрия);

 поражение глазодвигательных ЧМН;

 пароксизмальное нарушение сознания (потеря сознания, следы прикуса на языке);

 нарушение мочеиспускания и дефекации;

 пароксизмальные состояния (при недостаточности кровообращения в бассейне вертебробазилярной системы).

Лабораторные исследования:

 оценка липидограммы: повышение уровня общего холестерина, триглицеридов, липопротеидов низкой плотности;

 протромбиновый индекс – повышение значений показателя;

 гематокрит (гематокритное число) – снижение или повышение значений показателя; гиперхолестеринемия; умеренная триглицеридемия;

 определение содержания в крови глюкозы: гипо/гипергликемия;

 определение мочевины, креатинина, электролитов (натрия, калия, кальция) - выявление нарушений электролитного баланса, связанных с применением дегидратирующей терапии.

Инструментальные исследования [30,33,40,42,43]:

 ЭКГ, суточное мониторирование АД, суточное мониторирование ЭКГ (холтеровское), ЭхоКС: выявление колебаний АД, нарушения ритма сердца, экстрасистолии, снижения сократительной способности миокарда;

 УЗДГ сосудов головного мозга и брахиоцефального ствола (экстра и интракраниальные сосуды головы и шеи): выявление стеноза внутричерепных артерий, спазма мозговых сосудов;

 УЗДС сосудов головы и шеи: выявление утолщения комплекса «интима-медиа», выявление стеноза внутричерепных артерий, нарушения геометрии сосудов, диаметр сосудов, скорость кровотока, выявление атеросклеротических бляшек;

 КТ головного мозга (при отсутствии МРТ): выявление очаговых изменений в веществе мозга;

 МРТ головного мозга в режиме Т1, Т2, Flair: выявление очаговых изменений в веществе мозга;

 ЭЭГ – выявление эпилептических комплексов при впервые возникшем эпилептическом приступе.

Показания для консультации узких специалистов:

 консультация терапевта (кардиолога) - при наличии сопутствующей соматической патологии;

 консультация (офтальмолога) - при наличии офтальмологических патологии, патологии глазного дна;

 консультация (эндокринолога) – при наличии эндокринных патологии;

NB! Консультации узких специалистов – по показаниям.

Диагностический алгоритм

Алгоритм диагностики ХИМ

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Немедикаментозное лечение:

 Режим: общий.

 Диета: стол № 10 (ограничение соли, жидкости).

Медикаментозное лечение:

 антиагреганты способствуют улучшению реологических свойств крови и профилактируют возникновение повторных сердечно-сосудистых событий (инсульт, инфаркт) [48]. Лечение должно проводиться под контролем ПТИ, коагулограммы, состояния ЖКТ (жалобы на боли в желудке, ФГДС, тесты на скрытую кровь).

 периферические вазодилататоры улучшают микроциркуляцию, оказывают ангиопротективное действие, уменьшают вязкость крови и повышает эластичность эритроцитов, увеличивая концентрацию кислорода в тканях [48].

 симптоматическое лечение включает в себя нестероидные противоспалительные препараты при головной боли и прокинетики при сопровождающей приступ головной боли тошноте и рвоте. Лекарственные средства назначаются ситуационно в минимальных эффективных дозах [49].

 фармакотерапия основных заболеваний (артериальная гипертензия, атеросклероз, сахарный диабет и др.) способствует патогенетической профилактике хронических ишемических поражений головного мозга и проводится соответственно специализированным протоколам лечения РК.

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

Дополнительные лекарственные средства назначаются в соответствии с сопутствующими заболеваниями и синдромами. Согласно данных сетевого мета-анализа [50] назначение ингибиторов холинэстеразы оказывает незначительное положительное влияние на когнитивные функции у людей с ХИМ, которое вряд ли будет иметь клиническое значение.

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения).

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента: нет.

Немедикаментозное лечение:

 ЛФК, физиотерапия, массаж шейно-воротниковой зоны (смотрите Протокол: реабилитация).

 режим: общий;

 диета: стол № 10 (ограничение соли, жидкости).

Медикаментозное лечение:

 антиагреганты способствуют улучшению реологических свойств крови и профилактируют возникновение повторных сердечно-сосудистых событий (инсульт, инфаркт) [48-50]. Лечение должно проводиться под контролем ПТИ, коагулограммы, состояния ЖКТ (жалобы на боли в желудке, ФГДС, тесты на скрытую кровь).

 периферические вазодилататоры улучшают микроциркуляцию, оказывают ангиопротективное действие, уменьшают вязкость крови и повышает эластичность эритроцитов, увеличивая концентрацию кислорода в тканях [48].

 симптоматическое лечение включает в себя нестероидные противоспалительные препараты при головной боли и прокинетики при сопровождающей приступ головной боли тошноте и рвоте. Лекарственные средства назначаются ситуационно в минимальных эффективных дозах [49].

 фармакотерапия основных заболеваний (артериальная гипертензия, атеросклероз, сахарный диабет и др.) способствует патогенетической профилактике хронических ишемических поражений головного мозга и проводится соответственно специализированным протоколам лечения РК.

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения) [25-28, 41-47]:

Дополнительные лекарственные средства назначаются в соответствии с сопутствующими заболеваниями и синдромами. Согласно данных сетевого мета-анализа [49, 50] назначение ингибиторов холинэстеразы (донепезил, галантамин) оказывает незначительное положительное влияние на когнитивные функции у людей с ХИМ, которое вряд ли будет иметь клиническое значение.

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения)

При наличии ноцицептивной боли - нестероидные противовоспалительные препараты.

 НПВС – группа препаратов, обладающих обезболивающим, жаропонижающим и противовоспалительным эффектами. Главный механизм действия – замедление процесса образования простагландинов (тканевых медиаторов, способствующих развитию воспаления и сопровождающей его боли).

 Коррекция АД проводится согласно клиническому протоколу «Артериальная гипертония».

 Купирование эпилептического припадка или эпилептического статуса проводится согласно клиническому протоколу «Эпилепсия. Эпилептический статус».

Хирургическое вмешательство:

 хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях: реконструктивные операции на артериях головы и шеи и эндоваскулярное стентирование сонных артерий.

Дальнейшее ведение.

Динамическое наблюдение - мероприятия с указанием частоты посещения узких специалистов:

 пациенты с клиническим диагнозом «Хроническая ишемия мозга» подлежат осмотру ВОП/терапевтом 2 раза в год:

 коррекция АД;

 контроль показателей – глюкозы крови, холестерина, липидов;

 обучение в «Школе инсульта» пациента и его родных, близких.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:

 Отсутствие нарастания очаговых симптомов;

 Повышение эмоционального и психического статуса (оценка по шкале-опроснику Ч.С. Спилберга,Ю.Л.Ханина);

 Восстановление/улучшение двигательных функций (оценка по индексу Бартела).

Приложение 2

Модифицированная шкала оценки ишемии Хачинского

Приложение 3

Тест Спилбергера Ханина

Ключ к тесту на тревожность Спилбергера–Ханина

Ситуативная тревожность СТ = (3,4,6,7,9,12,13,14,17,18) – (1,2,5,8,10,11,15,16,19,20)

Личностная тревожность ЛТ = (2,3,4,5,8,11,12,14,15,17,18,20) – (1,6,7,10,13,16,19) + 35 (число 35)

Интерпретация результата

До 30 баллов – низкая тревожность;

31–45 баллов – средняя тревожность;

46 баллов и более – высокая тревожность.

Приложение 4

Шкала оценки возможности выполнения элементарной деятельности (шкала Бартела)