Хроническая ишемическая болезнь сердца у лиц пожилого и старческого возраста: протокол диагностики и лечения

Документ
Клинические протоколы 2024 (Узбекистан)

Пересмотр
Дата пересмотра: 2027
2024 год, дата пересмотра 2027 г. или по мере появления новых ключевых доказательств. Все поправки к представленным рекомендациям будут опубликованы в соответствующих документах.

Источники и литература
Клинические протоколы, руководства, рекомендации Министерства здравоохранения Республики Узбекистан 2024
Клинические протоколы, руководства, рекомендации Министерства здравоохранения Республики Узбекистан 2024 - 1. Юрак кон томир касалликлар буйича миллий клиник баённомалар, Тошкент, 2023, 584 бет. 2. Guidelines for Cardiology: edited by Acad. EI. Chazova. In 4 volumes. Moscow: Praktika Publishing House, 2014. (In Russ.) Руководство по кардиологии: под ред. акад. е.И. Чазова. В 4 т. - М.: Издательский дом «Практика», 2014. 3. Karpov YuA, Sorokin EV. Stable ischemic heart disease: strategy and tactics of treatment. 2nd ed., Revised and enlarged. Moscow: Medical Information Agency, 2012. 271 p. (In Russ.). Карпов Ю. А., Сорокин е. В. Стабильная ишемическая болезнь сердца: стратегия и тактика лечения. 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицинское информационное агентство, 2012. 271 с. ISBN 978-5-9986-8080-7. 4. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Chaitman BR, Bax JJ, Morrow DA, White HD. Fourth universal definition of myo- cardial infarction. European Heart Journal. 2019; 40 (3):237- 69. doi:10.1093/eurheartj/ehy46210. 5. Diagnosis and treatment of stable coronary heart disease. Clinical guidelines. - M.; 2013.69 p. (In Russ.) Диагностика и лечение стабильной ишемической болезни сердца. клинические рекомендации. - М.; 2013. 69 с. 6. Foldyna B, Udelson JE, Karady J, et al. Pretest probability for patients with suspected obstructive coronary ar- tery disease: re-evaluating Diamond-Forrester for the contemporary era and clinical implications: insights from the PROMISE trial. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2018; 20:574-81. doi:10.1093/ehjci/jey182. 7. Adamson PD, Newby DE, Hill CL, et al. Comparison of international guidelines for assessment of suspected stable angina: insights from the PROMISE and SCOT-HEART. JACC Cardiovasc Imaging. 2018; 11:1301-10. doi:10.1016/j.jcmg.2018.06.021. 8. Karpov YuA, Kukharchuk VV, Lyakishev A, et al. Diagnosis and treatment of chronic ischemic heart disease. Practical advice. Cardiological Bulletin. 2015;3:3-33. (In Russ.) карпов Ю. А., кухарчук В. В., Лякишев А. и др. Диагностика и лечение хронической ишемической болезни сердца. Практические рекомендации. кардиологический вестник. 2015;3:3-33. 9. Cardiology: national guidelines: ed. EV. Shlyakhto. 2nd ed., Revised and enlarged. M.: GEOTAR-Media, 2015. 800 p. (In Russ.) кардиология: национальное руководство: под ред. е. В. шляхто. 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭотАР-Медиа, 2015. 800 с. ISBN 978-5-9704-4810-6. 10. Knuuti J, Wijns W, Saraste A, et al. 2019 ESC guidelines on the diagnosis and management of chronic coronary syndromes: the task force for diagnosis and management of chronic coronary syndromes of the European society of cardiology (ESC) Eur Heart J. 2020; 41:407-477. doi: 10.1093/eurheartj/ehz425 11. Arutyunov GP, Boytsov SA, Voevoda MI, et al. Correction of hypertriglyceridemia in order to reduce the re- sidual risk in diseases caused by atherosclerosis. Conclusion of the Council of Experts. Russian Journal of Cardiology. 2019; (9):44- 51. (In Russ.) Арутюнов Г.П., Бойцов С.А., Воевода М.И. и др. коррекция гипертриглицеридемии с целью снижения остаточного риска при заболеваниях, вызванных атероск- лерозом. Заключение Совета экспертов. Российский кардиологический журнал. 2019; (9):4451. doi:10.15829/1560-4071-2019-9-44-51. 12. Montalescot G, SechtemU, Achenbach S, et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: the Task Force on the management of stable Coronary artery disease of European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013; 34:2949-3003. doi:10.1093/eurheartj/eht296. 13. Steeds RP, Garbi M, Cardim N, et al. EACVI appropriateness criteria for the use of transthoracic echocardiography in adults: a report of literature and current practice review. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2017; 18:1191-204. doi:10.1093/ehjci/jew333. 14. Smedsrud MK, Gravning J, Omland T, et al. Sensitive cardiac troponins and N-terminal pro-B-type natriuretic pep- tide in stable coronary artery disease: correlation with left ventricular function as assessed by myocardial strain. Int J Cardiovasc Imaging. 2015; 31:967-73. doi:10.1007/s10554-015-0646-6. 15. Boogers MJ, Broersen A, Van Velzen JE, et al. Automated quantification of coronary plaque with computed to- mography: comparison with intravascular ultrasound using a dedicated registration algorithm for fusion-based quantification. Eur. Heart J. 2012; 33(8):1007-16. doi:10.1093/eurheartj/ehr465. 16. Siontis GC, Mavridis D, Greenwood JP, et al. Outcomes of non-invasive diagnostic modalities for the detection of coronary artery disease: network meta-analysis of diagnostic randomised controlled trials. BMJ. 2018; 360:k504. doi:10.1136/bmj.k504. 17. Takx RA, Blomberg BA, El Aidi H, et al. Diagnostic accuracy of stress myocardial perfusion imaging compared to invasive coronary angiography with fractional flow reserve meta-analysis. Circ Cardiovasc Imaging. 2015; 8(1):e002666. doi: 10.1161/ CIRCIMAGING.114.002666. 18. Danad I, Szymonifka J, Twisk JWR, et al. Diagnostic performance of cardiac imaging methods to diagnose isch- aemia-causing coronary artery disease when directly compared with fractional flow reserve as a reference stan- dard: a meta-analysis. Eur Heart J. 2017; 38(13):991-8. doi:10.1093/eurheartj/ehw095. 19. Abdelmoneim SS, Dhoble A, Bernier M, et al. Quantitative myocardial contrast echocardiography during pharma- cological stress for diagnosis of coronary artery disease: a systematic review and meta-analysis of diagnostic ac- curacy studies. Eur J Echocardiogr. 2009; 10(7):813-25. doi:10.1093/ejechocard/jep084. 20. Mowatt G, Brazzelli M, Gemmell H, et al. Systematic review of the prognostic effectiveness of SPECT myocardial perfusion scintigraphy in patients with suspected or known coronary artery disease and following myocardial in- farction. Nucl Med Commun. 2005; 26(3):21729. doi:10.1097/00006231-200503000-00006. 21. Hoffmann U, Ferencik M, Udelson JE, et al. Prognostic value of noninvasive cardiovascular testing in patients with stable chest pain: insights from the PROMISE trial (Prospective Multicenter Imaging Study for Evaluation of Chest Pain). Circulation. 2017; 135:2320-32. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.116.024360. 22. de Azevedo CF, Hadlich MS, Bezerra SG, et al. Prognostic value of CT angiography in patients with inconclusive functional stress tests. JACC Cardiovasc Imaging. 2011; 4:74051. doi:10.1016/j.jcmg.2011.02.017. 23. Knuuti J, Ballo H, Juarez-Orozco LE, et al. The performance of non-invasive tests to rule-in and rule-out signifi- cant coronary artery stenosis in patients with stable angina: a meta-analysis focused on post-test disease prob- ability. Eur Heart J. 2018; 39:3322¬ 30. doi:10.1093/eurheartj/ehy267. 24. Knuuti J, Bengel F, Bax JJ, et al. Risks and benefits of cardiac imaging: an analysis of risks related to imaging for coronary artery disease. Eur Heart J. 2014; 35:633-8. doi:10.1093/ eurheartj/eht512. 25. Jorgensen ME, Andersson C, Norgaard BL, et al. Functional testing or coronary computed tomography an- giography in patients with stable coronary artery disease. J AmColl Cardiol. 2017; 69:1761-70. doi: 10.1016/j. jacc.2017.01.046. 26. Roifman I, Wijeysundera HC, Austin PC, et al. Comparison of anatomic and clinical outcomes in patients undergo- ing alternative initial noninvasive testing strategies for the diagnosis of stable coronary artery disease. J Am Heart Assoc. 2017; 6:e005462. doi:10.1161/JAHA.116.005462. 27. Koshy AN, Ha FJ, Gow PJ, et al. Computed tomographic coronary angiography in risk stratification prior to non-cardiac surgery: a systematic review and meta-analysis. Heart. 2019; 105(17):1335-1342. doi:10.1136/ heartjnl-2018-314649. 28. Johnson NP, Toth GG, Lai D, et al. Prognostic value of fractional flow reserve: linking physiologic severity to clini- cal outcomes. J Am Coll Cardiol. 2014; 64:1641-54. doi:10.1016/j.jacc.2014.07.973. 29. Barbato E, Toth GG, Johnson NP, et al. A prospective natural history study of coronary atherosclerosis using frac- tional flow reserve. J Am Coll Cardiol. 2016; 68:2247-55. doi:10.1016/j.jacc.2016.08.055. 30. Merkulov EV, Mironov VM, Samko AN. Coronary angiography, ventriculography, shuntography. In illustrations and diagrams. M.: Media-Medica, 2011. 100 p. (In Russ.) Меркулов е.В., Миронов В.М., Самко А.н. коронарная ангиография, вентрикулография, шунтография. В иллюстрациях и схемах. М.: Медиа-Медика, 2011. 100 с. ISBN: 978-5-905305-03-0. 31. Zimmermann FM, Omerovic E, Fournier S, et al. Fractional flow reserve-guided percutaneous coronary interven32. tion vs. medical therapy for patients with stable coronary lesions: meta-analysis of individual patient data. Eur Heart J. 2019; 40(2):180-186. doi:10.1093/eurheartj/ehy812. 33. DeBruyne B, Pijls NH, Kalesan B, et al. Fractional flow reserve-guided PCI versus medical therapy in stable coro- nary disease. N Engl J Med. 2012; 367:991-1001. doi:10.1056/ NEJMoa1205361. 34. Mironov VM, Merkulov EV, Tereshchenko AS, et al. Measurement of fractional reserve blood flow for the choice of treatment tactics in patients with multivessel and multilevel coronary lesions. Atherosclerosis and dyslip- idemia, 2014; 2(15):17-22. (In Russ.) Миронов В. М., Меркулов е. В., терещенко А. С., и др. Измерение фракционного резерва кровотока для выбора тактики лечения пациентов с многососудистым и многоуровневым поражением коронарного русла. Атеросклероз и дислипидемии. 2014; 2(15): 17-22. 35. Williams MC, Hunter A, Shah ASV, et al. Use of coronary computed tomographic angiography to guide manage- ment of patients with coronary disease. J Am Coll Cardiol. 2016; 67:1759-68. doi:10.1016/j.jacc.2016.02.026. 36. Liou K, Negishi K, Ho S, et al. Detection of Obstructive Coronary Artery Disease Using Peak Systolic Global Lon- gitudinal Strain Derived by Two-Dimensional SpeckleTracking: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Am Soc Echocardiogr. 2016; 29(8):724-735.e4. doi:10.1016/j.echo.2016.03.002.' 37. Sara JD, Widmer RJ, Matsuzawa Y, et al. Prevalence of coronary microvascular dysfunction among patients with chest pain and nonobstructive coronary artery disease. JACC Cardiovasc Interv. 2015; 8:1445-1453. doi:10.1016/j.jcin.2015.06.017. 38. Lee BK, Lim HS, Fearon WF, et al. Invasive evaluation of patients with angina in the absence of obstructive coro- nary artery disease. Circulation. 2015; 131:1054-1060. doi: 10.1161/ CIRCULATIONAHA.114.012636. 39. Ong P, Athanasiadis A, Borgulya G, et al. Clinical usefulness, angiographic characteristics, and safety evaluation of intracoronary acetylcholine provocation testing among 921 consecutive white patients with unobstructed coro- nary arteries. Circulation. 2014; 129:1723-30. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.113.004096. 40. Schoenenberger AW, Adler E, Gujer S, et al. Prognostic value of an abnormal response to acetylcholine in pa- tients with angina and non-obstructive coronary artery disease: longterm follow-up of the Heart Quest cohort. Int J Cardiol. 2016; 221:539-45. doi :10.1016/j. ijcard.2016.07.035. 41. Aziz A, Hansen HS, Sechtem U, et al. Sex-related differences in vasomotor function in patients with angina and unobstructed coronary arteries. J Am Coll Cardiol. 2017; 70:234958. doi:10.1016/j.jacc.2017.09.016. 42. Beltrame JF, Crea F, Kaski JC, et al. International standardization of diagnostic criteria for vasospastic angina. Eur Heart J. 2017; 38:2565-68. doi:10.1093/eurheartj/ehv351. 43. JCS Joint Working Group. Guidelines for diagnosis and treatment of patients with vasospastic angina (Coronary Spastic Angina) (JCS 2013). Circ J. 2014; 78:2779-801. doi:10.1253/circj.cj-66-8098. 44. Ford TJ, Stanley B, Good R, et al. Stratified medical therapy using invasive coronary function testing in angina: the CorMicA trial. J Am Coll Cardiol. 2018; 72:2841-55. doi:10.1016/j.jacc.2018.09.006. 45. Baumgartner H, Falk V, Bax JJ, et al. 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2017; 38:2739-91. doi:10.1093/eurheartj/ehx391. 46. Kass M, Allan R, Haddad H. Diagnosis of graft coronary artery disease. Curr Opin Cardiol. 2007; 22:139-45. doi:10.1097/HCO.0b013e328021066b. 47. Baris N, Sipahi I, Kapadia SR, et al. Coronary angiography for follow-up of heart transplant recipients: insights from TIMI frame count and TIMI myocardial perfusion grade. J Heart Lung Transplant. 2007; 26:593-597. doi:10.1016/j.healun.2007.03.016. 48. Zimmer RJ, Lee MS. Transplant coronary artery disease. JACC Cardiovasc Interv. 2010; 3:367-77. doi:10.1016/j. jcin.2010.02.007. 49. Mark DB, Shaw L, Harrell FE Jr, et al. Prognostic value of a treadmill exercise score in outpatients with suspected coronary artery disease. N Engl J Med. 1991; 325:849-853. doi:10.1056/NEJM199109193251204. 50. Maaniitty T, Stenstrom I, Bax JJ, et al. Prognostic value of coronary CT angiography with selective PET perfusion imaging in coronary artery disease. JACC Cardiovasc Imaging. 2017; 10:1361-70. doi:10.1016/j.jcmg.2016.10.025 51. SCOT-HEART investigators. CT coronary angiography in patients with suspected angina due to coronary heart disease (SCOT-HEART): an open-label, parallel-group, multicentre trial. Lancet. 2015; 385:2383-91. doi:10.1016/ S0140-6736(15)60291-4. 52. Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018; 39(33):3021-104. doi:10.1093/eurheartj/ehy339. 53. Ettehad D, Emdin CA, Kiran A, et al. Blood pressure lowering for prevention of cardiovascular disease and death: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2016; 387:957-967. 54. Xie X, Atkins E, Lv J, Bennett A, et al. Effects of intensive blood pressure lowering on cardiovascular and renal outcomes: updated systematic review and meta-analysis. Lancet. 2016; 387:435-443. doi:10.1016/S0140- 6736(15)00805-3. 55. Antithrombotic Trialists’ (ATT) Collaboration, Baigent C, Blackwell L, Collins R, et al. Aspirin 3567 in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of 3568 individual participant data from randomized trials. Lancet. 2009; 373:1849-1860. doi:10.1016/S0140-6736(09)60503-1. 56. CAPRIE Steering Committee. A randomized, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischemic events (CAPRIE). Lancet. 1996; 348:1329-39. doi:10.1016/ s0140-6736(96)09457-3. 57. Mauri L, Kereiakes DJ, Yeh RW, et al., DAPT Study Investigators. Twelve or 30 months of dual antiplatelet therapy after drug-eluting stents. N Engl J Med. 2014;371:2155-66. doi:10.1056/NEJMoa1409312.

В разработке клинического протокола и стандарта внесли вклад:

Акилов Хабибулла Атауллаевич - Директор Центра развития профессиональной квалификации медицинских работников (ЦРПКМР) доктор медицинских наук, профессор

Хамрабаева Феруза Ибрагимовна - Декан терапевтического факультета Центра развития профессиональной квалификации медицинских работников, заведующая кафедрой гастроэнтерологии и физиотерапии, доктор медицинских наук, профессор

Талипова Юлдуз Шавкатовна - Доцент кафедры кардиологии и геронтологии с курсом интервенционной кардиологии и аритмологии ЦРПКМР, доктор медицинских наук, Главный геронтолог, гериатр Министерства здравоохранения Республики Узбекистан

Тулабоева Гавхар Мирокборовна - Заведующая кафедрой кардиологии и геронтологии с курсом интервенционной кардиологии и аритмологии ЦРПКМР, доктор медицинских наук, профессор. Заместитель Председателя Ассоциации Кардиологов Узбекистана

Сагатова Холида Махмудовна - Доцент кафедры кардиологии и геронтологии с курсом интервенционной кардиологии и аритмологии ЦРПКМР, кандидат медицинских наук

Нуриллаева Наргиза Мухторхановна - Заведующая кафедрой внутренних болезней в семейной медицине №1 Ташкентской медицинской академии, доктор медицинских наук, профессор

Турсунов Хотамжон Хасанбаевич - Декан факультета повышения квалификации и переподготовки врачей, профессор кафедры внутренних болезней, кардиологии и скорой медицинской помощи Андижанского Государственного медицинского института, доктор медицинских наук, профессор

Фозилов Хуршид Гайратович - Директор Республиканского специализированного научно практического медицинского центра кардиологии Главный кардиолог Министерства Здравоохранения Республики Узбекистан, кандидит медицинских наук, старший научней сотрудник Заместитель директора по лечебной работе Республиканского специализированного научно практического медицинского центра кардиологии

Низамов Улугбек Иргашевич - Главный консультант кардиолог Министерства Здравоохранения Республики Узбекистан, кандидит медицинских наук, старший научный сотрудник

Список авторов:

Акилов Хабибулла Атауллаевич - Доктор медицинских наук, профессор, директор Центра развития профессиональной квалификации медицинских работников ЦРПКМР

Талипова Юлдуз Шавкатовна - Доцент кафедры кардиологии и геронтологии с курсом интервенционной кардиологии и аритмологии ЦРПКМР, доктор медицинских наук, Главный геронтолог, гериатр Министерства здравоохранения Республики Узбекистан

Тулабоева Гавхар Мирокборовна - Заведующая кафедрой кардиологии и геронтологии с курсом интервенционной кардиологии и аритмологии ЦРПКМР, доктор медицинских наук профессор, заместитель Председателя Ассоциации Кардиологов Узбекистана.

Сагатова Холида Махмудовна - Доцент кафедры кардиологии и геронтологии с курсом интервенционной кардиологии и аритмологии ЦРПКМР, кандидат медицинских наук

Низамов Улугбек Иргашевич - Заместитель директора по лечебной работе Республиканского специализированного научно практического медицинского центра кардиологии Главный консультант кардиолог Министерства Здравоохранения Республики Узбекистан, кандидит медицинских наук, старший научный сотрудник

Рецензенты:

Каюмов Улугбек Каримович - ЦРПКМР, д.м.н., профессор кафедры внутренних болезней

Баитова Гульмира Мусаевна - Киргизский Государственный Медицинский институт переподготовки и повышения квалификации, д.м.н., профессор, заведующая курсами геронтологии и гериатрии кафедры семейной медицины. Главный геронтолог Министерства Здравоохранения Кыргызстан.

Клинический протокол обсужден и рекомендован к утверждению на совещании Центрального организационно-методического совета Центр развития профессиональной квалификации медицинских работников, 28 февраль 2024 г., протокол № 1

Клинический протокол утвержден Ученым Советом Центр развития профессиональной квалификации медицинских работников — 2024 г., протокол №--. Техническая экспертная оценка и редактирование: Файзиева Нозима Нуриллаевна - Заведующая кафедрой «Превентивная медицина и основы валеологии» Центра развития профессиональной квалификации медицинских работников, к.м.н., доцент

Данный клинический протокол и стандарт был разработан при организационной и методической поддержки специалистов Министерства здравоохранения Республики Узбекистан под руководством заместителя министра д.м.н., Ф.Р. Шарипова, Начальника управления медицинского страхования Ш.Алмарданова, начальника отдела разработки клинических протоколов и стандартов д.м.н. С.А. Убайдуллаевой, Главных специалистов отдела разработки клинических протоколов и стандартов Ш.Р. Нуримовой и Г. Т. Джумаевой.

Список сокращений

ААБ альфа-адреноблокаторы

АПФ ангиотензин превращающий фермент

иАПФ ангиотензин превращающий фермент

АД артериальное давление

СМАД артериальное давление

ДМАД домашний мониторинг артериального давления

АГ артериальная гипертензия

АГП антигипертензивный препарат.

АГТ антигипертензивная терапия

ОКС Острый коронарный синдром

АлТ аланинаминотрансфераза

АРА II антагонисты рецепторов ангиотензина II

АСК ацетилсалициловая кислота

АСТ аспартатаминотрансфераза

БАБ Р-адреноблокаторы

ОНМК острое нарушение мозгового кровообращения.

ПМСП первичная медико-санитарная помощь

ОПН острое поражение почек.

ФП фибрилляция предсердий

РТ размер талии

ГК гипертонический криз

ПОМ поражение органов-мишеней

ДАД диастолическое артериальное давление

ДГП дигидропиридин

ДЛП дислипидемия

ЕОК Европейское общество кардиологов

ВОЗ Всемирная организация здравоохранения

ID это степень происхождения

ИМ инфаркт миокарда

КИМ(ТИМ) толщина интима-медиа

ИСАГ изолированная систолическая артериальная гипертензия.

АК антагонисты кальция

КТ компьютерная томография

СКФ скорость клубочковой фильтрации

СКФТ расчет скорости клубочковой фильтрации

МКБ-10 международная классификация болезней-10

СД сахарный диабет МАУ микроальбуминурия

МКА антагонисты минералокортикоидных рецепторов

МРТ магнитно-резонансная томография

МС метаболический синдром

ЛТ лекарственная терапия

НТГ нарушение толерантности к глюкозе

ОХс общий холестерин

ПГТТ пероральный тест на толерантность к глюкозе

ЛПНП липопротеины низкой плотности

ПИКС постинфарктный кардиосклероз.

СПС — скорость распространения пульсовой волны

РААС ренин-ангиотензин-альдостероновая система

RNT рандомизированное контролируемое исследование.

САД систолическое артериальное давление

ХБП хроническое заболевание почек

ХОБЛ хроническое обструктивное заболевание легких

ХСН хроническая сердечная недостаточность

ХСН сФВ хроническая сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса

ИМТ индекс массы тела

ТГ триглицериды

ЛПИ лодыжечно-плечевой индекс

ТИА транзиторная ишемическая атака

ТОКА чрескожное коронарное вмешательство.

ППТ площадь поверхности тела

ОКС острый коронарный синдром

ОПСС общее периферическое сопротивление сосудов

УЗИ ультразвуковое исследование

ММР младший медицинский работник

ФР является фактором риска

Хс холестерин

ЦВК цереброваскулярное заболевание

ЛЖ левый желудочек

ГЛЖ гипертрофия левого желудочка

иММЛЖ весовой индекс миокарда левого желудочка.

ФВЛЖ фракция выброса левого желудочка.

ЭКГ электрокардиография

ЭхоКГ эхокардиография

СН сердечная недостаточность

ХСНснФВ сниженная фракция выброса при сердечной недостаточности

ХСН соФВ сохраненная фракция выброса при сердечной недостаточности

ХСН усФВ среднее снижение фракции выброса при сердечной недостаточности.

ЛПВП липопротеины высокой плотности

ИБС ишемическая болезнь сердца

ЧСС количество сердечных сокращений

ССО сердечно-сосудистые осложнения

ССЗ сердечно-сосудистые заболевания

ССР представляет собой сердечно-сосудистый риск

EASD Европейская ассоциация по изучению диабета

CKD-EPI Сотрудничество в области эпидемиологии хронических заболеваний почек — хронические

ESC - Европейское общество кардиологов

ESH Европейское общество гипертоников

FDA Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США

HbA1c гликированный гемоглобин.

MDRD Модификация диеты при заболеваниях почек — шкала оценки функции почек

SCORE — Систематическая оценка коронарного риска

CHA2DS2VASc Ш кала оценки риска инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий

Таблица 1

Классы рекомендаций (ЕОК)

Таблица 2

Уровни доказательности данных

Методы, подходы и процедуры диагностики

Диагноз ИБС устанавливается на основании совокупности жалоб (клиника стенокардии), данных анамнеза (сердечно-сосудистые ФР), выявления с помощью диагностических методов обследования скрытой коронарной недостаточности (ишемии). После установления диагноза для выявления стенозирующего коронарного атеросклероза и определения показаний к хирургическому лечению необходимо проведение коронарографии (КАГ).

1. Жалобы и анамнез

На этапе диагностики проводится анализ жалоб и сбор анамнеза у всех пациентов с подозрением на ИБС. Самой частой жалобой при стенокардии напряжения, как наиболее распространенной форме стабильной ИБС, является боль в груди.

С целью выявления клиники стенокардии медицинский работник (врач) расспрашивает пациента с подозрением на ИБС о существовании болевого синдрома в грудной клетке, характере, частоте возникновения и обстоятельствах возникновения и исчезновения.

Таблица 3.1.

Клиническая характеристика форм стенокардии

Классификация Канадского сердечно-сосудистого общества до сих пор используется в качестве системы градации стабильной стенокардии [9] для количественного определения порога, при котором возникают симптомы в связи с физической активностью.

Различают 4 ФК стенокардии по классификации Канадского кардиологического общества [5]

Таблица 3.2.

Классификация ФК стенокардии

2. Физикальное обследование

Во время физикального обследования всем пациентам с ИБС или подозрением на нее проводится общий осмотр, исследование кожных покровов лица, туловища и конечностей пациента с целью выявления патогномоничных признаков различных заболеваний. При физикальном обследовании можно выявить некоторые ФР: избыточную массу тела, сахарный диабет (СД), признаки атеросклероза клапанов сердца, аорты, магистральных и периферических артерий, клинику перемежающейся хромоты, ксантомы на кистях, локтях, ягодицах, коленях и сухожилиях, а также ксантелазмы на веках, признаки сердечной недостаточности такие как одышка, застойные хрипы в легких, кардиомегалия, набухание шейных вен, гепатомегалия, отеки ног и прочие.

Таблица 3.3.

Оценка предтестовой вероятности (ПТВ) ИБС

Таблица 3.4.

ПТВ диагноза ИБС в зависимости от пола, возраста и характера боли в грудной клетке

Примечание: * — группа включает пациентов, имеющих только одышку или одышку как основной клинический симптом; темно-зеленым цветом выделены ячейки, где проведение нагрузочных тестов наиболее эффективно (ПТВ >15%), тут ежегодный риск сердечнососудистой смерти или острого ИМ >3%; светлозеленые ячейки обозначают ПТВ ИБС 5-15%, здесь нагрузочное тестирование может обсуждаться после оценки общей клинической вероятности наличия ИБС на основе выявления модификаторов риска

ПТВ — это простой показатель вероятности наличия ИБС у пациента, который базируется на оценке характера боли в грудной клетке, возраста и пола [6]. ПТВ ИБС считается очень низкой при значении <5% (ежегодный риск сердечно-сосудистой смерти или острого ИМ <1% в год). В этом случае диагноз ИБС может быть исключен после первичного обследования, не обнаруживавшего факторов, повышающих ПТВ. ПТВ ИБС >15% является умеренной и требует проведения не только первичного обследования, но и дополнительных специфических методов диагностики ИБС. ПТВ ИБС 5-15% в целом обеспечивает хороший прогноз (ежегодный риск сердечно-сосудистой смерти или острого ИМ <1% в год), но при наличии дополнительных клинических факторов, повышающих вероя тность ИБС, или явных симптомов, после проведения первичного обследования может потребовать выполнения дополнительного специфического обследования.

Первичное обследование не является специфичным при диагностике стабильной ИБС, но позволяет выявить факторы, повышающие ПТВ ИБС, и в ряде случаев обнаружить достаточно характерные для ИБС признаки, например, рубцовые изменения на электрокардиограмме (ЭКГ) или нарушения локальной сократимости при эхокардиографии (ЭхоКГ).

3. Лабораторные и инструментальные диагностические исследования

Самым важным параметром является липидный спектр крови. Остальные лабораторные исследования крови и мочи позволяют выявить сопутствующие заболевания и синдромы (СН, СД, дисфункцию щитовидной железы, анемию, эритремию, тромбоцитоз, тромбоцитопению, 18 хроническую печеночную или почечную недостаточность и т. д.), которые ухудшают прогноз ИБС и требуют учета при подборе лекарственной терапии и при возможном направлении больного на оперативное лечение.

Таблица 3.5.

Примечание: при обследовании пожилых пациентов, на первый взгляд, выявляются сходства в структуре сопутствующих (коморбидных, полиморбидных) заболеваний, но при более детальном анализе желательно, чтобы такие противоречия можно было устранить при их обосновании и детальном изучении.

Таблица 3.6.

Стадии ХБ П и клинический план действий

Таблица 3.7.

Примечание: с возрастом уменьшается удельная плотность содержания жидкости в организме, что проявляется прогрессивным замещением тканей фиброзом, что увеличивает зоны ишемического поражения всех тканей. Это происходит как за счет прогрессивного апоптоза так и патологического некроза.

4. Инструментальные диагностические исследования

Регистрация ЭКГ во время болевого приступа в грудной клетке имеет большее значение, чем ЭКГ покоя. Если во время боли изменения на ЭКГ отсутствуют, вероятность ИБС у таких больных снижается, хотя заболевание не исключается полностью. Появление изменений ЭКГ во время болевого приступа или сразу после него существенно повышает вероятность ИБС. Специфическими признаками ишемии является горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST глубиной не менее 0,1 мВ продолжительностью не менее 0,06-0,08 с от точки J в одном и более ЭКГ-отведении. Специфическими признаками вазоспазма служит транзиторный подъем сегмента ST не менее 0,1 мВ в двух и более отведениях

Таблица 3.8.

Эхокардиография (ЭхоКГ)

Основная цель ЭхоКГ в покое — это оценка систолической и диастолической функции ЛЖ, обнаружение НЛС, а также исключение других причин боли в грудной клетке, в частности, клапанного поражения, перикардита, миокардита, аневризмы восходящейаорты, гипертрофической кардиомиопатии и других заболеваний. Типичными ЭхоКГ-признаками перенесенного острого ИМ являются НЛС на территории кровоснабжения соответствующей артерии. Ранним признаком ИБС или микрососудистой дисфункции может быть нарушенная диастолическая функция ЛЖ.

У лиц пожилого и старческого возраста на ЭхоКГ выявляется дисфункция (систолическая и диастолическая) миокарда левого желудочка, этот процесс обусловленный прогрессивным развитием программного апоптоза или патологического склероза может проявлятся типичной (атипичной, спонтонной, микроваскулярной, безболевой и др.) стенокардией, быть итогом перенесенного острого инфаркта миокарда (ПИКС) или проявлением прогрессирующей хронической сердечной недостаточности вследствии ишемической кардиомиопатии.

Таблица 3.9.

Ультразвуковое исследование сонных артерий

Критерием АСБ является локальное утолщение комплекса интима-медия (КИМ) >1,5 мм или толщина КИМ, на 50% или 0,5 мм превышающая толщину КИМ рядом расположенных участков сонной артерии [ 1]. Наличие признаков атеросклероза сонных артерий у пациентов с подозрением на ИБС сопряжено с повышенным риском ССО и является основанием для назначения статинов.

Таблица 3.10.

Рентгенография грудной клетки

Таблица 3.11.

Суточное мониторирование ЭКГ (холтеровское)

Метод позволяет определить частоту возникновения, продолжительность и условия возникновения нарушений ритма сердца и проводимости. Мониторирование ЭКГ позволяет документировать изменения на ЭКГ, связанные с вазоспазмом. При мониторировании ЭКГ может быть обнаружена депрессия сегмента ST, ранее предлагаемая к трактовке как признак транзиторной ишемии миокарда. Однако депрессия ST при мониторировании не взаимосвязана с неблагоприятным прогнозом, не дает дополнительной информации по сравнению с нагрузочными тестами и часто даже не подтверждается как признак преходящей ишемии при проведении визуализирующих нагрузочных тестов [1]. Мониторирование ЭКГ не может быть использовано для диагностики ишемии миокарда даже при отсутствии условий для проведения других методов диагностики, поскольку отрицательные результаты исследования не исключают наличие ИБС.

Таблица 3.12.

Компьютерная томография (КТ) для оценки коронарного кальциноза

Оценка коронарного кальциноза целесообразна как метод понижения вероятности ИБС при значении коронарного кальция, равного 0, и метод, повышающий вероятность ИБС, при обнаружении коронарного кальция.

Таблица 3.12.

Нагрузочная ЭКГ

Примечание: применение тестов с физическим напряжением у пожилых пациентов имеет некоторые ограничения, связанные с нарастанием старческой астении и саркопении, поэтому при диагностике клинических форм стенокардии важно учитывать клинические проявления, многие из которых являются атипичными. Кроме того, у пожилых наиболее часто встречается безболевая немая ишемия миокарда.

Ранее нагрузочная ЭКГ была рекомендована для опосредованной оценки ишемии миокарда на основании появления изменений сегмента ST во время нагрузки на тредмиле или велоэргометре. Основным диагностическим ЭКГ-признаком ишемии является горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST >0,1 мВ продолжительностью по крайней мере 0,06-0,08 секунд от точки J в одном или более ЭКГ-отведении и появление типичной стенокардии умеренной и высокой интенсивности. В настоящее время рекомендовано использовать диагностические визуализирующие методы вместо нагрузочной ЭКГ как первые для диагностики значимой ИБС. Нагрузочная ЭКГ может быть использована как альтернативный тест для подтверждения или исключения ИБС, если использование визуализирующих методов невозможно по техническим причинам. Для получения максимальной диагностической информации тест следует проводить до появления симптомов/признаков, ограничивающих его, и помнить о высоком риске ложноотрицательных и ложноположительных результатов. Положительный результат теста в виде появления депрессии сегмента ST или низкой ТФН является дополнительным фактором, усиливающим клиническую вероятность ИБС и показанием для проведения дополнительных специфических методов диагностики ИБС.

5. Принятие решения о необходимости выполнения дополнительных специфических неинвазивных и инвазивных тестов, имеющих высокую чувствительность при диагностике ИБС.

Таблица 3.5.1.

Факторы, модифицирующие ПТВ ИБС и повышающие ее вероятность

Таблица 3.5.2.

Факторы, модифицирующие ПТВ ИБС и снижающие ее вероятность

Оценка ПТВ ИБС, первичное обследование пациентов с подозрением на ИБС и решение о необходимости выполнения дополнительных специфических методов диагностики должны быть выполнены на уровне первичного звена здравоохранения.

Таблица 3.5.3.

Визуализирующие стресс-методы диагностики предназначены для выявления ишемии миокарда. Ишемия провоцируется физической нагрузкой на тредмиле/велоэргометре, учащающейся чреспищеводной электрокардиостимуляцией или фармакологическими стрессагентами, которые повышают работу сердца и потребность в кислороде или провоцируют гетерогенность миокардиальной перфузии при вазодилатации. Эти методы позволяют не только установить факт ишемии, но и предварительно определить симптом-связанную КА по локализации преходящей дисфункции или преходящего дефекта перфузии ЛЖ [1]. Неинвазивные визуализирующие стресс-методы имеют высокую диагностическую точность при выявлении гемодинамически значимых стенозов в сравнении с инвазивным тестированием (оценкой и измерением ФРК), поскольку обе группы методов направлены на оценку функциональной значимости поражения.

Таблица 3.5.4.

МСКТ КА с контрастированием позволяет оценить анатомию, просвет, стенку КА, а также локализацию, структуру и поверхность АСБ. Метод имеет высокую точность диагностики стенозов >50% в сравнении с КАГ, поскольку оба метода базируются на оценке структуры КА.

Таблица 3.5.5.

Выбор неинвазивного визуализирующего метода диагностики

Стресс-ЭхоКГ является одним из самых востребованных и высокоинформативных методов неинвазивной диагностики ИБС и выполняется с использованием всех типов стресс-агентов. Основными преимуществами стрессЭхоКГ по сравнению с другими функциональными тестами является ее доступность, возможность одновременной оценки ишемии систолической, диастолической функции ЛЖ и функции клапанов сердца. Технология не связана с воздействием ионизирующего излучения, но при этом обеспечивает такую же диагностическую и прогностическую точность, как радионуклидные стресс-методы и стресс-МРТ.

Таблица 3.5.6.

Методы диагностики у больного с установленным диагнозом ИБС

6. Инвазивные методы обследования при стабильной ИБС

Инвазивная КАГ

КАГ — это инвазивное диагностическое исследование, выполняемое в условиях рентгенооперационнои путем введения контрастного вещества в устья 28 КА под рентгенологическим контролем. Традиционно используется в диагностике ИБС и при стратификации риска осложнений, для выявления стенозов в КА, их локализации, протяженности и выраженности, а также, в ряде случаев, — для обнаружения участков нестабильности АСБ.

Таблица 3.6.1.

При наличии клиники стенокардии

Для обоснованного проведения КАГ необходимо учитывать весь комплекс данных, полученных в ходе расспроса, осмотра и неинвазивных инструментальных исследований. Наиболее оправдано проведение КАГ пациентам с высоким риском тяжелых ССО, — поскольку в ходе исследования у таких пациентов обычно принимается решение о способе реваскуляризации миокарда с целью снижения этого риска. При низком риске ССО проведение КАГ нецелесообразно, поскольку ее результаты обычно не оказывают влияния на ход лечения и, соответственно, не изменяют прогноз.

Таблица 3.6.2.

При отсутствии клиники стенокардии и/или бессимптомном течении заболевания

Таблица 3.6.3.

Малоизмененные/неизмененные КА и вазоспастическая стенокардия

Таблица 3.6.4.

Другие показания для исследования КА

Другие диагностические исследования

Перед проведением КАГ больным со стабильной стенокардией рекомендовано проведение Фиброгастродуоденоскопии (ФГДС) для обследования и выявления заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки (обострение) с целью предотвращения возможных кровотечений при назначении двойной антитромбоцитарной терапии.

Таблица 3.6.5.

Стратификация риска пациентов с ИБС

Стратификация риска необходима для выявления группы с высоким риском ССО, в которой можно добиться улучшения симптомов заболевания и/или прогноза при проведении реваскуляризации миокарда. Выбор метода или группы методов, на основаниикоторых проводится стратификация риска, зависит от ПТВ ИБС и результатов первичного обследования. В группе больных с низким и умеренным клиническим риском стратификация риска проводится по мере выполнения дополнительных специфических неинвазивных диагностических тестов и инвазивной диагностики. В группе больных с исходно высоким клиническим риском ССО стратификация риска выполняется сразу на этапе инвазивного теста. Пациенты, которые на основании неинвазивных и/или инвазивных тестов определяются как пациенты высокого риска ССО, при отсутствии противопоказаний должны быть направлены на реваскуляризацию миокарда. Суммированные критерии риска ССО для различных методов.

Таблица 3.6.6.

Критерии риска ССО по данным диагностических тестов

Примечание: * — согласно риску, рассчитанному по шкале Дьюка, исходя из глубины депрессии сегмента ST, METs и возникновению приступа стенокардии (http://www.cardiology.org/tools/medcalc/duke/results.asp).

Сокращения: ИБС — ишемическая болезнь сердца, КА — коронарная артерия, КАГ — коронароангиография, ЛЖ — левый желудочек, ЛКА — левая коронарная артерия, МРК — моментальный резерв кровотока, МРТ — магнитно-резонансная томография, МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография, НЛС — нарушения локальной сократимости, ОФЭКТ — однофотонная эмиссионная компьютерная томография, ПНА — передняя нисходящая коронарная артерия, ПТВ — предтестовая вероятность, ПЭТ — позитронно-эмиссионная томография, ФВ — фракция выброса, ФРК — фракционный резерв кровотока, ЭКГ — электрокардиограмма, ЭхоКГ — эхокардиограмма. 3 - дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Тактика лечения на амбулаторном уровне

Немедикаментозная терапия

Отказ от курения
Снижение избыточного веса
Повышение уровня физической активности с учетом Вашего возраста, состояния здоровья и наличия других сопутствующих заболеваний. Для выбора оптимального уровня физической нагрузки желательна консультация врача-специалиста
Постоянное соблюдение низкожировой диеты, ограничение или полный отказ от алкоголя

—Регулярный самоконтроль артериального давления, частоты пульса.

Регулярный контроль уровня холестерина липопротеидов низкой плотности в крови (не реже 1 раза в 6 месяцев)
Регулярное посещение врача для оценки состояния и необходимой коррекции лечения
Лечение сопутствующих заболеваний.

***Некоторые сопутствующие заболевания могут провоцировать обострение, ухудшать симптомы или затруднять лечение ИБС. Поэтому сообщите врачу о всех известных Вам сопутствующих заболеваниях.

Особенно важны:
Перенесенный ранее инфаркт миокарда. Любые операции на сердце
Артериальная гипертония.
Сахарный диабет и другие эндокринные болезни.
Сердечная недостаточность.
Анемия и другие болезни крови.
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

Таблица 3.6.7.

Немедикаментозная терапия

Информация и образование являются необходимой частью лечения, поскольку правильно информированный и образованный пациент будет более последовательно следовать рекомендациям врача и сможет самостоятельно принимать важные решения, исходя из симптомов заболевания. Рекомендуется дать пациенту четкие рекомендации о важности здорового образа жизни и правильном лечении сопутствующих заболеваний.

Медикаментозная терапия

Основные принципе медикаментозной терапии Не существует единственного препарата, которого было бы достаточно для лечения ИБС. При этом заболевании препараты всегда назначаются комплексно. правильно подобранные препараты влияют на разные механизмы заболевания, дополняют друг друга и обычно хорошо переносятся при длительном приеме. ИБС не лечат курсом или курсом. Лечение этого заболевания является поддерживающим и может длиться неопределенно долго при хорошей переносимости. Если на фоне лечения вы начнете чувствовать себя хуже или появятся симптомы побочных эффектов, обязательно обратитесь к врачу для выяснения причины ухудшения и, по возможности, замены одного или нескольких препаратов. Изменять схему лечения должен только врач. Не отменяйте самостоятельно ни один препарат на длительное время - это может быть опасно для вашего здоровья. Расскажите своему врачу обо всех лекарствах, которые вы принимаете от других заболеваний. Это помогает избежать побочных эффектов и не повторять лечение. Всегда обращайте внимание на сроки годности, указанные на упаковке лекарства. Вовремя заменяйте просроченные препараты новыми.

Таблица 4.1.

Препараты, влияющие на прогноз и антиишемические препараты

Примечание: В список не введены лекарственные препарты не прошедшие регистрацию в Республике Узбекистан (эзетрол, эволокумаб, алирокумаб), а также антикоагулянты и метаболические препараты (креатинин фосфат, 1,6-фруктозо дифосфат, мельдоний, Л-аргинин) показания для применения которых выбирает сам врач исходя от тяжести заболевания.*** Верапамил и дилтиазем используют как правило при микрососудистом поражении, при наличии противопоказаний для применения бета блокаторов.

Таблица 4.2.

Оценку эффективности терапии следует проводить по частоте приступов стенокардии в неделю, по потребности в приеме короткодействующего нитроглицерина, по расстоянию, которое проходит пациент до появления приступов стенокардии, или по его возможности подъема по лестнице. Для этого целесообразно рекомендовать пациентам ведение дневников самочувствия. В ряде случаев целесообразно проводить нагрузочный тест для оценки изменения ТФН Для купирования приступа стенокардии используют: нитроглицерин** в таблетках под язык, или нитроглицерин** аппликацией (распрыскиванием) спрея на слизистую полости рта, или изосорбида динитрата* * в таблетках под язык, или аппликацией (распрыскиванием) спрея на слизистую полости рта. Эффект наступает через 1,5-2 мин после приема таблетки или ингаляции и достигает максимума через 5-7 мин. Если приступ не купируется в течение 15-20 мин, в том числе после повторного приема нитроглицерина** или изосорбида динитрата**, — возникает угроза развития ИМ.

Таблица 4.3.

Таблица 4.5.

Терапия стабильной ИБС в зависимости от клинической ситуации

Примечание. БАБ- бета-адреноблокаторы; БКК- блокаторы “медленных” кальциевых каналов; неДПР-БКК - недигропиридиновые блокаторы “медленных” кальциевых каналов; ДПР-БКК - дигропиридиновые блокаторы “медленных” кальциевых каналов; ЛЖ дисфункция левожелудочковая дисфункция; СН- сердечная недостаточность.

Таблица 4.6.

Поскольку приступы стенокардии (эпизоды ишемии) возникают вследствие повышения потребности миокарда в кислороде, лечение, направленное на снижение ЧСС и АД, является патогенетически обоснованным. БАБ не только устраняют симптомы заболевания (стенокардию), оказывают антиишемическое действие и улучшают качество жизни больного, но и способны улучшить прогноз после перенесенного ИМ (в течение первого года), а также у больных с низкой ФВ ЛЖ и хронической СН. Для лечения стенокардии БАБ назначают в минимальной дозе, которую при необходимости постепенно повышают до полного устранения приступов стенокардии или достижения максимально допустимой дозы. При применении БАБ наибольшее снижение потребности миокарда в кислороде и прирост коронарного кровотока достигается при ЧСС 55-60 уд./мин.

Блокаторы “медленных” кальциевых каналов (БКК) по антиангинальной эффективностисти сопоставимы с БАБ. ДГП-БКК (амлодипин**, нифедипин**, фелодипин) преимущественно действуют на тонус артериол. Они снижают постнагрузку, улучшают кровоток и доставку кислорода в ишемизированной зоне сердца. Одновременно могут повышать ЧСС и снижать системное АД. Не-ДГП-БКК (дилтиазем и верапамил**) действуют преимущественно на миокард. Они уменьшают ЧСС, угнетают сократимость миокарда и атриовентрикулярную проводимость, оказывают антиаритмическое действие. В этом не-ДГП БКК схожи с БАБ. Наилучшие результаты по профилактике ишемии БКК показывают у больных с вазоспастической стенокардией. БКК также назначают в случаях, когда БАБ противопоказаны или не переносятся. Препараты этого класса рекомендуется назначать при сочетании стабильной стенокардии с АГ.

Таблица 4.7.

Таблица 4.7.

Антиагрегантная терапия

Преимущества клопидогрела** 75 мг перед АСК** (325 мг/сут.), в отношении снижения риска суммарной частоты ИМ, инсульта и сердечно-сосудистой смерти были показаны в основном за счет пациентов с периферическим атеросклерозом и перемежающейся хромотой. Нет данных, продемонстрировавших преимущества других ингибиторов агрегации тромбоцитов (прасугрела и тикагрелора**) перед АСК** или клопидогрелом** у больных стабильной ИБС.

Таблица 4.8.

Под высоким ишемическим риском подразумевают наличие у пациента многососудистого поражения коронарных артерий (КА), в сочетании с как минимум одним из признаков: сахарного диабета (СД), требующего приема медикаментов, перенесенного инфракта миокарда (ИМ), атеросклеротического поражения периферических артерий, хронической болезни почек (ХБП) с расчетной СКФ (рСКФ) 15-59 мл/мин/1,73 м2.

Под средним ишемическим риском подразумевают наличие у пациента как минимум одного из признаков: многососудистого поражения КА, СД, требующего лечения, рецидивирующего ИМ, заболевания периферических артерий, хронической СН или ХБП с рСКФ 15-59 мл/мин/1,73 м2.

Под высоким риском кровотечения понимают наличие у больного внутричерепного кровоизлияния, ишемического инсульта или другой внутричерепной патологии в анамнезе, недавнего кровотечения из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) или анемии вследствие потери крови из ЖКТ, другой патологии ЖКТ, ассоциирующейся с повышенным риском кровотечения, печеночной недостаточности, геморрагического диатеза, старческого возраста и синдрома “хрупкости”, ХБП, требующая диализа или рСКФ <15 мл/мин/1,73 м2.

Таблица 4.9.

Возможны следующие варианты усиления терапии АСК** вторым антитромботическим препаратом:

Ривароксабан** — ингибитор фактора Ха в дозе 2,5 мг 2 раза/сут. (т. н. “сосудистая” доза) по сравнению с плацебо уменьшает совокупность таких событий, как ИМ, инсульт и смерть от сердечно-сосудистых причин, у стабилизированных пациентов, получавших преимущественно АСК** и клопидогрел** после ОКС, при этом, несмотря на увеличение частоты кровотечений, снижал смертность от сердечно-сосудистых причин

Таблица 4.10.

Терапия ингибиторами агрегации тромбоцитов после планового ЧКВ у пациентов со стабильной стенокардией и синусовым ритмом

В особых случаях при плановом стентировании, сопровождающемся высоким риском осложнений (неоптимальное позиционирование стента для коронарных артерий, другие осложнения ЧКВ, повышающие риск тромбоза стента для коронарных артерий, ЧКВ на стволе ЛКА или множественное стентирование КА, а также при непереносимости АСК) в качестве антиагрегантов рекомендуется рассмотреть возможность использования других ингибиторов агрегации тромбоцитов: прасугрела или тикагрелора по крайней мере, в период начальной терапии для профилактики ССО.

Таблица 4.11.

Антитромботическая терапия ингибиторами агрегации тромбоцитов у пациентов со стабильной ИБС и ФП

Всем пациентам с ФП, не связанной с поражением клапанов сердца, рекомендовано использовать шкалу CHA2DS2-VASc для оценки риска ТЭО: ишемического инсульта и системных тромбоэмболий

Таблица 4.12.

ФР инсульта и системных эмболий у больных ФП и их значимость в баллах (шкала CHA2DS2- VASc)

Для оценки риска кровотечений предложено использовать несколько шкал, наибольшее распространение имеет шкала HAS-BLED

Таблица 4.13.

Примечание: * — первые буквы английских названий: “Н” — систолическое АД >160 мм рт.ст.; “А” — нарушение функции почек или печени: диализ, трансплантация почки или сывороточный креатинин >200 ммоль/л; хроническое заболевание печени (например, цирроз) или биохимические признаки серьезного поражения печени (например, уровень билирубина по крайней мере в 2 раза выше верхней границы нормы в сочетании с повышением активности АСТ/АЛТ/ щелочной фосфатазы более чем в 3 раза по сравнению с верхней границей нормы и т.д.); “S” — инсульт в анамнезе; “В” — кровотечение в анамнезе и/или предрасположенность к кровотечению, например, геморрагический диатез, анемия и т.д.; “L” — нестабильное/высокое МНО или < 60% измерений МНО в пределах целевого диапазона, «Е» Возраст >65 лет; «D» лекарства (антитромбоцитарные, нестероидные противовоспалительные средства)/алкоголь.

Сумма баллов по шкале HAS-BLED>3 указывает на высокий риск кровотечений. Тем не менее расчетный высокий риск кровотечений не должен являться единственным ограничением к назначению антикоагулянтов. В первую очередь необходимо провести обследование больного, направленное на выявление потенциальных источников кровотечений, и скорректировать модифицируемые ФР, а при наличии немодифицируемых ФР выбрать наиболее безопасный антикоагулянт.

Таблица 4.14.

Факторы Риска кровотечений у больных ФП, получающих антикоагулянты

Сокращения: АВК — антагонисты витамина К, МНО — международное нормализованное отношение, НВПС — нестероидные противовоспалительные средства, САД — систолическое артериальное давление, ФР — факторы риска.

Под высоким риском кровотечения понимают наличие у больного внутричерепного кровоизлияния, ишемического инсульта или другой внутричерепной патологии в анамнезе, недавнего кровотечения из ЖКТ или анемии вследствие потери крови из ЖКТ, другой патологии ЖКТ, ассоциирующейся с повышенным риском кровотечения, печеночной недостаточности, геморрагического диатеза, старческого возраста и синдрома “хрупкости”, ХБП, требующая диализа или рСКФ <15 мл/мин/1,73 м2

Антитромботическая терапия после планового ЧКВ у пациентов со стабильной ИБС и ФП или иными показаниями для приёма антитромботических средств

Дозу для каждого ПОАК следует выбирать в соответствии с показаниями при ФП. В исследовании ривароксабана PIONEER AF-PCI у пациентов с ФП и ЧКВ использовалась доза 15 мг х 1 раз/сут. или 10 мг х 1 раз/сут. для пациентов со средней степенью нарушения функции почек (клиренс креатинина 30-49 мл/мин).

Под высоким риском кровотечения понимают наличие у больного внутричерепного кровоизлияния, ишемического инсульта или другой внутричерепной патологии в анамнезе, недавнего кровотечения из ЖКТ или анемии вследствие потери крови из ЖКТ, другой патологии ЖКТ, ассоциирующейся с повышенным риском кровотечения, печеночной недостаточности, геморрагического диатеза, старческого возраста и синдрома “хрупкости”, ХБП, требующая диализа или рСКФ <15 мл/мин/1,73 м2.

Под риском тромбоза стента для КА подразумевают риск самого тромбоза и риск смерти от тромбоза. Эти риски определяются нижеперечисленными анатомическими, процедурными и клиническими факторами: ЧКВ на стволе ЛКА или проксимальном отделе ПНА, ЧКВ на последней функционирующей КА, неоптимальное позиционирование стента для КА, установка стентов для КА длиной более 60 мм, бифуркационное стентирование с имплантацией двух стентов для КА, лечение хронических окклюзий, тромбоз стента для КА в анамнезе, возникший вопреки адекватной антитромботической терапии, СД, ХБП.

Риск инсульта определяется для каждого больного в соответствии с количеством баллов, набранных по шкале CHA2DS2-VASc

Длительность тройной антитромбоцитарной терапии (ТАТ) может быть от 1 до 6 месяцев, а минимальный срок может быть ограничен периодом госпитализации с назначением двойной антитромботической терапии (комбинация полной дозы ПОАК и клопидогрела) сразу после выписки больного из стационара. Факторами, способствующими удлинению назначения ТАТ, являются использование стентов для КА, выделяющих лекарственное средство, 1 поколения и наличие ФР тромботических осложнений (таких, как стентирование ствола ЛКА или проксимального сегмента ПНА, бифуркационное стентирование, ИМ или тромбоз стента для КА в анамнезе, высокий балл по шкале SYNTAX). В пользу сокращения сроков антитромботической терапии указывают наличие высокого риска кровотечений и низкий атеротромботический риск (определенный, в том числе с использованием шкал REACH или SYNTAX). Необходимая длительность многокомпонентной антитромботической терапии должна быть чётко обозначена в выписном эпикризе пациента. Алгоритм назначения многокомпонентной терапии у больного ФП после планового ЧКВ.

Алгоритм назначения режима антитромботической терапии у больного ФП после планового ЧКВ.

Применение тикагрелора и прасугрела как препаратов, обладающих более мощным антитромбоцитарным действием и потенциально более опасных в отношении риска кровотечений, чем клопидогрел, в составе ТАТ не рекомендуется.

Под риском тромбоза стента для КА подразумевают риск самого тромбоза и риск смерти от тромбоза. Эти риски определяются нижеперечисленными анатомическими, процедурными и клиническими факторами: ЧКВ на стволе ЛКА или проксимальном отделе ПНА, ЧКВ на последней функционирующей КА, неоптимальное позиционирование стента для КА, установка стентов для КА длиной более 60 мм, бифуркационное стентирование с имплантацией двух стентов для КА, лечение хронических окклюзий, тромбоз стента для КА в анамнезе, возникший вопреки адекватной антитромботической терапии, СД, ХБП.

Применение ингибиторов протоновой помпы рекомендуется всем пациентам, получающим ТАТ, а также у пациентов с повышенным риском желудочно-кишечных кровотечений (язвенная болезнь или желудочно-кишечное кровотечение в анамнезе, хроническое использование нестероидных противовоспалительных средств или кортикостероидов, как минимум 2 из следующих признаков — возраст >65 лет, диспепсия, желудочно-пищеводный рефлюкс, инфицирование Helicobacter Pylory, хроническое употребление алкоголя) (по показанию профилактика эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, связанных с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов). Возможность ослабления антитромбоцитарного эффекта клопидогрела продемонстрирована при его сочетании с омепразолом или эзомепразолом, но не с пантопразолом или рабепразолом. Нет доказательств, что эти лекарственные взаимодействия оказывают неблагоприятное влияние на клинические результаты лечения.

Гиполипидемическая терапия

При всех формах ИБС терапию ингибиторами ГМГ -КоА-редуктазы нужно начинать сразу после установления диагноза, независимо от уровней ОХС и ХС ЛНП (в отсутствие прямых противопоказаний). Эффективность терапии оценивается по уровню ХС ЛНП: оптимальный уровень этого показателя должен быть <1,4 ммоль/л и снижен на 50% от исходного уровня.

Доказано, что снижение уровней ОХС и ХС ЛНП в крови сопровождается снижением общей смертности в популяции и риска всех ССО приблизительно на 20%. Липидснижающая терапия при хронической ИБС проводится, при отсутствии побочных эффектов, неопределенно долго. Широкое применение ингибиторов PCSK9 ограничено нерешенным вопросом финансирования такой терапии из-за ее стоимости.

Блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы

И-АПФ снижают общую смертность, риск развития ИМ, инсульта и прогрессирования СН у пациентов, перенесших ИМ, а также при сопутствующем СД. Назначение и-АПФ лицам со стабильный ИБС особенно показано при наличии АГ, ХСН при ФВ ЛЖ <40%, хронических заболеваний почек с начальной и умеренной азотемией. Препараты для назначения при наличии ИБС: периндоприл, рамиприл. При непереносимости и-АПФ, по тем же показаниям, в качестве альтернативы назначают антагонисты рецепторов ангиотензина II. Препараты при наличии ИБС и ХСН: лозартан, валсартан, кандесартан.

Лечение микрососудистой стенокардии должно быть направлено на главный механизм ее возникновения — микрососудистую дисфункцию.

Медикаментозное лечение особых форм стабильной ИБС

При неэффективности вышеуказанных препаратов у больных микрососудистой стенокардией для профилактики приступов возможно дополнительное назначение ранолазина, никорандила, аминофиллина**.

Вазоспастическая стенокардия

Провокация коронарного спазма считается положительной в случае провокации: а) ангинозного приступа, б) ишемических изменений на ЭКГ, в) выраженной вазоконстрикции эпикардиальных артерий. В случае отсутствия всех трех событий тест следует считать сомнительным.

Нифедипин** продемонстрировал также эффективность в купировании спазма КА, ассоциированного со стентированием КА. У пациентов со стабильной ИБС особых групп (пожилой возраст, почечная и печеночная недостаточности) применение препаратов осуществлять в соотвествии с инструкцией по безопасному использованию (при необходимости допустимо снижение дозировки).

Показания для госпитализации

Поскольку многим больным с подозрением на ОКС может потребоваться углубленная дифференциальная диагностика, их оптимально госпитализировать в многопрофильный стационар. Больной с признаками высокого риска неблагоприятного исхода должен быть госпитализирован в стационар с возможностью инвазивного лечения. Любые догоспитальные диагностические мероприятия, которые могут задержать госпитализацию, неприемлемы.