Хроническая ишемическая болезнь сердца

Документ
Клинические протоколы 2024 (Узбекистан)

Разработчики
1. – Фозилов Хуршид Гайратович PhD – к.м.н., с.н.с., директор Республиканского специализированного научно-практического медицинского центра кардиологии (РСНПМЦК), главный кардиолог Министерства здравоохранения Республики Узбекистан
2. – Низамов Улугбек Иргашевич PhD – зам. директора РСНПМЦК по лечебной работе, главный консультант-кардиолог Министерства здравоохранения Республики Узбекистан
3. – Шалаева Евгения Владимировна MD, MPH, CHES – Руководитель отдела проектного офиса «Центр Проектов Здравоохранения»

Рецензенты
1. – Асымбекова Эльмира Уметовна – д.м.н., в.н.с. отделения клинической диагностики ФГБУ НМИЦ ССХ им. А.Н.Бакулева, Российская Федерация
2. – Абдуллаев Акбар Хатамович – д.м.н., руководитель лаборатории реабилитации Республиканского специализированного научно- практического медицинского центра терапии и медицинской реабилитации

Источники и литература
Клинические протоколы, руководства, рекомендации Министерства здравоохранения Республики Узбекистан 2024
Клинические протоколы, руководства, рекомендации Министерства здравоохранения Республики Узбекистан 2024 -

Состав рабочей группы по разработке национального клинического протокола по ведению больных с хронической ишемической болезнью сердца:

Рецензенты:

Национальный клинический протокол по ведению больных с хронической ишемической болезнью сердца подготовлен на основе следующих документов:

1. Гайдлайны менеджмента хронических коронарных синдромов Европейского Общества Гипертонии 2019 года

Далее:

2019 ESC guidelines on the diagnosis and management of chronic coronary syndromes: the task force for diagnosis and management of chronic coronary syndromes of the European society of cardiology

Ссылка:

Knuuti J, Wijns W, Saraste A, et al. 2019 ESC guidelines on the diagnosis and management of chronic coronary syndromes: the task force for diagnosis and management of chronic coronary syndromes of the European society of cardiology (ESC) Eur Heart J. 2020; 41:407–477. doi: 10.1093/eurheartj/ehz425.

2. Гайдлайны менеджмента хронической ишемической болезни Американского общества сердца, Американского колледжа кардиологов 2023 года

Далее:

2023 AHA/ACC/ACCP/ASPC/NLA/PCNA Guideline for the Management of Patients With Chronic Coronary Disease: A Report of the American Heart Association/American College of Cardiology Joint Committee on Clinical Practice Guidelines

Ссылка:

Salim S. Virani, L. Kristin Newby, Suzanne V. Arnold, Vera Bittner, LaPrincess C. Brewer, Susan Halli Demeter, Dave L. Dixon, William F. Fearon, Beverly Hess, Heather M. Johnson, Dhruv S. Kazi, Dhaval Kolte, Dharam J. Kumbhani, Jim LoFaso, Dhruv Mahtta, Daniel B. Mark, Margo Minissian, Ann Marie Navar, Amit R. Patel, Mariann R. Piano, Fatima Rodriguez, 2023 AHA/ACC/ACCP/ASPC/NLA/PCNA Guideline for the Management of Patients With Chronic Coronary Disease: A Report of the American Heart Association/American College of Cardiology Joint Committee on Clinical Practice 2023

https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000001168Circulation.

ШКАЛА ОЦЕНКИ КЛАССОВ РЕКОМЕНДАЦИЙ

ШКАЛА ОЦЕНКИ УРОВНЕЙ ДОСТОВЕРНОСТИ ДОКАЗАТЕЛЬСТВ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Компетенции практических навыков для менеджмента хронической ишемической болезни сердца (task shifting)

! основной узкий специалист – врач кардиолог. Другие специалисты с компетенциями ведения больных ИБС – терапевт.

*Данные компетенции могут быть достигнуты после обучения практикующих медсестер.
**Пациенты с ИБС с очень высоким риском после оказания первичной медицинской помощи должны быть направлены на консультацию к кардиологу и быть под контролем у узкого специалиста.

Компетенции знаний для менеджмента ишемической болезни сердца (task shifting)

! основной узкий специалист – врач кардиолог.

Другие специалисты с компетенциями ведения больных ИБС – терапевт, эндокринолог, нефролог, офтальмолог, невропатолог.

Алгоритм 1. Диагностика хронических коронарных синдромов

Примечание: а — если диагноз КБС не подтвержден, до начала лечения может быть разумно использование неинвазивной визуализации ишемии миокарда для постановки диагноза; b — можно не проводить у очень молодыхи здоровыхпациентов с высокой вероятностью экстракардиальной причины болей в грудной клетке, а также у коморбидных пациентов, у которых результат ЭхоКГ не повлияет на дальнейшее ведение пациента; c — стресс-ЭКГ используется для оценки симптомов, аритмий, толерантности к физической нагрузке, реакции АД и риска событий у отдельной группы пациентов; d — переносимость пациентом физических нагрузок, риски, связанные с индивидуальной непереносимостью различных тестов, и вероятность получения значимого результата диагностического теста; e — высокая ПТВи симптомы, сохраняющиеся на медикаментозном лечении, высокий риск развития событий, основанный наклинической оценке(например, депрессия сегмента ST в сочетании с симптомами при низкой нагрузке или систолической дисфункцией, указывающей на КБС), или неопределенный диагноз при неинвазивном обследовании; f — функциональная визуализация ишемии миокарда, если МСКТ-коронарография не доказала однозначно наличие КБС; g — включая также стенокардию при отсутствии обструкции коронарных артериях.

Алгоритм 2. Скрининг и диагностика хронических коронарных синдромов

Алгоритм 3. Алгоритм подбора антиишемической терапии при ХИБС

Примечания: предлагаемый пошаговый подход должен быть адаптирован к особенностям и предпочтениям каждого пациента. а — комбинация ББ с ДП БКК должна рассматриваться как первый шаг; комбинация ББ или БКК с препаратом второй линии может рассматриваться как первый шаг; b — в комбинации ББ и НДП БКК должны первоначально использоваться низкие дозы каждого из препаратов под тщательным контролем переносимости, в частности ЧСС и АД; c — низкая доза ивабрадина (2,5 мг) должна быть сначала протестирована. Ивабрадин нельзя сочетать с НДП БКК; d — при шаге 2 можно добавить ивабрадин, но только при ЧСС >80 уд./мин и хорошей переносимости.

Сокращения: АД — артериальное давление, ББ — бета-блокатор, БКК — (любой класс) блокатор кальциевых каналов, ДП БКК — дигидропиридиновый блокатор кальциевых каналов, ЛЖ — левый желудочек, НДП — недигидропиридиновый, НПД — нитраты пролонгированного действия, СН — сердечная недостаточность, ХСН — хроническая сердечная недостаточность, уд. в мин — ударов в минуту, ЧСС — частота сердечных сокращений.

Алгоритм 4. Оценка риска ишемического инсульта у больных ХИБС и ФП (по шкале CHA2DS2-VASc)

Шкала CHA2DS2-VASc и рекомендации по терапии

Алгоритм 5. Оценка риска кровотечений у больных ХИБС с ФП (по шкале HAS-BLEED)

В первую очередь необходимо провести обследование больного, направленное на выявление потенциальных источников кровотечений, и скорректировать модифицируемые факторы риска, а при наличии немодифицируемых факторов выбрать наиболее безопасный антикоагулянт.

Алгоритм 6. Алгоритм выбора режима антитромботической терапии у больных ХИБС и ФП после планового чрескожного коронарного вмешательства

Примечание: ХИБС – хронический коронарный синдром, ФП – фибрилляция предсердий, ЧКВ – чрескожные коронарные вмешательства, АСК – ацетилсалициловая кислота, ОАК – оральный антикоагулянт.

Алгоритм 7. Тактика ведения больных ХИБС с ПТВ >15%

Примечание: ХИБС – хронический коронарный синдром, ПТВ – предтестовая вероятность, ОМТ – оптимальная медикаментозная терапия, КАГ – коронарография, ФРК – фракционный резерв кровотока.

Алгоритм 8. Схема ведения пациентов с ХИБС

Примечание: ХИБС – хронический коронарный синдром, КАГ - коронарография.

Краткое описание

НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ПО ВЕДЕНИЮ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

Дата разработки национального клинического протокола по ведению больных с хронической ишемической болезнью сердца:

Определения

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — патологический процесс, характеризующийся в большинстве случаев наличием атеросклеротических бляшек в эпикардиальных артериях, при этом процесс может быть как обструктивный, так необструктивный. Заболевание может иметь длительное стабильное течение, но в любой момент может стать нестабильным, как правило, из-за острого атеротромботического события, вызванного разрывом бляшки или ее эрозией.

Кодирование по МКБ 10/МКБ-11

Факторы риска ишемической болезни сердца

Факторы риска ишемической болезни сердца — то, что может повысить вероятность развития данного сердечно-сосудистого заболевания. Факторы риска ИБС были официально установлены лишь в начале 1960-х годов — в это время получили первые результаты Фрамингемского исследования сердца, которое началось в 1948 году и продолжается до сих пор. Факторы риска ИБС приводятся в таблице 1 (AHA/ACC/ACCP/ASPC/NLA/PCNA, 2023).

Таблица 1.

Факторы риска ишемической болезни сердца

Примечание: ИБС: ишемическая болезнь сердца; АГ: артериальная гипертензия; НТГ: нарушение толерантности к глюкозе; СД: сахарный диабет; вчСРБ: высокочувствительный С-реактивный белок; ЛП(а): липопротеин а; Апо А:аполипопротеин А; Апо В: аполипопротеин В; ХС-не-ЛПВП: холестерин, не связанный с липопротеидами высокой плотности; ЛП ФЛПА2: Липопротеин-ассоциированная фосфолипаза А2; СРПВ: скорость распространения пульсовой волны.

Cимптомы, течение

Скрининг хронической ИБС

Часто с целью снижения высокого бремени коронарных смертей у бессимптомных взрослых пациентов в качестве скрининговых исследований проводятся многочисленные измерения факторов и маркёров риска, а также стресс-тесты (см. табл. 2 и алгоритм 2). Рекомендуется использовать такие системы оценки рисков, как шкала SCORE-2. Диаграммы SCORE2 не распространяются на лиц с документально подтвержденным ССЗ или другими состояниями высокого риска, такими как сахарный диабет, семейная гиперехолестеринемия, или другими генетическими или редкими нарушениями липидов или артериального давления, хроническим заболеванием почек, а также на беременных женщин.

У отдельных пациентов полезную информацию о риске атеросклероза можно получить при подсчете коронарного кальция, лодыжечно-плечевого индекса и ультразвукового исследования (УЗИ) сонных артерий, но рутинное использование биомаркеров или других тестов визуализации для ИБС не рекомендуется.

Лица, чья профессия связана с общественной безопасностью (например, пилоты самолетов, водители грузовиков или автобусов) или профессиональные спортсмены высокого уровня, обычно проходят периодическое тестирование для оценки физической работоспособности и оценки возможных сердечных заболеваний, включая ИБС.

Алгоритм использования шкалы SCORE-2

Шаг 1. Определить какому региону сердечно-сосудистого риска по данным ВОЗ относится Узбекистан и выбрать диаграмму соответствующей группы риска.

Примечание. Узбекистан относится к странам очень высокого сердечно- сосудистого риск.

Шаг 2. Определить следующие параметры для расчёта сердечно- сосудистого риска:

Пол пациента;

Возраст пациента (для лиц старше 75 лет следует использовать шкалу SCORE-OP);

САД (мм рт. ст.)

уровень Не-ХС ЛПВП. Это показательный рассчитывается как разница между концентрацией ОХС и ХС ЛПВП.

Шаг 3. В зависимости от полученного значения определить группу риска.

Таблица 2.

Рекомендации по скринингу ИБС у бессимптомных пациентов

Примечание: ИБС — ишемическая болезнь сердца; ЛПИ — лодыжечно-плечевой индекс; МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография-коронарография; СД — сахарный диабет; ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания; ССР — сердечно-сосудистый риск; УЗИ — ультразвуковое исследование; ХБП — хроническая болезнь почек; ЭКГ — электрокардиограмма; SCORE — систематическая оценка коронарного риска.

Клинические симптомы стенокардии

Стенокардия клинически может проявляться ангинозным болевым синдромом, дискомфортом или одышкой.

Болевой синдром при стенокардии характеризуется следующими критериями:
Локализация боли: за грудиной.
Характер: сжимающий, давящий.
Длительность: от 1 до 15 мин, но не более 20 мин.
Иррадиация: в нижнюю челюсть, под левую лопатку, левую руку, то есть вверх и чаще всего влево.
Провокаторами болей могут быть: физическая нагрузка, эмоциональная нагрузка, холодная погода, приём пищи, состояние покоя, особенно в положении лежа ночью.
Приступ купируется приемом НГ или в покое (после прекращения физической нагрузки).

Дискомфорт, связанный с ишемией миокарда, обычно локализуется в грудной клетке, за грудиной, но может ощущаться в любой области от эпигастрия до нижней челюсти или зубов, между лопатками или в любой из рук до запястья и пальцев. Такой дискомфорт обычно описывают как давление, сжатие или тяжесть; иногда как давление, стягивание или жжение. Может оказаться полезным прямо спросить пациента о наличии “дискомфорта”, поскольку многие не ощущают “боли” или “давления” в грудной клетке. Дискомфорт в грудной клетке также может сопровождаться менее специфичными симптомами такими, как утомляемость, предобморочное состояние, тошнота, изжога, двигательное беспокойство или чувство надвигающейся смерти.

Одышка может являться единственным симптомом ИБС и может оказаться трудно дифференцировать ее от одышки, связанным с бронхолегочным заболеванием.

Традиционная клиническая классификация боли в грудной клетке представлена в таблице 3 (ESC, 2019).

Таблица 3.

Традиционная клиническая классификация боли в грудной клетке

Классификация Канадского сердечно-сосудистого общества используется в качестве системы градации стабильной стенокардии для количественного определения порога, при котором возникают симптомы в связи с физической активностью (табл. 4).

Таблица 4.

Классификация степени тяжести стенокардии, предложенная Канадским сердечно-сосудистым обществом

Принципы формулировки диагноза

В соответствии с рекомендациями Нью-Йоркской кардиологической ассоциации полный кардиологический диагноз включает следующие разделы:

Этиология заболевания (например, врождённый порок, инфекционный эндокардит, АГ, ИБС).

Морфологические изменения (какие отделы сердца и клапаны поражены, имеется ли патология перикарда, постинфарктный кардиосклероз).

Осложнения и сопутствующие состояния (аритмии, сердечная недостаточность).

Функциональный статус (при какой нагрузке появляются жалобы, как влияет на них проводимое лечение).

При наличии у больного нескольких форм ИБС, например стенокардии напряжения и постинфарктного кардиосклероза, на первое место в диагнозе должна быть поставлена стенокардия. На основании вышеизложенного приводятся несколько примеров формулировок ИБС:

ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Постинфарктный кардиосклероз (с указанием даты перенесенного ИМ).

ИБС. Безболевая ишемия миокарда. Гипертоническая болезнь III стадии. Степень АГ 2. Риск 4 (очень высокий).

Физикальное обследование

При осмотре следует обратить внимание на:

Признаки нарушения липидного обмена: ксантелазмы, ксантомы, краевое помутнение роговицы, т.н. "старческая дуга".

Признаки сердечной недостаточности: одышка, цианоз, набухание вен шеи, отеки, патологическая пульсация в области сердца (аневризма).

Необходимо оценить показатели жизненно важных функций (АД, ЧСС, ЧД).

Аускультация сердца: наличие III и IV тонов, систолического шума на верхушке, как проявление ишемической дисфункции папиллярных мышц, а также шумов, характерных для аортального стеноза/недостаточности или гипертрофической обструктивной кардиомиопатии (могут обуславливать проявления стенокардии).

Пульсацию и шумы на периферических артериях.

Следует активно выявлять симптомы состояний, которые могут провоцировать ишемию или усугублять ее течение.

Базовое обследование

Базовая (первой линии) диагностика пациентов с подозрением на КБС включает стандартные лабораторные биохимические исследования, регистрацию ЭКГ в состоянии покоя, по возможности проведение амбулаторного мониторирования ЭКГ, эхокардиографию (ЭхоКГ) в покое и у некоторых пациентов проведение рентгенографии органов грудной клетки. Данный этап диагностики может проводиться амбулаторно (см. табл. 5).

Таблица 5.

Базовые лабораторно-инструментальные исследования начального диагностического этапа у пациентов с подозрением на ИБС

Примечание: ОАК — общий анализ крови, ОКС — острые коронарные синдромы, СД — сахарный диабет, ХИБС — хронический коронарный синдром, ХС-ЛПНП — холестерин липопротеидов низкой плотности, HbA1c — гликированный гемоглобин; ЭКГ — электрокардиография; ЭхоКГ — эхокардиография; ХСН — хроническая сердечная недостаточность; ПТВ – предтестовая вероятность.

Оценка предтестовой и клинической вероятности ИБС

Предтестовая вероятность (ПТВ) — это простой показатель вероятности наличия ИБС у пациента, который базируется на оценке характера боли в грудной клетке, возраста и пола (табл. 6 и алгоритм 7).

Таблица 6.

Оценка предтестовой вероятности (ПТВ) ИБС

ПТВ ИБС считается очень низкой при значении <5% (ежегодный риск сердечно-сосудистой смерти или острого ИМ <1% в год). В этом случае диагноз ИБС может быть исключен после первичного обследования, не обнаруживавшего факторов, повышающих ПТВ.

ПТВ ИБС >15% является умеренной и требует проведения не только первичного обследования, но и дополнительных специфических методов диагностики ИБС.

ПТВ ИБС 5-15% в целом обеспечивает хороший прогноз (ежегодный риск сердечно-сосудистой смерти или острого ИМ <1% в год), но при наличии дополнительных клинических факторов, повышающих вероятность ИБС, или явных симптомов, после проведения первичного обследования может потребовать выполнения дополнительного специфического обследования.

Таблица 7.

ПТВ диагноза ИБС в зависимости от пола, возраста и характера боли в грудной клетке

Примечание: * — группа включает пациентов, имеющих только одышку или одышку как основной клинический симптом; темно-зелёным цветом выделены ячейки, где проведение нагрузочных тестов наиболее эффективно (ПТВ >15%), тут ежегодный риск сердечно- сосудистой смерти или острого ИМ ≥3%; светло-зелёные ячейки обозначают ПТВ ИБС 5-15%, здесь нагрузочное тестирование может обсуждаться после оценки общей клинической вероятности наличия ИБС на основе выявления модификаторов риска.

Выбор диагностических тестов

Для установления диагноза обструктивной ИБС можно использовать функциональные или анатомические методы исследования (табл. 8.).

Таблица 8.

Функциональные или анатомические методы исследования при подозрении обструктивной ИБС

Примечание: ФН – физическая нагрузка; ЧП – чреспищеводная; ПЭТ – позитронно- эмиссонная томография; ОФЭКТ – однофотонно-эмиссонная компьютерная томография; МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография; КА- коронарные артерии; КАГ – коронарография; ФК – функциональный класс; ССО – сердечно-сосудистые осложнения; ФРК – фракционный резерв кровотока.

Стандарт диагностики хронической ишемической болезни сердца

Стандарт диагностики ИБС приводится в таблица 9-10 и алгоритме 1.

Таблица 9.

Стандартные тесты для обследования пациентов с ИБС*

Примечание: АЛТ — аланинаминотрансфераза, АСТ — аспартатаминотрансфераза, ОХС — общий холестерин, ХС- ЛВП — холестерин липопротеидов высокой плотности, ХС-ЛНП — холестерин липопротеидов низкой плотности, СКФ — скорость клубочковой фильтрации, ТТГ — тиреотропный гормон, ЭКГ — электрокардиограмма.
*В случае отсутствия необходимых условий и материально-технического оснащения, стандартные лабораторные и инструментальные методы исследования могут быть оказаны в лечебно-профилактическом учреждении более высокого уровня

Таблица 10.

Дополнительные методы обследования пациентов с ИБС

Примечание: *в показания для плановой КАГ приводятся объединённые данные АНА/АСС и ESC; ОКС – острый коронарный синдром; ЭхоКГ – эхокардиография; НЛС – нарушение локальной сократимости; ИБС – ишемическая болезнь сердца; АСБ – атеросклеротическая бляшка; ПТВ – предтестовая вероятность; ВЭМ – велоэргометрия; МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография; КА – коронарные артерии; ОФЭКТ – однофотонная эмиссионная компьютерная томография; ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография; ЛПНГ – левая ножка пучка Гиса; ЭКС – электрокардиостимулятор; ФН – физическая нагрузка; AHA – American Heart Association; ACC - American College of Cardiology; ИМ – инфаркт миокарда; ДКМП – дилатационная кардиомиопатия; РЧА – радиочастотная абляция; ИКД – имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор; ЖТ – желудочковая тахикардия; ФП и ТП – фибрилляция и трепетание предсердий; КАГ – коронарнография; ФРК – фракционный резерв кровотока; ЧКВ – чрескожные коронарные вмешательства.

Оценка риска событий

Оценка риска событий (нефатальный или фатальный инфаркт миокарда, фатальный или нефатальный инсульт, внезапная сердечная смерть) рекомендована каждому пациенту с подозрением на ИБС или с недавно диагностированным ИБС, поскольку это оказывает существенное влияние на принятие терапевтических решений. Всем пациентам следует проводить оценку риска ССС, используя при этом клинические показатели, определение функции ЛЖ с помощью ЭхоКГ в покое и, в большинстве случаев, применяя неинвазивные методы оценки ишемии миокарда или определения анатомии КА (табл. 11). Высоким уровнем риска сердечной смертности считается >3% в год, а низким уровнем — <1% в год.

Таблица 11.

Критерии риска ССО по данным диагностических тестов

Примечание: * — согласно риску, рассчитанному по шкале Дьюка, исходя из глубины депрессии сегмента ST, METs и возникновению приступа стенокардии (http://www.cardiology.org/tools/medcalc/duke/results.asp); ИБС — ишемическая болезнь сердца, КА — коронарная артерия, КАГ — коронароангиография, ЛЖ — левый желудочек, ЛКА — левая коронарная артерия, МРК — моментальный резерв кровотока, МРТ — магнитно-резонансная томография, МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография, НЛС —нарушения локальной сократимости, ОФЭКТ — однофотонная эмиссионная компьютерная томография, ПНА — передняя нисходящая коронарная артерия, ПТВ — предтестовая вероятность, ПЭТ — позитронно-эмиссионная томография, ФВ — фракция выброса, ФРК — фракционный резерв кровотока, ЭКГ — электрокардиограмма, ЭхоКГ — эхокардиография; ССО – сердечно-сосудистые осложнения.

Лечение хронической ишемической болезни сердца

Ведение пациентов с ХИБС направлено на уменьшение симптомов и улучшение прогноза с помощью соответствующих лекарств и вмешательств, а также для контроля ФР, включая образ жизни.

Немедикаментозное лечение

Внедрение здорового образа жизни снижает риск повторных ССС и смертности и является дополнением к соответствующей терапии при вторичной профилактике. Образ жизни важен и внедрение здоровых факторов образа жизни (включая отказ от курения, рекомендации по физической активности, здоровой диете и поддержание нормального веса; см. табл. 12-13) значительно снижает риск последующих ССС и смерти, в т.ч. при проведении вторичной профилактики и после инвазивных вмешательств.

Таблица 12.

Рекомендации по изменению образу жизни для пациентов с ХИБС

Таблица 13.

Рекомендации по контролю ФР ХИБС

Медикаментозная терапия

Целями лекарственного лечения пациентов с ХИБС являются:

уменьшение симптомов стенокардии (антиишемическая терапия) – улучшение качества жизни;

предотвращение сердечно-сосудистых событий - улучшение прогноза жизни.

Целью антиишемической терапии является достижение и удержание I ФК (см. табл. 14 и алгоритм 3).

Таблица 14.

Рекомендации по антиишемической терапии

Целью терапии, направленной на улучшение прогноза, является уменьшение риска сердечно-сосудистых событий (нефатальный или фатальный инфаркт миокарда, фатальный или нефатальный инсульт, внезапная сердечная смерть, см. табл. 15).

Таблица 15.

Рекомендации по предотвращению сердечно-сосудистых событий

Примечание: * - диффузная многососудистая ИБС по крайней мере с одним из следующих параметров: СД, требующий лекарственной терапии, рецидивирующий ИМ, атеросклероз периферических артерий и ХБП с СКФ 15-59 мл/мин/1,73 м2; ** - анамнез внутримозгового кровоизлияния или ишемического инсульта, анамнез других внутричерепных патологий, недавнее желудочно-кишечное кровотечение или анемия из-за возможной желудочно-кишечной кровопотери, другая желудочно-кишечная патология, связанная с повышенным риском кровотечения, печеночная недостаточность, геморрагический диатез или коагулопатия, преклонный возраст или старческая хрупкость, почечная недостаточность, требующая диализа или СКФ <15 мл/мин/1,73 м2; ХИБС – хронический коронарный синдром; ДАТТ – двойная антитромбоцитарная терапия; ЧКВ – чрескожные коронарные вмешательства; ФП – фибрилляция предсердий; ПОАК – пероральные антикоагулянты; НОАК – новые оральные антикоагулянты (апиксабан, ривароксабан); АВК – антагонисты витамина К (варфарин); миРНК – малая интерферирующая РНК; РААС – ренин-ангиотензин-альдостероновая система; иАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента; БРА2 – блокаторы рецепторов ангиотензина-2; ХСН – хроническая сердечная недостаточность; АГ – артериальная гипертензия; СД – сахарный диабет; БАБ – бета-адреноблокаторы; ЛЖ – левый желудочек.

Режим дозирования, противопоказания к вышеперечисленным лекарственным средствам будут изложены в нижеследующих таблицах.

Таблица 16.

Противопоказания к применению и состояния, требующие осторожного применения лекарственных средств, используемых в лечении ИБС

Хирургические методы лечения

Реваскуляризация миокарда играет важную роль в терапии ХИБС, но всегда в качестве дополнения к основной медикаментозной терапии, не вытесняя ее. Двумя целями реваскуляризации являются облегчение симптомов у пациентов со стенокардией и/или улучшение прогноза заболевания (см. табл. 19).

Таблица 19.

Показания к реваскуляризации у пациентов со стабильной стенокардией

Примечание: ЛКА – левая коронарная артерия; ПНА – передняя нисходящая артерия; ФВ – фракция выброса; ЛЖ – левый желудочек; КА – коронарная артерия.

Виды хирургических вмешательств, используемых при ХИБС:

1. Чреcкожные коронарные вмешательства (ангиопластика со стентированием)
2. Аортакоронарное шунтирование

Решение о выборе метода реваскуляризации принимается «сердечной командой» (heart team), в состав которой входят рентгенэндоваскулярный хирург, кардиохирург и врач-кардиолог, ориентирующаяся по результатам КАГ, данных неинвазивных и инвазивных методов обследования и анализа клинических данных (см. табл. 20). В случае отсутствия в клинике кардиохирурга, при поражении ствола ЛКА с баллом по шкале SYNTAX >32 и при многососудистом поражении с баллом по шкале SYNTAX >22 целесообразно использовать возможности телемедицинских консультаций.

Таблица 20.

Рекомендации по типу реваскуляризации (АКШ или ЧКВ) у пациентов со стабильной ИБС с коронарной анатомией, подходящей обоим методам, и низкой прогнозируемой хирургической смертностью

Примечание: АКШ – аортокоронарное шунтирование; ЧКВ – чрескожные коронарные вмешательства; ПНА – передняя нисходящая артерия; ЛКА – левая коронарная артерия; SYNTAX - Synergy between Percutaneous Coronary Intervention with TAXUS and Cardiac Surgery – согласованность ЧКВ с имплантацией стентов TAXUS и кардиохирургией; СД – сахарный диабет.

Лечение рефрактерной стенокардии

К рефрактерной относят стенокардию, симптомы которой длятся более 3-х месяцев, при этом верифицирована преходящая ишемия миокарда, имеется тяжёлое поражение коронарного русла, и эти симптомы не удаётся контролировать путем усиления медикаментозной терапии за счёт добавления препаратов второй и третьей линии, АКШ или стентирования, включая ЧКВ хронической полной коронарной окклюзии.

Пациенты с рефрактерной стенокардией лучше всего лечатся в специализированных клиниках мультидисциплинарными командами, имеющими опыт в выборе наиболее подходящего терапевтического подхода у отдельного пациента на основе точной диагностики механизмов болевого синдрома (см. табл. 21).

Таблица 21.

Рекомендации по вариантам лечения рефрактерной стенокардии

Диспансерное наблюдения больных ХИБС

Цель диспансерного наблюдения:

1. улучшить прогноз и предупредить возникновение ИМ и внезапной смерти;
2. уменьшить частоту и снизить интенсивность приступов стенокардии для улучшения качества жизни.

Пациенты с эффективно леченой стабильной стенокардией необходимо осматривать каждые 6–12 месяцев (см. табл. 22 и алгоритм 8). При этом оценивают:

изменились ли модифицируемые факторы риска
не снизилась ли толерантность к физической нагрузке
не стала ли чаще возникать стенокардия
какова приверженность к лечению
наличие новых экстракардиальных заболеваний

Таблица 22.

Особенности диспансерного наблюдения больных ХИБС

Показания для госпитализации больных ХИБС

Таблица 17.

Показания к госпитализации больных ХИБС

Примечание: ФК – функциональный класс; СН – сердечная недостаточность; ОКС – острый коронарный синдром.

Показания для выписки из стационара больных ХИБС

Таблица 18.

Показания для выписки из стационара больных ХИБС

Примечание: ИБС – ишемическая болезнь сердца; КАГ – коронароангиография; ОКС – острый коронарный синдром.

Реабилитация ХИБС

Трудоспособность больного со стабильной ИБС зависит от ФК стенокардии и СН, сопутствующих заболеваний, характера профессии. Пациентов со стабильной стенокардией I–II ФК без опасных нарушений сердечного ритма и проводимости можно направлять в местные кардиологические санатории, бальнеологические и климатические курорты для проведения комплексной программы реабилитации. Пациентам со стенокардией III–IV ФК и тяжелыми сопутствующими заболеваниями санаторное лечение не рекомендуется.

Таблица 23.

Особенности реабилитации больных ХИБС