Хроническая интоксикация свинцом

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «29» июня 2017 года

Протокол № 24

Хроническая свинцовая интоксикация и его соединениями (сатурнизм) – это хроническое полисиндромное заболевание, возникающее в результате длительного воздействия свинца и его соединений на организм в производственных условиях в концентрациях, превышающих ПДК, и характеризующееся поражением кроветворной, нервной, пищеварительной, репродуктивной, эндокринной, сердечно-сосудистой систем [1-3].

Наибольшее практическое значение имеют следующие соединения свинца (ПДК в воздухе рабочей зоны 0,1 мг/м3):

оксид свинца (II) и (IV);
ортоплюмбат свинца;
карбонат свинца;
сульфат свинца;
гидроортоарсенат свинца [2,7,8].

NB! Свинец и его соединения используются в промышленности для изготовления некоторых сплавов (баббиты, латунь), аккумуляторов, припоев, химической аппаратуры, защитных средств от ионизирующего излучения, в производстве хрусталя, а также в качестве красок (свинцовые белила, свинцовый сурик), глазури для гончарных изделий. Пути поступления свинца в организм, основной – ингаляционный, реже – желудочно-кишечный тракт, еще реже – кожные покровы. Через органы дыхания свинец наиболее часто поступает в виде пыли, аэрозолей и паров (всасывается 10-30%). В желудочно-кишечный тракт свинец поступает при несоблюдении правил личной гигиены (всасывается 5-10%) [4-6].

Вводная часть

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ:

Дата разработки протокола: 2017год.

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: ВОП, терапевты, профессинальной патологии, токсикологи, невропатологи, гастроэнтерологи, гематологи, хирурги.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

Классификация [1,6,9]:

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии зависят от ведущих клинических синдромов, длительного стажа работы в условиях работы с токсическими соединениями свинца в концентрациях, превышающих ПДК [1,6].

Профессиональный маршрут пациента по данным трудовой книжки;

l Санитарно-эпидемиологическая характеристика условий труда и/или Акт о несчастном случае, связанном с трудовой деятельностью, составленный работодателем по итогам расследования по форме, утвержденной приказом Министерства труда и социальной защиты населения Республики Казахстан от 03.03.2009 N 74-п «Об утверждении форм документов связанных с несчастным случаем на производстве» [10-14].

Лабораторные исследования [4,15]:
содержание свинца в крови (норма – до 3.8 мкмоль/л, повышено);
содержание свинца в моче (норма до 0,4 мкм/л, повышено);
содержание копропорфирина в моче (норма – до 22=Нмоль/на 1г. креатинина, повышено);
содержание ретикулоцитов в периферической крови (норма – до 15%о, 1 ст. – до 25, 2 ст. – до 40, 3 ст. – больше 40);
содержание эритроцитов с базофильной зернистостью в периферической крови (норма – до 15%оо, 1 ст. – до 40, 2 ст. – до 60, 3 ст. – больше 60);
осмотическая резистентность эритроцитов(снижается);
содержание сывороточного железа (норма 12-32 мкмоль/л, повышено или норма);
содержание дельта-аминолевулиновой кислоты в моче (норма – до 23 мкмоль/л/на 1г креатинина, повышено);
содержание аланинаминотрансферазы (в норме у муж. до 42, у жен до 32 ед./л, повышено);
содержание аспартатаминотрансферазы (в норме у муж. до 38, у жен до 31ед./л, повышено);
содержание общего билирубина (в норме до 22,2мкмоль/л, повышено);
содержание прямого билирубина (в норме до 5,1мкмоль/л, повышено);
содержание гемоглобина (снижается);
содержание эритроцитов (снижается);
цветной показатель (снижается).
общий анализ крови (6 показателей)
содержание меди (в норме в крови 7,9-24,5, в моче 0,06-1,26мкмоль/л), цинка (в норме в крови10,6-12,4, в моче 0.84-3,44 мкмоль/л), кадмия (в норме в крови 0,03-0,1, в моче 0,007-0,1мкмоль/л). Ртуть в моче 5-20 мкг/л.

Инструментальные исследования [1,6]:
электрокардиография – определение электрической проводимости сердечной мышцы;
доплер-эхокардиография – определение морфофункциональных изменений сердечной мышцы и сосудов;
рентгенологическое исследование костной системы, включающие рентгеноморфометрию и денситометрию (длинные трубчатые кости предплечий и голеней, кости таза, ребер) – определение токсической остеопатии;
исследования вегетативного статуса – отмечается снижение тонуса симпатической нервной системы, преобладание парасимпатических показателей;
электромиография, электронейромиография – замедление скорости проведения возбуждения по нервному волокну, снижение мышечного ответа кистей и стоп;
ультразвуковая допплерография – артериальная гипертония, спазм капилляров, венозная гипертензия;
электроэнцефалография, эхоэнцефалография – характеризуется комплексом астеноневротических и вегетативных проявлений, указывающих на диффузное поражение центральной нервной системы;
ультразвуковое исследование гепатодуаденальной зоны – возможно дистрофические изменения в печени, гепатомегалия, характерно наличие дискинезии желчевыводящих путей.

Показания для консультации специалистов:
консультация окулиста – диагностика, дифференциальная диагностика патологии органов зрения, диагностика токсической энцефалопатии;
консультация невропатолога – диагностика астеноневротического, астеновегетативного синдромов, полиневропатии, дистальных вегетативных расстройств;
консультация других узких специалистов – по показаниям.

Диагностический алгоритм для первичных пациентов (на уровне ПМСП):

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований [1, 5, 7, 8]:

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ:

Тактика лечения направлена на уменьшение клинических проявлений интоксикации с нормализацией лабораторных показателей.

Немедикаментозное лечение:
Режим III;
Стол № 15; №1 (в рационе продукты, богатые пектином: яблоки, капуста, морковь);
физиолечение – массаж воротниковой зоны, электрофорез, электросон, ЛФК.

Медикаментозное лечение

Перечень основных лекарственных средств:
пеницилламин;
натрия тиосульфат;
пентоксифиллин;
омепразол;
урсодезоксихолевая кислота;
декстроза;
фамотидин;
мелоксикам;
диклофенак;
железа сульфат
тиамин пиридоксин цианокобаламин
токоферола ацетат

Таблица сравнения основных препаратов [19,20,21]:

Примечание: * применять после регистрации в Республике Казахстан

Таблица сравнения дополнительных препаратов [19,20,21]:

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение:

Профилактические мероприятия:

Первичная профилактика:
устранение этиологических факторов - пылеподавление, обеспечение индивидуальными средствами защиты согласно действующих нормативно-правовых актов в области безопасности и охраны труда на предприятиях свинцовой промышленности [23,24, 25];
своевременное и качественное проведение предварительных и периодических медицинских осмотров согласно регламентируемым приказам [26,27].

Вторичная профилактика:
лечебно-профилактическое питание - прием столовой минеральной воды, повышает эффективность естественных механизмов детоксикации и элиминации, повышает функциональные резервы организма на всех уровнях;
прием поливитаминов с целью обезвреживания свободных радикалов и очищения организма от их отрицательного действия, а так же для дополнительного обогащения рационов питания;
санаторно-курортное лечение в регионах с сухим теплым воздухом;
ЛФК, дыхательная гимнастика, массаж конечностей, направленные на снятие болевого синдрома;

Индикаторы эффективности лечения.

Улучшение качества жизни:
нормализация клинико-лабораторных и функциональных показателей;
купирование болевого синдрома;
стабилизация гемодинамики;

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Маршрутизация пациента

Немедикаментозное лечение: смотреть стационарный уровень.

Медикаментозное лечение: смотреть стационарный уровень, дополнительные лекарственные средства по показаниям.

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение:
наблюдение участкового врача по месту жительства;
проведение анализа крови, мочи (кратность 1 раз в 3 мес.) – для определения концентрации свинца в динамике, после лечения;
санаторно-курортное лечение в местных санаториях 1 раз в год;
противорецидивные курсы лечения симптоматическая и патогенетическая терапии 4 раза в год.

Индикаторы эффективности лечения:
Улучшение качества жизни: нормализация клинико-лабораторных и функциональных показателей (купирование болевого синдрома, стабилизация гемодинамики, нормализация показателей свинца крови).