Загрузка...

Хроническая интоксикация фтором и соединениями фтора | ДОЗАТОР

Хроническая интоксикация фтором и соединениями фтора

Страна
Казахстан

Год
2017

О документе

Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2017 (Казахстан)

Утверждение
Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «29» июня 2017 года Протокол № 24

Пересмотр
2017 год.

Источники и литература
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
1) Национальное руководство по профессиональным заболеваниям. Под ред. Н.Ф. Измерова - М.: издательская группа «ГЕОТАР- Медиа», 2011г.- С.356-410.
2) Профессиональные заболевания. Руководство для врачей /под ред. Кулкыбаева Г.А., «Гылым», Караганда-Алматы, 2001г., С. 73-112
3) Окороков А.Н. Диагностики болезней внутренних органов. Москва,2002, т. 6
4) Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов. Витебек «Белмедкнига», 1997, т. 1, 3.
5) Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). Выпуск XI. — М.: «Эхо», 2010.— 944 с.
6) Приказ и.о. Министра национальной экономики Республики Казахстан №128 от 24 февраля 2015 года «Об утверждении Правил проведения обязательных медицинских осмотров»;
7) Приказ Министра национальной экономики Республики Казахстан №175 от 28 февраля 2015 года «Перечень вредных производственных факторов, профессии, при которых проводятся обязательные медицинские осмотры»;
8) Приказ Министра Национальной экономики Республики Казахстан № 440 от 23 июня 2015 года «Об утверждении Правил расследования случаев инфекционных и паразитарных, профессиональных заболеваний и отравлений населения»;
9) Приказ Министра национальной экономики РК от 24 июня 2015 года № 451 «Об утверждении правил регистрации, ведения, учета случаев инфекционных, паразитарных, профессиональных заболеваний и отравлений, и правил ведения отчетности по ним»;
10) Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан № 374 от 25 мая 2012 года «Об утверждении Положения о деятельности организаций здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь по профессиональной патологии населению РК» (далее Приказ №374);
11) Приказ Министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан №379 от 22 мая 2015 года «Об утверждении Перечня медицинских противопоказаний для заключения трудовых договоров в сфере тяжелых работ, работ с вредными (особо вредными) и (или) опасными условиями труда, на подземных работах, а также для допуска лиц декретированной группы населения к работе»;
12) Приказ Министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан №1032 от 28 декабря 2015 года «Об утверждении Стандарта организации медицинской помощи по профессиональной патологии в Республике Казахстан»;
13) Руководство Управления санитарно-эпидемиологического нормирования РК «Гигиенические критерии оценки и классификации условий труда по показателям вредности и опасности факторов производственной среды, тяжести и напряженности трудового процесса», утвержденной государственной системой санитарно-эпидемиологического нормирования Республики Казахстан (Регистрационный номер АДЗ РК № 1.04.001.2000 от 30.11.2000г).
14) Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких. Пересмотр 2011 г. Перевод с английского, Москва, Российское респираторное общество, 2012, 82 с.
15) Jana Buchancová, Hubert Poláček, Henrieta Hudečková, et all Skeletal fluorosis from the point of view of an occupational exposure to fluorides in former Czechoslovakia // https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2993488/
16) D Raja Reddy Neurology of endemic skeletal fluorosis // Neurology India 2009 .- V.57. - 1.- P. 7-12
17) Information notices on occupational diseases: a guide to diagnosis // European Commission, 2009, 282 с.
18) International Labour Office (ILO). List of Occupational Diseases (revised 2010), Geneva, International Labour Office, Geneva, 8 с.
19) Мамырбаев А.А. Фтор и его токсикология, 1990г.
20) http://www.bohrf.org.uk/downloads/asthevre.pdf
21) Guidelines for the prevention, identification and management of occupational asthma : evidence review and recommendations

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:

Аманбекова Айгуль Укеновна – доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по клинической работе РГКП «Национальный центр гигиены труда и профессиональных заболеваний» МЗРК, главный внештатный профпатолог МЗ CP РК, председатель Республиканской ассоциации профпатологов.
Бойко Любовь Александровна – врач – профпатолог высшей категории, профессиональной терапии РГКП «Национальный центр гигиены труда и профессиональных заболеваний» МЗРК.
Аскаров К.А. – кандидат медицинских наук, доцент, директор Южно-Казахстанского филиала РГКП «Национальный центр гигиены труда и профессиональных заболеваний» МЗРК.
Ибраева Айнагуль Сериковна – врач невропатолог консультативно-диагностического отделения
Кранина Елена Николаевна – врач рентгенолог консультативно-диагностического отделения РГКП «Национальный центр гигиены труда и профессиональных заболеваний» МЗРК.
Отарбаева Марал Балтабаевна – доктор медицинских наук, доцент ,секретарь Республиканской ассоциации профпатологов.
Юхневич Екатерина Александровна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры клинической фармакологии и доказательной медицины КарГМУ.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Список рецензентов:

1) Койгельдинова Шолпан Серкебаевна – доктор медицинских наук, профессор кафедры внутренних болезней №2, Карагандинский государственный медицинский университет.

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Общая информация

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «29» июня 2017 года

Протокол № 24

Интоксикация соединениями фтора – хроническое полисиндромное заболевание, возникающее в результате длительного воздействия токсических соединений фтора в концентрациях, превышающих ПДК в процессе производственной деятельности, характеризующееся преимущественным поражением костной ткани, нервной, дыхательной, пищеварительной, сердечно-сосудистой систем.[18]

NB! ПДК фтора в воздухе производственных помещений в разных странах варьирует от 0,5 мг/м.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код заболеваний по МКБ-10 и МКБ-9:

МКБ-10
Код	Название
T59.5	Токсическое действие газообразного фтора и фтористого водорода

Дата разработки/пересмотра протокола: 2017 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

АЛТ	аланинтрансаминаза
АСТ	аспартаттрансаминаза
КФК	креатининфосфокиназа
ВОП	врачи общей практики
ДН	дыхательная недостаточность
ДНК	дезоксирибонуклеиновая кислота
ЖЕЛ	жизненная емкость легких
КЗПП	комитет по защите прав потребителя
ЛФК	лечебная физкультура
МОТ	международная организация труда
МСЭ	медико-социальная экспертиза
ОГК	органы грудной клетки
ПМО	периодические медицинские осмотры
ПДК	предельно допустимая концентрация
УД	уровень доказательности
УЗИ	ультразвуковое исследование
УФО	ультрафиолетовое облучение
ЭКГ	электрокардиография
ЭхоКГ	эхокардиография
УЗДГ	ультразвуковая допплерография
ВСА	внутренняя сонная артерия
ЭКПП	экспертная комиссия по профессиональной патологии

Пользователи протокола: ВОП, терапевты, пульмонологи, профпатологи.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая клиническая практика

Кодирование по МКБ-10

Классификация

По стадиям интоксикации:

I стадия	II стадия	III стадия
Легкая (докостная)	Умеренно выраженная степень	Выраженная степень

При определении той или иной степени хронической фтористой интоксикации не обязательно наличие всех синдромов. Диагноз профессионального заболевания устанавливается в соответствии с наиболее выраженными синдромами пораженных систем, проявления которых могут быть обусловлены только спецификой производства.

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии: зависят от ведущих клинических синдромов, длительного стажа работы в условиях воздействия токсических соединений фтора в концентрациях, превышающих ПДК.

Наименование	I стадия	I стадия	II стадия	II стадия	III стадия
Жалобы	ЦНС: головные боли, головокружение, раздражительность, общая слабость, быстрая утомляемость, потливость. Органы дыхания: чувство жжения в носоглотке, насморк с повышенным отделением жидкого секрета, першение в горле, сухой кашель, заложенность носа. Органы пищеварения: изжога, периодические боли в желудке, тяжесть в правом подреберье. Костная система: боли в костях	ЦНС: головные боли, головокружение, раздражительность, общая слабость, быстрая утомляемость, потливость. Органы дыхания: чувство жжения в носоглотке, насморк с повышенным отделением жидкого секрета, першение в горле, сухой кашель, заложенность носа. Органы пищеварения: изжога, периодические боли в желудке, тяжесть в правом подреберье. Костная система: боли в костях	ЦНС: головные боли, головокружение, общая слабость, быстрая утомляемость, снижение памяти, потливость. Органы дыхания: першение в горле, кашель с отделением слизистой, гнойной мокроты, одышка при умеренной физической нагрузке, заложенность носа, жжение и боли в носу, ощущение сухости в носоглотке, затрудненное дыхание. Органы пищеварения: изжога, горечь во рту, периодически боли в желудке, тяжесть в правом подреберье. Костная система: скованность, тугоподвижность в позвоночнике и крупных суставах, в плечевом поясе, костях предплечий и голеней, боли в костях Сердечно-сосудистая система: боли в области сердца	ЦНС: головные боли, головокружение, общая слабость, быстрая утомляемость, снижение памяти, потливость. Органы дыхания: першение в горле, кашель с отделением слизистой, гнойной мокроты, одышка при умеренной физической нагрузке, заложенность носа, жжение и боли в носу, ощущение сухости в носоглотке, затрудненное дыхание. Органы пищеварения: изжога, горечь во рту, периодически боли в желудке, тяжесть в правом подреберье. Костная система: скованность, тугоподвижность в позвоночнике и крупных суставах, в плечевом поясе, костях предплечий и голеней, боли в костях Сердечно-сосудистая система: боли в области сердца	ЦНС: головные боли, головокружение, общая слабость, быстрая утомляемость, потливость, онемение и зябкость конечностей, онемение и боли в руках, ногах, пояснице, нарушение сна, раздражительность. Органы дыхания: першение в горле, заложенность носа, жжение и боли в носу, носовые кровотечения, понижение обоняния, кашель с отделением слизистой, гнойной мокроты, затрудненное дыхание, иногда приступы удушья, одышка при незначительной физической нагрузке. Органы пищеварения: изжога, горечь во рту, периодические боли в желудке, тяжесть в правом подреберье, независимо от характера и приема пищи. Костная система: скованность, тугоподвижность в позвоночнике и крупных суставах, в плечевом поясе, костях предплечий и голеней, боли в костях. Сердечно-сосудистая система: боли в области сердца, перебои в работе сердца
Анамнез заболевания	• указание на длительный профессиональный контакт с токсическими соединениями фтора; • результаты медицинских осмотров, подтверждают отсутствие патологии до начала работы в контакте с соединениями фтора; • указание на частые заболевания с ВУТ и удлинение сроков пребывания на листке ВУТ по поводу заболеваний верхних дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, заболеваний периферической нервной системы, сердечно-сосудистой системы после начала работы в контакте с соединениями фтора.	• указание на длительный профессиональный контакт с токсическими соединениями фтора; • результаты медицинских осмотров, подтверждают отсутствие патологии до начала работы в контакте с соединениями фтора; • указание на частые заболевания с ВУТ и удлинение сроков пребывания на листке ВУТ по поводу заболеваний верхних дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, заболеваний периферической нервной системы, сердечно-сосудистой системы после начала работы в контакте с соединениями фтора.	• указание на длительный профессиональный контакт с токсическими соединениями фтора; • результаты медицинских осмотров, подтверждают отсутствие патологии до начала работы в контакте с соединениями фтора; • указание на частые заболевания с ВУТ и удлинение сроков пребывания на листке ВУТ по поводу заболеваний верхних дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, заболеваний периферической нервной системы, сердечно-сосудистой системы после начала работы в контакте с соединениями фтора.	• указание на длительный профессиональный контакт с токсическими соединениями фтора; • результаты медицинских осмотров, подтверждают отсутствие патологии до начала работы в контакте с соединениями фтора; • указание на частые заболевания с ВУТ и удлинение сроков пребывания на листке ВУТ по поводу заболеваний верхних дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, заболеваний периферической нервной системы, сердечно-сосудистой системы после начала работы в контакте с соединениями фтора.	• указание на длительный профессиональный контакт с токсическими соединениями фтора; • результаты медицинских осмотров, подтверждают отсутствие патологии до начала работы в контакте с соединениями фтора; • указание на частые заболевания с ВУТ и удлинение сроков пребывания на листке ВУТ по поводу заболеваний верхних дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, заболеваний периферической нервной системы, сердечно-сосудистой системы после начала работы в контакте с соединениями фтора.
Физикальное обследование	ЦНС: общий гипергидроз, стойкий красный дермографизм, оживление сухожильных рефлексов, тремор век, пальцев рук, лабильность АД. Органы дыхания: катаральные, гипертрофические изменения слизистой носа, глотки; в лѐгких непостоянные сухие хрипы. Органы пищеварения: возможна болезненность в эпигастральной области.	ЦНС: общий гипергидроз, стойкий красный дермографизм, лабильность АД, оживление сухожильных рефлексов, тремор век, пальцев рук. Органы дыхания: субатрофические изменения слизистой носа, глотки, цианоз губ, слизистых; увеличение частоты дыхания, легочный звук с коробочным оттенком, сухие, реже влажные хрипы на фоне жесткого или ослабленного дыхания. Органы пищеварения: болезненность в эпигастральной области, в правом подреберье; небольшое увеличение размеров печени. Костная система: скованность в крупных суставах Со стороны сердечно-сосудистой системы: тахикардия, приглушенность сердечных тонов.	ЦНС: общий гипергидроз, стойкий красный дермографизм, лабильность АД, оживление сухожильных рефлексов, тремор век, пальцев рук. Органы дыхания: субатрофические изменения слизистой носа, глотки, цианоз губ, слизистых; увеличение частоты дыхания, легочный звук с коробочным оттенком, сухие, реже влажные хрипы на фоне жесткого или ослабленного дыхания. Органы пищеварения: болезненность в эпигастральной области, в правом подреберье; небольшое увеличение размеров печени. Костная система: скованность в крупных суставах Со стороны сердечно-сосудистой системы: тахикардия, приглушенность сердечных тонов.	ЦНС: парестезии, гиперестезии или гипестезии, спастическое или спастико-атоническое состояние капилляров ногтевого ложа, снижение мышечного тонуса и силы мышц. Органы дыхания: атрофические процессы в носу, глотке, гортани, возможно изъязвление слизистой оболочки носа и даже прободение носовой перегородки, увеличение частоты дыхания, ограничение подвижности грудной клетки, при перкуссии коробочный звук, аускультативно: ослабление везикулярного дыхания, жесткое или мозаичное дыхание, сухие, реже влажные хрипы, шум трения плевры. Органы пищеварения: болезненность в эпигастральной области, в правом подреберье, увеличение размеров печени. Костная система: скованность, тугоподвижность в позвоночнике, крупных суставах. Сердечно-сосудистая система: тахикардия, экстрасистолы, приглушенность сердечных тонов,	ЦНС: парестезии, гиперестезии или гипестезии, спастическое или спастико-атоническое состояние капилляров ногтевого ложа, снижение мышечного тонуса и силы мышц. Органы дыхания: атрофические процессы в носу, глотке, гортани, возможно изъязвление слизистой оболочки носа и даже прободение носовой перегородки, увеличение частоты дыхания, ограничение подвижности грудной клетки, при перкуссии коробочный звук, аускультативно: ослабление везикулярного дыхания, жесткое или мозаичное дыхание, сухие, реже влажные хрипы, шум трения плевры. Органы пищеварения: болезненность в эпигастральной области, в правом подреберье, увеличение размеров печени. Костная система: скованность, тугоподвижность в позвоночнике, крупных суставах. Сердечно-сосудистая система: тахикардия, экстрасистолы, приглушенность сердечных тонов,

Лабораторные исследования [16,17]:
общий анализ крови (6 параметров) – возможна лейкопения, лимфоцитоз, моноцитоз, ретикулоцитоз, снижение уровня гемоглобина, снижение уровня эритроцитов, уменьшение цветного показателя;
коагулограмма 1 (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, АЧТВ – возможно замедление свертываемости крови.
определение кальция – возможна гипокальциемия;
биллирубин и фракции – возможно повышение уровня билирубина;
аланинаминотрансфераза – возможно повышение уровня АЛТ
аспартатаминотрансфераза – возможно повышение уровня АСТ
щелочная фосфатаза – возможно повышение уровня;
тимоловая проба – возможно повышение уровня;
определение общего белка, белковых фракций – возможна диспротеинемия;

Инструментальные исследования:
рентгенологическое исследование костной системы (кости таза, позвонков, длинные трубчатые кости предплечий и голеней, ребра, лопатки): неравномерное сужение костно-мозгового канала в длинных трубчатых костях, эндостальные разрастания, утолщение надкостницы, обызвествление сухожилий, особенно в местах прикрепления к костям, изменения костей по типу остеопороза или остеосклероза. Диагноз флюороз ставится при обнаружении изменений, патогномоничных для флюороза, в трех и более отделах скелета. Они свидетельствуют о генерализованном системном остеосклерозе с новообразованием кости со стороны эндо- и периоста и обызвествлением связок, даже тех, которые в обычных условиях никогда не обызвествляются. (связки предплечья и голени). Процесс носит системный характер, но чаще поражаются позвоночник, таз, ребра, лопатки.
риноскопия – возможно поверхностные эрозии слизистой носовой, перегородки с исходом в рубец или ее перфорацию, атрофические и субатрофические изменения слизистой;
рентгенография органов грудной клетки – умеренно-выраженный перибронхиальный, периваскулярный пневмофиброз в медиальных средних зонах легких, хромпиковый пневмосклероз, базальная эмфизема легких;
спирография – возможно нарушение вентиляционной функции легких по рестриктивному типу, обструктивному или смешанному типу;
фибробронхоскопия - атрофические изменения слизистой бронхов диффузного характера;
эзофагогастродуоденоскопия – дистрофические изменения: субатрофические, атрофические, гипертрофические изменения слизистой желудка и пищевода;
ультразвуковое исследование гепатодуаденальной зоны – возможно дистрофические изменения в печени, гепатомегалия;
электрокардиография – возможно снижение вольтажа, особенно зубца Т, уширение комплекса QR, удлинение Q-T, замедление внутрисердечной проводимости;
доплер-эхокардиография – гипертрофия и/или дилатация правого желудочка, повышение среднего давления в легочной артерии при допплерэхокардиографическом исследовании;
электроэнцефалография – выраженные диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга, характеризующиеся дизритмией или полиритмической электрической активностью, дезорганизацией ритмической активности;
УЗДГ магистральных артерий головы –возможны признаки экстравазальной компрессии, извитость сосудов бассейна ВСА, признаки атеросклероза сосудов головного мозга.

Дополнительные диагностические мероприятия:
определение железа в сыворотке крови – возможно уменьшение содержания железа в сыворотке крови
КФК – возможно повышение уровня;
определение газового состава крови – для оценки дыхательной недостаточности: возможно снижение парциального напряжения кислорода в артериальной крови, степени насыщения крови кислородом (сатурация);
активность холинэстеразы – возможно снижение активности;
электромиография и электронейромиография – возможно снижение возбудимости, проводимости по ходу нервов;
остеоденситометрия – изменения характеризуются увеличением показателей минерализации длинных трубчатых костей.

Диагностический алгоритм на амбулаторном этапе:

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:

Признак	Хроническая интоксикация соединеними фтора	Хронический обструктивный бронхит	Алкогольный гепатит	Хронический анкиколирующий спондилоартрит
Профессиональ ный контакт с соединениями фтора	указание на работу в условиях воздействия соединений фтора, в конц., превышающих ПДК	запыленность атмосферы, длительный факт курения	отсутствие указаний на профессиональную деятельность, связанную с гепатотоксичными веществами	Отсутствие контакта с токсическими соединениями фтора
Вредные привычки	Не характерны	Злоупотребление курением	Злоупотребление алкоголем	Не характерны
Дебют	Не имеет значения	чаще старше 40 лет.	Обычно средний возраст	Чаще молодой возраст с прогрессированием
Поражение органов дыхания	• кашель с отделением слизистой, гнойной мокроты, заложенность носа, жжение и боли в носу, затрудненное дыхание, иногда приступы удушья.	одышка (может быть ранним признаком заболевания), кашель больше в утренние часы, сухой, либо с трудноотделяемой слизистой, слизисто-гнойной мокротой	• Не характерно	Не характерно
Поражение нервной системы	Развитие астенического, астено-невротического синдрома парестезии, гиперестезии или гипестез, мышц	Не характерно	абстинентный синдром; печеночная энцефалопатия (нервно-мышечные и психические нарушения)	Не характерно
Поражение желудочно-кишечного тракта	изжога, горечь во рту, периодические боли в желудке, тяжесть в правом подреберье, независимо от характера и приема пищи,	не характерно	желтушный вариант течения; выраженная слабость, болевые ощущения в подреберье, анорексия, рвота, тошнота, диарея, похудание; гепатомегалия с гладкой поверхностью	Не характерно
Поражение костной системы	Развитие остеопороза, остеосклероза	Не характерно	Не характерно	Обызвествление связок позвоночника с типичной рентгеновской картиной «бамбуковой палки», анкилозирование в крупных суставах
Изменения со стороны лабораторных показателей	повышенное содержание фтора в моче, гипокальциемия, тенденция к гипогликемии, лейкопения, лимфоцитоз, моноцитоз, ретикулоцитоз, снижение уровня гемоглобина, диспротеинемия, повышение уровня АЛТ, АСТ, ЩФ, КФК, снижение активности холинэстеразы.	нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и увеличение СОЭ - признак обострения заболевания; при стабильном течении существенных изменений не отмечается;	значительное повышение билирубина, трансаминазной активности с характерным превышением АСТ над АЛТ; повышение активности ЩФ и γ-ГТ, триглицеридов, холестерина, иммуноглобулина класса А.	Периодически ускоренная СОЭ

Лечение

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Немедикаментозное лечение:

Режим: III.

Диета: стол № 5.

ЛФК:
дыхательные упражнения – помогают ликвидировать застой в бронхах, снимают воспаление, повышают защитные свойства слизистой бронхов;
массаж грудной клетки – воздействуя на дыхательную мускулатуру, способствует усилению выдоха, расширению бронхов, улучшению функции кровообращения.
гальванический воротник по Щербаку №10 – рефлекторно улучшает кровообращение и трофику головного мозга, снижает возбудимость коры мозга, а также благотворно влияет на функцию ряда внутренних органов;
ионофорез с 10% р-м сульфата магния – оказывает спазмолитическое, успокаивающее, противосудорожное действие, регулирует сон;
иглорефлексотерапия – стимулирует дыхательный центр в продолговатом мозге, обладает спазмолитическим действием, улучшает формулу крови, нормализует гормональный фон, обменные процессы, стабилизирует сосудистый тонус, повышает иммунитет и резистентность к инфекциям, оказывает седативное и антидепрессивное действие;
электросон – способствует нормализации высшей нервной деятельности, улучшает кровоснабжение головного мозга, оказывает седативное и усыпляющее воздействие;
магнитолазеропунктура – улучшают периферическое, региональное и центральное кровообращение, оказывают болеутоляющее действие, улучшают трофику тканей, нормализуют нейрогуморальную регуляцию и нарушенные иммунные процессы;
электрофорез с эуфиллином, хлористым кальцием – способствует улучшению дренажной функции бронхов, разжижению и улучшению отхождения мокроты;
УФО грудной клетки – оказывает иммуностимулирующее влияние, улучшает функцию внешнего дыхания, оказывает противовоспалительный эффект;
ингаляции с амбробене, травами – способствуют улучшению дренажной функции бронхов, разжижению и улучшению отхождения мокроты.

Медикаментозное лечение:
дезинтоксикационная терапия способствует защите клетки от токсического

действия свободных радикалов, обезвреживает экзогенные токсичные соединения;

препараты, улучшающие когнитивные функции мозга, улучшающие тканевой метаболизм, сосудистые центрального действия;
антиоксидантная терапия для нормализации показателей неспецифической резистентности, иммунитета;
анксиолитическая терапия – устраняет тревожное состояние, нарушение сна, пограничные расстройства;
при наличии хронического бронхита: муколитическая, бронхолитическая терапия
при токсическом гепатите и дискинезии желчевыводящих путей – препараты для лечения печени и желчных путей, при явлениях хронического панкреатита – заместительная терапия;
при наличии эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта –антисекреторные препараты;
при полиневритическом синдроме – противовоспалительная терапия, средства, улучшающие микроциркуляцию для регуляции обмена кальция в организме, средства, улучшающие усвоения кальция в организме
для улучшения обменных процессов- витаминотерапия.

Перечень основных лекарственных средств:
декстроза;
натрия хлорид;
ретинола ацетат/пальмитат+Токоферола ацетат;

Перечень дополнительных лекарственных средств (в зависимости от ведущего синдрома):
ипратропия бромид и фенотерола гидробромид
теофиллин;
ацетилцистеин;
урсодезоксихоливая кислота;
фамотидин;
омепразол
пентоксифиллин;
кальция карбонат и холекальциферол
аскорбиновая кислота
тиамин
пиридоксин

Основные лекарственные средства:

№	Лекарственные средства	Способ применения	УД
Дезинтоксикационные средства
1	декстроза	в/в кап. 500,0	В
2	натрия хлорид	в/в кап. 500,0	С
Антиоксиданты
3	токоферола ацетат или ретинола ацетат и токоферол	200мг в капсулах	С

Дополнительные лекарственные средства:

№	Лекарственные средства	Способ применения	УД
Бронходилататоры
1.	ипратропия бромид и фенотерола гидробромид	Ингалятор	С
2.	теофиллин	Табл.	С
Муколитические средства
3.	ацетилцистеин	порошок, табл. 200 мг	В
Препараты для лечения заболеваний печени и желчных путей
4.	урсодезоксихоливая кислота	капс. 250мг	А
Н2 блокаторы гистаминных рецепторов
5.	фамотидин	табл. 40мг	В
Ингибитор Н+-К+-АТФ-азы.
6.	омепразол	табл. 20 мг	В
Ангиопротекторы
7.	пентоксифиллин	в/в кап. 5,0 мл	В
Препараты кальция
8.	кальция карбонат холекальциферол	табл.	С
Витаминотерапия
9.	аскорбиновая кислота	в/в, 5,0	С
10.	тиамин	в/м, 1,0	С
11.	пиридоксин	в/м, 1,0	С

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение: смотреть стационарный уровень.

Индикаторы эффективности и безопасности лечения: смотреть стационарный уровень.

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностический алгоритм для первичных больных на стационарном уровне:

Немедикаментозное лечение: смотреть амбулаторный уровень.

Медикаментозное лечение

Основные лекарственные средства:

№	Лекарственные средства	Способ применения	УД
Дезинтоксикационные средства
1	декстроза	в/в кап. 500,0	В
2	натрия хлорид	в/в кап. 500,0	С
Антиоксиданты
3	токоферола ацетат или ретинол	200мг в капсулах	С

Дополнительные лекарственные средства:

№	Лекарственные средства	Способ применения	УД
Бронходилататоры
1.	ипратропия бромид и фенотерола гидробромид	Ингалятор	С
2.	теофиллин	Табл.	С
Муколитические средства
3.	ацетилцистеин	порошок, табл. 200 мг	В
Препараты для лечения заболеваний печени и желчных путей
4.	урсодезоксихоливая кислота	капс. 250мг	А
Н2 блокаторы гистаминных рецепторов
5.	фамотидин	табл. 40мг	В
Ингибитор Н+-К+-АТФ-азы.
6.	омепразол	табл. 20 мг	В
Ангиопротекторы
7.	пентоксифиллин	в/в кап. 5,0 мл	В
Препараты кальция
8.	кальция карбонат холекальциферол	табл.	С
Витаминотерапия
9.	Аскорбиновая кислота	в/в, 5,0	С
10.	Тиамин	в/м, 1,0	С
11.	Пиридоксин	в/м, 1,0	С

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение

Профилактические мероприятия:

Первичная профилактика:
устранение этиологических факторов: пылеподавление, обеспечение индивидуальными средствами защиты согласно «Правил обеспечения работников специальной одеждой, специальной обувью и другими средствами индивидуальной и коллективной защиты, санитарно-бытовыми помещениями и устройствами, за счет средств работодателя», Приказ МТСЗН РК от 31.07.2007 г. 4-п.;
качественное и своевременное проведение предварительных и периодических медицинских осмотров согласно:
приказа Министра национальной экономики РК от 28 февраля 2015 года № 175, зарегистрированного в Министерстве юстиции Республики Казахстан 8 мая 2015 года № 10987 «Об утверждении Перечня вредных производственных факторов, профессий, при которых проводятся обязательные медицинские осмотры»;
приказ и. о. Министра национальной экономики Республики Казахстан от 24 февраля 2015 года № 128 «Об утверждении Правил проведения обязательных медицинских осмотров».

Вторичная профилактика:
лечебно-профилактическое питание - повышает эффективность естественных механизмов детоксикации и элиминации, повышает функциональные резервы организма на всех уровнях. Согласно «Правил и норм выдачи работникам молока и лечебно-профилактического питания за счет средств работодателя», Приказ

МТСЗН РК от 31.07.2007 №184-п.;

улучшение дренажной функции бронхов: прием муколитических препаратов (бромгексин);
прием антиоксидантов;
отказ от курения; лечебно-профилактическое питание - прием столовой минеральной воды, повышает эффективность естественных механизмов детоксикации и элиминации, повышает функциональные резервы организма на всех уровнях;
прием поливитаминов с целью обезвреживания свободных радикалов и

очищения организма от их отрицательного действия, а так же как дополнительное обогащение рациона питания;

санаторно-курортное лечение в регионах с сухим теплым воздухом;
ЛФК, дыхательная гимнастика, массаж грудной клетки, направленные на

снятие явлений воспаления, бронхоспазма, болевого синдрома

вакцинация от гриппа, пневмококка и гемофильной палочки – эффективна для профилактики осложнений ХОБЛ.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе.

Улучшение качества жизни:
нормализация клинико-лабораторных и функциональных показателей Улучшение качества жизни:
нормализация клинико-лабораторных и функциональных показателей;
купирование бронхо-обструктивного синдрома;
купирование болевого синдрома;
стабилизация гемодинамики.

Госпитализация