Хроническая интоксикация фосфором и его соединениями

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «29» июня 2017 года

Протокол № 24

Хроническая интоксикация соединениями фосфора – это хроническое полисиндромное заболевание, возникающее в результате длительного воздействия фосфора и его соединений на организм в производственных условиях и характеризующееся поражением нервной, пищеварительной, дыхательной, сердечно-сосудистой, костной, репродуктивной и эндокринной систем, нарушение органов зрения, могут быть клинические проявления поражения кроветворной системы.

NB! По своим физико-химическим свойствам фосфор представляет химический элемент с атомным весом 32. В свободном виде в природе не встречается, в виде соединений (фосфатов) составляет около 0,02% атомов земной коры. Формы элементарного фосфора: желтый (белый), красный и черный.

Наиболее токсичным является желтый фосфор. Он легко режется ножом, хорошо растворим в воде. Хранят, желтый фосфор под водой, так как он легко окисляется и воспламеняется на воздухе. Чрезвычайно ядовит, температура плавления 44,2°С, кипения - 280,5°С. Пары желтого фосфора тяжелее воздуха в 4,3 раза.

Критерием профессиональной этиологии хронической интоксикации соединениями фосфора является причинно-следственная связь ее развития с выполняемой работой. Предельно допустимая концентрация фосфора для производственных помещений составляет 0,03 мг/м3. Пути поступления в организм – ингаляционный и пероральный, реже через поврежденные кожные покровы.

Фосфор, попадая в организм, при реакции с органическими соединениями образует свободные радикалы (гидроксильные, перекисные, супероксид-анион, синглетный кислород). Эти вещества - "фосфоротоксины", способны оказывать токсическое действие на клеточные и субклеточные мембраны организма человека уже в первые годы работы на производстве.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2017 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: врачи общей практики, терапевты, профпатологи, невропатологи, токсикологи, врачи скорой помощи.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

Классификация (С) [1, 2]:

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии: зависят от ведущих клинических синдромов, длительного стажа работы в условиях работы с соединениями фосфора в концентрациях, в пределах ПДК и превышающих их значения:

профессиональный маршрут пациента по данным трудовой книжки;

санитарно-эпидемиологическая характеристика условий труда и/или Акт о несчастном случае на производстве.

· Изменения в нервной системе (клиника астено-вегетативного синдрома - АВС):
начальные признаки АВС: головные боли, быстрая утомляемость, перепады настроения, бессонница, страхи, депрессии, боль и стеснение в грудной клетке, повышенная потливость, учащение сердцебиения, дрожь в теле и конечностях, частые вздохи;
легкий АВС: усиление вышеуказанных астено-невротических жалоб и присоединение слабовыраженного вегетативно-сосудистой дисфункции;
умеренно-выраженный АВС: преобладание невротических (симптом раздражительной слабости) проявлений и нарастание вегетативно-сосудистой дистонии с преобладанием симпатического тонуса;
выраженный АВС: усиление астенизации и нарастание парасимпатического тонуса вегетативной нервной системы.
Изменения в гепатобилиарной системе:
проявления токсического гепатита:
боли в правом подреберье, ноющего, тупого характера с присоединением диспепсических явлении (постоянная тошнота, снижение аппетита, горечь во рту и метеоризм);
в выраженной степени (III стадия) интоксикации хронический токсический гепатит переходит в цирроз печени. Дискинезия желчевыводящих путей по гипо- или гиперкинетического типа.
Изменения в желудочно-кишечном тракте:
Эзофагит; гастрит со склонностью к атрофии; язва желудка и двенадцатиперстной кишки токсического генеза с присоединением Нр-ассоциированности.
Изменения в полости рта:
Пародонтоз; гингивит; множественные адентии в верхних и нижних челюстях.

Изменения в дыхательной системе:
Поражение верхних и нижних дыхательных путей: катаральный, гипертрофический, атрофический ринит; хронический синусит; фарингит, тонзиллит и ларингит; хронический токсико-химический бронхит, проявляющийся кашлем со скудной слизистой мокротой; одышка; обструктивный, рестриктивный тип нарушения.
Изменения в сердечно-сосудистой системе:
признаки нейроциркуляторной дистонии – кардиальные боли, колющие, ноющие, сжимающие, без иррадиации, не связанные с физической нагрузкой, учащенное сердцебиение, перебои, чувство «остановки сердца», нестабильность уровня артериального давления;
признаки токсической миокардиодистрофии – снижение сократительной способности миокарда; нарушение проводящей системы сердца.
Изменения в костно-суставной системе:

Оссалгии верхних и нижних конечностей, часто постоянные, ноющие, усиливающие в ночное время, спонтанные переломы трубчатых костей, мышечная слабость, скованность и судороги верхних и нижних конечностей. На рентгенограмме остеосклероз, остеопороз трубчатых костей, очаговый остеопороз и некроз костей нижней челюсти.

Диагностические критерии на стационарном уровне:
экспертиза причинно-следственной связи заболевания с профессией при первичном поступлении;
экспертиза повторная - с целью уточнения характера течения заболевания, присоединения осложнений, отягощающей общесоматической патологии, функционального состояния перед освидетельствованием органами медико-социальной экспертизы;
снятие обострения, стабилизация патологического процесса.
определение тактики медицинской реабилитации.

Жалобы: на головную боль, головокружение, общую слабость, быструю утомляемость, нарушение сна, снижение памяти (забывчивость), чувство страха, учащенный пульс, раздражительность, подавленное настроение (заторможенность), судороги, асимметрия носогубных складок, девиация языка, тошнота, рвота, боли в эпигастрии, чувство тяжести в правом подреберье, горечь во рту, боли в области сердца, парестезии верхних конечностей, чувство ползания мурашек, кожные высыпания, слезотечение, першение в носоглотке, кашель, в тяжелых случаях – присоединяются одышка, приступы удушья, мнестические и психоэмоциональные нарушения, тремор век и пальцев вытянутых рук, анизорефлексия, неустойчивость в позе Ромберга.

Анамнез заболевания:

длительный контакт (более 8 лет) с соединениями фосфора в условиях производства;

дополнительные факторы риска: органические и функциональные поражения головного мозга, желудочно-кишечного тракта, гепатобилиарной системы;

постепенное начало заболевания, причинно-следственная связь заболевания с профессией.

Физикальное обследование:

Отёк и набухание слизистой ротовой полости, зева, гортани, пораженная поверхность – студневидная, со стекловидным оттенком, резкой границы с неповреждёнными тканями нет, рвота, болезненность в эпигастрии при пальпации, аускультативно в лёгких, ослабленное дыхание, сухие и влажные хрипы, тахикардия, болевой синдром. Объективно – субиктеричность склер и кожных покровов, сухость кожных покровов, увеличение печени, тахикардия, в тяжелых случаях: признаки декомпенсации дыхательной, нервной и гепатобилиарной системы – боли, одышка, приступы удушья, цианоз, гиперпигментация. В неврологическом статусе в зависимости от степени интоксикации выявляется очаговая симптоматика: анизокория, нистагм, асимметрия лица, гипо- или гиперестезия, патологические знаки, пирамидная и экстрапирамидная недостаточность, синдром полинейропатии.

Лабораторные исследования:

Общий анализ крови:
развернутый анализ крови (определение ретикулоцитов);
определение базофильной зернистости эритроцитов;
определение осмотической резистентности эритроцитов.

Биохимический анализ крови:
повышение уровня печеночных ферментов (АЛТ, АСТ);
снижение белково-синтетической функции (гипопротеинемия, определение общего белка, белковых фракций);
наличие синдрома холестаза (повышение уровня щелочной фосфатазы, ГГТП);
наличие желтушного синдрома (повышение уровня билирубина прямой и непрямой фракции)
наличие признаков метаболического ацидоза (определение кислотно-щелочного состояния)
наличие поражения почек (определение мочевины, креатинина, скорости клубочковой фильтрации);
определение маркеров вирусного гепатита В, С и D на амбулаторном уровне.
определение фосфора и кальция в крови на стационарном уровне.

Инструментальные исследования:

МРТ и/или КТ головного мозга – сосудистые изменения, микроочаговые изменения диэнцефальной области;

УЗДГ брахеоцефальных сосудов – сосудистые изменения;

рентгенография органов грудной клетки – умеренно-выраженный перибронхиальный, периваскулярный пневмофиброз в медиальных средних зонах легких, пневмосклероз, эмфизема легких;

Спирография – изменения функции внешнего дыхания по обструктивному, рестриктивному или смешанному типу;

ЭХО-ЭГ – признаки внутричерепной гипертензии;

ЭЭГ – признаки заинтересованности диэнцефальной области;

ЭХОКГ – наличие миокардиодистрофии;

УЗИ гепатодуоденальной зоны – признаки токсического гепатита, дискинезия желчевыводящих путей, увеличение размеров печени, особенно левой доли;

ФГДС – признаки гастрита с пониженной секреторной функцией;

рентгенография костей нижней челюсти и трубчатых костей – изменения в костях в виде очагового пародонтоза и некроза костей нижней челюсти и в виде остеосклероза и остеопороза трубчатых костей.

Показания для консультации специалистов:

консультация узких специалистов – по показаниям.

Диагностический алгоритм для первичных пациентов на амбулаторном уровне:

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

купирование симптомов интоксикации;
стабилизация функций жизненно важных органов и систем;
лечение осложнений (коррекция водно-электролитных, метаболических нарушений, лечение токсической гепатопатии, нефропатии, энцефалопатии).

Немедикаментозное лечение:
Режим: III.
Диета: Стол № 5.

Медикаментозное лечение в зависимости от степени тяжести заболевания:
дезинтоксикационная терапия способствует защите клетки от токсического действия свободных радикалов, обезвреживает экзогенные токсичные соединения;
анксиолитическая терапия – устраняет тревожное состояние, нарушение сна, пограничные расстройства;
при наличии хронического бронхита: муколитическая, бронхолитическая терапия;
при наличии эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта –антисекреторные препараты;
при полиневритическом синдроме – противовоспалительная терапия, средства, улучшающие микроциркуляцию для регуляции обмена кальция в организме, средства, улучшающие усвоения кальция в организме.

Перечень основных лекарственных средств:

декстроза;

натрия хлорид;

урсодезоксихоливая кислота;

токоферол ацетат;

ретинол;

тофизопам;

пентоксифиллин;

бетагистин;

пиридоксин гидрохлорид;

тиамин хлорид;

цианокоболамин;

аскорбиновая кислота.

Перечень дополнительных лекарственных средств (в зависимости от ведущего синдрома):

ипратропия бромид;

тиотропия бромид;

ацетилцистеин;

омепразол;

пантопразол;

эзомепразол;

панкреатин

метоклопрамид;

кальция карбонат/ холекальциферол

Таблица сравнения препаратов:

Другие виды лечения:

Основные:

дыхательные упражнения – помогают ликвидировать застой в бронхах, снимают воспаление, повышают защитные свойства слизистой бронхов;

массаж грудной клетки – воздействуя на дыхательную мускулатуру, способствует усилению выдоха, расширению бронхов, улучшению функции кровообращения.

гальванический воротник по Щербаку №10 – рефлекторно улучшает кровообращение и трофику головного мозга, снижает возбудимость коры мозга, а также благотворно влияет на функцию ряда внутренних органов;

ионофорез с 10% р-м сульфата магния – оказывает спазмолитическое, успокаивающее, противосудорожное действие, регулирует сон.

электрофорез с эуфиллином, хлористым кальцием - способствует улучшению дренажной функции бронхов, разжижению и улучшению отхождения мокроты;

УФО грудной клетки - оказывает иммуностимулирующее влияние, улучшает функцию внешнего дыхания, оказывает противовоспалительный эффект;

ингаляции с амбробене, травами (настоем термопсиса, мать-и-мачехи, багульника, подорожника, листьев липы) – способствуют улучшению дренажной функции бронхов, разжижению и улучшению отхождения мокроты.

Дополнительные:

электросон – способствует нормализации высшей нервной деятельности, улучшает кровоснабжение головного мозга, оказывает седативное и усыпляющее воздействие;

иглорефлексотерапия – оказывает мощное влияние на органы дыхания, стимулирует дыхательный центр в продолговатом мозге, обладает сильным спазмолитическим действием, улучшает формулу крови, нормализует гормональный фон, обменные процессы, стабилизирует сосудистый тонус, повышает иммунитет и резистентность к инфекциям, оказывает седативное и антидепрессивное действие;

магнитолазеропунктур – улучшают периферическое, региональное и центральное кровообращение, оказывают болеутоляющее действие, улучшают трофику тканей, нормализуют нейрогуморальную регуляцию и нарушенные иммунные процессы.

Дальнейшее ведение:

Профилактические мероприятия:

Первичная профилактика:

Необходима широкая механизация и герметизация производственного (технологического) процесса, вентиляция, обеспечивающая наименьшую концентрацию желтого фосфора (ниже 0,03 мг/м3). Выявление в ходе проведения профилактических медицинских осмотров вредных для здоровья факторов с применением мер по их устранению. Проведение санитарно-гигиенического скрининга рабочего места на фосфорном производстве с реализацией мер по предупреждению развития несчастных случаев. К работе максимально не допускаются женщины и лица моложе 18 лет.

Вторичная профилактика:

Среди мер профилактики большое значение имеет обязательный периодический медицинский осмотр с проведением комплекса медицинских, социальных, психологических и санитарно-гигиенических мер, направленных на раннее выявление и предупреждение обострений, осложнений и хронизации заболеваний, ограничений жизнедеятельности со снижением трудоспособности. Проведение курсов профилактического лечения и целевого оздоровления, в том числе лечебного питания, лечебной физкультуры и массажа и других лечебно-профилактических методик оздоровления, санаторно-курортного лечения. Строгое запрещение приема пищи, питья и курения в рабочих помещениях, тщательный уход за полостью рта и зубами, тщательное мытье лица и рук, приемы душей. Не реже одного раза в месяц должны проводиться осмотры состояния зубов и в соответствующих случаях - полная санация рта. Основным принципом профилактики интоксикации соединениями фосфора является применение полноценного оздоровительного питания и ведение здорового образа жизни.

Мониторинг состояния пациента:

Тактика ведения больного с профессиональным заболеванием:

анализ данных санитарно-эпидемиологических характеристик условий труда и профессионального маршрута;

работа с медицинскими документами с места жительства (амбулаторная карта, выписки из истории болезни и т.д.), выборка из указанных документов;

установление причинно-следственной связи между особенностями формирования, течения, характера патологического процесса и конкретными вредными производственными факторами;

уточнение наличия осложнений, отягощающей общесоматической патологии.

Индикаторы эффективности лечения

улучшение клинико-функциональных показателей;

улучшение качества жизни больного.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ:
Коррекция кислотно-щелочного равновесия, основанная на принципах инфузионной терапии.
Коррекция водно-электролитного баланса, основанная на принципах инфузионной терапии.
Симптоматическая терапия.
При развитий осложнений – лечение поражённого органа.

Маршрутизация пациента:

Немедикаментозное лечение:

Режим: постельный режим при развитии осложнений в соматогенной фазе.

Диета: Стол №1.

Медикаментозное лечение: в зависимости от степени тяжести заболевания:

Перечень основных лекарственных средств:

анксиолитики – тофизопам 150-20 0мг/сут 10 дней (УД С);

сосудистая терапия:

бетагистин 48 мг/сут 10 дней (УД В) или пентоксифиллин 100-300мг/сут 10 дней (В);

при дискинезии желчевыводящих путей, хронических холециститах:

урсодезоксихолевая кислота 500-750мг/сут 10 дней (УД А);

метаболическая терапия:

витаминотерапия – тиамин хлорид 30мг/сут (1мл 5% р-ра) 6 дней ч/д (УД С), пиридоксин гидрохлорид (УД С) 20-30мг/сут (1мл 5% р-ра) 6 дней ч/д или цианкобаламин 0,5мг/сут (1мл 0,05% р-ра) 6 дней (УД С);

токоферола ацетат 400 мг/сут 12 дней (УД С) или аскорбиновая кислота 100-200 мг/сут (5-10% - 4-6 мл) 10 дней.

Перечень дополнительных лекарственных средств (в зависимости от ведущих синдромов):
при хроническом бронхите агонисты пролонгированного действия:

салметерол 100 мг/сут 10 дней (УД А) тиотропия бромид 1 доза/сут 10 дней; отхаркивающие – амброксол 90 мг/сут (УД В), ацетилцистеин 3 табл/сут 10 дней; при обострении – антибиотики (УД В): азитромицин 0,5г/сут, полусинтетические пенициллины – амоксициллин клавуланат 1,5г/сут 7 дней, учитывая чувствительность к антибиотикам по результатам бактериологического посева;

в зависимости от характера поражения желудка назначается: при хроническом гастрите ингибиторы протонной помпы;
при явлениях хронического панкреатита, заместительная терапия:

панкреатин 75 тысяч ЕД/сут 10 дней (УД А);

коррекция нарушений моторной функции желудка метоклопрамид 5 мгх4р 11 дней;
регуляция обмена кальция и фосфора в организме и улучшения усвоения, кальция – кальция карбонат, холекальциферол 1 таб. 10 дней.
при явлениях пародонтоза: физиотерапия на ультразвуковом аппарате, дарсонвализация, вакуумный массаж десен, гидромассаж, местно – противовоспалительные мази.

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение

после установления диагноза интоксикации, с развитием (или без) стойких дисфункции органов и систем больной должен быть взят на диспансерный учет профпатолога на уровне ПМСП;

при развитии в стационаре у больного стойких тяжелых нарушений со стороны органов и систем полиорганная недостаточность и др.), требующих постоянного наблюдения узкого специалиста, после проведения консилиума переводиться в профильное отделение.

Индикаторы эффективности лечения.

улучшение качества жизни;

нормализация лабораторных показателей;

улучшение функциональных показателей (купирование бронхо-обструктивного синдрома, болевого синдрома, стабилизация гемодинамики и т.п.);

установление этиологического фактора - экспертиза связи заболевания с выполнением трудовых обязанностей (проведение первичной, повторная экспертизы).