Хроническая хромовая интоксикация

Страна
Казахстан

Год
2016

О документе

Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2016 (Казахстан)

Утверждение
Одобрено Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «13» октября 2016 года Протокол №13

Источники и литература
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
1) Мамырбаев А.А. Токсикология хрома и его соединений, монография,- Актобе,2012, - 284с.
2) Профессиональные заболевания. Руководство для врачей. – 2001. – Караганда. – Алматы. – 576 с.
3) Машковский М.Д. Лекарственные средства. – Москва, 2000.
4) Измеров Н.Ф., Каспаров А.А. Медицина труда. Введение в специальность: Пособие для последипломной подготовки врачей. – М.: Медицина; 2002.
5) Измеров Н.Ф. Российская энциклопедия по медицине труда. – М.: ОАО «Издательство «Медицина»»; 2005.
6) Профессиональные заболевания. Диагностика, лечение, профилактика. / Под ред. Н.Ф.Измерова, М.: «Медицина», 1996, т.1.
7) Профессиональные заболевания. Диагностика, лечение, профилактика. / Под ред. Н.А.Скепьян, Минск «Беларусь», 2003.
8) Кукес В.Г., Стародубцев А.К. Клиническая фармакология и фармакотерапия. М.: «Геотар-Медиа», 2006.
9) Профессиональные отравления: http://medarticle24.moslek.ru/ articles/29485.htm.
10) Исаев С.Ю. Профессиональные болезни, 2003: http://www.techno. edu.ru:8001/db/msg/6983.html.
11) Профессиональные заболевания, обусловленные воздействием химических факторов: http://www.alter.med.info.
12) ARIA/ - Руководство для врачей и медсестер. - 2001.
13) Буеверов А.О., Маевская М.В., Ивашкин В.Т. Алкогольная болезнь печени Рус. мед. журн. – 2001. – Т. 9, № 2. – С. 61–64 с.
14) Ивашкин В. Т., Маевская М. В. Алкогольно-вирусные заболевания печени. М.: Литтерра, 2007. 160 с.
15) Чучалин А.Г., Пульмонология - Клинические рекомендации, 2007. 171-222.
16) Грин Д. Геморрагические заболевания и синдромы / Д. Грин, К.А. Ладлем, пер. с англ. под ред. О.В. Самоновой. – М.: ИД «Практическая медицина», 2014.- 131 с.
17) ПБ «Правила и нормы выдачи работникам молока и лечебно- профилактического питания за счет средств работодателя», Приказ МТСЗН РК от 31.07.2007 №184-п.
18) ПБ «Правила обеспечения работников специальной одеждой, специальной обувью и другими средствами индивидуальной и коллективной защиты, санитарно-бытовыми помещениями и устройствами, за счет средств работодателя», Приказ МТСЗН РК от 31.07.2007 г. 4-п.
19) Приказ Министра национальной экономики Республики Казахстан от 28 февраля 2015 года № 175. Зарегистрирован в Министерстве юстиции Республики Казахстан 8 мая 2015 года № 10987 «Об утверждении Перечня вредных производственных факторов, профессий, при которых проводятся обязательные медицинские осмотры»
20) Приказ и. о. Министра национальной экономики Республики Казахстан от 24 февраля 2015 года № 128 «Об утверждении Правил проведения обязательных медицинских осмотров».
21) Руководство Р 2.2.013-94 "Гигиенические критерии оценки условий труда по показателям вредности и опасности факторов производственной среды, тяжести и напряженности трудового процесса" (утв. Первым заместителем Председателя Госкомсанэпиднадзора РФ - Заместителем Главного государственного санитарного врача 12 июля 1994 г.) – 45 с.
22) Приказ Министра Национальной экономики Республики Казахстан № 440 от 23 июня 2015 года «Об утверждении Правил расследования случаев инфекционных и паразитарных, профессиональных заболеваний и отравлений населения»;
23) Приказ Министра национальной экономики РК от 24 июня 2015 года № 451 «Об утверждении правил регистрации, ведения, учета случаев инфекционных, паразитарных, профессиональных заболеваний и отравлений, и правил ведения отчетности по ним»;
24) Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан № 374 от 25 мая 2012 года «Об утверждении Положения о деятельности организаций здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь по профессиональной патологии населению РК» (далее Приказ №374);
25) Приказ Министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан №379 от 22 мая 2015 года «Об утверждении Перечня медицинских противопоказаний для заключения трудовых договоров в сфере тяжелых работ, работ с вредными (особо вредными) и (или) опасными условиями труда, на подземных работах, а также для допуска лиц декретированной группы населения к работе»;
26) Приказ Министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан №1032 от 28 декабря 2015 года «Об утверждении Стандарта организации медицинской помощи по профессиональной патологии в Республике Казахстан»;
27) Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). Выпуск XI. — М.: «Эхо», 2010.— 944 с.;
28) Приложение 25 Приказа Министра национальной экономики Республики Казахстан от 30 мая 2015 года № 415 «Об утверждении форм учетной и отчетной документации в сфере санитарно-эпидемиологического благополучия населения»;
29) Приказ от 03 июля 2010 года № 492 «Об утверждении Инструкции по организации плановой госпитализации в стационар в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи через Портал бюро госпитализации».

Сокращения, используемые в протоколе

АЛТ	аланинаминотрансферраза
АСТ	аспартатаминотрансферраза
АД	артериальное давление
ВУТ	временная утрата трудоспособности
ГГТП	глутамингамматранспептидаза
КТ	компьютерная томография
КФК	креатинфосфокиназа
ЛДГ	лактатдегидрогеназа
МСЭ	медико-социальная экспертиза
ОАК	общий анализ крови
ОАМ	общий анализ мочи
ПДК	предельно допустимая концентрация
РКИ	рандомизированные клинические исследования
РЭГ	реоэнцефалография
СОЭ	скорость оседания эритроцитов
УЗДГ	ультразвуковая допплерография
УЗИ	ультразвуковое исследование
ЩФ	щелочная фосфатаза
ЭКГ	электрокардиограмма
Эхо-КГ	эхокардиография
ЭЭГ	электроэнцефалография
ЛФК	лечебная физкультура

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:

Ибраева Лязат Катаевна – д.м.н., доцент РГКП «Национальный центр гигиены труда и профессиональных заболеваний» МЗ СР РК, заместитель директора по научной работе.
Аманбекова Айгуль Укеновна – д.м.н., профессор РГКП «Национальный центр гигиены труда и профессиональных заболеваний» МЗ СР РК, заместитель директора по клинической работе, главный внештатный профпатолог МЗ CP РК, председатель Республиканской ассоциации профпатологов.
Сатыбалдиева Умит Абулхаировна – к.м.н., Западно-Казахстанский филиал РГКП «Национальный центр гигиены труда и профессиональных заболеваний» МЗ СР РК, директор, главный внештатный профпатолог Управления здравоохранения Актюбинской области.
Картекенова Сауле Кулановна – врач – профпатолог, Западно-Казахстанский филиал РГКП «Национальный центр гигиены труда и профессиональных заболеваний» МЗ СР РК, заведующая отделением профессиональной патологии.
Ибраева Айнагуль Сериковна – РГКП «Национальный центр гигиены труда и профессиональных заболеваний» МЗ СР РК, врач - профпатолог.
Ким Алла Николаевна - заведующая отделением профессиональной терапии, врач - профпатолог РГКП «Национальный центр гигиены труда и профессиональных заболеваний» МЗСР РК.
Калиева Мира Маратовна – к.м.н., доцент кафедры клинической фармакологии и фармакотерапии КазНМУ им. С. Асфендиярова.

Конфликт интересов: нет.

Список рецензентов:

Оракбай Ляззат Жадигеровна – доктор медицинских наук., доцент, заместитель директора по научно-организационной работе Казахский научный центр гигиены и эпидемиологии имени Х.Жуматова.

Пересмотр протокола: через 3 года после его опубликования и даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Общая информация

Краткое описание

Одобрено

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан

от «13» октября 2016 года

Протокол №13

Хроническая интоксикация соединениями хрома – это патогенетически обусловленная совокупность патологических изменений бронхо-легочного аппарата, сердечно - сосудистой, вегетативной нервной систем, желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы, возникающих в результате длительного воздействия соединений шести- и трехвалентного хрома на организм.

Примечание*: Широкое использование металлического хрома в разных отраслях промышленности основано на таких его свойствах как жаропрочность, твердость и устойчивость его к коррозии. В качестве легирующей добавки хром используется при выплавке разнообразных сортов стали, увеличивая их твердость, способность к высокотемпературному окислению и механическому истиранию.

Хром очень широко используют в машиностроительной, авиационной, космической отраслях, а так же в металлургии, кожевенном производстве, на предприятиях лакокрасочной промышленности, в гальванических цехах, керамической, спичечной, пиротехнической промышленности. Его используют в качестве реактива для приготовления пигментов, дубителей, для протравливания семян, в производстве кино- и фотопленки.

Отравление происходит преимущественно при вдыхании, при непосредственном влиянии через кожные покровы.

Наибольшее практическое значение имеют следующие соединения хрома (ПДК мг/м3):
хром гидроксид сульфат - 0,02;
хром трихлорид гексагидрат (по Cr+3) - 0,01;
хром фосфат - 2,0;
хром-2,6 (диводородфосфат)гидрат (по Cr+3) - 0,02;
хромовой кислоты соли (в пересчете на Cr+6) - 0,01.

Классы условий труда по степени вредности и опасности (превышение ПДК, раз) [17].

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ

МКБ-10	МКБ-10	МКБ-9	МКБ-9
Код	Наименование	Код	Наименование
Т56.2	Токсическое действие соединений хрома

Дата разработки протокола: 2016 год.

Пользователи протокола: ВОП, терапевты, профпатологи, токсикологи, невропатологи, отоларингологи, пульмонологи, гастроэнтерологи, дерматологи.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследование случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандоминизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.

Кодирование по МКБ-10

Классификация

По стадиям интоксикации:

I стадия	Легкая
II стадия	Средне-тяжелая
III стадия	Тяжелая

По форме:

Преимущественно легочная

Преимущественно желудочная

Диагностика (амбулатория) / Диагностика (стационар)

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии зависят от ведущих клинических синдромов, длительного стажа работы в условиях работы с токсическими соединениями хрома в концентрациях, превышающих ПДК.

	I стадия	I стадия	II стадия	III стадия	III стадия
Жалобы	• сухость слизистых оболочек носа; • першение в горле; • приступообразный кашель, преимущественно сухой; • одышку при физическом напряжении; • диспепсические нарушения, боли в области эпигастрия; • повышенная раздражительность; • лабильность АД.	• сухость слизистых оболочек носа; • першение в горле; • приступообразный кашель, преимущественно сухой; • одышку при физическом напряжении; • диспепсические нарушения, боли в области эпигастрия; • повышенная раздражительность; • лабильность АД.	• першение в горле; • постоянный кашель с отделением мокроты гнойного или слизисто-гнойного характера; • кровохарканье; • одышка при умеренной физической нагрузке; • эпизоды затрудненного дыхания; • боли в грудной клетке в области сердца; • периодически кровотечения из носа; • охриплость голоса; • слабость, недомогание, потливость; • тошнота, вздутие живота; • боли в эпигастрии, тяжесть в правом подреберье; • кожный зуд; • уртикарные высыпания; • эмоциональная лабильность; • раздражитель ность; • бессонница.	• затруднено дыхание через нос; • носовые кровотечения; • постоянный приступообразный кашель с отделением значительного количества • мокрота слизисто-гнойного характера; • одышка в покое; • приступы удушья; • сердцебиение, перебои в области сердца при физическом напряжении, • утомляемость, неприятные ощущения в области сердца, лабильность артериального давления; • горечь во рту, тошнота, рвота; • тяжесть и боли в эпигастральной области, возможны «голодные», «ночные» • боли в эпигастрии, боли в правом подреберье; • кожный зуд, уртикарные высыпания, изъязвления кожи; • чрезмерная утомляемость, вялость, сонливость; • тревога, депрессия, раздражительность; • бессонница; • снижение массы тела.	• затруднено дыхание через нос; • носовые кровотечения; • постоянный приступообразный кашель с отделением значительного количества • мокрота слизисто-гнойного характера; • одышка в покое; • приступы удушья; • сердцебиение, перебои в области сердца при физическом напряжении, • утомляемость, неприятные ощущения в области сердца, лабильность артериального давления; • горечь во рту, тошнота, рвота; • тяжесть и боли в эпигастральной области, возможны «голодные», «ночные» • боли в эпигастрии, боли в правом подреберье; • кожный зуд, уртикарные высыпания, изъязвления кожи; • чрезмерная утомляемость, вялость, сонливость; • тревога, депрессия, раздражительность; • бессонница; • снижение массы тела.
Анамнез Заболева ния	• указание на длительный профессиональный контакт с токсическими соединениями хрома; • результаты медицинских осмотров, подтверждают отсутствие патологии до начала работы в контакте с соединениями хрома; • указание на частые заболевания с ВУТ и удлинение сроков пребывания на листке ВУТ по поводу инфекций верхних дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, заболеваний периферической нервной системы, кожи после начала работы в контакте с соединениями хрома.	• указание на длительный профессиональный контакт с токсическими соединениями хрома; • результаты медицинских осмотров, подтверждают отсутствие патологии до начала работы в контакте с соединениями хрома; • указание на частые заболевания с ВУТ и удлинение сроков пребывания на листке ВУТ по поводу инфекций верхних дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, заболеваний периферической нервной системы, кожи после начала работы в контакте с соединениями хрома.	• указание на длительный профессиональный контакт с токсическими соединениями хрома; • результаты медицинских осмотров, подтверждают отсутствие патологии до начала работы в контакте с соединениями хрома; • указание на частые заболевания с ВУТ и удлинение сроков пребывания на листке ВУТ по поводу инфекций верхних дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, заболеваний периферической нервной системы, кожи после начала работы в контакте с соединениями хрома.	• указание на длительный профессиональный контакт с токсическими соединениями хрома; • результаты медицинских осмотров, подтверждают отсутствие патологии до начала работы в контакте с соединениями хрома; • указание на частые заболевания с ВУТ и удлинение сроков пребывания на листке ВУТ по поводу инфекций верхних дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, заболеваний периферической нервной системы, кожи после начала работы в контакте с соединениями хрома.	• указание на длительный профессиональный контакт с токсическими соединениями хрома; • результаты медицинских осмотров, подтверждают отсутствие патологии до начала работы в контакте с соединениями хрома; • указание на частые заболевания с ВУТ и удлинение сроков пребывания на листке ВУТ по поводу инфекций верхних дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, заболеваний периферической нервной системы, кожи после начала работы в контакте с соединениями хрома.
Физикальное обследование	• общий гипергидроз; • стойкий красный дермографизм; • в лёгких непостоянные сухие хрипы; • лабильность АД; • оживление сухожильных рефлексов; • тремор век, пальцев рук; • возможна болезненность в эпигастральной области; • склонность к запорам.	• цианоз губ, слизистых; • общий гипергидроз; • стойкий красный дермографизм; • лабильность АД; • оживление сухожильных рефлексов; • тремор век, пальцев рук; • увеличение частоты дыхания, легочный звук с коробочным оттенком, сухие свистящие хрипы на фоне жесткого дыхания; • болезненность в эпигастральной области, правого подреберья; • небольшое увеличение размеров печени; • склонность к запорам; • возможны кровотечения из десен и носа.	• цианоз губ, слизистых; • общий гипергидроз; • стойкий красный дермографизм; • лабильность АД; • оживление сухожильных рефлексов; • тремор век, пальцев рук; • увеличение частоты дыхания, легочный звук с коробочным оттенком, сухие свистящие хрипы на фоне жесткого дыхания; • болезненность в эпигастральной области, правого подреберья; • небольшое увеличение размеров печени; • склонность к запорам; • возможны кровотечения из десен и носа.	• цианоз губ, слизистых; • общий гипергидроз; • стойкий красный дермографизм; • лабильность АД; • оживление сухожильных рефлексов; • тремор век, пальцев рук; • увеличение частоты дыхания, легочный звук с коробочным оттенком, сухие свистящие хрипы на фоне жесткого дыхания; • болезненность в эпигастральной области, правого подреберья; • небольшое увеличение размеров печени; • склонность к запорам; • возможны кровотечения из десен и носа.	• хромовые ожоги различной тяжести; • хромовые язвы; • иктеричность склер; • реже желтушность кожных покровов; • диффузный цианоз слизистых, ногтей; • пальцы в виде «барабанных палочек», ногтевые пластинки в виде «часовых стекол»; • общий гипергидроз; • стойкий красный дермографизм; • лабильность АД; • расширение грудной клетки в сагиттальном направлении, увеличение частоты дыхания, легочный звук с коробочным оттенком, ограничение дыхательной экскурсии легких, сухие свистящие хрипы на фоне жесткого дыхания; • язык обложен; • болезненность в эпигастральной области, правого подреберья; • увеличение размеров печени; • возможен асцит; • неустойчивый стул; • возможны геморрагии; • кровотечения из десен, из вен пищевода; • приглушенность сердечных тонов, возможно нарушение ритма сердца, расширение границ относительной сердечной тупости, возможны отеки на нижних конечностях, усиливающиеся к вечеру; • может быть анизокория, неравномерность глазных щелей, сглаженность носогубной складки; • стойкий тремор пальцев, оживление сухожильных рефлексов; • формирование злокачественных новообразований: рак легких и рак желудка.

Профессиональный маршрут пациента по данным трудовой книжки;
Санитарно-эпидемиологическая характеристика условий труда и/или Акт о несчастном случае, связанном с трудовой

деятельностью, составленный работодателем по итогам расследования по форме, утвержденной приказом Министерства труда и социальной защиты населения Республики Казахстан от 03.03.2009 N 74-п «Об утверждении форм документов связанных с несчастным случаем на производстве».

Лабораторные исследования [1]:
определение хрома в сыворотке крови - возможно повышенное содержание

хрома в сыворотке крови (в норме 26,6-31,0 мкг/л);

определение хрома в моче - возможно повышенное содержание хрома в моче

(в норме 7,9-9,8 мкг/л);

определение осмотической резистентности эритроцитов - возможно

снижение осмотической резистентности эритроцитов;

определение эритроцитов с базофильной зернистостью - возможно появление

базофильной зернистости;

определение газового состава крови для оценки дыхательной недостаточности
возможно снижение парциального напряжения кислорода в артериальной крови, степени насыщения крови кислородом (сатурация);

Инструментальные исследования [1]:
риноскопия - возможно поверхностные эрозии слизистой носовой перегородки с исходом в рубец или ее перфорацию, атрофические и субатрофические изменения слизистой;
рентгенография органов грудной клетки - умеренно-выраженный перибронхиальный, периваскулярный пневмофиброз в медиальных средних зонах легких, хромпиковый пневмосклероз, базальная эмфизема легких;
спирография – возможно нарушение вентиляционной функции легких по рестриктивному типу, обструктивному или смешанному типу.
фибробронхоскопия - атрофические изменения слизистой бронхов

диффузного характера;

эзофагогастродуоденоскопия – дистрофические изменения: субатрофические, атрофические, гипертрофические изменения слизистой желудка и пищевода;
ультразвуковое исследование гепатодуаденальной зоны – возможно дистрофические изменения в печени, гепатомегалия.

Диагностический алгоритм для первичных пациентов (на уровне ПМСП):

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии на стационарном уровне: см. амбулаторный уровень, дополнительные лабораторные и инструментальные исследования по показаниям.

Диагностический алгоритм:

Перечень основных диагностических мероприятий [1]:
определение осмотической резистентности эритроцитов;
определение эритроцитов с базофильной зернистостью;
общий анализ крови (6 параметров);
общий анализ мочи;
определение ретикулоцитов;
ЭКГ;
определение хрома в сыворотке крови;
определение хрома в моче;
консультация оториноларинголога;
консультация невролога.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий по показаниям [1]:
обзорная рентгенография органов грудной клетки;
УЗИ органов брюшной полости;
спирография;
эзофагогастродуоденоскопия;
определение глюкозы;
определение холинэстеразы в сыворотке крови;
определение АЛТ, АСТ в сыворотке крови - синдром нарушения целостности

гепатоцитов (синдром цитолиза), возможно повышение АЛТ и АСТ;

определение ЩФ, КФ и гликогена в сыворотке крови - синдром холестаза

(нарушение экскреторной функции печени), возможно повышение активности

щелочной и кислой фосфатазы и увеличение содержания гликогена;

определение холинэстеразы в сыворотке крови для выявления печеночно-

клеточной недостаточности – возможно повышение холинэстеразы;

определение ГГТП в сыворотке крови с целью диагностики заболеваний,

поражающих желчевыводящие пути и оценки функции печени – возможно

повышение ГГТП;

определение тимоловой пробы в сыворотке крови для раннего выявления

гепатита - возможно повышение тимоловой пробы;

определение билирубина и его фракций в сыворотке крови для выявления

причины холестатического синдрома - возможно повышение билирубина и его

фракций;

определение С-реактивного белка в сыворотке крови мезенхимально-

воспалительный синдром – возможно повышение С-реактивного белка;

определение сиаловых кислот в сыворотке крови - мезенхимально-

воспалительный синдром, возможно повышение сиаловых кислот;

определение общего белка и его фракций в сыворотке крови - синдром

печеночно-клеточной недостаточности, отмечается достоверное снижение

содержания общего белка крови, в основном, за счет альбуминов, при этом

значительно увеличиваются бета-глобулины;

исследования желудочного сока для исключения гипоацидного состояния.
риноскопия;
иммунограмма;
определение КФК;
определение ЛДГ;
определение железа в сыворотке крови;
определение общей железосвязывающей способности в сыворотке крови;
определение креатинина в сыворотке крови;
определение мочевины в сыворотке крови;
компьютерная томография в срезе бифуркации трахеи и боковой проекции (при круглых образованиях);
Эхо-КГ;
осмотр глазного дна;
ЭЭГ;
РЭГ;
УЗДГ брахиоцефальных сосудов;
взятие желудочного сока с его исследованием;
взятие дуоденального содержимого с его исследованием;
электромиография;
электронейромиография;
мультиспиральная компьютерная томография печени;
консультация физиотерапевта;
консультация аллерголога;
консультация дерматолога;
консультация окулиста.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований [1, 5, 13, 14, 15]:

Признаки	Хроническая хромовая интоксикация	Хронический обструктивный бронхит	Алкогольный гепатит	Геморраги ческий диатез (тромбоцитопения)	Геморраги ческий диатез (тромбоцитопения)
Профес сиональ ный контакт с соедине ниями хрома	указание на работу в условиях воздействия соединений хрома, превышающие ПДК	указание на работу в условиях воздействия соединений хрома, сильная запыленность атмосферы повышенное содержание в воздухе кадмия и кремния, работа в условиях сильного загрязнения, загазованности	отсутствие указаний на профессиональную деятельност, связанную с гепатотоксичными веществами	наследственные или врожденные и приобретен ные вследствие ранее перенесенных болезней (после сепсиса, инфекционных заболеваний, отравления) или развивается на фоне аллергических процессов	наследственные или врожденные и приобретен ные вследствие ранее перенесенных болезней (после сепсиса, инфекционных заболеваний, отравления) или развивается на фоне аллергических процессов
Вредные привыч ки	не характерны	злоупотребле ние курением	злоупотреб ление алкоголем и алкогольная зависимость	не исключается злоупотребление алкоголем	не исключается злоупотребление алкоголем
Дебют	обычно пожилой или средний возраст	чаще старше 40 лет.	обычно пожилой или средний возраст	в детском возрасте (генетическая основа)	в детском возрасте (генетическая основа)
Пораже ние дыхате льной системы	· способствует образованию язв (возможна перфорация носовой перегородки); · постоянная одышка, без резких колебаний; кашель постоянный, различной интенсивности с отделением небольшого количества мокроты слизисто-гнойного характера, а в более поздней стадии большого количества мокроты, часто с примесью крови, нередко с неприятным запахом.	одышка (может быть ранним признаком заболевания), кашель больше в утренние часы, сухой, либо с трудноотделяемой слизистой, слизисто-гнойной мокротой	не характерно	не характерно	не характерно
Поражение нервной системы	чаще жалобы астеновегетативного характера, а также симптомы дисфункции корково-стволовых структур головного мозга и выраженные вегетативно-сосудистые нарушения. Клиническая группировка: · компенсированные субклинические изменения; · начальные клинические проявления а) неврастени ческий (астено-невротический) синдром; б) вегетативно-сосудистая дистония; в) астеновегета тивный синдром; · умеренно-выраженные клинические проявления а) вегетативно-сенсорная полиневропатия; б) гипоталами ческий синдром; · выраженные клинические проявления а) синдром токсико-дисциркуляторной энцефалопатии.	· возможно развитие энцефалопатии гипоксического генеза; · проявления гиперкапнии (бессонница; · мышечные подергивания; · повышенная потливость; · головная боль, усиливающаяся в ночное время суток).	абстинентный синдром; печеночная энцефалопатия (нервно-мышечные и психические нарушения); печеночная кома, прогрессирующие нарушения ЦНС и печени (нарушения рефлексов, сознания, судороги и т.п.).	кровоизлияния под конъюнктиву и в сетчатку глаз, кровоизлияния в головной мозг с его клиническими проявлениями.	кровоизлияния под конъюнктиву и в сетчатку глаз, кровоизлияния в головной мозг с его клиническими проявлениями.
Поражение желудочно-кишечного тракта	может начаться желудочно-кишечное кровотечение, иногда с перфорацией кишечника, в дальнейшем возможен некроз печени и поджелудочной железы.	не характерно	· желтушный вариант течения; · выраженная слабость, болевые ощущения в подреберье, анорексия, рвота, тошнота, диарея, похудание; · гепатомегалия с гладкой поверхностью (если цирроз, то бугристая), болезненна.	· желтушный вариант течения; · выраженная слабость, болевые ощущения в подреберье, анорексия, рвота, тошнота, диарея, похудание; · гепатомегалия с гладкой поверхностью (если цирроз, то бугристая), болезненна.	кровотечения из пищевода, желудка.
Поражение кожи	дерматиты, экземы, язвы (хромовые), имеющие часто перфорирующий характер и доходящие до кости.	нет	выраженная желтуха, чаще без зуда кожи. Телеангиоэктазии (сосудистые звездочки). Пальмарная эритема (печеночные) ладони.	· кожные геморрагии: а) петехии – чаще локализуются в надключичных ямках; б) экхимозы – различной величины – на руках, ногах, туловище. Характеристика: полихромазия, несимметричное расположение, экхимозы появляются над местами, где создается давление; наклонности к образованию гематом не наблюдается.	· кожные геморрагии: а) петехии – чаще локализуются в надключичных ямках; б) экхимозы – различной величины – на руках, ногах, туловище. Характеристика: полихромазия, несимметричное расположение, экхимозы появляются над местами, где создается давление; наклонности к образованию гематом не наблюдается.
Изменения со стороны лаборатор ных показате лей	· уменьшение количества тромбоцитов сочетается с лейкопенией; · геморрагии могут быть и при нормальном количестве тромбоцитов.	· нейтрофильный лейкоцитоз с па- лочкоядерным сдвигом и увеличение СОЭ - признак обострения заболевания; · при стабильном течении существенных изменений содержания лейкоцитов не отмечается; · с развитием гипо- ксемии формируется полицитеми ческий синдром (повышение числа эритроцитов, высокий уровень Hb, низкая СОЭ, повышение гематокрита > 47% у женщин и > 52% у мужчин, повышенная вязкость крови).	· значительное повышение билирубина, трансаминазной активности с характерным превышением АСТ над АЛТ; · повышение активности ЩФ и γ-ГТ, триглицеридов, холестерина, иммуноглобулина класса А. · гиперлипидемия, гемолитическая анемия и желтуха (синдром Циве).	· значительное снижение числа тромбоцитов или их отсутствие или уменьшение их среднего объема; · снижение скорости или отсутствие ретракции кровяного сгустка; · если кровь, взятая из вены, в норме свертывается в течение 2 часов с отделением сыворотки, то при тромбоцитопении сгусток может оставаться рыхлым более 6 часов и даже нескольких суток; · наличие антител к тромбоцитам (тромбоагглютининов и тромболизинов); · снижение зернистости тромбоцитов; · обнаружение в крови тромбоцитов разной окраски (тромбоциты голубой окраски) и разной формы (изменение их псевдоподий); · анемия и лейкопения (второстепенные признаки).	· значительное снижение числа тромбоцитов или их отсутствие или уменьшение их среднего объема; · снижение скорости или отсутствие ретракции кровяного сгустка; · если кровь, взятая из вены, в норме свертывается в течение 2 часов с отделением сыворотки, то при тромбоцитопении сгусток может оставаться рыхлым более 6 часов и даже нескольких суток; · наличие антител к тромбоцитам (тромбоагглютининов и тромболизинов); · снижение зернистости тромбоцитов; · обнаружение в крови тромбоцитов разной окраски (тромбоциты голубой окраски) и разной формы (изменение их псевдоподий); · анемия и лейкопения (второстепенные признаки).
Прогрес сирова ние заболева ния	постоянное	эпизодическое	постоянное	постоянное	постоянное

Лечение

Лечение (амбулатория)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения, направлена на уменьшение клинических проявлений интоксикации с нормализацией лабораторных показателей.

Немедикаментозное лечение:
Режим III;
Стол № 5;
туалет слизистой носа маслом (абрикосовое, облепиховое, шиповника);
физиолечение – гальванический воротник по Щербаку №10, электросон №10.

Медикаментозное лечение:

Перечень основных лекарственных средств:
аскорбиновая кислота;
диазепам;
урсодезоксихолевая кислота;
ипратропия бромид + фенотерола гидробромид (беродуал);
омепразол.

Перечень дополнительных лекарственных средств:
азитромицин (срок истек, после регистрации);
амоксициллин;
метоклопрамид;
верапамил;
кетотифен;
мометазон (адвантан) (мазь, крем) – (для наружного применения);
абрикосовое, облепиховое масла (для наружного применения).

Таблица сравнения препаратов [3]:

№	№	Название МНН	Доза	Количество (амп, фл и т.д.)	Способ введе ния	Продолжи тельность лечения	Примечание	УД, ссылка
Гепатопротекторы
8	урсодезоксихоле вая кислота	урсодезоксихоле вая кислота	250 мг	30 табл	по 1х3 раза в день	10 дней	· оказывает прямое гепатопротекторное действие и снижает гепатотоксичность гидрофобных желчных солей; · влияет на циркуляцию желчных солей, снижает реабсорбцию токсичных веществ в кишечнике; · уменьшает фиброз печени, нормализует лабораторные показатели (активность трансаминаз, гамма-глутамилтрансферазы, ЩФ, уровень билирубина)	С [27]
м-Холинолитики
9	ипратро пия бромид +фено терола гидро бромид	ипратро пия бромид +фено терола гидро бромид	20 мл	1 флакон	по 2 дозы 3 раза в день	10 дней	бронхолитическое средство	В [27]
Противоязвенные препараты
10	омепразол	омепразол	20 мг	20 таблеток	по 1 таб. 2 раз в день	10 дней	· угнетает секрецию желудочного сока (как базальную, так и стимулиро анную гистамином), уменьшают выделение пепсина, уменьшает объём общей секреции желудка; · обладает гастропротекторной активностью неясного механизма	В [27]
Анксиолитики
11	диазепам	диазепам	10 мг	20 таблеток	по 1х2 раза в день	10 дней	устраняет тревожное состояние, нарушение сна, пограничные расстройства	В [1]
Противоаллергические, стабилизаторы мембран тучных клеток
13	кетотифен	кетотифен	10 мг	60 таблеток	по 1х2 раза в день	30 дней	предупреждение бронхо обструкции	В [1]

Алгоритм действий при неотложных состояниях: нет.

Другие виды лечения: нет.

Показания для консультации специалистов:
консультация ЛОР – диагностика, дифференциальная диагностика патологии

ЛОР-органов;

консультация окулиста – диагностика, дифференциальная диагностика

патологии органов зрения;

консультация невропатолога – диагностика астеноневротического,

астеновегетативного синдромов, полиневропатии;

консультация других узких специалистов – по показаниям.

Профилактические мероприятия:

Первичная профилактика:
устранение этиологических факторов - пылеподавление, обеспечение

индивидуальными средствами защиты согласно действующих нормативно-правовых актов в области безопасности и охраны труда на предприятиях хромовой промышленности [17, 18];

своевременное и качественное проведение предварительных и периодических медицинских осмотров согласно регламентируемым приказам [19, 20].

Вторичная профилактика:
лечебно-профилактическое питание - прием столовой минеральной воды,

повышает эффективность естественных механизмов детоксикации и элиминации, повышает функциональные резервы организма на всех уровнях;

прием поливитаминов с целью обезвреживания свободных радикалов и

очищения организма от их отрицательного действия, а так же для дополнительного обогащения рационов питания;

санаторно-курортное лечение в регионах с сухим теплым воздухом;
ЛФК, дыхательная гимнастика, массаж грудной клетки, направленные на

снятие явлений воспаления, бронхоспазма, болевого синдрома, и ликвидации дыхательных расстройств;

эндоназальный электрофорез раствором унитиола.

Индикаторы эффективности лечения.

Улучшение качества жизни:
нормализация клинико-лабораторных и функциональных показателей;
купирование бронхо-обструктивного синдрома;
купирование болевого синдрома;
стабилизация гемодинамики;
репарация слизистых оболочек и кожи.

Лечение (стационар)

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения: см. амбулаторный уровень, дополнительные лекарственные средства по показаниям.

Хирургическое вмешательство: нет.

Другие виды лечения – нет.

Показания для консультации специалистов: см. амбулаторный уровень.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации: при возникновении внештатной ситуации, связанной с сопутствующей патологией (анафилактический шок, ларингоспазм и бронхоспазм с обтурацией, астматический статус и т.п.).

Индикаторы эффективности лечения:

Улучшение качества жизни: нормализация клинико-лабораторных и функциональных показателей (купирование бронхо-обструктивного синдрома,

купирование болевого синдрома, стабилизация гемодинамики, репарация слизистых оболочек и кожи).

Дальнейшее ведение:
наблюдение участкового врача по месту жительства;
проведение анализа крови, мочи (кратность 1 раз в 3 мес.) – для определения

концентрации хрома в динамике, после лечения;

санаторно-курортное лечение в местных санаториях 1 раз в год;
противорецидивные курсы лечения симптоматическая и патогенетическая

терапии 4 раза в год.

Госпитализация

Медицинская реабилитация

Приложение 2

Медицинская реабилитация.

При бронхо-легочной патологии базисный комплекс лечения включает комплекс различных лечебных мероприятий, направленных на основные патогенетические механизмы возникновения бронхита и его осложнений:

лечебный гидромассаж;
лечебная гимнастика;
патогенетическая медикаментозная терапия бронхо-легочной патологии.

Патогенетическая медикаментозная терапия бронхо-легочной патологии включает муколитики, бронхолитические (беродуал, атровент, эуфиллин) средства, при необходимости противовоспалительные (антибиотики и ингалированные кортикостероиды) – которые способствуют улучшению дренажной функции бронхов, уменьшению бронхиальной обструкции.

Предупредительный этап:

-Проведение предварительного медицинского осмотра (ЛПУ), что сразу же

позволяет произвести профотбор и определить соответствие состояния здоровья работника выбранной профессии;

-Проведение периодических и углубленных медицинских осмотров (ЛПУ);

-Осуществление на здравпунктах предприятий оздоровительных мероприятий

препараты, корригирующие состояние окислительного метаболизма:
метионин 0,1х3 раза вдень в течение месяца;
глутаминовая кислота 1дрх3 раза в день в течение месяца;
адаптогены для повышения неспецифической реактивности организма

настойка элеутерококка, пантокрина курсом на 3-4 недели;

-УФО грудной клетки № 6 в условиях фотария;

-Для улучшения элиминации пыли и состояния слизистых оболочек

дыхательных путей целесообразно проводить ингаляции щелочных, соляно-щелочных растворов, минеральных вод, отхаркивающих трав 2 раза в год по 8-10 ингаляций в условиях ингалятория.

Донозологический этап:

При выявлении на профосмотре лиц с начальными проявлениями, отдельными признаками профзаболеваний, формируется «Группа риска». В отношении этой группы должны осуществляться лечебно- профилактические мероприятия в амбулаторно- поликлинических условиях, профилактории предприятиях

Для улучшения дренажной функции бронхов показаны:
лазеромагнитотерпия № 7;
электрофорез с эуфиллином № 7;
аэроинотерапия № 8-10;
массаж грудной клетки № 6;
ингаляции щелочных, соляно-щелочных растворов, минеральных вод

отхаркивающих трав 2 раза в год по 8-10 ингаляций;

лечебная физкультура дыхательная №6-8;
бромгексин 8 мгх3 раза в день, в течение 2-х недель.

На донозологическом этапе врач профпатолог составляет программу медицинской реабилитации, включающую в себя рекомендации по диспансеризации, лечению и трудоустройству больного.

Нозологический этап.

«Группа риска» получает лечебно профилактическую помощь в ЛПУ, центре профпатологии, центре медицинской реабилитации, санатории.

Цель этапа: оценка состояния здоровья больного, проведение реабилитационных мероприятий, определение тактики медицинской реабилитации.

Тактика лечения:

a) бронходилататоры:
антихолинергические препараты и их комбинация: ипратропия бромид (В) по

40 мкгх4 раза в день или беродуал (ипратропия бромид и фенатерола гидробромид) (А) 2 дозы 3 раза в день, М-холиноблокаторы.

теофиллины пролонгированного действия: теофиллин (А) 200 мг по 1к х 2 раза в день;
бетта 2 агонисты пролонгированного действия (А): сальметерол 50 мкг х 2р в

день в течение.

b) оксигенотерапия в зависимости от тяжести состояния.

c) бронхомунал или препараты эхинацеи по 1 т.х3р в день.

Основные лечебные мероприятия:
аэрозольтерапия, ингаляции №8;
электрофорез № 8;
ЛФК групповое и/или индивидуальное №8;
массаж области грудной клетки;
ультразвуковая терапия №6;
Увч-терапия №6.

Медицинская реабилитация гастритов, язв желудка проводится с использованием нижеперечисленных лечебных факторов:

лечебная гимнастика под руководством тренера.
персональный подбор питания диетологом.
употребление натуральной минеральной воды.
различные виды бальнеолечения и физиолечения (ИК-лазер, УЗТ)
СМТ-стимуляция моторики кишечника.
теплолечение грязью, парафином, озокеритом.
гипербарическая оксигенация.
микроклизмы на травяной и масляной основе.
регулярная мониторная очистка кишечника.
все необходимые виды медикаментозного лечения (омепразол 20 мгх1р в день №30, панкреатин 1дрх 3 р в день №30).