Хроническая атеросклеротическая аневризма нисходящего отдела грудной и брюшной аорты

Документ
Клинические протоколы 2006-2019 (Беларусь)

Утверждение
Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь 01.06.2017 № 47

Источники и литература
Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов 2006-2019
www.minzdrav.gov.by

ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
1 июня 2017 г. № 47

Об утверждении клинического протокола «Диагностика и лечение пациентов с хронической атеросклеротической аневризмой нисходящего отдела грудной и брюшной аорты» На основании абзаца седьмого части первой статьи 1 Закона Республики Беларусь от 18 июня 1993 года «О здравоохранении» в редакции Закона Республики Беларусь от 20 июня 2008 года, подпункта 8.3 пункта 8 и подпункта 9.1 пункта 9 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 28 октября 2011 года № 1446 «О некоторых вопросах Министерства здравоохранения и мерах по реализации Указа Президента Республики Беларусь от 11 августа 2011 года № 360», Министерство здравоохранения Республики Беларусь ПОСТАНОВЛЯЕТ: 1. Утвердить прилагаемый клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов с хронической атеросклеротической аневризмой нисходящего отдела грудной и брюшной аорты».

2. Настоящее постановление вступает в силу через 15 рабочих дней после его подписания.

Министр В.А.Малашко

Краткое описание

УТВЕРЖДЕНО
Постановление
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
01.06.2017 № 47

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ

«Диагностика и лечение пациентов с хронической атеросклеротической аневризмой нисходящего отдела грудной и брюшной аорты».

1. Настоящий Клинический протокол устанавливает общие требования к оказанию медицинской помощи пациентам старше 18 лет (далее – пациенты) с хроническими атеросклеротическими аневризмами нисходящего отдела грудной и брюшной аорты:
   1. аневризма грудной части аорты без упоминания о разрыве (шифр по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (далее – МКБ-10) – I71.2.);
   2. аневризма брюшной аорты без упоминания о разрыве (шифр по МКБ-10 – I71.4).
2. Требования настоящего Клинического протокола являются обязательными для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, осуществляющих медицинскую деятельность в порядке, установленном законодательством Республики Беларусь.
3. Для целей настоящего Клинического протокола используются основные термины и их определения в значениях, установленных Законом Республики Беларусь от 18 июня 1993 года «О здравоохранении» (Ведамасцi Вярхоўнага Савета Рэспублiкi Беларусь, 1993 г., № 24, ст. 290; Национальный реестр правовых актов Республики Беларусь, 2008 г., № 159, 2/1460), а также следующие термины и определения:
   1. Аневризма брюшной аорты (далее – АБА) – расширение аорты в брюшном отделе >30 мм в диаметре поперечного сечения;
   2. Аневризма нисходящего отдела грудной аорты (далее – АНГА) – расширение аорты в нисходящем грудном отделе >35 мм в диаметре поперечного сечения;
   3. артериальная гипертензия (далее – АГ) – стойкое повышение систолического артериального давления >140 и (или) диастолического артериального давления >90 мм рт. ст.;
   4. Острый аортальный синдром (далее – ОАС) – острое повреждение стенки аорты с вовлечением медии; включает: расслоение, интрамуральную гематому, и пенетрирующую атеросклеротическую язву.

I71.4 – Аневризма брюшной аорты без упоминания о разрыве
I71.2 – Аневризма грудной части аорты без упоминания о разрыве

4. Классификации хронических атеросклеротических АНГА и АБА построены с учетом морфологии, локализации и клинического течения заболевания:

4.1. по форме различают мешковидные и веретенообразные (диффузные) аневризмы;

4.2. по размерам:

малая (максимальный диаметр до 39 мм);

средняя (максимальный диаметр 40–54 мм);

большая (диаметр >55 мм);

4.3. по распространенности расширения различают:

4.3.1. классификация АНГА:

тип А – аневризма распространяется от уровня перешейка аорты проксимально до уровня 6-й пары межреберных артерий дистально;

тип В – от уровня 6-й пары межреберных артерий проксимально до уровня диафрагмы дистально;

тип С – с вовлечением всей нисходящей части грудной аорты;

4.3.2. классификация торакоабдоминальных аневризм аорты (Crawford):

тип I – с вовлечением всей или большей части нисходящей грудной и проксимальной части брюшной аорты;

тип II – с вовлечением всей или большей части как нисходящей грудной, так и брюшной частей аорты;

тип III – с вовлечением дистальной части (ниже 6-й пары межреберных артерий) нисходящей грудной и большей части брюшной аорты;

тип IV – с вовлечением всей или большей части брюшной аорты;

тип V – с вовлечением дистальной части (ниже 6-й пары межреберных артерий) нисходящей грудной и проксимальной (висцеральной) части брюшной аорты;

4.3.3. классификация АБА:

инфраренальные (тип I);

юкстаренальные (тип II);

пара- или интерренальные (тип III);

супраренальные (тип IV) – соответствует IV типу торакоабдоминальных аневризм;

4.4. по течению и клинике заболевания (АБА, АНГА):

асимптомное течение;

безболевое течение;

болевая стадия заболевания;

осложнения, в том числе, объединенные в ОАС.

5. При установлении, впервые в жизни, диагноза АНГА или АБА, или при наличии обоснованного предположения об АНГА или АБА, диагностика проводится в амбулаторных условиях в соответствии с таблицей 1 приложения к настоящему Клиническому протоколу, далее пациент направляется на консультацию к врачу-ангиохирургу для верификации диагноза и согласования тактики лечения.

6. При установлении диагноза осложненной АНГА (АБА) или при наличии обоснованного предположения о развитии у пациента осложнений АНГА (АБА), пациент направляется в отделение хирургии сосудов больничной организации здравоохранения в порядке, определяемом Министерством здравоохранения Республики Беларусь.

7. Больничная организация здравоохранения, где выполняется открытое хирургическое лечение пациентов с АНГА (АБА), должна быть обеспечена возможностью проведения быстрой интраоперационной реинфузии крови, заместительной почечной терапии, выполнения компьютерной томографии (далее – КТ) или магнито-резонансной томографии (далее – МРТ).

8. Ранняя диагностика аневризмы аорты основывается на клинико-инструментальных данных. Клиническая симптоматика может отсутствовать.

9. Выделяют симптомы АНГА и АБА больших размеров (непостоянные и низкоспецифичные):

чувство тяжести, пульсации в животе;

тупые боли в животе, спине, грудной клетке;

слабость.

10. Симптомы и состояния (непостоянные), указывающие на наличие осложнений АНГА и АБА:

10.1. специфичные:

острая резкая, ломящая или пульсирующая боль в груди или животе, распространяющаяся на спину, ягодицы, паховую область, ноги пациента, которая может указывать на расслоение аорты или другой ОАС, и лучше всего описывается как «ощущение разрыва»;

перемежающаяся хромота, развившаяся в течение короткого времени (часы, сутки) после болевого синдрома в грудной клетке, спине, животе, пояснице;

10.2. низкоспецифичные:

постоянная или перемежающаяся боль в животе, или дискомфорт, нарастающие, если аневризматический мешок сдавливает спинальные корешки, или происходит «пенетрация» в органы и ткани;

кашель, одышка или болезненное глотание при больших АНГА;

чувство пульсации в животе, чувство «переполнения» при больших АБА после минимального приема пищи;

инсульт, транзиторная ишемическая атака;

охриплость голоса из-за паралича левого гортанного нерва при быстро прогрессирующих АНГА;

перемежающаяся хромота.

11. Анамнез. При сборе анамнеза выявляется наличие персональных факторов риска сердечно – сосудистых заболеваний, семейный анамнез заболеваний артерий, особенно наличия аневризм, случаев разрыва аневризмы (далее – РА) или внезапной смерти.

12. Физикальное обследование включает осмотр, пальпацию и аускультацию живота, включая боковые области, в поисках выделяющихся артериальных пульсаций или шумов, определение пульсации магистральных артерий в стандартных точках, аускультацию грудной клетки.

13. Лабораторные исследования включают в себя:

общий анализ крови;

общий анализ мочи;

биохимическое исследование крови с определением глюкозы, мочевины, креаатинина, креатинфосфокиназы (далее – КФК), аланинаминотрансферазы (далее – АЛТ), аспартатаминотрансферазы (далее – АСТ), электролитов, С-реактивного белка (далее – СРБ);

липидограмму (определение холестерина, липопротеинов низкой плотности (далее – ЛПНП), липопротеинов высокой плотности (далее – ЛПВП), триглицеридов, коэффициента атерогенности (далее – КА).

14. Инструментальные методы исследования. Визуализация.

14.1. Основные (обязательные) методы визуализации:

14.1.1. для АНГА:

трансторакальная эхокардиография (далее – Т-ЭхоКГ);

неконтрастная КТ или КТ-ангиография по показаниям или МРТ;

рентгенография органов грудной клетки для первичной диагностики АНГА применяется при отсутствии возможности выполнения КТ или МРТ, выявляет аномалии контура и размеров аорты.

Наличие нормального силуэта аорты не является достаточным, чтобы исключить наличие аневризмы аорты;

14.1.2. для АБА:

ультразвуковое исследование (далее – УЗИ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Протокол ультразвукового исследования органов брюшной полости и забрюшинного пространства должен включать визуализацию брюшного отдела аорты с определением ее максимальных диаметров в поперечном сечении на разных уровнях;

КТ органов грудной клетки и органов брюшной полости; по показаниям КТ-ангиография или МРТ;

14.2. Дополнительные методы визуализации (выполняются при наличии показаний):

14.2.1. для АНГА:

чреспищеводное ультразвуковое исследование (далее – ЧП-УЗИ);

аортография (используется при планировании хирургического лечения в отделении хирургии сосудов больничной организации здравоохранения для получения дополнительной информации о состоянии аорты и магистральных ее ветвей);

14.2.2. для АБА:

аортография и артериография нижних конечностей (используется при планировании хирургического лечения в отделении хирургии сосудов больничной организации здравоохранения для получения дополнительной информации о состоянии аорты и магистральных ее ветвей).

15. Диагностические мероприятия на этапах оказания медицинской помощи проводятся согласно таблице 1 и таблице 2 приложения к настоящему Клиническому протоколу.

16. Факторы, влияющие на прогрессирование и прогноз заболевания:

воспалительные изменения в стенке аорты, определяемые по повышению уровня СРБ;

артериальное давление;

липидный спектр крови, в частности, индикаторные показатели – уровень ЛПНП и КА;

исходный диаметр (далее – D) и протяженность (длина) аневризмы (далее – L);

приверженность пациента к лечению.

17. Прогностические показатели (исходно) благоприятного течения АНГА и АБА (целевые прогностические показатели):

уровень СРБ <2,7 мг/л;

КА <2,7;

ЛПНП <2,7 ммоль/л;

АД <132,4/78,6 мм рт. ст.;

D <36,3 мм; L <63,3 мм;

наличие приверженности пациента к лечению.

18. Прогностические показатели (исходно) неблагоприятного течения АНГА и АБА:

уровень СРБ >8,3 мг/л;

КА >4,0;

ЛПНП >3,6 ммоль/л;

АД >142,1/86,8 мм рт. ст.;

D >44,3 мм; L >81 мм;

низкий уровень приверженности пациента к лечению.

19. Пациентам с асимптомным течением заболевания с диаметром аневризмы менее 55 мм показано наблюдение в амбулаторных условиях с выполнением диагностических мероприятий и консервативное лечение согласно таблице 1 приложения к настоящему Клиническому протоколу. Интервал наблюдения врачом-кардиологом зависит от диаметра аневризмы у пациента:

3,0–3,9 см – пациент наблюдается через 36 месяцев;

4,0–4,4 см – пациент наблюдается через 24 месяца;

4,5–5,0 см – пациент наблюдается через 12 месяцев;

более 5 см – пациент наблюдается через 3 месяца.

20. При благоприятном прогнозе заболевания согласно пункту 17 настоящего Клинического протокола проводится консервативное лечение пациента с контрольным наблюдением 1 раз в год.

21. При неблагоприятном прогнозе заболевания согласно пункту 18 настоящего Клинического протокола проводится целенаправленная коррекция артериальной гипертензии, воспалительного процесса, дислипидемии до целевых прогностических показателей согласно пункту 17 настоящего Клинического протокола. Контроль проводится с интервалом 3 месяца.

22. При недостижении целевых прогностических показателей согласно пункту 18 настоящего Клинического протокола в результате медикаментозного лечения, в сочетании с низким уровнем приверженности пациента к лечению, и при достижении при этом одного из следующих параметров, пациент направляется в отделение хирургии сосудов больничной организации здравоохранения для оперативного лечения:

скорость увеличения максимального диаметра аневризмы >5 мм за 6 мес. при D >45 мм и L >80 мм;

максимальный диаметр АНГА >55 мм (показание к эндопротезированию);

максимальный диаметр АНГА >60 мм, при невозможности эндопротезирования (показание к протезированию);

максимальный диаметр АБА >55 мм для мужчин и >50 мм для женщин (показание к протезированию или эндопротезированию);

развитие ОАС, других осложнений АНГА и АБА.

23. Консервативное лечение пациентов с АНГА и АБА проводится на всех этапах оказания медицинской помощи в соответствии с таблицами 1 и 2 приложения к настоящему Клиническому протоколу.

24. Показаниями для направления в отделение хирургии сосудов больничной организации здравоохранения являются:

дополнительные (по показаниям) исследования, оперативное вмешательство.

25. Оказание медицинской помощи (диагностика и лечение) в амбулаторных условиях проводится согласно таблице 1 приложения к настоящему Клиническому протоколу.

26. Оказание медицинской помощи (диагностика и лечение) в стационарных условиях проводится согласно таблице 2 приложения к настоящему Клиническому протоколу.

27. Оперативное лечение пациентов с АНГА и АБА включает методы эндоваскулярного лечения (эндопротезирования), открытого хирургического лечения, а также сочетание эндоваскулярного и хирургического методов лечения («гибридные» операции). Больничная организация здравоохранения должна быть обеспечена возможностью выполнения быстрой интраоперационной реинфузии крови, заместительной почечной терапии, КТ или МРТ.

Противопоказания для оперативного лечения: тяжелая хроническая сердечная недостаточность, выраженные нарушения функции почек и печени, тяжелые сопутствующие заболевания, тяжелые окклюзирующие поражения различных сосудистых бассейнов.

28. Оперативное лечение пациентов с АНГА. У пациентов высокого риска проводится интраоперационный мониторинг давления спинномозговой жидкости и ее дренаж, при этом давление спинномозговой жидкости в интра- и послеоперационном периоде поддерживается на уровне £10 мм водного столба. При наличии подходящих анатомических условий, эндопротезирование рассматривается прежде открытого хирургического лечения:

28.1. эндопротезирование нисходящего грудного отдела аорты. В ситуациях с поражением важных боковых ветвей аорты, эндопротезирование сочетается с хирургической реваскуляризацией этих ветвей («гибридный» подход);

28.2. протезирование нисходящего грудного отдела аорты. При вовлечении в патологический процесс межреберных артерий в промежутке от ThVI до ThXI, максимально возможное их количество включается в кровоток при протезировании.

29. Оперативное лечение пациентов с АБА:

29.1. протезирование брюшного отдела аорты. При пережатии почечных и висцеральных ветвей на время, превышающее 30 минут, применяются методики защиты почек и внутренних органов от ишемии;

29.2. эндопротезирование брюшного отдела аорты выполняется при наличии следующих анатомических условий:

длина проксимальной посадочной зоны >15 мм;

отсутствие массивного пристеночного тромбоза и кальциноза в проксимальной посадочной зоне.

30. Раннее послеоперационное наблюдение и лечение.

В раннем послеоперационном периоде у всех пациентов проводится мониторинг АД, частоты сердечных сокращений, учет почасового диуреза. У пациентов с АНГА продолжается мониторинг давления спинномозговой жидкости и ее дренирование по показаниям.

31. Пациенты после выполнения эндопротезирования под наркозом, наблюдаются в отделении интенсивной терапии и реанимации больничной организации здравоохранения не менее 3 часов после экстубации, далее переводятся в отделение хирургии сосудов при условии стабильных гемодинамики, неврологического статуса, диуреза.

32. Пациенты после выполнения эндопротезирования в условиях регионарной анестезии (спинно-мозговой, эпидуральной, проводниковой) переводятся в отделение хирургии сосудов или в отделение интенсивной терапии и реанимации больничной организации здравоохранения – для стабилизации гемодинамики.

33. Пациенты после открытого хирургического протезирования переводятся в отделение интенсивной терапии и реанимации больничной организации здравоохранения. Контролируются и корригируются водно-электролитный баланс организма с учетом центрального венозного давления и почасового диуреза, кислотно-щелочное состояние крови, биохимические показатели крови, показатели свертываемости крови. Мониторируются и корригируются артериальное давление, частота сердечных сокращений, электрокардиограмма с анализом сегмента ST, насыщение периферической крови кислородом (сатурация). У пациентов с АНГА продолжается мониторинг давления спинномозговой жидкости и ее дренирование по показаниям. Сроки нахождения в отделении интенсивной терапии и реанимации больничной организации здравоохранения, при неосложненном течении послеоперационного периода, составляют 24–48 часов с последующим переводом в отделение хирургии сосудов больничной организации здравоохранения.

34. Оказание медицинской помощи (диагностика и лечение) после оперативного вмешательства по поводу АНГА и АБА проводится согласно таблице 2 и таблице 3 приложения к настоящему Клиническому протоколу.

35. Для пациентов, перенесших открытое хирургическое вмешательство на грудной аорте, либо ее эндопротезирование, первое контрольное исследование выполняется через 1 месяц для исключения ранних осложнений врачом-ангиохирургом. Контрольные исследования повторяются через 6 месяцев, 12 месяцев, а затем ежегодно. Метод выбора для визуализации – КТ или МРТ.

36. Для пациентов, перенесших эндопротезирование брюшного отдела аорты, первое контрольное исследование выполняется через 1 месяц после операции врачом-ангиохирургом, далее, по медицинским показаниям, через 3 или 6 месяцев, 12 месяцев, а затем ежегодно. Метод выбора для визуализации – КТ с контрастированием. При выявлении эндоликов 1 и 3 типов проводится дополнительная эндоваскулярная коррекция. Эндолики 2 типа наблюдаются динамически.

37. Для пациентов, перенесших открытое хирургическое протезирование брюшного отдела аорты, первое контрольное исследование врачом-ангиохирургом проводится через 1 месяц после операции, затем – 1 раз в год или 1 раз в 2 года (по показаниям). Методы выбора для визуализации – УЗИ, КТ; оцениваются зоны проксимального и дистального(ых) анастомозов с измерением диаметров поперечного сечения.