Загрузка...

Хориоамнионит | ДОЗАТОР

Хориоамнионит

Страна
Казахстан

Год
2017

О документе

Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2017 (Казахстан)

Утверждение
Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «27» декабря 2017 года Протокол № 36

Источники и литература
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
1) NICE guideline. Sepsis: recognition, diagnosis and early management (NG51). September 2017.
2) National Clinical Effectiveness Committee (NCEC) Clinical guideline: Sepsis Management. 2014.
3) NICE Guideline 25. Methods, evidence, recomendations. Preterm labour and birth. November 2015.
4) NICE Clinical guideline. Antibiotics for early-onset neonatal infection: antibiotics for the prevention and treatment of early-onset neonatal infection. August 2012.
5) M Ramsay, Pallavi Dhange, Rani Prajwala. Guideline for the management of obstetric sepsis. Nottingham University Hospitals. July 2012
6) Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, The Prevention of Early-Onset Neonatal Group B Streptococcal Disease, Guideline No. 36, second edition, 2012.
7) Higgins RD, Saade G, Polin RA, et al. Evaluation and Management of Women and Newborns with a Maternal Diagnosis of Chorioamnionitis: Summary of a Workshop. Obstet Gynecol 2016; 127:426.
8) Chorioamnionitis Workshop Participants. Evaluation and management of women and newborns with a maternal diagnosis of chorioamnionitis: summary of a workshop. //Obstet. Gynecol. 127, 426–436.
9) D.N. Lucas, P.N. Robinson, M.R. Nel. Sepsis in obstetrics and the role of the anaesthetist. //International Journal of Obstetric Anesthesia (2012) 21, 56–67
10) Popowski,T., Goffinet,F., Maillard,F., Schmitz,T., Leroy,S., Kayem,G., Maternal markers for detecting early-onset neonatal infection and chorioamnionitis in cases of premature rupture of membranes at or after 34 weeks of gestation: a two-center prospective study, BMC. //Pregnancy and Childbirth, 11, 26, 2011.
11) Metsvaht,T., Ilmoja,M.L., Parm,U., Maipuu,L., Merila,M., Lutsar,I., Comparison of ampicillin plus gentamicin vs. penicillin plus gentamicin in empiric treatment of neonates at risk of early onset sepsis. //Acta Paediatrica, 99, 665-672, 2010.
12) World Health Organization (WHO). WHO Model List of Essential Medicines-19th List. 2016.
13) Lyell,D.J., Pullen,K., Fuh,K., Zamah,A.M., Caughey,A.B., Benitz,W., El-Sayed,Y.Y., Daily compared with 8-hour gentamicin for the treatment of intrapartum chorioamnionitis: a randomized controlled trial. //Obstetrics and Gynecology, 115, 344-349, 2010.
14) Kaambwa,B., Bryan,S., Gray,J., Milner,P., Daniels,J., Khan,K.S., Roberts,T.E., Cost-effectiveness of rapid tests and other existing strategies for screening and management of early-onset group B streptococcus during labour. //BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynaecology, 117, 1616-1627, 2010.
15) Tita, A. T., and Andrews, W. W. Diagnosis and management of clinical chorioamnionitis. //Clin. Perinatol. 2010. 37, 339–354.
16) Johnson, C. T., Farzin, A., and Burd, I. Current management and longterm outcomes following chorioamnionitis. //Obstet. Gynecol. Clin. North Am. 2014. 41, 649–669. 007.
17) Chapman, E., Reveiz L., Illanes, E., and Bonfill Cosp, X. Antibiotic regimens for management of intra-amniotic infection. Cochrane Database Syst.2014. Rev. 12:CD010976.
18) NHS guideline for the treatment of infection in obstetric patients. 2015.
19) WHO recommendations for prevention and treatment of maternal peripartum infections. 2015.
20) ACOG Committee opinion: Intrapartum Management of Intraamniotic Infection. Number 712, August 2017.

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола:

Укыбасова Талшын Мукадесовна – доктор медицинских наук, профессор, акушер-гинеколог АО «Национального научного центра материнства и детства».
Хамидуллина Зайтуна Гадиловна – кандидат медицинских наук, директор ГКП на ПХВ «Перинатальный центр №3» г.Астана.
Малгаздаров Гибрат Тлекенович – врач акушер-гинеколог 1 акушерского отделения АО «Национальный научный центр материнства и детства», национальный координатор по критическим ситуациям.
Искаков Серик Саятович – кандидат медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии №2 АО «Медицинский университет Астана».
Калиева Шолпан Сабатаевна – кандидат медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой клинической фармакологии и доказательной медицины РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет».

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты:

Омарова Гульжахан Кашкенбаевна - профессор, доктор медицинских наук, заведующая кафедры «Акушерства и гинекологии» РГП на ПХВ «Казахский Национальный медицинский Университет им. С.Д. Асфендиярова».

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Общая информация

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «27» декабря 2017 года

Протокол № 36

Хориоамнионит – воспаление, возникающее вследствие инфицирования амниотических вод, плаценты, плода, плодовых оболочек или децидуальной оболочки матки во время беременности и родов. Хориоамнионитом в настоящее время чаще называют синдром амниотической инфекции, или эндометрит во время родов [1,5]. С одинаковой частотой может встречаться как при доношенной, так и недоношенной беременности.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

МКБ-10
Код	Название
О41.1	Инфекция амниотической полости и плодных оболочек (Хориоамнионит)

Дата пересмотра протокола: 2013 года (пересмотрен в 2017 г.).

Сокращения, используемые в протоколе:

ДИОВ		дородовый разрыв плодных оболочек
РКИ		рандомизированные клинические исследования
СРБ		С-реактивный белок

Пользователи протокола: акушеры-гинекологи, акушерки.

Категория пациентов: беременные, роженицы, родильницы.

Шкала уровня доказательности:

A	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор, РКИ, или крупный РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественные когортное или исследование случай-контроль с очень низким риском систематической ошибкой, результаты которых могут распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++) или (+), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию
D	Описание серии случаев или контролируемое исследование, или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая клиническая практика

Кодирование по МКБ-10

Классификация

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии:
изолированная лихорадка у матери – это однократное повышение температуры тела у матери до 39,0°С или повышение температуры тела до 38-38,9°С при измерении с интервалом 30 минут;
подозрение на хориоамнионит основывается на клинических данных, включающих повышение температуры тела и одно из перечисленных клинико-лабораторных симптомов – лейкоцитоз, тахикардия у плода, шеечное отделяемое;
подтвержденный диагноз хориоамнионита основывается на клинических данных, повышении температуры тела у матери. Считается правильным гистологическое подтверждение признаков воспаления в плаценте после родов [20].

Жалобы и анамнез:
указание на излитие околоплодных вод;
повышение температуры тела у роженицы свыше >37,8° C;
озноб.

Физикальное обследование:
оценка характера околоплодных вод – зловонные и гнойные околоплодные воды;
измерение температуры – лихорадка может быть незначительной;
болезненность матки при пальпации;
тахикардия у матери >100 уд/мин;
тахикардия у плода >160 уд/мин [2,7-9].

NB! Повышение температуры тела может быть незначительным, однако присутствие других симптомов хорионамнионита является основанием для установления диагноза и дальнейших лечебных и тактических действий.

Лабораторные исследования:
общий анализ крови с подсчетом лейкоформулы – лейкоцитоз более 15х109/л;
C-реактивный белок – норма до 5 ([3]; подробно описано в таблице 2.1);
бактериальный посев амниотических вод – не должен содержать патогенов, концентрация условно-патогенной микрофолоры не должна превышать 10*5 КОЕ/мл;
мазок по Грамму из амниотических вод – с описанием установленной микрофлоры, количества лейкоцитов, эпителия и т.д.;
гистологическое исследование плаценты и оболочек после родов – признаки воспаления в оболочках, плаценте с описанием изменений лимфоцитов, лейкоцитов, фиброза, степени зрелости ворсин;

Инструментальные исследования:
КТГ плода – тахикардия более 160 уд/мин [10,15,16].
показания для консультации специалистов: нет.

Дифференциальный диагноз

Диагностический и дифференциально-диагностический алгоритм:

№	Показатели	Изолированная лихорадка у матери	Подозрение на хориоамнионит	Хориоамнионит
1	Дородовое излитие околоплодных вод	+	+	+
2	Повышение температуры тела матери	38-38,9 С, измеренное через 30 минут или 39С и выше однократно	38-38,9 С	повышение температуры
3	Характер вод	светлый, без запаха;	без запаха или мутные с запахом	мутные со зловонным запахом
4	Лейкоциты в крови	<15х109/л	<15х109/л или ≥15х109/л	≥15х109/л
5	Матка	без болезненна	без болезненна или болезненна	болезненна
6	Сердцебиение плода	не нарушено	не нарушено или может быть нарушено	тахикардия более 160 уд/мин
7	СРБ*	< 5мг	≤ 5мг	≥ 5мг

по данным клинического руководства NICE: Preterm labour and birth. 2015, информативность СРБ для инфекции во время родов и послеродовом периоде низкая.

Лечение

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика при изолированной лихорадке у матери:

Необходимо начать антибиотикотерапию, согласно схеме лечения хориоамнионита. Оценивать состояние плода. После рождения новорожденный должен быть осмотрен неонатологами для исключения инфицирования.

Тактика при подозрении на хориоамнионит:

Необходимо начать антибиотикотерапию, согласно схеме лечения, подтвержденного хориоамнионита. Оценивать состояние плода. После рождения новорожденный должен быть осмотрен неонатологами для исключения инфицирования.

Тактика при хориоамнионите:

До завершения родов назначить комбинацию антибиотиков:
полусинтетический антибиотик группы пенициллинов – ампициллин (или амоксициллин + клавулановая кислота) по 2 гр в/в каждые 6 часов и гентамицин 5 мг/кг в/в каждые 24 часа [18,19];
метронидазол 500 мг в/в каждые 12 часов (при родоразрешении посредством кесарево сечения) [4,11,13,14];
инфузионная терапия – раствор натрия хлорида 0,9% - 1500,0 мл в/в.

При аллергии на пенициллины использовать:
гентамицин 5 мг/кг в/в каждые 24 часа;

или

клиндамицин по 900 мг в/в каждые 8 часов/ванкомицин по 1,0 гр в/в каждые 12 часов*, плюс гентамицин 5 мг/кг в/в каждые 24 часа [6,12,17,20].

При резистентности микрофлоры (золотистый стафилококк и стрептококк группы В) к другим антибиотикам Ванкомицин может быть препаратом выбора [20].

Обоснованность вагинальных осмотров и отражение в партограмме.

При безводном периоде 18 часов и более в родах для профилактики инфекции необходима антибиотикопрофилактика:

ампициллин по 2 гр в/в каждые 6 часов или бензилпенициллин - 2,4 г, затем каждые 4 часа по 1,2 гр до рождения ребенка,

или

клиндамицин 600 мг каждые 8 часов внутривенно до рождения [3].

Немедикаментозное лечение:

Режим: II.

Диета: № 15

Медикаментозное лечение

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения);

Лекарственная группа	Лекарственные средства	Показания	Доза и способ применения	Уровень доказательности
Полусинтетический антибиотик группы пенициллинов	Ампициллин	Хорионамнионит или эндометрит в родах	по 2 гр в/в каждые 6 часов	А
Полусинтетический антибиотик группы пенициллинов	Амоксициллин+клавулоновая кислота	Хорионамнионит или эндометрит в родах	по 2 гр в/в каждые 6 часов	А
Антибиотик группы аминогликозидов	Гентамицин	Хорионамнионит или эндометрит в родах и при аллергии на пенициллины	По 5 мг/кг в/в каждые 24 часа	А
Синтетическое антибактериальное средство группа нитроимидазолов	Метронидазол	Хорионамнионит или эндометрит в родах	500 мг в/в каждые 12 часов	В

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):

Лекарственная группа	Лекарственные средства	Показания	Доза и способ применения	Уровень доказательности
Антибиотик группы Линкозамидов	Клиндамицин при аллергии на пенициллин	Хорионамнионит или эндометрит в родах (при аллергии на пенициллины)	600 мг каждые 8 часов внутривенно	В
Антибиотик группы Гликопептидов	Ванкомицин только при резистентной микрофлоре	Хорионамнионит или эндометрит в родах (При наличии резистентности микрофлоры)	по 1,0 гр в/в каждые 12 часов	В
Антибиотик из группы пенициллинов	Бензилпенициллин	Хорионамнионит или эндометрит в родах	2,4 г. в/в, затем каждые 4 часа по 1,2 гр в/в	В

NB! Антипиретики могут быть применены в дополнении к антибиотикам.

NB! Существует взаимосвязь между и хориоамнионитом и дисфункцией родовой деятельности [20].

Хирургическое вмешательство

Кесарево сечение:

Показания к оперативному родоразрешению путем операции кесарево сечения:
нарушение состояния внутриутробного плода или другие акушерские показания [2]. При оценке состояния плода необходимо учесть, что тахикардия плода может быть следствием тахикардии матери, поэтому при КТГ надо ориентироваться на число децелераций, их длительность, скорость восстановления, вариабельность частоты сердечных сокращений.

NB! При отсутствии противопоказаний пролонгирование консервативного ведения родов у женщин с интраамниотической инфекцией является разумным.

NB! Наличие только внутриматочной инфекции не является показанием к немедленному родоразрешению и метод родоразрешения должен основываться на акушерских показаниях. Интраамниотическая инфекция сама редко является показанием родоразрешению путем операции кесарево сечение [20].

Возможные осложнения со стороны матери:
дисфункция родовой деятельности;
атоническое кровотечение;
эндометрит и перитонит после родов или операции кесарева сечения;
респираторный дистресс-синдром взрослых;
сепсис, редко - смерть.

Возможные осложнения со стороны плода:
неонатальная пневмония;
менингит;
сепсис, смерть от бронхолегочной дисплазии и церебрального паралича.

Дальнейшее ведение:
если женщина рожает самостоятельно, необходимо ввести однократную дозу антибиотиков, при нормализации температуры - прекратить ведение антибиотиков в послеродовом периоде;
при родоразрешении посредством кесарево сечения, продолжить применение антибиотиков в сочетании с противопротозойным и противомикробным препаратом клиндамицином 900 мг в/в или метронидазолом 500мг в/в каждые 8 часов, пока у женщины не будет отсутствовать высокая температура в течении 48 часов [8,20];
новорожденные, родившиеся от матерей с хориоамнионитом нуждаются в оценке риска неонатальной инфекции. Рекомендуются проведение лабораторных исследований и оценка признаков инфекции, родившихся от матерей с подозрением или подтвержденным хориоамнионитом. Вопрос о необходимости эмпирической антибиотикотерапии решается индивидуально [20].

Индикаторы эффективности лечения:
отсутствие септических осложнений у матери и новорожденного;
нормализация уровня лейкоцитов в ОАК;
нормализация температуры тела, пульса;
сокращение матки.