Холодовая травма

Документ
Клинические протоколы 2025 (Беларусь)

Утверждение
ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ 2 мая 2025 г. № 40

Источники и литература
Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов 2025
Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов 2025 -
www.minzdrav.gov.by
www.minzdrav.gov.by -

Краткое описание

ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
2 мая 2025 г. № 40

Об утверждении клинического протокола

На основании абзаца девятого части первой статьи 1 Закона Республики Беларусь от 18 июня 1993 г. № 2435-XII «О здравоохранении», подпункта 8.3 пункта 8 и подпункта 9.1 пункта 9 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 28 октября 2011 г. № 1446, Министерство здравоохранения Республики Беларусь

ПОСТАНОВЛЯЕТ:

1. Утвердить клинический протокол «Диагностика, лечение и медицинская реабилитация пациентов с термической травмой и ее последствиями» (прилагается).
2. Признать утратившими силу:
   1. абзац второй пункта 1 приказа Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 7 августа 2009 г. № 781 «Об утверждении некоторых клинических протоколов»;
   2. приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 24 марта 2011 г.
   3. № 293 «Об утверждении клинического протокола лечения глубоких ожогов кожи методом трансплантации».
3. Настоящее постановление вступает в силу после его официального опубликования.

Министр А.В.Ходжаев

СОГЛАСОВАНО
Брестский областной исполнительный комитет
Витебский областной исполнительный комитет
Гомельский областной исполнительный комитет
Гродненский областной исполнительный комитет
Могилевский областной исполнительный комитет
Минский областной исполнительный комитет
Минский городской исполнительный комитет
Государственный пограничный комитет Республики Беларусь
Комитет государственной безопасности Республики Беларусь
Министерство внутренних дел Республики Беларусь
Министерство обороны Республики Беларусь
Министерство по чрезвычайным ситуациям Республики Беларусь
Национальная академия наук Беларуси
Управление делами Президента Республики Беларусь
УТВЕРЖДЕНО
Постановление
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
02.05.2025 № 40
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
«Диагностика, лечение и медицинская реабилитация пациентов с термической травмой и ее последствиями»
ГЛАВА 1
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1. Настоящий клинический протокол устанавливает общие требования к объему оказания медицинской помощи в амбулаторных и стационарных условиях пациентам с термической травмой и ее последствиями.
2. Требования настоящего клинического протокола являются обязательными для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, осуществляющих медицинскую деятельность в порядке, установленном законодательством о здравоохранении.
3. Для целей настоящего клинического протокола используются основные термины и их определения в значениях, установленных Законом Республики Беларусь от 18 июня 1993 г. № 2435-XII «О здравоохранении», Законом Республики Беларусь от 20 июля 2006 г. № 161-З «Об обращении лекарственных средств», а также следующие термины и их определения:
   1. аутологичная трансплантация – трансплантация собственной кожи и клеточных культур;
   2. аллогенная трансплантация – трансплантация консервированной кадаверной кожи и клеточных культур;
   3. иммерсионная рука и нога – подострый вид местной холодовой травмы, развивающийся в течение от 1 суток до нескольких суток на фоне длительного погружения конечностей в холодной воде;
   4. ингаляционная травма – повреждение слизистой оболочки дыхательных путей и (или) легочной ткани, возникающие в результате воздействия термических и (или) токсикохимических факторов;
   5. ксенотрансплантация – трансплантация лиофилизированной свиной кожи;

общее переохлаждение (гипотермия) – патологическое состояние человека в результате длительного воздействия на всю поверхность тела низких температур окружающей среды, при котором температура внутренних органов опускается ниже

+35 °C;

ожоговая болезнь – сложный комплекс взаимосвязанных патофизиологических реакций и системных клинических проявлений в ответ на ожоговое поражение кожи и подлежащих тканей, характеризующийся наличием общих реакций организма, нарушением функции внутренних органов и систем с возможностью развития необратимых патологических процессов;

ознобление (холодовой нейроваскулит) – хронический вид местной холодовой травмы, возникающий при температуре ниже нуля при многократном кратковременном действии или при температуре выше нуля, но при многократном и длительном (несколько часов) воздействии;

отморожение – острый вид местной холодовой травмы с локальным поражением тканей организма человека в результате воздействия низких температур внешней среды;

последствия термической травмы – симптомокомплекс анатомо-морфологических изменений кожного покрова и глубже лежащих анатомических структур, возникающий непосредственно после термической травмы или в отдаленном периоде, вызванный развитием патологических рубцов в месте повреждения кожи, вызывающий функциональные, эстетические нарушения и приводящий к снижению качества жизни пациента;

траншейная рука и стопа – подострый вид местной холодовой травмы, развивающийся в течение от 1 суток до нескольких суток на фоне высокой влажности и низкой, но не минусовой температуры внешней среды;

холодовая травма – травма в результате воздействия низкой температуры внешней среды (холода);

электроожог – местное повреждение тканей в результате действия электрического тока на организм человека;

электротравма – травма в результате действия на организм человека электрического тока, вызывающего общие анатомо-функциональные нарушения.

4. В настоящем клиническом протоколе приведены базовые схемы фармакотерапии, включающие основные фармакотерапевтические группы лекарственных препаратов (далее – ЛП).

ЛП представлены по международным непатентованным наименованиям, а при их отсутствии – по химическим наименованиям по систематической или заместительной номенклатуре, с указанием пути введения; лекарственных форм и дозировок, режима дозирования с указанием разовой (при необходимости суточной, максимальной разовой) дозы.

5. ЛП и медицинские изделия (далее – МИ) назначают и применяют в соответствии с настоящим клиническим протоколом с учетом всех индивидуальных особенностей пациента (медицинских противопоказаний, аллергологического и фармакологического анамнезов) и клинико-фармакологической характеристики ЛП и МИ.

6. Применение ЛП осуществляется по медицинским показаниям в соответствии с инструкцией по медицинскому применению (листком-вкладышем). Допускается включение в схему лечения ЛП по медицинским показаниям или в режиме дозирования, не утвержденным инструкцией по медицинскому применению (листком-вкладышем) и общей характеристикой ЛП (off-label), с дополнительным обоснованием и указанием особых условий назначения, способа применения, дозы, длительности и кратности приема.

7. В каждой конкретной ситуации в интересах пациента при наличии медицинских показаний (по жизненным показаниям, с учетом индивидуальной непереносимости и (или) чувствительности) решением врачебного консилиума объем диагностики и лечения может быть расширен с использованием других методов, не включенных в настоящий клинический протокол.

8. В настоящем клиническом протоколе используются следующие сокращения и условные обозначения:

АД – артериальное давление;

АлАТ – аланинаминотрансфераза;

АсАТ – аспартатаминотрансфераза;

АТХ – анатомо-терапевтическо-химическая классификационная система лекарственных средств;

АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время;

БАЛ – бронхоальвеолярный лаваж;

ВАШ – визуальная аналоговая шкала;

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека;

ИВЛ – искусственная вентиляция легких;

ИТП – индекс тяжести поражения (индекс Франка);

МКБ-10 – Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра;

МНО – международное нормализованное отношение;

НМГ – низкомолекулярные гепарины;

НФГ – нефракционированный гепарин;

ОБ – ожоговая болезнь;

ОППТ – общая площадь поверхности тела;

ОПП – острое почечное повреждение;

ОРДС – острый респираторный дистресс-синдром;

ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии;

ОЦК – объем циркулирующей крови;

ПХО – первичная хирургическая обработка;

СЗП – свежезамороженная плазма крови;

СЛР – сердечно-легочная реанимация;

СОЭ – скорость оседания эритроцитов;

ТГВ – тромбоз глубоких вен;

ФБС – фибробронхоскопия;

ЦВД – центральное венозное давление;

ЭхоКГ – эхокардиография;

ВЕ (base excess) – показатель, указывающий на дефицит (отрицательные значения) или избыток (положительные значения) оснований;

Driving Pressure – движущее давление; разница между давлением плато и PEEP, отражающая комплаенс респираторной системы;

FiO2 – фракционная концентрация кислорода во вдыхаемой газовой смеси;

KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) – Инициатива по улучшению глобальных исходов заболеваний почек;

MRSA (Methicillin-resistant Staphylococcus aureus) – метициллин-резистентный золотистый стафилококк;

PaCO2 – парциальное давление углекислого газа в артериальной крови;

PaO2 – парциальное давление кислорода в артериальной крови;

PEEP (Positive End Expiratory Pressure) – положительное давление конца выдоха;

PiCCO (pulse integral contour cardiac output) – метод мониторинга состояния гемодинамики, основанный на комбинации транспульмональной термодилюции и анализа формы пульсовой волны (Pulse Contour Analysis);

SaO2 – истинная (инвазивная) сатурация кислородом артериальной крови; отношение оксигемоглобина к общему количеству гемоглобина крови;

Scr – креатинин сыворотки крови;

ScvO2 – центральная венозная сатурация крови (показатель насыщения центральной венозной крови кислородом);

SpO2 – показатель сатурации (процентное содержание в крови гемоглобина, насыщенного кислородом).

ГЛАВА 4
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ХОЛОДОВОЙ ТРАВМЫ

56. Под влиянием охлаждения может развиваться общая (общее переохлаждение) (шифр по МКБ-10 – Т68 Гипотермия), местная (отморожения) холодовая травма (шифр по МКБ-10 – Т33 – Т35 Отморожение) или их сочетание и другие эффекты воздействия низкой температуры (траншейная рука и стопа / иммерсионная рука и нога (шифр по МКБ-10 – T69.0 Траншейная рука и стопа), ознобление (шифр по МКБ-10 – T69.1 Ознобление)).

T68 – Гипотермия
T69.1 – Ознобление
T33-T35 – Отморожение
T95 – Последствия термических и химических ожогов и отморожений
T69.0 – Траншейная рука и стопа

ГЛАВА 4
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ХОЛОДОВОЙ ТРАВМЫ

57. Классификация общей холодовой травмы по степени тяжести:

I – легкая (адинамическая) – развивается при снижении ректальной температуры до 35–33°С и характеризуется общей усталостью, слабостью, сонливостью. Движения скованные, речь становится замедленной, пациент раздельно произносит слоги и слова, пульс редкий – 60–66 в 1 минуту, АД в норме или умеренно повышено (до 140/100 мм рт. ст.). Пациенты отмечают жажду, озноб. Кожа бледная, мраморной окраски, проявляется симптом «гусиная кожа»;

II – средней тяжести (сопорозная) – развивается при снижении ректальной температуры до 32–29°С. При этом, сознание угнетено, взгляд бессмысленный, движения в суставах резко скованы, дыхание редкое (8–12 в минуту), поверхностное, частота сердечных сокращений урежается, пульс слабого наполнения, АД снижено. Кожа бледная, синюшная, холодная на ощупь;

III – тяжелая (судорожная или коматозная) – развивается при снижении ректальной температуры ниже 29°С. Сознание отсутствует, зрачки узкие, реакция на свет вялая или отсутствует. Могут отмечаться судороги конечностей, распрямить их удается с большим трудом (окоченение). Жевательные мышцы, мышцы брюшного пресса напряжены. Кожные покровы бледные, синюшные, холодные на ощупь. Дыхание редкое, поверхностное, прерывистое. Пульс редкий, слабого наполнения (34–30 в 1 минуту), АД снижено или не определяется;

IV – крайне тяжелая (клиническая смерть) – развивается при снижении температуры тела ниже 25°С и приводит к смерти пострадавшего. Пациент без сознания. Витальные признаки (дыхание, пульс) отсутствуют (клиническая смерть).

58. Классификация острых отморожений по глубине поражения тканей:

58.1. поверхностные отморожения (шифр по МКБ-10 – Т33 Поверхностное отморожение, Т35.0 Поверхностное отморожение нескольких областей тела):

I степень – поражение в пределах эпидермиса, имеет место расстройство местного кровообращения без некротических изменений тканей;

II степень – некроз всех слоев эпидермиса, изменения распространяются до сосочкового слоя дермы с парциальным сохранением дериватов кожи;

58.2. глубокие отморожения (шифр по МКБ-10 – Т34 Отморожение с некрозом тканей, Т35.1 Отморожение с некрозом тканей, захватывающее несколько областей тела):

III степень – некроз всех слоев кожи;

IV степень – некроз захватывает все ткани пораженного участка, включая костную (субфасциальное поражение).

Критерии раннего прогнозирования глубины отморожений (в дореактивном и раннем реактивном периодах) приведены в приложении 6.

ГЛАВА 4
ДИАГНОСТИКА ХОЛОДОВОЙ ТРАВМЫ

59. Критериями установки диагноза холодовая травма является выявление общего переохлаждения и (или) отморожения, других эффектов воздействия низкой температуры у пациента на основе анализа его жалоб, анамнеза заболевания и физикального обследования пациента и исключение другой патологии со схожей клинической картиной.

60. Первичная диагностика у пациентов с холодовой травмой в амбулаторных и стационарных условиях в районных организациях здравоохранения осуществляется врачом-хирургом (врачом – детским хирургом, врачом-травматологом-ортопедом), в стационарных условиях областных ожоговых отделений и Республиканского ожогового центра – врачом-комбустиологом-хирургом и включает:

сбор анамнеза травмы и жалоб (выяснить вид и продолжительность действия повреждающего холодового агента, время и обстоятельства получения травмы, наличие/отсутствие сопутствующих заболеваний);
оценку локального статуса (определение локализации, уровня и прогноза глубины отморожений, признаков наличия/отсутствия общего переохлаждения в случаях обращения в первые 48 часов после травмы, определение локализации и глубины отморожений – в случаях обращения позже 48 часов после травмы);
измерение ректальной температуры – при подозрении на общее переохлаждение;
уточнение прививочного анамнеза против столбняка – в случаях наличия ран;
электрокардиографию, консультацию врача-терапевта – для пациентов старше 40 лет;
для пациентов до 18 лет – консультацию врача-педиатра.

Дополнительные консультации врача-нейрохирурга, врача-терапевта / врача- педиатра, врача-невролога / врача – детского невролога проводятся при подозрении на наличие черепно-мозговой травмы, острого нарушения мозгового кровообращения, острого нарушения сердечного ритма, ишемических изменений миокарда, острой декомпенсации соматической патологии соответственно перед применением вазоактивной внутриартериальной терапии.

61. Для оценки динамики течения заболевания выполняются следующие обязательные клинико-лабораторные исследования:

61.1. в амбулаторных условиях:

общий анализ крови (определение уровня гемоглобина, количества эритроцитов и лейкоцитов, подсчет лейкоцитарной формулы, уровня тромбоцитов, СОЭ) – однократно и по медицинским показаниям;
общий анализ мочи – однократно и по медицинским показаниям;
бактериологическое исследование раневого отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы и чувствительность к антибактериальным и противогрибковым ЛП – однократно и по медицинским показаниям;
в случае необходимости экстренной госпитализации пациента диагностические исследования в амбулаторных условиях выполняются в минимальном объеме;

61.2. в стационарных условиях (хирургические, травматологические, ожоговые отделения):

общий анализ крови (определение уровня гемоглобина, количества эритроцитов и лейкоцитов, подсчет лейкоцитарной формулы, уровня тромбоцитов, СОЭ) – 1 раз в 7 дней и по медицинским показаниям;
общий анализ мочи – 1 раз в 7 дней и по медицинским показаниям;
биохимический анализ крови: общий белок, общий билирубин, связанный билирубин, мочевина, креатинин, глюкоза, АлАТ, АсАТ, калий, натрий, хлор, кальций – 1 раз в 7 дней и по медицинским показаниям;
определение показателей свертывания крови: фибриноген, тромбиновое время, АЧТВ, МНО – перед проведением и 3 раза в сутки при проведении внутриартериальной вазоактивной терапии, далее – 1 раз в 7 дней и по медицинским показаниям;
бактериологическое исследование раневого отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы и чувствительность к антибактериальным и противогрибковым ЛП – 1 раз в 7 дней и по медицинским показаниям;
определение группы крови по системам АВ0 и резус – перед оперативным вмешательством и по медицинским показаниям;
обследование на сифилитическую инфекцию (у пациентов старше 14 лет) – однократно и по медицинским показаниям;
анализ крови на маркеры ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитов B и C – однократно и по медицинским показаниям (у пациентов моложе 18 лет по медицинским показаниям или при подготовке к оперативному лечению).

62. Дополнительные лабораторные и инструментальные исследования при амбулаторном и стационарном лечении осуществляются по медицинским показаниям.

Дополнительные консультации врачей-специалистов по профилю сопутствующей патологии, оказывающей влияние на общее состояние пациента, осуществляются по медицинским показаниям.

ГЛАВА 4
ЛЕЧЕНИЕ ХОЛОДОВОЙ ТРАВМЫ

64. Пациенты с отморожением давностью более 48 часов с момента от начала согревания подлежат амбулаторному лечению в амбулаторно-поликлинической организации по месту жительства (отморожения I степени вне зависимости от площади поражения и II степени до 1 % ОППТ) у врача-хирурга / врача – детского хирурга / врача- травматолога-ортопеда или стационарному лечению (отморожения II степени более 1 % ОППТ и глубокие отморожения III–IV степени) в отделениях гнойной хирургии по месту жительства.

65. Пациентам с общим переохлаждением и (или) отморожениями проводится комплексное общее и местное лечение. ЛП, применяемые у пациентов с общим переохлаждением и (или) отморожениями, используются для медицинской профилактики и лечения определенных состояний или синдромов в соответствии с инструкциями по медицинскому применению (листками-вкладышами) (приложение 4).

66. Основные принципы лечения холодовой травмы:

нормализация дыхательной функции;
согревание пациента;
восстановление и (или) поддержание адекватной гемодинамики;
инфузионно-трансфузионная терапия;
коррекция нарушений реологических свойств крови;
обезболивание и противовоспалительная терапия;
антибактериальная терапия;
медицинская профилактика столбняка;
местное лечение отморожений (при их наличии).

67. Нормализация дыхательной функции: проведение различных видов респираторной поддержки (вспомогательной, управляемой ИВЛ) у пострадавшего с общим переохлаждением показаны при признаках дыхательной недостаточности III степени и (или) угнетении сознания (сопор и глубже).

68. Согревание пациента: при поступлении пострадавших с холодовой травмой все лечебные мероприятия проводятся на фоне восстановления нормальной температуры тела.

Пассивное наружное согревание достигается путем снятия мокрой холодной одежды, изоляции от холода и защиты от дальнейшей потери тепла, укутыванием пациента, надеванием сухой одежды и наложением теплоизолирующих повязок на пораженные конечности.

Активное наружное согревание подразумевает поступление тепла от внешних источников к поверхности тела путем конвекционного согревания теплым воздухом.

Активное внутреннее согревание достигается путем пероральной регидратации с помощью теплого сладкого, не содержащего алкоголь, питья (в случаях, когда пациент в сознании), и (или) проведением инфузионной терапии теплыми (37–42 °C) растворами и оксигенотерапии теплым кислородом.

У пострадавших с тяжелой степенью гипотермии при отсутствии другой возможности проведения активного внутреннего согревания может проводиться промывание желудка и (или) мочевого пузыря теплыми растворами.

Согревание пострадавшего с общим переохлаждением следует прекратить при повышении внутренней температуры тела более 35 °С.

69. Восстановление и (или) поддержание адекватной гемодинамики: СЛР у пострадавших с общим переохлаждением проводится одновременно с согреванием. Пациенты с гипотермической остановкой кровообращения нуждаются в пролонгированной непрерывной СЛР, в том числе, во время транспортировки.

Во время согревания интервалы между введениями ЛП следует удвоить, и только по достижении температуры тела 35 °C ЛП можно вводить в стандартном режиме.

При остановке кровообращения на фоне гипотермии при отсутствии у пострадавшего признаков, несовместимых с жизнью, проведение всего комплекса реанимационных мероприятий показано до достижения температуры тела 32 °С. Медицинским показанием к прекращению СЛР является ее неэффективность через 30 минут после согревания пациента до температуры тела более 32 °С.

70. Инфузионно-трансфузионная терапия.

Пероральная регидратация с помощью теплого сладкого, не содержащего алкоголь, питья, показана в случаях, когда пациент в сознании, и при отсутствии рвоты.

Пациентам с общим переохлаждением и (или) с отморожениями (в том числе, прогнозируемыми) в дореактивном и раннем реактивном периодах показано обеспечить адекватный венозный доступ и проводить инфузионную терапию теплыми (37–42 °C) растворами с целью коррекции гиповолемии, восполнения ОЦК, коррекции водно- электролитного баланса, улучшения реологических свойств крови, микроциркуляции и профилактики ОПП.

Объем инфузионной терапии в первые сутки после общего переохлаждения должен составлять в среднем 40 мл/кг в сутки. При этом, у пациентов с общим переохлаждением легкой степени – 20–30 мл/кг массы тела; умеренной и тяжелой степени – 50–70 мл/кг массы тела. Далее объем инфузии рассчитывается с учетом физиологических потребностей, патологических потерь, показателей гемодинамики, диуреза, данных лабораторных исследований.

При прогнозируемых отморожениях II–IV степени показано:
внутривенное вливание теплых (до 42 °С) плазмозамещающих растворов: глюкоза, раствор для инфузий 50 мг/мл, по 400–800 мл внутривенно капельно и натрия хлорид, раствор для инфузий (для инъекций) 9 мг/мл, по 400–800 мл в течение 3–5 суток;
с целью улучшения периферического артериального и венозного кровообращения – внутривенное введение декстрана, раствор для инфузий 100 мг/мл, по 400 мл 2–3 раза в сутки (противопоказан при выраженном нарушении выделительной функции почек). Детям до 14 лет по 5–10 мл/кг (до 15 мл/кг), с 15 лет дозировать как и взрослым;
с антиоксидантной и антигипоксической целью – меглюмина натрия сукцинат, раствор для инфузий 1,5 % по 400–800 мл в сутки в течение 5–7 суток. Детям с 1 года по 6–10 мл/кг каждые 24 часа внутривенно капельно, не более 400 мл/сутки.

71. Коррекция нарушений реологических свойств крови.

У пациентов с общим переохлаждением II–IV степени и (или) прогнозируемыми отморожениями II–IV степени, начиная с раннего реактивного периода, с целью медицинской профилактики тромбообразования показано использование антикоагулянтов в профилактических дозировках в соответствии с приложением 4 (далтепарин, эноксапарин, надропарин, бемипарин), при гепарин-индуцированной тромбоцитопении – ингибитора активированного фактора X (фондапаринукс натрия), в случае отсутствия медицинских противопоказаний или как только это станет безопасным.

Начиная с раннего реактивного периода, у взрослых (первые 48 часов от начала согревания пациента) показано применение ЛП из группы периферических вазодилататоров:

ксантинола никотинат, раствор для инъекций 150 мг/мл 2 мл, внутривенно капельно 1500 мг в течение 1,5–4 часов каждые 24 часа;
пентоксифиллин, концентрат для приготовления раствора для инфузий 20 мг/мл, 5 мл внутривенно по 10 мл каждые 12 часов и (или) пентоксифиллин, таблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой, 100 мг перорально по 200 мг через 8 часов между инфузиями в суммарной дозе 1200 мг/сутки в течение 5–7 суток.

В ранний реактивный период у взрослых (первые 48 часов от начала согревания пациента) при прогнозируемых отморожениях III–IV степени и отсутствии медицинских противопоказаний к применяемым в составе смеси ЛП показано внутриартериальное введение* 3 раза в сутки в бедренные и (или) плечевые артерии пораженных конечностей (медленно, струйно) в положении пациента лежа в условиях перевязочной:

гепарин, раствор для внутривенного и подкожного введения (для инъекций) 5000 МЕ/мл – 1 мл (при поражении 4 конечностей проводится перерасчет для однократного внутриартериального введения из расчета 2500 МЕ на каждую конечность с максимальной суточной дозой гепарина 40 000 МЕ);
аминофиллин, раствор для внутривенного введения 24 мг/мл – 5 мл;
ксантинол никотинат, раствор для инъекций 150 мг/мл – 2 мл или никотиновая кислота, раствор для инъекций 10 мг/мл – 2 мл;
прокаин, раствор для инъекций 2,5 мг/мл – до объема в шприце 20 мл.

В случае аллергической реакции на прокаин и (или) ксантинола никотинат (никотиновую кислоту) производится замена на натрия хлорид, раствор для инфузий (для инъекций) 9 мг/мл.

Медицинскими противопоказаниями для выполнения внутриартериальной вазоактивной терапии являются наличие черепно-мозговой травмы, острого нарушения мозгового кровообращения, острого нарушения сердечного ритма, ишемических изменений миокарда, острой декомпенсации соматической патологии.

С целью уменьшения агрегации форменных элементов крови и в случаях отсутствия возможности начать использование антикоагулянтных средств из группы НМГ и гепариноидов показано применение ацетилсалициловой кислоты, таблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой (таблетки кишечнорастворимые, покрытые пленочной оболочкой), 75 мг, 100 мг, внутрь по 75–100 мг (при массе тела до 100 кг) или 100–150 мг (при массе теле свыше 100 кг) 1 раз в сутки в течение 7 суток (более – по медицинским показаниям). Детям, по 75 мг каждые 24 часа, в первой половине дня.

72. Обезболивание и противовоспалительная терапия.

У пациента с отморожением при наличии болевого синдрома, независимо от степени (глубины) отморожения, показано проведение обезболивания анальгетиками (при оценке интенсивности боли по ВАШ больше 3 баллов).

Необходимо использовать подход со ступенчатым обезболиванием, который заключается в применении анальгетиков из групп «Прочие анальгетики-антипиретики» или «Нестероидные противовоспалительные и противоревматические средства» на начальном этапе лечения умеренно выраженной боли и поэтапном добавлении других ЛП, в том числе, анальгетиков из группы «Опиоиды», при возрастании интенсивности боли в соответствии с приложением 4.

В условиях ожоговых (хирургических) отделений при умеренном болевом синдроме назначаются ненаркотические анальгетики: парацетамол или ибупрофен (для детей), или нестероидные противовоспалительные ЛП (метамизол натрия, кетопрофен, кеторолак, диклофенак, декскетопрофен, ибупрофен), а при выраженном болевом синдроме (ВАШ более 7 баллов) – опиоидные анальгетики: морфин (с 1 года), трамадол (с 1 года), тримеперидин (с 2 лет) в соответствии с приложением 4.

73. Антибактериальная терапия.

При поверхностных отморожениях I–II степени, если нет других поражений и инфекционных осложнений), антибактериальные ЛП системного действия не назначаются, используются антисептики и дезинфицирующие средства, антибиотики в комбинации с противомикробными средствами местно (в соответствии с подпунктом 22.1 пункта 22 настоящего клинического протокола).

При наличии у пациентов глубоких отморожений II–III–IV степени с признаками раневой инфекции, кроме местных антисептиков и дезинфицирующих средств, антибиотиков в комбинации с противомикробными средствами местно (подпункт 22.1 пункта 22 настоящего клинического протокола) показано назначать антибактериальные ЛП системного действия (подпункт 20.8 пункта 20 настоящего клинического протокола).

У пациентов с общим переохлаждением II–IV степени тяжести показано назначение антибактериальных ЛП системного действия с профилактической целью.

Дальнейший выбор антибактериальных ЛП при холодовой травме корригируют в соответствии с данными бактериологического исследования и локального мониторинга антибиотикорезистентности.

74. Медицинская профилактика столбняка проводится всем пострадавшим с отморожениями II–IV степени после уточнения прививочного анамнеза.

75. Местное консервативное лечение отморожений.

Цель местного консервативного лечения отморожений – предотвращение некротических изменений тканей, уменьшение глубины и распространения повреждений, сокращение срока эпителизации поверхностных отморожений или создание оптимальных условий для хирургического лечения глубоких отморожений.

Пациенту с отморожением независимо от предполагаемой степени (глубины) поражения в дореактивный и ранний реактивный период для проведения пассивного наружного согревания на отмороженные сегменты конечностей, а также между пальцами, от кончиков пальцев и до уровня на 20 см проксимальнее границы поражения на период не меньше 12 часов показано наложение теплоизолирующих объемных, чистых и сухих ватно-марлевых повязок с проведением контрольных осмотров не реже 12 часов на протяжении первых 2 суток от момента начала согревания.

В случае прогнозирования глубоких отморожений в дореактивном и раннем реактивном периоде (приложение 6) показана иммобилизация поврежденных конечностей, в том числе, при транспортировке, и придание им возвышенного положения в постели.

При подозрении на глубокие отморожения показано выполнение ПХО ран с удалением пузырей и отслоившегося эпидермиса. При поверхностных отморожениях пузыри вскрываются не ранее чем на 3 сутки и при признаках развития раневой инфекции салфетками марлевыми медицинскими стерильными, пропитанными раствором антисептика или дезинфицирующего средства, кожные покровы вокруг раны очищаются от загрязнения,с поверхности отмороженных участков удаляют инородные тела и отслоившийся эпидермис, напряженные крупные пузыри надрезают и выпускают их содержимое. Раны обрабатывают растворами антисептиков и дезинфицирующих средств (подпункт 22.1 пункта 22 настоящего клинического протокола), накладываются лечебные повязки (каждый палец отдельно).

После ПХО ран повторно и более точно оценивается глубина и площадь поражения, определяется дальнейшая тактика местного лечения, в том числе, необходимость в выполнении хирургических операций (некротомия, фасциотомия, некрэктомия, ампутация).

В связи с возможностью прогрессирования отека тканей циркулярные повязки должны накладываться свободно во избежание давления на подлежащие ткани в случае нарастания отека.

Раны в области отморожений II степени и ограниченных по площади отморожений III степени лечат консервативно. При обширных отморожениях III степени и любых отморожениях IV степени местное консервативное лечение ран проводится на этапах подготовки к хирургическому лечению и в послеоперационном периоде. Лечение проводят по принципам, аналогичным лечению ожоговых ран, закрытым (повязочным) методом с использованием ЛП, указанных в подпункте 22.1 пункта 22 настоящего клинического протокола.

Перевязки проводится по медицинским показаниям, но не реже 1 раза в 3 суток, щадяще, не травмируя тонкий слой растущего эпидермиса, особенно при лечении отморожений II–III степени, когда идет краевая и островковая эпителизация из сохранившихся дериватов кожи.

При лечении глубоких отморожений показано применение влажновысыхающих повязок с растворами антисептиков и дезинфицирующих средств, в том числе, в комбинации с противомикробными средствами в форме мазей на водорастворимой основе, направленное на формирование сухого струпа и перевод влажного некроза в сухой с формированием четкой линии демаркации.

76. Хирургическое лечение отморожений.

Пациенты с обширными отморожениями III степени и отморожениями IV степени подлежат хирургическому лечению.

Проведение раннего радикального хирургического лечения при отморожениях III–IV степени противопоказано до определения четкой линии демаркации.

В случаях, когда до развития некроза тканей в 1–3 сутки после травмы на фоне отогревания развивается реперфузия ишемизированных тканей с повышением внутритканевого давления в пределах закрытого мягкотканного компартмента (компартмент-синдром) показана экстренная хирургическая декомпрессия путем выполнения некротомии.

В случаях, когда на фоне формирования сухих некротических тканей (мумификации) развивается сдавление подлежащих жизнеспособных тканей, показано выполнение некротомии. Некротомия на пальцах при их мумификации не проводится.

Иссечение некротических тканей (некрэктомия) производится в различные сроки по мере формирования некроза, а также при угрозе развития влажной гангрены.

Первичные (ранние) ампутации (экзартикуляции) сегментов конечностей при отморожениях III–IV степени до появления линии демаркации выполняются по жизненным показаниям при риске развития или наличии инфекционных осложнений (сепсис, анаэробная инфекция). В остальных случаях ампутация может быть отложена до окончательного формирования демаркационной границы.

Вторичные ампутации (экзартикуляции) производятся после демаркации некроза и выявления границ омертвения, при удовлетворительном состоянии пациентов и отсутствии местных острых воспалительных явлений проксимальнее линии демаркации с одномоментной или отсроченной пластикой культи.

Ампутации и экзартикуляции проводятся в пределах гарантированно жизнеспособных тканей, в соответствии с распространенностью процесса и необходимостью образования функционально полноценной культи.

Ампутации сегментов конечностей выполняются по решению врачебного консилиума.

Различные виды кожной пластики для закрытия ран после некрэктомий (ампутаций) и (или) отторжения некрозов производятся по тем же принципам, что и при лечении глубоких ожоговых ран. Выбор способа кожной пластики определяется локализацией, размерами глубоких отморожений и состоянием окружающих тканей, возможны:

пластика местными тканями;
свободная кожная пластика:
расщепленным кожным трансплантатом;
полнослойным кожным трансплантатом;
несвободная кожная пластика:
кожно-жировыми лоскутами на питающей ножке, выкроенными вблизи закрываемого дефекта;
пластика лоскутом на временной питающей ножке с отдаленных от дефекта участков тела;
пластика круглым стеблем Филатова (острым и хроническим);
пластика сложными трансплантатами с осевым типом кровообращения (на микрососудистых анастомозах):
кожно-жировым; кожно-фасциальным, кожно-мышечным.

ГЛАВА 5
МЕДИЦИНСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ ПАЦИЕНТОВ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕДСТВИЙ ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ

77. К последствиям термической травмы (шифр по МКБ-10 – Т95 Последствия термических и химических ожогов и отморожений) относятся:

рубцы (нормотрофические и патологические: гипотрофические, гипертрофические, келоидные, смешанные);
рубцовые контрактуры суставов, шеи (приложения 7, 8);
рубцовые деформации и сращения;
рубцовые стриктуры и заращения естественных отверстий (микростомия, заращение слуховых проходов, ноздрей, ануса);
рубцовые вывороты века, губы;
послеожоговые алопеции волосистой части головы;
язвы рубцов.

78. Медицинское наблюдение пациентов с последствиями термической травмы в амбулаторных условиях:

78.1. пациенты с послеожоговыми патологическими рубцами и деформациями без нарушений функции подлежат медицинскому наблюдению врачом-хирургом (врачом – детским хирургом, врачом-травматологом-ортопедом) в амбулаторных условиях по месту жительства (месту пребывания), месту работы (учебы, службы) с прохождением диспансерного медицинского осмотра в первый год после травмы – 1 раз в 3 месяца, во второй год после травмы – 1 раз в 6 месяцев, в последующие годы – по медицинским показаниям, с направлением на консультацию к врачу-комбустиологу-хирургу 1 раз в 6 месяцев на протяжении первого года после травмы, далее – 1 раз в год до достижения максимального функционального и косметического эффекта. Дети подлежат медицинскому наблюдению в амбулаторных условиях до достижения совершеннолетия;

78.2. пациенты с послеожоговыми патологическими рубцами и деформациями с нарушением функции в суставах I–III степени, рубцовыми выворотами век и губ, сращениями, стриктурами или заращениями естественных отверстий, рубцовыми алопециями волосистой части головы и язвами рубцов подлежат медицинскому наблюдению врачом-хирургом (врачом – детским хирургом, врачом-травматологом- ортопедом) в амбулаторных условиях по месту жительства (месту пребывания), месту работы (учебы, службы) с прохождением диспансерного медицинского осмотра в первый год после травмы – 1 раз в месяц, во второй год после травмы – 1 раз в 3 месяца, в последующие годы – по медицинским показаниям, с направлением на консультацию к врачу-комбустиологу-хирургу 1 раз в 3 месяца на протяжении первого года после травмы, 1 раз в 6 месяцев на протяжении второго года после травмы, далее – 1 раз в год до достижения максимального функционального и эстетического результата. Дети подлежат медицинскому наблюдению в амбулаторных условиях до достижения совершеннолетия.

79. Первичная диагностика и медицинский осмотр у пациентов с последствиями термической травмы в амбулаторных и стационарных условиях в районных организациях здравоохранения осуществляются на основании клинических данных и локального статуса врачом-хирургом (врачом – детским хирургом, врачом-травматологом- ортопедом), в условиях областных ожоговых отделений и Республиканского ожогового центра – врачом-комбустиологом-хирургом.

80. Обязательные диагностические мероприятия при оказании медицинской помощи пациентам с последствиями термической травмы включают:

выяснение жалоб (ограничение подвижности в суставах и кожных складок, нарушение функции конечности, зуд, боль, наличие косметического и эстетического дефекта кожного покрова, угнетающего психологический статус пациента) и анамнеза травмы (характер и дата травмы);
физикальную оценку последствий термической травмы с описанием:
характера рубцовых изменений кожи;
локализации патологического рубца (анатомическая область);
оценки функции близлежащих анатомических структур; симптомов патологического рубца (боль, зуд, другие);
наличия и степени функциональных нарушений (контрактуры, сращения, алопеции, других);
динамики патологических рубцов и результатов предыдущего лечения.

81. Дополнительные диагностические мероприятия при оказании медицинской помощи пациентам с последствиями термической травмы включают (по медицинским показаниям и при наличии технической возможности):

рентгенографию или компьютерную томографию конечности со смежными суставами – при наличии рубцовой контрактуры или рубцовой деформации, затрагивающей несколько сегментов конечности;
ультразвуковое исследование патологических рубцов и рубцовых деформаций – для оценки толщины рубцовой ткани;
консультации врачей-специалистов (при сопутствующей общей и специфической патологии);
консультацию психолога.

82. Обязательные лабораторные и инструментальные исследования и осмотры врачей-специалистов для плановой госпитализации пациента с целью хирургического лечения:

общий анализ крови (определение уровня гемоглобина, гематокрита, количества эритроцитов и лейкоцитов, подсчет лейкоцитарной формулы, уровня тромбоцитов, СОЭ);
общий анализ мочи;
биохимический анализ крови: общий белок, общий билирубин, связанный билирубин, мочевина, креатинин, глюкоза, АлАТ, АсАТ, калий, натрий, хлор, кальций;
определение показателей свертывания крови: фибриноген, тромбиновое время, АЧТВ, МНО;
определение группы крови по системам АВ0 и резус;
обследование на сифилитическую инфекцию (у пациентов старше 14 лет);
анализ крови на маркеры ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитов B и C;
электрокардиограмма;
рентгенография органов грудной клетки (флюорография);
заключение врача общей практики (врача-педиатра), врача-специалиста по профилю сопутствующей патологии о состоянии здоровья пациента и отсутствии медицинских противопоказаний к плановому хирургическому вмешательству;
осмотр врача-акушера-гинеколога (для женщин).

83. Дополнительные лабораторные и инструментальные исследования при стационарном лечении осуществляются по медицинским показаниям.

Дополнительные консультации врачей-специалистов по профилю сопутствующей патологии, оказывающей влияние на общее состояние пациента, осуществляется по медицинским показаниям.

84. Выбор тактики лечения патологических рубцов, рубцовых деформаций и рубцовых контрактур определяется в соответствии с типом рубца, стадией его развития и «активности» роста («незрелые» и «зрелые») и с учетом индивидуального подхода.

85. Консервативное, малоинвазивное лечение и медицинская реабилитация пациентов с патологическими рубцами, рубцовыми деформациями и контрактурами в период роста рубца (первые 6–12 месяцев после заживления ран):

компрессионная профилактика и компрессионная терапия путем постоянного бинтования эластическими бинтами или ношением компрессионного белья II–III класса компрессии на протяжении 23 часов в сутки на протяжении 6–12 месяцев с момента эпителизации ран;
позиционирование пораженных конечностей (постоянное или ночное использование корректирующих лангет) – с целью профилактики развития контрактур, при наличии патологических рубцов в области суставов;
физиотерапевтическое лечение:
фонофорез на область рубцов с гидрокортизоном, мазь для наружного применения 10 мг/г – 10 сеансов на курс с интервалом 1–2 месяца;
электрофорез с гиалуронидазой, порошок лиофилизированный для приготовления раствора для внутримышечного и подкожного введения 725 МЕ, 10 сеансов на курс, и (или) электрофорез с йодидом калия, раствор для электрофореза 3 мг/мл, 10 сеансов на курс с интервалом 1–2 месяца;
фотомагнитотерапия в спектре от сине-красного до красного-инфракрасного света 6–10 сеансов на курс с интервалом в 2 месяца – при выраженном зуде в области рубцов;
внутрирубцовое введение триамцинолона*, суспензия для инъекций 40 мг/мл или бетаметазона (бетаметазона дипропионат/бетаметазона натрия фосфат), суспензия для инъекций (5 мг + 2 мг)/мл 1 мл в количестве не более 2 мл с интервалом не менее месяца между инъекциями – при ограниченных гипертрофических и келоидных рубцах и при наличии выраженной симптоматики (зуд, боль);
лазерная углекислотная шлифовка патологических рубцов;
лечебная физкультура с инструктором-методистом по физической реабилитации – на протяжении не менее 12 месяцев;
увлажнение (гидратация) поверхности рубца увлажняющими, смягчающими и противорубцовыми косметическими кремами ежедневно;
применение силиконсодержащих изделий (пластин или гелей) – до 23 часов в сутки в течение 3–6 месяцев;
применение системных антигистаминных ЛП – при возникновении зуда (подпункт 20.2 пункта 20 настоящего клинического протокола);
защита от ультрафиолетового облучения (инсоляции) путем ношения одежды, скрывающей пораженные участки кожи, солнцезащитных косметических средств, коррекции образа жизни и поведения – не менее 1 года с момента эпителизации ран.

Согревающие (тепловые) процедуры и массаж в период роста рубцов противопоказаны.

86. Консервативное и малоинвазивное лечение патологических рубцов, рубцовых деформаций и контрактур в период «зрелого» рубца (6–12 месяцев после заживления ран):

физиотерапевтическое лечение;
санитарно-курортное лечение (бальнеологическое лечение (ванны хвойные, сероводородные, радоновые № 15 на курс), парафиновые аппликации – 10–15 процедур на курс, грязелечение (сапропели) – 10–15 процедур на курс);
массаж (ручной и подводный) – 10–15 процедур на курс;
лазерная углекислотная шлифовка патологических рубцов;
механическая дермабразия рубцов и микронидлинг.

87. Хирургическое лечение последствий термической травмы.

Хирургическое лечение рубцовых контрактур, деформаций, сращений, заращений естественных отверстий и алопеций волосистой части головы осуществляется в условиях областных ожоговых отделений, Республиканского ожогового центра и отделений пластической и реконструктивной хирургии.

Сроки выполнения реконструктивно-восстановительных операций зависят от общего состояния пациента и характера рубцового повреждения. При отсутствии рубцовых поражений, относительно быстро ведущих к тяжелым осложнениям, и рубцовых контрактурах II–III степени перед оперативным лечением проводится комплексное консервативное лечение.

Хирургическое лечение заключается в рассечении и иссечении послеожоговых патологических рубцов с последующим пластическим закрытием образовавшегося раневого дефекта. Выбор способа кожной пластики определяется локализацией, размерами патологических изменений кожи и состоянием окружающих тканей, возможны:

пластика местными тканями;
свободная кожная пластика:
расщепленным кожным трансплантатом;
полнослойным кожным трансплантатом;
несвободная кожная пластика:
кожно-жировыми лоскутами на питающей ножке, выкроенными вблизи закрываемого дефекта;
пластика лоскутом на временной питающей ножке с отдаленных от дефекта участков тела;
пластика круглым стеблем Филатова (острым и хроническим);
пластика сложными трансплантатами с осевым типом кровообращения (на микрососудистых анастомозах):
кожно-жировым; кожно-фасциальным, кожно-мышечным.

Применяется off-label.

63. Медицинскими показаниями для госпитализации пациентов в специализированные ожоговые отделения у пациентов всех возрастных групп являются:

отморожения с общим переохлаждением (госпитализация в ОРИТ). При изолированном общем переохлаждении (без признаков отморожений) пациенты госпитализируются в ОРИТ по месту жительства (пребывания);
отморожения в дореактивном периоде (до начала согревания пораженных холодом участков тела) и раннем реактивном периоде (в первые 48 часов от начала согревания пораженных холодом участков тела);
гранулирующие раны после отморожений, нуждающиеся в кожной пластике.