Холера: протокол профилактики и реабилитации

Патогенез

Возбудитель проникну в организм человека преодолевает кислотный барьер, чему способствуют заболевания желудка, которые сопровождаются пониженной кислотностью. Наиболее тяжело протекает холера у лиц, злоупотребляющих алкоголем или перенесших резекцию желудка.

Патогенетические звенья холеры:

Проникновение и размножение возбудителя в тонкой кишке (на кайме эпителиоцитов), где отмечают щелочную реакцию и высокое содержание пептона. Вибрионы локализуются в поверхностных слоях слизистой оболочки. Холерные вибрионы используют ферментные звенья энтероцитов для генерирования энергии синтеза собственных структур.

Выделение холерными вибрионами токсичных субстанций (эндотоксин (липополисахарид); экзотоксин (холероген); фактор проницаемости и др.), способствующих активации в энтероцитахсистемы аденилатциклазы, образование циклических нуклеотидов (цАМФ и цГМФ) и усиливающих синтез простагландинов.

Гиперсекреция воды и электролитов в тонкой кишке, снижение их реабсорбции в толстой кишке, в результате чего появляются водянистая диарея и рвота. Объем потерь воды может достигать 30 л/сут и более привосполнении потерь.

Ведущее звено патогенеза - острая изотоническая дегидратация, потеря с испражнениями и рвотными массами воды и ионов калия, натрия, хлора, гидрокарбонатов. Особенно выражены потери калия, иногда до трети содержащегося в организме, что приводит к резкой мышечной слабости, нарушению функции миокарда, парезу кишечника, поражению почечных канальцев.

Уменьшение ОЦК, гемоконцентрация, повышение вязкости крови, нарушение периферического кровообращения, микроциркуляции, оксигенации и метаболизма тканей, развитие гипоксии, метаболического ацидоза, гиповолемии. При прогрессировании болезни возникает дегидратационный шок. В основе патогенеза «сухой холеры» лежит эндотоксиновый и экзотоксиновый шок с парезом кишечника и водно-электролитными нарушениями.

При благоприятном течении болезни происходит восстановление нарушенного гомеостаза, формирование иммунитета.

Именно такой подход к пониманию патогенеза холеры - признание первичности дегидратации и дисбаланса электролитов - позволил разработать патогенетическую регидратационную терапию, которая направлена на устранение основной причины патологии.

http://niidi.ru/dotAsset/d87b7c4a-1ddc-4e48-8519-6474948352ca.pdf]

Патоморфология

У умерших часто выявляется «лицо Гиппократа»: запавшие глаза, черты лица заострены, землистый цвет кожи с синюшным оттенком. Часто наблюдаются «поза борца или боксера» и «рука прачки». Трупные пятна багрово-фиолетового цвета. Кровь имеет дегтеобразную консистенцию, которая напоминает смородиновое желе. Выявляются перераспределение крови и скопление ее в крупных венах, запустевание капиллярной сети. Почки уменьшаются в размерах, клубочки переполнены кровью, отмечается дистрофия извитых и проксимальных канальцев.

Кишечник переполнен жидкостью. На всем протяжении пищеварительного тракта наблюдается экссудативный процесс, но признаков воспаления не наблюдается.

В печени и миокарде дистрофические изменения.

Методом оптической и электронной микроскопии выявлены функциональные изменения в структурах сердца, почек, надпочечников, гипоталамических ядер и гипофиза. Однако все эти изменения являются вторичными, регуляторными, защитными и направлены на восстановление водно-солевого гомеостаза. Эти нарушения при холере никак не связаны с прямым токсическим влиянием на структуры внутренних органов, а обусловлены дегидратацией.

Различают эндемическую и эпидемическую холеру. Эндемичный по холере район – это район, в котором подтвержденные случаи холеры выявлялись в течение трех последних лет при наличии фактических данных, подтверждающих местную передачу болезни (то есть случаи не являются завозными). Вспышка/эпидемия холеры может происходить как в эндемичных странах, так и в странах, в которых случаи холеры не имеют регулярного характера.

https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/cholera?gad_source=1&gclid=EAIaIQobChMImJHipouzhwMVuGiRBR3P 7AE-EAAYASAAEgIqufD_BwE

Источником инфекции является человек: больной холерой или носитель холерного вибриона. В эпидемиологическом отношении наиболее опасен больной в первые 4– 5 дней болезни, когда он выделяет в окружающую среду до 10–20 л испражнений, в 1 мл которых содержится до 106–109 вибрионов. Вибрионосители, больные с легкой (стертой) формой холеры составляют основную группу инфицированных людей, за медицинской помощью они обращаются редко и, тесно общаясь со здоровыми людьми, представляют существенную опасность в отношении их инфицирования, тем более что при легком течении возбудители сохраняются в организме человека в 2 раза дольше, чем при тяжелом. Соотношение больных типичными формами холеры к вибрионосителям составляет 1:4–1:25. При некоторых эпидемических вспышках количество вибрионосителей в 4-25 раз превышает количество больных с манифестными формами инфекции. Но при тщательном обследовании практически у всех из них выявляется субклиническая форма заболевания.

V. cholerae высеваются из водоемов в различных регионах (в том числе и не эндемичных по холере), размножению вибрионов способствует теплая, солоноватая, стоячая вода, кроме этого вибрионы способны размножаться в хитиновом покрове моллюсков, зоопланктоне, которые могут послужить фактором передачи инфекции (резервуар в окружающей среде) [3].

Механизм передачи – фекально-оральный, реализующийся алиментарным (пищевым), водным, контактно-бытовым путем.

инфекция распространяется преимущественно водным путем - через загрязненную воду водопроводов, колодцев, родников, открытых водоемов (рек, озер, водохранилищ, арыков);

алиментарный – реализуется через пищевые продукты (загрязненные вибрионами овощи, хлеб, фрукы, молока, вареного мяса, устриц, креветок и других гидробионтов, выловленных в загрязненных водоемах и др.), не подвергшихся достаточной термической обработке.

контактно-бытовой – при нарушении санитарно-гигиенических правил и низкой санитарной культуре населения возможно увеличение доли инфицированных контактно-бытовым путем до 60–70%, реализующийся через грязные руки и предметы обихода (посуда, постельные принадлежности, одежда, игрушки, краны, дверные ручки и др.).

Эпидемии холеры наряду с водным и пищевым путями передачи могут иметь смешанное происхождение. Последние встречаются наиболее часто: начавшись как водная, эпидемия затем приобретает смешанный характер.

Восприимчивость к холере людей всех возрастов высокая. Вспышки холеры могут возникать среди детей дошкольного и школьного возраста. Чаще заболевают люди, страдающие хроническими болезнями органов пищеварения, хроническими гастритами с пониженной секреторной функцией, алкоголизмом, некоторыми формами анемии, глистными инвазиями. У больных холерой довольно часто выявляют сопутствующие инфекционные и протозойные болезни, что может способствовать более тяжелому течению заболевания.

В областях с высокой заболеваемостью чаще болеют дети: наибольшая заболеваемость приходится на возраст 2-4 года. Мужчины болеют чаще женщин, городские жители - чаще сельских. Пик заболеваемости приходится на летние месяцы и сезон дождей (в тропиках).

На холеру как карантинную инфекцию распространяются Международные медико-санитарные правила. Холера - это одно из заболеваний, требующих обязательного уведомления по Международным Правилам Здравоохранения (International Health Regulation).

Различают эндемическую и эпидемическую холеру. Эндемичный по холер е район – это район, в котором подтвержденные случаи холеры выявлялись в течение трех последних лет и имеются фактические данные, подтверждающие местную передачу болезни (то есть, случаи не завезены откуда-либо извне).

Вспышка или эпидемия холеры может возникнуть как в эндемичных странах, так и в странах, где холера не возникает регулярно. В эндемичных по холере странах вспышка может иметь сезонный или спорадический характер и определяется как превышение ожидаемого числа случаев заболевания. В стране, где холера не возникает регулярно, вспышка определяется как появление хотя бы одного подтвержденного случая холеры с фактическими доказательствами местной передачи в районе, где холера обычно отсутствует.

Угроза распространения этого возбудителя по миру и развитие восьмой пандемии холерой остается актуальной. С учетом данных о завозах холеры и ежегодном выделении холерных вибрионов из объектов окружающей среды прогноз по холере по всему миру остается неблагоприятным.

Сезонность. Заболеваемость в основном регистрируется в теплое время года (чаще летне-осенняя).

Восприимчивость к холере людей всех возрастов высокая. Чаще заболевают люди, страдающие хроническими болезнями органов пищеварения, хроническими гастритами с пониженной секреторной функцией, алкоголизмом.

Иммунитет: относительно стойкий, видоспецифический, антитоксический.

http://niidi.ru/dotAsset/d87b7c4a-1ddc-4e48-8519-6474948352ca.pdf].

Z23.0 – Необходимость иммунизации только против холеры
A00 – Холера

Реабилитация.

Требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации - сроки ограничения определяются после установления формы и степени тяжести заболевания.

Лиц, перенесших холеру или вибрионосительство, после выписки из стационаров ставят на учет в территориальных ЦГЭ и кабинетах инфекционных заболеваний поликлиник по месту жительства, за ними устанавливается диспансерное наблюдение сроком на три месяца.

Диспансерное наблюдение осуществляет врач кабинета инфекционных заболеваний; при отсутствии кабинета наблюдение осуществляет участковый врач (терапевт, педиатр).

Лица, перенесшие холеру, подлежат бактериологическому обследованию. В первый месяц проводится исследование испражнений один раз в 10 дней, в дальнейшем – один раз в месяц. Первый забор испражнений проводится после дачи слабительного (сернокислая магнезия – 30 грамм для взрослых, детям – в соответствии с возрастом).

В случае выявления вибрионосительства у реконвалесцентов они госпитализируются для лечения в госпиталь, после чего диспансерное наблюдение за ними возобновляется.

Перенесшие холеру или вибрионосительство снимаются с диспансерного учета при отсутствии выделения холерных вибрионов на протяжении срока диспансерного наблюдения.

Снятие с учета осуществляется комиссионно главным врачом поликлиники, врачом-инфекционистом и врачом-эпидемиологом.

Дополнительная информация для членов семьи – соблюдение личной гигиены, лабораторное обследование контактных.

Порядок допуска в организованные коллективы и на работу - лиц, перенесших холеру или вибрионосительство, после выписки из стационаров сразу допускают к работе (учебе), независимо от профессии.

Мероприятия в очаге инфекции проводятся эпидемиологом или помощником эпидемиолога службы СЭБ и ОЗ.

Система эпидемиологического надзора предусматривает два основных направления в работе: предупреждение заноса возбудителя из сопредельных стран (санитарная охрана территории) и целенаправленное исследование поверхностных вод на наличие холерных вибрионов.

Выявление больных и бактерионосителей осуществляется:
при обращении за медицинской помощью в ЛПУ;
во время медицинских осмотров и при наблюдении за лицами, контактировавшими с больными и бактериовыделителями;
во время внеочередных бактериологических обследований декретированных контингентов в случае эпидемического неблагополучия по острой кишечной инфекции на данной территории или объекте (необходимость их проведения, кратность и объем определяются специалистами госсанэпиднадзора).

Необходим постоянный санитарный надзор за питанием и водоснабжением, контроль за технологическим режимом обработки и хранения пищевых продуктов. Комплекс мероприятий, проводимых для профилактики инфекций с фекально-оральным механизмом передачи. Больного холерой в условиях стационара в отдельном боксе или с детьми, имеющими аналогичную нозологию до полного клинического выздоровления (в среднем на 7 дней). Необходимо обеспечение больного отдельной посудой, предметами ухода. В очаге проводят раннее выявление, изоляцию и госпитализацию больных, выявляют и санируют бактерионосителей.

Противоэпидемические мероприятия в очагах холеры и при эпидемическом подъеме заболеваемости холерой направлены:

на источник инфекции (изоляция, госпитализация);
на прекращение путей передачи инфекции;
на повышение защитных сил организма лиц, подвергшихся риску заражения. Проводится комплекс мероприятий, направленных на предупреждение инфекционных заболеваний с фекально-оральным механизмом передачи. Профилактические мероприятия в основном сводятся к улучшению социально-экономических и санитарно-гигиенических условий жизни населения, в том числе и обеспечение доброкачественной питьевой водой, обеззараживание сточных вод, санитарной очистке населенных мест, совершенствованию гигиенических навыков населения.

Медицинский работник, выявивший больного холерой (или при подозрении) в течение 12 часов сообщает по телефону в территориальный СЭБ и ОЗ, одновременно заполняет экстренное извещение (ф. № 058/У) на больного с последующей передачей его СЭБ и ОЗ в течение 24-х часов. Выявляют и госпитализируют вибрионосителей и больных острыми кишечными инфекциями, с проведением текущей и заключительной дезинфекции. Контактные лица изолируются, за ними устанавливают медицинское наблюдение в течение 5 суток с трехкратным (в течение суток) бактериологическим исследованием испражнений. Проводят бактериологическое исследование объектов внешней среды один раз в сутки до ликвидации очага, запрещают купание и рыбную ловлю. Введение карантина в настоящее время признано избыточной мерой. По показаниям возможна экстренная профилактика антибактериальными препаратами (тетрациклин, доксициклин, фуразолидон, эритромицин) и вакцинопрофилактика. Перечень и объемы лабораторных исследований в эпидемическом очаге или при эпидемическом подъеме заболеваемости определяет специалист, отвечающий за проведение эпидемиологического расследования [7,8,9].

Использование средств индивидуальной защиты.

Защитный костюм первого типа надевают до входа в помещени: комбинезон или хирургический (противочумный) халат или пижама, носки, резиновые сапоги, капюшон или большая косынка (90×90×125 см). Необходимо предусмотреть хирургические перчатки, клеенчатый фартук (полиэтиленовый), нарукавники, ватно-марлевые маски (на случай рвоты у госпитализируемого).

Персонал, осуществляющий дезинфекцию – медсестра, дезинфектор, должен быть одет в защитный костюм второго типа (дополненный клеенчатым фартуком, нарукавниками).

Специфическая профилактика. Специфическая профилактика холеры не нашла широкого применения и имеет вспомогательное значение, большинство авторов признают вакцинацию против холеры неоправданной. Традиционно применяемые инъекционные холерные вакцины (например, «Cholera Vaccine, USP», (Wyeth)), основанные на убитых цельноклеточных вибрионах (серотипы Огава и Инаба), обеспечивают эффективность около 50% и непродолжительную защиту (до 6 месяцев), не предотвращают бессимптомные формы и дают побочные эффекты. Известны две пероральные холерные вакцины (ОСV), они являются безопасными, обеспечивают более высокую эффективность иммунитета против холеры, обусловленной V. сholerae серовар О1: одна - живая генноинженерная («Orachol», Швейцария и «Mutacol», Канада); другая – убитая на основе инактивированных вибрионов и ETEC с добавлением В субъединицы холерного токсина («Dukoral», Crucell, Нидерланды), эти вакцины не лицензированы в большинстве развитых стран и в России. Угроза возникновения эпидемии, обусловленной V. cholerae серогруппы О139, требует создания отдельной вакцины.

Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращение действия протокола

При выявлении в процессе диагностики признаков, требующих проведения подготовительных мероприятий к лечению, пациент переводится в протокол ведения больных, соответствующий выявленным заболеваниям и осложнениям. При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками «Холеры» медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями: а) раздела этого протокола ведения больных, соответствующего ведению «Холеры» и б) протокола ведения больных с выявленным заболеванием или синдромом.