Холера: протокол медицинских вмешательств
Страна
Узбекистан
Год
2024
Документ
Клинические протоколы 2024 (Узбекистан)
Утверждение
«УТВЕРЖДАЮ» Директор РСНПМЦЭМИПЗ Б.М. ТАДЖИЕВ Протокол №3, Выписка из Ученого Совета №19 от «2» апреля 2024
Рецензенты
Ахмедова Халида Юлдашевна – Заведующая лабораторией Республиканского специализированного научно-практического медицинского центра эпидемиологии, микробиологии, инфекционных и паразитарных заболеваний, д.м.н
Бургасова Ольга Александровна – Профессор кафедры инфекционных болезней с курсами эпидемиологии и фтизиатрии РУДН, д.м.н., Россия
Пересмотр
Дата пересмотра: 2026
2024 год, дата пересмотра 2026 г. или по мере появления новых ключевых доказательств. Все поправки к представленным рекомендациям будут опубликованы в соответствующих документах.
Источники и литература
Клинические протоколы, руководства, рекомендации Министерства здравоохранения Республики Узбекистан 2024
Клинические протоколы, руководства, рекомендации Министерства здравоохранения Республики Узбекистан 2024 - 1. https://icd.who.int/browse11/l-m/ru 2. ВОЗ . https://www.who.int/ru/news-room/factsheets/detail/cholera?gad_source=1&gclid=EAIaIQobChMI7sH9_IyzhwMVEwiAx2FbQX_EAAYASAAEgJZlfD_BwE 3. ВОЗ https://www.who.int/ru/emergencies/disease-outbreak-news/item/2022- DON426 4. Ali M, Nelson AR, Lopez AL, Sack DA. Updated global burden of cholera in endemic countries. PLoS Negl Trop Dis. 2015 Jun 4;9(6):e0003832. doi: 10.1371/journal.pntd.0003832. PMCID: PMC4455997. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4455997/ 5. Инфекционные болезни: национальное руководство / Под р ед. Н.Д.Ющука, Ю.Я.Венгерова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 1056 с. – (Сер ия «Национальные руководства»). https://jasulib.org.kg/wp-content/uploads/2022/04/1.Uyshuka-N.DInfeksya-bol.pdf. 6. Кулагина Маргарита Георгиевна Холера // Инфекционные болезни: Новости. Мнения. Обучение. 2013. №4 (5). URL: https://cyberleninka.ru/article/n/holera-1 (дата обращения: 22.07.2024). 7. Лучшев Владислав Иванович, Жаров С. Н., Кузнецова И. В. Холера // Российский медицинский журнал. 2012. №2. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/holera (дата обращения: 22.07.2024). 8. Инфекционные болезни: национальное руководство / Под ред. Н.Д.Ющука, Ю.Я.Венгерова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 1056 с. – (Серия «Национальные руководства» https://jasulib.org.kg/wp-content/uploads/2022/04/1.Uyshuka-N.DInfeksya-bol.pdf 9. https://znanierussia.ru/articles/Холер а 10. Актуальные проблемы холеры / Под ред. В.И. Покровского, Г.Г. Онищенко. – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2000 – 384 с. 11. Бехтерева М.К., Петров В.А., Комарова А.М. Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям больным холерой, 2015.- ФГБУ НИИДИ ФМБА Россия http://niidi.ru/dotAsset/d87b7c4a-1ddc-4e48-8519- 6474948352ca.pdf 12. Литусов Н.В. Возбудитель холеры. Иллюстрированное учебное пособие. – Екатеринбург: Изд-во ГБОУ ВПО УГМА, 2013. - 52 с. http://elib.usma.ru/bitstream/usma/961/1/UMK_2013_004.pdf. 13. Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Лекции по инфекционным болезням: в 2 т. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. - Т. 2. - 592 с. 14. Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2016 (Казахстан) Холера 15. Методические Указания Лабораторная диагностика холеры https://docs.cntd.ru/document/1200059377 16. Международные медико-санитарные правила (2005 г.). - 2-е изд. - Женева: ВОЗ, 2008. https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/246188/9789244580493- rus.pdf 17. Guerrant RL, Carneiro-Filho BA, Dillingham RA. Cholera, diarrhea, and oral rehydration therapy: triumph and indictment. Clin Infect Dis. 2003 Aug 1;37(3):398- 405. doi: 10.1086/376619. Epub 2003 Jul 22. PMID: 12884165. 18. Терешкина Н. Е., Михеева Е. А., Девдариани З. Л., Адамов А. К., Григорьева Г. В. Иммунодиагностика холеры: современное состояние проблемы // Пр облемы особо опасных инфекций. 2010. №1. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/immunodiagnostika-holery-sovremennoe-sostoyanieproblemy (дата обращения: 21.07.2024). 19. https://www.worldgastroenterology.org/UserFiles/file/guidelines/acute-diarrhearussian-2012.pdf 20. Nelson EJ, Nelson DS, Salam MA, Sack DA. Antibiotics for both moderate and severe cholera. N Engl J Med. 2011 Jan 6;364(1):5-7. doi: 10.1056/NEJMp1013771. Epub 2010 Dec 9. PMID: 21142691. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21142691/
В разработке клинического протокола и стандарта внесли вклад:
По организации процесса члены рабочей группы по направлению инфекционные болезни:
| 1 | Таджиев Б.М. | Директор центра, д м.н., проф. | РСНПМЦЭМИПЗ |
|---|---|---|---|
| 2 | Мусабаев Э.И. | Директор института Вирусологии д.м.н., проф. | РСНПМЦЭМИПЗ Институт Вирусологии |
| 3 | Таджиева Н.У. | Заместитель директора по научной работе, д.м.н. | РСНПМЦЭМИПЗ |
| 4 | Байжанов А. К | ведущий научный сотрудник, д.м.н., | РСНПМЦЭМИПЗ Институт Вирусологии |
| 5 | Абдухалилова Г.К | Руководитель Центра АМР д.м.н | РСНПМЦЭМИПЗ |
| 6 | Касимов О.Ш | ведущий научный сотрудник, д.м.н., | РСНПМЦЭМИПЗ |
| 7 | Мирзажонова Д.Б. | ведущий научный сотрудник, д.м.н., | РСНПМЦЭМИПЗ |
| 8 | Касимова Р.И. | Зав. отдела исследование вирусных гепатитов д.м.н | РСНПМЦЭМИПЗ Институт Вирусологии |
|---|---|---|---|
| 9 | Урунова Д.М. | Зав. лаборатории эпидемиологии к.м.н. | РСНПМЦЭМИПЗ |
| 10 | Тойчиев А.Х. | старший научный сотрудник, к.м.н., | РСНПМЦЭМИПЗ |
| 11 | Ҳикматуллаева А.С | Зам. директора по науке, доцент, д.м.н | РСНПМЦЭМИПЗ Институт Вирусологии |
| 12 | Рахимов Р.А. | ведущий научный сотрудник, д.м.н., | РСНПМЦЭМИПЗ Институт Вирусологии |
| 13 | Туйчиев Л.Н. | Зав. кафедры инфекционных и детских инфекционных болезней Ташкентской медицинской академии, д.м.н, проф. | Ташкентская Медицинская Академия |
| 14 | Ахмедова М.Д. | Проф.кафедры инфекционных и детских инфекционных болезней Ташкентской медицинской академии, д.м.н. | Ташкентская Медицинская Академия |
| 15 | Худайкулова Г.К. | Главный детский инфекционист Минздрава Рес. Узбекистан д.м.н. | Ташкентская Медицинская Академия |
| 16 | Рахматуллаева Шахноза Бахадировна | Доцент кафедры инфекционных и детских инфекционных болезней Ташкентской медицинской академии, д.м.н. | Ташкентская Медицинская Академия |
| 17 | Ибадова Г.А. | Профессор кафедры инфекционных болезней Центра развития профессиональной квалификации медицинских работников, д.м.н | Центр развития профессиональной квалификации медицинских работников |
| 18 | Искандарова Гулноза Тулкиновна | Зав. кафедрой Эпидемиологии Центра развития профессиональной квалификации медицинских работников д.м.н | Центр развития профессиональной квалификации медицинских работников |
| 19 | Шаджалилова Мукаррам Салимджановна | Доцент кафедры инфекционных и детских инфекционных болезней, пульмонологии и фтизиатрии Ташкентского педиатрического медицинского института д.м.н | Ташкентский педиатрический институт |
| 20 | Усманова Элмира Мамарафиковна | Доцент кафедры инфекционных болезней Андижанского Государственного медицинского института | Андижанский Государственный медицинский институт |
|---|---|---|---|
| 21 | Ярмухаммедова Н.А. | Зав.кафедрой инфекционных болезней Самаркандского Государственного медицинского института | Самаркандский Государственный медицинский институт |
| 22 | Мирзабаев Дилмурод Сабирович | Зам. директора, к.м н | Республиканский противочумный центр |
| 23 | Курбанова Г. Ш. | №1 ГКИБ, г.Ташкента. глав врач | №1 ГКИБ, г.Ташкента |
| 24 | Собиров Ботир Камилович | №1 ГКИБ, г. Ташкента врач инфекционист | №1 ГКИБ, г.Ташкента |
| 25 | Исамухамедова Шахло Шоюсуповна | №4 ГКИБ, г.Ташкента глав. врач | №4 ГКИБ, г.Ташкента |
Список основных авторов:
Таджиев Ботир Мирхашимович - директор Республиканского специализированного научно-практического медицинского центра эпидемиологии, микробиологии, инфекционных и паразитарных заболеваний, д.м.н., профессор;
Мирзажанова Донохон Баходировна - ведущий научный сотрудник Республиканского специлизированного научно-практического центра эпидемиологии, микробиологии, инфекционных и паразитарных заболеваний, д.м.н., доцент
Ахмедова Муборахон Джалиловна - профессор кафедры инфекционных и детских инфекционных болезней Ташкентской медицинской академии, т.ф.д.
Урунова Дильбар Махмудовна - зав лабораторией Республиканского специлизированного научно-практического центра эпидемиологии, микробиологии, инфекционных и паразитарных заболеваний, к.м.н., доцент
Имамова Ильмира Абдуллаевна - старший преподователь кафедры инфекционных и детских инфекционных болезней Ташкентской медицинской академии, к.м.н.
Ташпулатова Шахноза Абдуллахатовна - доцент кафедры инфекционных и детских инфекционных болезней Ташкентской медицинской академии, к.м.н.
Бобожонов Шурат Жуманазарович - ассистент кафедры инфекционных и детских инфекционных болезней Ташкентской медицинской академии.
Магзумов Хамидулла Баширович - доцент кафедры инфекционных и детских инфекционных болезней Ташкентской медицинской академии, к.м.н.
Рахимова Висола Шавкатовна - доцент - доцент кафедры хронических и детских хронических болезней Центра развития профессиональной квалификации медицинских работников
| Рецензенты: | |
|---|---|
| Ахмедова Халида Юлдашевна | Заведующая лабораторией Республиканского специализированного научно-практического медицинского центра эпидемиологии, микробиологии, инфекционных и паразитарных заболеваний, д.м.н |
| Бургасова Ольга Александровна | Профессор кафедры инфекционных болезней с курсами эпидемиологии и фтизиатрии РУДН, д.м.н., Россия |
Настоящий национальный клинический протокол и стандарт разработаны под руководством заместителя министра здравоохранения Шарипова Ф.Р., начальника управления медицинского страхования Алмардонова Ш.К., начальника отдела разработки и внедрения клинических протоколов и стандартов Нуримовой Ш.Р., а также с организационной и практической помощью главного специалиста отдела Джумаевой Г.Т. и ведущего специалиста отдела Рахимовой Н.Ф.
Список сокращений
| ВОЗ | Всемирная организация здравоохранения |
|---|---|
| ИФА | Иммуноферментный анализ |
| CDC | Центры по контролю и профилактике заболеваний США (CentersforDiseaseControlandPrevention) |
| КИЗ | Кабинет инфекционных заболеваний |
| КЩС | Кислотно-щелочное состояние |
| МКБ-11 | Международная классификация болезней, травм, и состояний, влияющих на здоровье 11-го пересмотра |
| ОКИ | Острые кишечные инфекции |
| ОЦК | Объем циркулирующей крови |
| ПТИ | Пищевая токсикоинфекция |
| ПЦР | Полимеразная цепная реакция |
| УЗИ | Ультразвуковое исследование |
Шкала уровня доказательности, на основе доказательной медицины.
Шкала оценки уровней достоверности доказательств для методов диагностики (диагностических вмешательств)
| УДД | Расшифровка |
|---|---|
| 1 | Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа |
| 2 | Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа |
| 3 | Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования |
| 4 | Несравнительные исследования, описание клинического случая |
| 5 | Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов |
Шкала оценки уровней достоверности доказательств для профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств
| УДД | Расшифровка |
|---|---|
| 1 | Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа |
| 2 | Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа |
| 3 | Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования |
| 4 | Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» |
| 5 | Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов |
Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций для профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств
| УУР | Расшифровка |
|---|---|
| А | Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) |
| B | Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) |
| C | Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) |
Краткое описание
Министерство Здравоохранения Республики Узбекистан
«УТВЕРЖДАЮ» Директор РСНПМЦЭМИПЗ Б.М. ТАДЖИЕВ
Протокол №3, Выписка из Ученого Совета №19 от «2» апреля 2024 год
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН РЕСПУБЛИКАНСКИЙ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙМЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР ЭПИДЕМИОЛОГИИ МИКРОБИОЛОГИИ, ИНФЕКЦИОННЫХ И ПАРАЗИТАРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
«НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ПО НОЗОЛОГИИ ХОЛЕРА»
НАЦИОНАЛЬНЫЙКЛИНИЧЕСКИЙПРОТОКОЛМЕДИЦИНСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВПО НОЗООЛОГИИ «ХОЛЕРА»
Вводная часть.
Код(ы) МКБ-11:
| 1A00 | Холера |
|---|---|
| XN8P1 | Холера, вызванная холерным вибрионом О1, биовар cholerae |
| 1A00&XN62R | Холера, вызванная холерным вибрионом О1, биовар eltor |
| 1A00&XN8K D | Холера, вызванная Vibrio cholera O139 |
| QD01.Y | Носительство холеры |
| QA08.0 | Скрининг холеры |
| QC90.00 | Возможность заражения холерой |
| QC03.0 | Необходимость иммунизации против холеры с брюшным тифом-паратифом |
| QC00.0 | Необходимость иммунизации только против холеры |
| NE60 | Вредное действие вакцины против холеры https://icd.who.int/browse11/l-m/ru [1] |
Дата разработки и пересмотра протокола: 2024 год, дата пересмотра 2026 г. или по мере появления новых ключевых доказательств. Все поправки к представленным рекомендациям будут опубликованы в соответствующих документах.
Ответственное учреждение по разработке данного клинического протокола и стандарта:
Республиканский специализированный научно-практический медицинский центрэпидемиологии микробиологии, инфекционных и паразитарных Заболеваний
Пользователи протокола:
Врачи общей практики, терапевты, врачи/фельдшеры скорой медицинской помощи, инфекционисты, анестезиологи-реаниматологи, педиатры, невропатологи, клинические ординаторы, магистранты, докторанты мед. ВУЗов.
Настоящий протокол является основой для внедрения современных методов диагностики и лечения холеры в практику здравоохранения повсеместно.
Категория пациентов в данной нозологии: больные с холерой
Основная часть.
Введение
Холера клинически проявляется от вибрионосительства и бессимптомных фор м до тяжелого синдрома дегидратации вследствие потери жидкости с водянистыми испражнениями и рвотными массами, приводящего к летальному исходу. Это одно из заболеваний, требующих обязательного уведомления по Международным Правилам Здравоохранения (International Health Regulation).
http://niidi.ru/dotAsset/d87b7c4a-1ddc-4e48-8519-6474948352ca.pdf].
Рекомендации, содержащиеся в клиническом протоколе, касаются общепринятых стандартов медицинской помощи больных холерой. Эти рекомендации сосредоточены на клиническом ведении в острой фазе заболевания.
Определение:
Медицинские вмешательства при холере направлены на купирование синдрома дегидратации:
восстановление кислотно-щелочного равновесия, адекватной центральной и периферической гемодинамики (микроциркуляции);
устранение сдвигов в коагуляционном звене гемостаза;
устранение ацидоза;
воздействие на возбудителя;
предупреждение и устранение нарушений функции различных органов и систем организма.
Z23.0 – Необходимость иммунизации только против холеры
A00 – Холера
Методы, подходы, процедуры лечения
Цель проведения процедуры или вмешательства: ликвидация дегидротации и проведение этиотропной терапии
| Диетотерапия (А) | Диета №4а, затем №4б, затем №4. |
|---|---|
| Регидратация (А) | Водно-солевая терапия: оральная и/или внутривенная. |
| Сорбенты (В) диосмектиты | Основан на связывании и выведении из ЖКТ с лечебной и профилактической целью экзогенных и эндогенных токсинов, патогенных микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности. |
| Пробиотики (А и В) | Восстановление нормальной микрофлоры кишечника |
| Пребиотики (С) | Средства, необходимые для поддержания роста нормальной микрофлоры. |
| Ферменты (С) препараты панкреатина | Для улучшения переваривания пищи |
| Этиотропная терапия | Показана при любой степени тяжести холеры (в том числе и при субклиническом течении) как в острый период, так и в период ранней реконвалесценции. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21142691/ |
Противопоказания к процедуре или вмешательству:
в то время как текущий протокол ВОЗ по лечению холеры ( www.who.int/mediacentre/factsheets/fs107/en/index.html ) рекомендует антибиотики только для тяжелых случаев, подход Международного центра исследований диарейных заболеваний, Бангладеш (ICDDR,B), рекомендует антибиотики как для тяжелых, так и для умеренных случаев.
Этиотропная терапия - показана при любой степени тяжести холеры (в том числе и при субклиническом течении) как в острый период, так и в период ранней реконвалесценции
http://niidi.ru/dotAsset/d87b7c4a-1ddc-4e48-8519-6474948352ca.pdf
Показания к процедуре или вмешательству: - больные с холерой;
Требования к специалисту, проводящему процедуру или вмешательство: при наличии нескольких случаев холеры на данной территории показана тотальная госпитализация больных острыми кишечными инфекциями в провизорные отделения, а больных с тяжелыми формами дегидратации - в холерные отделения.
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий в подготовке к процедуре или вмешательству:
Медикаментозное лечение проводится только на стационарном уровне:
Лечение холеры
На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы:
степень тяжести болезни
возраст больного
преморбидный фон
возможность соблюдения санитарно-эпидемического режима
доступность и возможность выполнения лечения.
Для оказания помощи можно использовать только те методы, медицинские изделия, материалы и лекарственные средства, которые допущены к применению в установленном порядке.
Основными направлениями комплексной терапии холеры являются:
купирование или профилактика синдрома дегидратации, что рассматривается как реанимационное мероприятие;
восстановление кислотно-щелочного равновесия, адекватной центральной и периферической гемодинамики (микроциркуляции);
устранение сдвигов в коагуляционном звене гемостаза;
устранение ацидоза;
воздействие на возбудителя;
предупреждение и устранение нарушений функции различных ор ганов и систем организма.
Патогенетическая терапия холеры
| Диетотерапия (А) | Диета №4а назначается в острый период холеры при выраженных обще инфекционных и местных симптомах (2- 4 дня), с последующим переводом на диету №4б на весь острый период и период реконвалесценции (1-4 недели). Пищу надо принимать каждые 3-4 часа, она не должна быть обильной / дробно, 4-6 раз в сутки. Щадящая диета, полностью исключить продукты и блюда, оказывающие механическое и химическое раздражение желудочно-кишечного тракта (молоко, консервы, копчености, острые и пряные блюда, сырые овощи и фрукты). Рекомендуются слизистые супы, блюда из измельченного или протертого мяса, отварная нежирная рыба, омлет, каши, творог. |
|---|---|
| Регидратация (А) | Именно своевременно начатая адекватная регидратационная терапия, даже без дополнительных методов лечения, позволяет снизить летальность при холере практически до нуля. Инфузионная терапия должна быть проведена в максимально ранние сроки, а при дегидратации III-IV степени она начинается уже во время транспортировки больного путем внутривенного или орального введения жидкости. Регидратация у взрослых должна быть проведена в течение 1-2 ч в объеме потерянной жидкости. Водно-солевая терапия проводится в 2 этапа (как оральная, так и внутривенная): I этап регидратации направлен на компенсацию потерь жидкости, развившихся до начала терапии (начальная или первичная регидратация). Больных с тяжелой формой холеры, нуждающихся в неотложной терапии, направляют в реанимационное отделение, где в течение нескольких минут необходимо определить частоту пульса и дыхания, АД, массу тела, взять кровь для определения относительной плотности плазмы, крови, гематокрита, содержания электролитов, степени ацидоза; проводят струйное введение солевого раствора. Первичная оральная регидратационная терапия. У большинства больных (примерно в 80-90% случаев) с легкой и средней степенью тяжести холеры (у них развивается соответственно I и II степень обезвоживания) проводится оральная регидратация, которая является высокоэффективным методом лечения. Объем и ритм ее проведения зависит от степени дегидратации и возраста пациента – в течение первых 4 часов с назначением оральной регидратационной соли (ОРС). Принципами оральной регидратации является: дробность введения жидкости, применение растворов с оптимальным составом. ВОЗ рекомедовала стандартный оральный солевой раствор (WHO/UNICEF Oral Rehydration Salt – ORS) – оралит. Состав оралита (в г): натрия хлорид 3,5; гидрокарбонат натрия 2,5; калия хлорид 1,5; безводная глюкоза 20 в 1 л кипяченой воды. У больных с дегидратацией I степени пероральные растворы применяют в объеме 30-40 мл/кг в час. Наибольший клинический эффект наблюдается при скорости введения 1,0-1,5 л/час у взрослых. Уменьшение скорости введения приводит к затяжному течению болезни, необходимости перехода на внутривенное введение жидкости. Превышение же скорости вызывает усиление рвоты и снижение эффективности терапии. Объем жидкости, принятой внутрь, должен в 1,5 раза превышать объем мочи и испражнений, исходя из оптимальной объемной скорости 1-1,5 л/ч. Пр и наличии повторной рвоты регидратационную терапию проводят введением глюкозо-солевых растворов через назогастральный зонд. Однако если у больного рвота продолжается, потеря жидкости нарастает и превышает 1 л/ч, переходят на внутривенную инфузионную терапию [24,25,26]. В случаях тяжелой степени дегидратации или при невозможности приема ОРСА из-за частой рвоты первичная регидратация начинается с внутривенного введения жидкости. Используют стандартные солевые растворы. Первичная внутривенная регидратация детям старше 1 года и взрослым проводится в среднем в объеме 100 мл/кг в течение 3 ч (30 мл/кг в первые 30 мин и 70 мл/кг – в течении 2,5 ч). У больных со II степенью обезвоживания скорость введения жидкости достигает 40-50 мл/мин. Больным с тяжелым течением (III-IV степень обезвоживания) раствор вводят в объеме 60-120 мл/кг со скоростью 70-90 мл/мин. Так, больной с массой тела 70 кг получает около 4,5 л жидкости за 1 час. Примерно за первые 20-30 мин при тяжелом течении вводят 2-3 л солевого раствора, за следующие 30-40 мин - 1,5-2 л, последующие 40-60 мин - 1-1,5 л. Суммарный объем растворов, вводимых больному за 3-5 дней лечения, достигает 15-30 л, а иногда и больше. Инфузию проводят с постоянным получасовым контролем пульса (частота, наполнение) и АД для своевременной коррекции скорости введения р астворов. При появлении возможности глотания инфузионную терапию дополняют оральной регидратацией в объеме 5 мл/кг/ч. Больным в состоянии гиповолемического шока в течение первого часа солевые растворы вводят в объеме до 10% массы тела, а затем продолжают введение жидкостей в эту же вену со скоростью 80-100 капель в минуту. Часто, чтобы поддерживать необходимую скорость, растворы приходится вводить одновременно в две вены. Завершение I этапа регидратационной терапии происходит при восстановлении гемодинамики, прекращении рвоты и нормализации диуреза. II этап регидратационной терапии – компенсационная регидратация, осуществляемая с учетом продолжающихся потерь жидкости с кишечным и желудочным содержимым. По окончании первичной регидратации проводят контроль состояния больного с определением динамики проявлений обезвоживания, состояния гемодинамики: частоты пульса, АД и их соотношения, центрального венозного давления, объема циркулирующей крови, физико-химических констант крови: гематокрита, содержания электролитов, показателей КОС и др., степени восстановления почасового диуреза. На основании этих сведений проводится индивидуальная коррекция потерь жидкости и метаболических нарушений. Она сводится к тому, что больному за каждые последующие 4-6 час вводят такое количество раствора, сколько он потерял за предыдущий 4-6-часовой отрезок времени. Компенсированная регидратация проводится путем продолжающегося внутривенного и перорального введения солевых кристаллоидных растворов. На II этапе полиионные растворы вводят со скоростью 5-10 мл/мин в объеме, соответствующем потерям жидкости. В большинстве случаев отмечается отчетливый положительный эффект. При регидратационной терапии необходим постоянный контроль за концентрацией калия в сыворотке крови; при гипокалиемии проводят его коррекцию, при гиперкалиемии переходят на введение раствора, не содержащего калия, для того чтобы снизить уровень калия до нормы (6 г натрия хлорида, 4 г гидр окарбоната натрия, 50 г глюкозы, 1 л апирогенной бидистиллированной воды). Недостаточное введение солей натрия приводит к «водной интоксикации», избыточное введение вызывает «солевую лихорадку». Эффективность регидратационной терапии подтверждается клиническими данными. Прибавление 7- 9% массы тела за сутки указывает на рационально проведенное лечение. Малая или чрезмерная пр ибавка в массе тела свидетельствует об ошибках в расчетах инфузионной терапии (В. Н. Никифоров). Отмена парентерально проводимой регидратации может быть осуществлена только при определенных условиях: нормализация общего состояния больного; значительное уменьшение объема стула; отсутствие рвоты; преобладание объема мочи над количеством испражнений в течение последних 6 - 12 часов. После прекращения рвоты и ликвидации гемодинамических нарушений необходимый объем жидкости при нормальной функции почек можно вводить перорально - при этом требуется специальный изотонический глюкозосолевой раствор: натрия хлорида 3,5 г, натрия бикарбоната 2,5 г, калия хлорида 1,5 г, глюкозы 20 г, воды питьевой до 1 л. Объем жидкости при этом должен равняться количеству жидкости, теряемой с испражнениями [6]. |
| Сорбенты (В) | Энтеросорбция – метод, основанный на связывании и выведении из ЖКТ с лечебной и профилактической целью экзогенных и эндогенных токсинов, патогенных микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности. В настоящее время разработано и рекомендовано к применению в медицинских целях большое количество энтеросорбентов, выбор которых для лечения больных с конкретным заболеванием осуществляется в зависимости от четкого представления об особенностях действия сорбента в различных отделах ЖКТ с учетом характера нарушения процессов пищеварения и всасывания. Энтеросорбенты – это средства, применяемые на фоне этиотропной и патогенетической терапии. Высокая степень доказательности при вирусных гастроэнтеритах имеется у одного сорбента - диосмектита (В). |
|---|---|
| Пробиотики (А) | Выбор пробиотика, используемого в лечении инфекционных диарей, основывается на штаммоспецифичности. Известно, что различные пробиотические штаммы отличаются по своим клиническим эффектам, не все пробиотические штаммы убедительно показали свою эффективность в клинической практике. Меморандум рабочей группы ESPGHAN в 2014, рассмотрев данные по эффективности различных штаммов пробиотиков при острых кишечных инфекциях у детей, на основе анализа опубликованных систематических обзоров и результатов рандомизированных клинических исследований, в том числе плацебоконтролируемых, пришел к выводу, что на современном этапе все пробиотические штаммы можно разделить на три группы: 1. Пробиотики с положительной рекомендацией (Lactobacillus GG, Saccharomyces boulardii, Lactobacillus reuteri штамм DSM 17938 (исходный штамм ATCC 55730), термически обработаные Lactobacillus acidophilus LB). 2. Пробиотики с отрицательной рекомендацией Enterococcus faecium SF-68 3. Пробиотики с недостаточными доказательствами об их эффективности (E. coli Nissle 1917; L acidophilus, L acidophilus rhamnosus, L paracasei ST11, L acidop hilus, L rhamnosus, B longum, L helveticus R0052, L rhamnosus R0011 Bacillus mesentericus, Clostridium butyricum, Enterococcus faecalis L delbrueckii var bulgaricus, L acidophilus, Str thermophiles, B bifidum (strains LMG- P17550, LMG-P 17549, LMG-P 17503, and LMG-P 17500) Bifidobacterium lactis Bb12; B lactis Bb12 и Str thermophiles TH3; Bacillus clausii (O/C84, N/R84, T84, SIN84); L acidophilus, L paracasei, L bulgaricus, L plantarum, B breve, B infantis, B longum, Str thermophiles [11]. |
| Этиотропная терапия | Показана при любой степени тяжести холеры (в том числе и при субклиническом течении) как в острый период, так и в период ранней реконвалесценции. В качестве этиотропных средств целесообразно применять фуразолидон, триметоприм/сульфаметоксазол, эритромицин, хлорамфеникол, интетрикс (с 18 лет), ципрофлоксацин (с 18 лет); тетрациклин и доксициклин используются у лиц старше 8 лет. Длительность терапии независимо от выбранного препарата и степени дегидратации составляет 5 дней. Антимикробная терапия ускоряет выздоровление, уменьшает потребность в регидратации, сокращает период выделения возбудителя. |
Состав электролитов для пероральной регидратации
| Состав электролитов для пероральной регидратации (ESPGHAN, 2014) | ОРСА | ОРСА | ОРСА |
|---|---|---|---|
| Натрий - 60 ммоль/л | Натрий – 75 ммоль/л | Натрий – 75 ммоль/л | Натрий – 75 ммоль/л |
| Хлорид - 65 ммоль/л | |||
| Глюкоза - 75 ммоль/л | |||
| Калий - 20 ммоль/л | |||
| Цитрат - 10 ммоль/л | |||
| Всего осмолярность – 225 – 245мОсм/л | Всего осмолярность –245мОсм/л | Всего осмолярность –245мОсм/л | Всего осмолярность –245мОсм/л |
GUIDELINES FOR CHOLERA TREATMENT WITH ANTIBIOTICS
| Organization | Recommendation | First-line drug choice | Alternate drug choices | Drug choices for special populations |
|---|---|---|---|---|
| World Health Organization | Antibiotic treatment for cholera patients with severe dehydration only | Doxycycline | Tetracycline | Erythromycin is recommended drug for children |
| Pan American Health Organization | Antibiotic treatment for cholera patients with moderate or severe dehydration | Doxycycline | Ciprofloxacin Azithromycin | Erythromycin or azithromycin recommended as first-line drugs for pregnant women and children Ciprofloxacin and doxycycline recommended as second-line drugs for children |
| International Centre for Diarrhoeal Disease Research, Bangladesh | Antibiotic treatment for cholera patients with some or severe dehydration | Doxycycline | Ciprofloxacin Azithromycin Cotrimoxazole | Erythromycin recommended as first-line drug for children and pregnant women |
| Medicins Sans Frontieres | Antibiotic treatment for severely dehydrated patients only | Doxycycline | Erythromycin Cotrimoxazole Chloramphenicol Furazolidone |
Критерии выписки из стационара:
перенесшие холеру без бактериологического подтверждения выписываются из стационара не ранее, чем через 3 дня после клинического выздоровления, нормализации стула;
отрицательные результаты бактериологического исследования (трёхкратно -
проводят посевы кала в течение трех дней подряд).
перенесшие холеру, подтвержденная бактериологически, выписываются после клинического выздоровления, нормализации стула и после отрицательного контрольного бактериологического обследования кала (трёхкратно), проведенного не ранее, чем через 2 суток после окончания этиотропного лечения.