Холера
Страна
Казахстан
Год
2026
Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2026 (Казахстан)
Утверждение
Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «17» июня 2026 года Протокол №255
Источники и литература
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2026
1. Инфекционные болезни: национальное руководство / под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. – 3-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2023. – 1072 с. 2. Rebaudet S., Sudre B., Faucher B., Piarroux R. Environmental determinants of cholera outbreaks: a systematic review. – Clinical Microbiology Reviews. – 2023. – Vol. 36(1). – doi:10.1128/cmr.00030-22. 3. Bhandari M., Rathnayake I.U., Ariotti L., Heron B., Huygens F., Jennison A.V. Toxigenic Vibrio cholerae strains in South-East Queensland river waterways // Applied and Environmental Microbiology. – 2023. – Vol. 89(10). – doi:10.1128/aem.00472-23. 4. Bhandari M., Jennison A.V., Rathnayake I.U., Huygens F. Evolution, distribution and genetics of atypical Vibrio cholerae: a review // Infectious Genetics and Evolution. – 2021. – Vol. 89. – Art. 104726. – doi: 10.1016/j.meegid.2021.104726. 5. Debes A.K., Ateudjieu J., Guenou E. et al. Cholera surveillance and laboratory diagnostics: current approaches and challenges. – Journal of Clinical Microbiology. – 2022. – Vol. 60(4). – doi:10.1128/jcm.02103-21. 6. Ali M., Nelson A.R., Lopez A.L., Sack D.A. Global epidemiology of cholera: an updated analysis. – Lancet Infectious Diseases. – 2022. – Vol. 22(6). – P. e178–e186. – doi:10.1016/S1473-3099(21)00490-7. 7. Global Task Force on Cholera Control. Cholera outbreak response field manual. – Geneva: WHO, 2024. 8. Centers for Disease Control and Prevention. Cholera – Clinical Treatment Guidelines. – Atlanta: CDC, 2024. – URL: https://www.cdc.gov/cholera/treatment 9. Rebaudet S., Mengel M., Koivogui L. et al. Cholera epidemiology and prevention strategies. – Clinical Microbiology and Infection. – 2024. – doi:10.1016/j.cmi.2024.02.015. 10. World Health Organization. Cholera: key facts. – Geneva: WHO, 2024. – URL: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/cholera 11. Об утверждении Санитарных правил "Санитарно-эпидемиологические требования к организации и проведению санитарно-противоэпидемических мероприятий по предупреждению инфекционных заболеваний (чума, холера)". Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 17 ноября 2021 года № ҚР ДСМ-116. Зарегистрирован в Министерстве юстиции Республики Казахстан 22 ноября 2021 года № 25254.https://adilet.zan.kz/rus/docs/V2100025254 12. Infant Feeding in Emergencies Core Group. Frequently Asked Questions: Breastfeeding in the Context of Cholera – Information for Health Workers (Version 1 – August 2025) [Электронный ресурс]. – 2025. – Режим доступа: https://www.ennonline.net/sites/default/files/2025-08/cholera_faqs_ife-cg_aug2025.pdf (дата обращения: 05.06.2026). 13. Infant Feeding in Emergencies Core Group. IFE Core Group Cholera FAQs [Электронный ресурс]. – Emergency Nutrition Network (ENN), 2025. – Режим доступа: https://www.ennonline.net/resource/ife/ife-core-group-cholera-faqs (дата обращения: 05.06.2026). 14. Global Task Force on Cholera Control (GTFCC). Interim Technical Note: Treatment of Cholera in Pregnant Women [Электронный ресурс]. – Geneva: GTFCC, 2024. – Режим доступа: https://www.gtfcc.org (дата обращения: 05.06.2026). 15. Lessler J., Moore S.M., Luquero F.J. et al. Mapping the burden of cholera in sub-Saharan Africa and South Asia. – Nature Communications. – 2023. – Vol. 14. – doi:10.1038/s41467-023-36328-5. 16. Global Task Force on Cholera Control. Cholera outbreak response field manual. – Geneva: WHO, 2024. 17. World Health Organization. Cholera: key facts. – Geneva: WHO, 2024. – URL: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/cholera 18. Centers for Disease Control and Prevention. Cholera – Clinical Treatment Guidelines. – Atlanta: CDC, 2024. – URL: https://www.cdc.gov/cholera/treatment 19.ВОЗ. https://www.who.int/ru/news-room/factsheets/detail/cholera?gad_source=1&gclid=EAIaIQobChMI7sH9_IyzhwMVEwiAx2FbQX_EAAYASAAEgJZlfD_BwE 20. ВОЗ https://www.who.int/ru/emergencies/disease-outbreak-news/item/2022- DON426 21. Oral Rehydration Salts (ORS) Guidelines https://www.who.int/publications/i/item/WHO-FCH-CAH-06.1 22. Cholera Outbreak Response, All Rights Reserved https://www.cdc.gov/cholera/treatment/index.html https://www.who.int/publications/i/item/WHO-CDS-CSR-ISR-2004.3 Munier A et al., systematic review of cholera management (обновленные данные 2019–2022). 23. Mohamed MG, Dabou EAA, Abdelsamad S, Elsalous SH. Cholera outbreaks: Public health implications, economic burden, and preventive strategies. AIMS Public Health. 2025 Aug 5;12(3):767-795. doi: 10.3934/publichealth.2025039.PMID:https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12538245/ 24. WHO Cholera Treatment Guidelines https://www.who.int/publications/i/item/WHO-CDS-CSR-ISR-2004. 25.gtfcc-cholera-outbreak-response-field-manual-2024 https://www.gtfcc.org/wp-content/uploads/2020/05/gtfcc-cholera-outbreak-response-field-manual-2024.pdf 26. CDC Cholera Clinical Treatment https://www.cdc.gov/cholera/treatment/index.html 27. Ahmed SM, LaPrete CR, Ciglenecki I, Azman A, Leung DT, Keegan LT. Quantifying the population-level impact of expanded antibiotic treatment for cholera outbreak management. PLoS Comput Biol. 2026 Feb 18;22(2):e1013980. doi:10.1371/journal.pcbi.1013980. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12931884/ 28. Global Task Force on Cholera Control. Interim Technical Note Use of Antibiotics for the Treatment and Control of Cholera. 2022 https://www.gtfcc.org/wp-content/uploads/2019/10/gtfcc-technical-note-on-use-of-antibiotics-for-the-treatment-of-cholera-1 29. Kanungo S, Azman AS, Ramamurthy T, Deen J, Dutta S. Cholera. Lancet. 2022 Apr 9;399(10333):1429-1440. doi: 10.1016/S0140-6736(22)00330-0. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35397865/ 30. LaPrete CR, Ahmed SM, Toth DJA, Reimer JR, Vaughn VM, Adler FR, Keegan LT. A Theoretical Framework to Quantify the Tradeoff Between Individual and Population Benefits of Expanded Antibiotic Use. Bull Math Biol. 2025 Apr 30;87(6):68. doi: 10.1007/s11538-025-01432-2. PMID: 40304831; https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40304831/ 31. Nelson EJ, Grembi JA, Chao DL, Andrews JR, Alexandrova L, Rodriguez PH, Ramachandran VV, Sayeed MA, Wamala JF, Debes AK, Sack DA, Hryckowian AJ, Haque F, Khatun S, Rahman M, Chien A, Spormann AM, Schoolnik GK. Gold Standard Cholera Diagnostics Are Tarnished by Lytic Bacteriophage and Antibiotics. J Clin Microbiol. 2020 Aug 24;58(9):e00412-20. doi: 10.1128/JCM.00412-20. PMID: 32611794; https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32611794/ 32. Sack D.A., Sack R.B., Nair G.B., Siddique A.K. Cholera. – Nature Reviews Disease Primers. – 2022. – Vol. 8. – doi:10.1038/s41572-022-00347-2. 33. GTFCC. Ending Cholera: Global Roadmap to 2030 – Progress Report. – Geneva: WHO, 2023.
Организационные аспекты клинического протокола
Наименование организации разработчика:
- НАО «Карагандинский медицинский университет»
- НАО «Южно-Казахстанская медицинская академия»
- НАО «Казахский Национальный Медицинский университет имени С.Д.Асфендиярова»
- Инфекционный центр КГП «Областная клиническая больница» Управления здравоохранения Карагандинской области.
Пофамильный список разработчиков клинического протокола с указанием квалификационных данных:
- Кошерова Бахыт Нургалиевна – доктор медицинских наук, профессор, Председатель Правления – Ректор НАО «Карагандинский медицинский университет», главный внештатный взрослый инфекционист Министерства здравоохранения Республики Казахстан, врач инфекционист высшая квалификационная категория.
- Абуова Гульжан Наркеновна – кандидат медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой инфекционных болезней НАО «Южно-Казахстанская медицинская академия», врач инфекционист высшая квалификационная категория.
- Дуйсенова Амангуль Куандыковна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой инфекционных и тропических болезней, НАО «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д.Асфендиярова», врач инфекционист высшая квалификационная категория.
- Смаил Ербол Мүслімұлы – кандидат медицинских наук, ассоциированный профессор (доцент) кафедры инфекционных болезней, дерматовенерологии и иммунологии НАО «Медицинский университет Семей», высшая квалификационная категория.
- Сарсекеева Назгуль Есентаевна – доктор PhD, ассоциированный профессор кафедры инфекционных болезней и фтизиатрии НАО «Карагандинский медицинский университет».
- Кнаус Анна Александровна – кандидат медицинских наук, PhD, ассоциированный профессор кафедры инфекционных болезней и фтизиатрии, НАО «Карагандинский медицинский университет», врач инфекционист высшая квалификационная категория.
- Ли Евгения Александровна – преподаватель-исследователь (постдокторантура) кафедры инфекционных болезней и фтизиатрии, НАО «Карагандинский медицинский университет», врач инфекционист высшая квалификационная категория.
- Сагимбаев Бейбит Жамантаевич – кандидат медицинских наук, руководитель КГП «Карагандинский областной центр по профилактике и борьбе со СПИД» Управления здравоохранения Карагандинской области.
- Сагадатова Торгин Кайролловна – ассистент профессора кафедры клинической фармакологии и доказательной медицины НАО «Карагандинский медицинский университет», клинический фармаколог.
- Кишенова Гульжан Жакиевна – заведующий инфекционным взрослым отделением Инфекционный центр КГП «Областная клиническая больница» Управления здравоохранения Карагандинской области, врач инфекционист высшая квалификационная категория.
Информация о наличии/отсутствия конфликта интересов: нет.
Данные рецензентов:
- Кулжанова Шолпан Адлгазыевна – доктор медицинских наук, профессор, НАО «Медицинский университет Астана», заведующая кафедрой инфекционных болезней и фтизиатрии, врач инфекционист, высшая квалификационная категория.
- Баешева Динагуль Аяпбековна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой детских инфекционных болезней НАО «Медицинский университет Астана», главный внештатный детский инфекционист Министерства здравоохранения Республики Казахстан.
- Утепбергенова Гульмира Алкеновна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой инфекционных болезней и фтизиатрии Международный казахско-турецкий университет имени Ходжи Ахмеда Ясави, врач инфекционист высшая квалификационная категория.
Указание условий пересмотра клинического протокола:
- пересмотр не реже 1 раза в 5 лет и не чаще 1 раза в 3 года при наличии новых методов диагностики и лечения с уровнем доказательности;
- включение/исключение лекарственных средств в соответствии с рекомендациями Формулярной комиссии.
Краткое описание
Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «17» июня 2026 года
Протокол №255
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
ХОЛЕРА
Холера (cholera) – острая антропонозная инфекционная болезнь с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя, для которой типична обильная диарея с быстрым развитием обезвоживания. Возбудитель Vibrio cholerae представлен двумя биоварами серологической группы 01 – Vibrio cholerae biovar cholera (классический) и Vibrio cholerae biovar El-Tor, и сероваром Vibrio cholerae О139 Bengal. В связи с возможностью массового распространения холера относится к карантинным, опасным инфекциям.
Вводная часть
Код(ы) Международной классификации болезней 10-го пересмотра (далее – МКБ-10) / Международной классификации болезней 11-го пересмотра (далее – МКБ-11):
| Код МКБ-10 | Наименование заболеваний и состояний | Код МКБ-11 | Наименование заболеваний и состояний |
|---|---|---|---|
| A00 | Холера | 1A00 | Холера |
| A00.0 | Холера, вызванная Vibrio cholerae O1, биовар cholerae | 1A00.0 | Холера, вызванная Vibrio cholerae O1 |
| A00.1 | Холера, вызванная Vibrio cholerae O1, биовар El-Tor | 1A00.1 | Холера, вызванная Vibrio cholerae El-Tor |
| A00.9 | Холера неуточнённая | 1A00.Z | Холера неуточнённая |
Дата разработки\пересмотр клинического протокола: 2016 (пересмотр 2026 год).
Пользователи клинического протокола: врачи неотложной помощи, инфекционисты, врачи общей практики, терапевты, анестезиологи-реаниматологи, акушер-гинекологи.
Категория пациентов: взрослые, в том числе беременные.
Сокращения, используемые в клиническом протоколе
| АД | артериальное давление |
|---|---|
| ВОЗ | Всемирная организация здравоохранения |
| ДНК | дезоксирибонуклеиновая кислота |
| ИФА | иммуноферментный анализ |
| КЩС | кислотно-щелочное состояние |
| ОРИТ | отделение реанимации и интенсивной терапии |
| ПЦР | полимеразная цепная реакция |
| РНГА | реакция непрямой гемагглютинации |
| УЗИ | ультразвуковое исследование |
| ЭКГ | электрокардиография |
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
|---|---|
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов. |
A00 – Холера
Классификация заболевания или состояния: [1]
По выраженности клинических проявлений:
типичная форма;
атипичная форма:
➢ стертая;
➢ субклиническая;
➢ бессимптомная;
➢ носительство холерных вибрионов (реконвалесцентное, транзиторное).
По степени тяжести:
➢ легкая;
➢ средней тяжести;
➢ тяжелая;
➢ очень тяжелая.
Клинико-патогенетическая классификация:
➢ гиповолемическая экзотическая форма;
➢ нормоволемическая эндотоксическая форма;
➢ смешанная экзоэндотоксическая форма;
➢ нормоволемическая атоксическая форма;
➢ субклиническая форма.
По степени обезвоживания по В.И. Покровскому: (см. таблицу 1)
➢ I степень, когда больные теряют объем жидкости, равный 1-3% массы тела (стертые и легкие формы);
➢ II степень – потери достигают 4-6% (форма средней тяжести);
➢ III степень – 7-9% (тяжелая);
➢ IV степень обезвоживания с потерей свыше 9% соответствует очень тяжелому течению холеры.
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ
1. Диагностические критерии: [1,2]
Жалобы и анамнез:
Заболевание начинается остро, как правило, без продромальных явлений и без повышения температуры тела.
Характерные жалобы пациентов:
внезапное появление частого жидкого стула;
водянистый обильный стул, часто описываемый как стул типа «рисового отвара»;
многократная рвота, возникающая без предшествующей тошноты;
выраженная жажда;
сухость во рту;
общая слабость;
головокружение;
уменьшение количества мочи.
При прогрессировании заболевания могут появляться:
судороги икроножных мышц;
осиплость голоса;
признаки обезвоживания организма.
При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на:
пребывание пациента в районах, неблагополучных по холере;
употребление некипяченой воды;
употребление пищевых продуктов, которые могли быть контаминированы возбудителем;
контакт с больными холерой или вибриононосителями;
наличие аналогичных случаев заболевания среди окружающих.
Инкубационный период составляет от нескольких часов до 5 суток, чаще 1–3 дня.
Физикальное обследование:
При физикальном обследовании оцениваются общее состояние пациента и степень обезвоживания.
Основные клинические признаки:
признаки дегидратации различной степени выраженности;
сухость кожных покровов и слизистых оболочек;
снижение тургора кожи;
запавшие глаза;
заострение черт лица (facies cholerica);
морщинистость кожи кистей и стоп («рука прачки»);
тахикардия;
снижение артериального давления;
осиплость голоса или афония;
судороги икроножных мышц;
уменьшение диуреза (олигурия), при тяжелом течении — анурия.
Дополнительные признаки при тяжелом течении заболевания:
холодная, влажная кожа;
цианоз кожных покровов;
нитевидный пульс;
гипотермия;
признаки гиповолемического шока.
При пальпации живот обычно мягкий и безболезненный, возможно урчание и переливание жидкости по ходу кишечника.
Классификация случаев холеры [7]
Предположительный случай холеры ставится при остром заболевании, без лихорадки, сопровождающемся водянистыми испражнениями в сочетании/или без водянистой рвоты, и развитием выраженного обезвоживания, проявляющегося как минимум тремя из следующих симптомов:
жажда;
бледность;
цианоз;
снижение тургора кожи;
судороги;
афония.
Вероятный случай холеры ставится при соответствии определению предположительного случая и наличии не менее одного из следующего:
пребывание или проживание больного в течение 7 дней до заболевания на территории или в стране, неблагополучной по холере (где регистрируются случаи заболевания людей холерой);
эпидемиологическая связь с подтвержденным случаем холеры;
обнаружение характерной подвижности и тест иммобилизации при микроскопическом исследовании нативного материала.
Подтвержденный случай холеры ставится при исследовании соответствующего клинического материала (рвотные массы или испражнения) или аутопсийного материала с получением одного из следующих результатов:
выделение Vibrio cholerae;
положительный результат ПЦР;
положительный результат серологических исследований (ИФА, Вестерн).
Таблица 1. Оценка тяжести дегидратации у взрослых. [1]
| Клинико-лабораторные данные | Степень обезвоживания, % потери массы тела | |||
|---|---|---|---|---|
| стертая и легкая | средней тяжести | тяжелая | очень тяжелая | |
| Клинико-лабораторные данные | 1-3% потери массы тела | 4-6% потери массы тела | 7-9% потери массы тела | 10 и более% потери массы тела |
| Стул | До 10 раз | До 20 раз | Более 20 раз | Без счета |
| Рвота | До 5 раз | До 10 раз | До 20 раз | Многократная (неукротимая) |
| Жажда | Слабая | Умеренно выраженная | Резко выраженная | Неутолимая (или не может пить) |
| Диурез | Норма | Снижен | Олигурия | Анурия |
| Судороги | Нет | Икроножных мышц, кратковременные | Продолжительные и болезненные | Генерализованные клонические |
| Состояние | Удовлетворительное | Средней тяжести | Тяжелое | Очень тяжелое |
| Глазные яблоки | Норма | Норма | Запавшие | Резко запавшие |
| Слизистые оболочки рта, язык | Влажные | Суховатые | Сухие | Сухие, резко гиперемированы |
| Дыхание | Норма | Норма | Умеренное тахипноэ | Тахипноэ |
| Цианоз | Нет | Носогубного треугольника | Акроцианоз | Резко выражен, диффузный |
| Тургор кожи | Норма | Норма | Снижен (кожная складка расправляется > 1 с) | Резко снижен (кожная складка расправляется > 2 с) |
| Пульс | Норма | До 100 в минуту | До 120 в минуту | Выше 120 в минуту, нитевидный |
| АД сист., мм рт. ст. | Норма | До 100 | 60-100 | Меньше 60 |
| рН крови | 7,36-7,40 | 7,36-7,40 | 7,30-7,36 | Менее 7,3 |
| Голосовое звучание | Сохранено | Сохранено | Охриплость голоса | Афония |
| Относительная плотность плазмы | Норма (до 1025) | 1026-1029 | 1030-1035 | 1036 и более |
| Гематокрит % | Норма (40-46%) | 46-50 | 50-55 | Выше 55 |
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
При развитии осложнений у больных (в том числе беременных):
гиповолемический шок;
вторичные пневмонии (у лиц, страдающих иммунодефицитом);
инфаркт миокарда;
мезентериальный тромбоз;
острая недостаточность мозгового кровообращения;
флебиты (при катетеризации вен).
Лабораторные и инструментальные исследования: [1,7,8]
Основные лабораторные исследования:
| Метод | Цель исследования | УД |
|---|---|---|
| Бактериологическое исследование испражнений | выделение Vibrio cholerae | А |
| Бактериологическое исследование рвотных масс | выявление возбудителя | А |
| ПЦР фекалий | обнаружение ДНК Vibrio cholerae | А |
| Общий анализ крови | выявление гемоконцентрации, относительного эритроцитоза | В |
| Электролиты крови (Na, K, Cl) | оценка водно-электролитных нарушений | А |
Дополнительные лабораторные исследования:
| Метод | Цель исследования | УД |
|---|---|---|
| Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин) | оценка функции почек | В |
| Кислотно-щелочное состояние крови | выявление метаболического ацидоза | А |
| Серологические методы (ИФА, РНГА) | выявление антител к Vibrio cholerae | С |
| Копрологическое исследование | оценка характера кишечного содержимого | С |
Инструментальные методы исследования
Основные инструментальные исследования:
| Метод | Показания | УД |
|---|---|---|
| ЭКГ | оценка нарушений электролитного баланса | В |
| УЗИ органов брюшной полости | исключение сопутствующей патологии | С |
| Рентгенография органов грудной клетки | при подозрении на осложнения | С |
Дополнительные инструментальные исследования:
| Метод | Показания | УД |
|---|---|---|
| ЭхоКГ | оценка сократительной функции миокарда и гемодинамики | С |
Консультация профильного специалиста:
| Специалист | Показания для консультации | Цель консультации |
|---|---|---|
| кардиолог | нарушения сердечного ритма, выраженные электролитные нарушения | оценка состояния сердечно-сосудистой системы |
| нефролог | олигурия или анурия, признаки острой почечной недостаточности | оценка функции почек |
| хирург | подозрение на хирургическую патологию органов брюшной полости | исключение острой хирургической патологии |
| эндокринолог | наличие сопутствующего сахарного диабета или других эндокринных заболеваний | коррекция сопутствующей патологии |
2. Алгоритм диагностики холеры: [9,10]
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:
[1]
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследование | Критерии исключения диагноза |
|---|---|---|---|
| Острая дизентерия (шигеллез) | диарея, боли в животе, тенезмы | бактериологическое исследование кала | лихорадка, боли в левой подвздошной области, стул со слизью и кровью |
| Сальмонеллез (гастроэнтеритическая форма) | гастроэнтерит, рвота, диарея | бактериологическое исследование кала | выраженная интоксикация, высокая температура, зеленоватый стул |
| Эшерихиоз | водянистая диарея, симптомы гастроэнтерита | бактериологическое исследование кала | повышение температуры, боли в животе, менее выраженное обезвоживание |
| Пищевая токсикоинфекция | острое начало, рвота, диарея | бактериологическое исследование рвотных масс и кала | выраженные боли в животе, кратковременное течение |
| Ротавирусная инфекция | диарея и рвота, синдром гастроэнтерита | ПЦР или ИФА | катаральные симптомы, лихорадка |
| НАГ-вибриоз (инфекция, вызванная неагглютинирующими вибрионами) | водянистая диарея, напоминающая холеру | бактериологическое исследование кала | менее выраженное обезвоживание |
Тактика лечения в амбулаторных условиях: нет. [1, 11-31]
Экстренная профилактика:
Экстренная антибиотикопрофилактика может проводиться контактным лицам в очаге холеры по эпидемиологическим показаниям.
Схемы антибактериальной экстренной профилактики холеры у взрослых
| Препарат | Разовая доза внутрь, г | Кратность применения в сутки | Суточная доза, г | Продолжительность курса, сут | УД |
|---|---|---|---|---|---|
| Азитромицин | 1,0 | 1 | 1,0 | однократно | А |
| Доксициклин | 0,3 | 1 | 0,3 | однократно | А |
| Ципрофлоксацин | 0,5 | 2 | 1,0 | 3 | В |
| Эритромицин | 0,5 | 4 | 2,0 | 3 | В |
Примечание: Антибактериальная экстренная профилактика проводится контактным лицам по эпидемиологическим показаниям.
У беременных женщин препаратами выбора являются макролиды (азитромицин, эритромицин) в связи с противопоказаниями к применению тетрациклинов и ограничениями применения фторхинолонов.
Основные меры профилактики холеры: [11]
| Мероприятие | Описание | УД |
|---|---|---|
| Обеспечение населения безопасной питьевой водой | Контроль качества питьевой воды, хлорирование воды, обеспечение населения централизованным водоснабжением | А |
| Санитарная очистка населённых пунктов | Организация сбора и утилизации бытовых отходов, санитарное благоустройство территорий | В |
| Обеззараживание сточных вод | Проведение санитарно-гигиенических мероприятий по очистке и обеззараживанию сточных вод | А |
| Санитарно-гигиеническое обучение населения | Информирование населения о путях передачи холеры, правилах личной гигиены, необходимости употребления безопасной воды и пищи | В |
| Медицинское наблюдение за лицами, прибывшими из неблагополучных по холере регионов | Наблюдение в течение 5 суток, проведение бактериологического обследования по эпидемиологическим показаниям | В |
| Противоэпидемические мероприятия в очаге | Госпитализация больных и вибриононосителей, изоляция контактных лиц, медицинское наблюдение в течение 5 суток, бактериологическое обследование контактных | А |
| Дезинфекционные мероприятия | Проведение текущей и заключительной дезинфекции в очаге инфекции | А |
| Экстренная антибиотикопрофилактика | Применение антибактериальных препаратов (доксициклин, азитромицин, ципрофлоксацин) контактным лицам по эпидемиологическим показаниям | В |
| Специфическая профилактика | Применение оральных холерных вакцин по эпидемическим показаниям в эндемичных регионах | В |
Тактика лечения в стационарных условиях:
Лечение пациентов с холерой проводится в условиях инфекционного стационара и должно начинаться немедленно после установления предварительного диагноза, не дожидаясь лабораторного подтверждения.
1. Немедикаментозное лечение:
Режим
Постельный режим в острый период заболевания до стабилизации состояния пациента и устранения признаков обезвоживания.
Лечебное питание (диетотерапия)
Основные принципы питания:
дробное питание 4–6 раз в сутки;
механическое и химическое щажение желудочно-кишечного тракта;
исключение жирной, жареной, острой пищи;
исключение молока, сырых овощей и фруктов.
Рекомендуются: слизистые супы, каши на воде, отварное нежирное мясо, нежирная рыба, омлет, кисели
2. Медикаментозное лечение:
1) основные лекарственные средства:
| Фармакотерапевтическая группа | МНН | Способ применения | УД |
|---|---|---|---|
| Лекарственное средство выбора | |||
| средства для оральной регидратации | глюкозо-солевые растворы: регидрон, растворы ОРС | внутрь 75 мл/кг в первые 4 часа, далее 10–20 мл/кг после каждого эпизода диареи. до устранения дегидратации | А |
| Первая линия | |||
| кристаллоидные растворы | раствор Рингера - лактат | внутривенно, 30 мл/кг в первые 30 мин, далее 70 мл/кг в течение 2,5–5 ч. до стабилизации состояния. | А |
| изотонические растворы | натрия хлорид 0,9 % | внутривенно, 30 мл/кг в первые 30 мин, далее 70 мл/кг в течение 2,5–5 ч. До стабилизации состояния | В |
| Вторая линия | |||
| макролиды | азитромицин | 1 г однократно, внутрь | А |
| тетрациклины | доксициклин | 300 мг однократно, внутрь или 100 мг 2 раза в сутки, внутрь 3 дня. | А |
| фторхинолоны | ципрофлоксацин | 500 мг 2 раза/сут., внутрь. 3 дня. | В |
| Третья линия | |||
| макролиды | эритромицин | 500 мг 4 раза/сут., внутрь. 3 дня | В |
| тетрациклины | тетрациклин | 500мг 4 раза/сут., внутрь. 3 дня | В |
Примечание: Ципрофлоксацин является препаратом резерва, применяется с учетом чувствительности Vibrio cholerae.
Медикаментозная терапия холеры у беременных
| Фармакотерапевтическая группа | МНН | Способ применения | Особенности применения | УД |
|---|---|---|---|---|
| Препарат выбора | ||||
| средства для оральной регидратации | ОРС | внутрь 75 мл/кг в первые 4 часа, далее 10–20 мл/кг после каждого эпизода диареи до устранения дегидратации | безопасны на всех сроках беременности | А |
| Первая линия | ||||
| кристаллоиды | раствор Рингера- лактат | в/в, 30 мл/кг в первые 30 мин, далее 70 мл/кг в течение 2,5–5 ч. До стабилизации состояния | безопасен | А |
| изотонические растворы | натрия хлорид 0,9 % | в/в, 30 мл/кг в первые 30 мин, далее 70 мл/кг в течение 2,5–5 ч. До стабилизации состояния | безопасен | В |
| Вторая линия (антибактериальная терапия) | ||||
| макролиды | азитромицин | внутрь 1 г однократно | препарат выбора у беременных | А |
| макролиды | эритромицин | внутрь 500 мг 4 раза/сут 3 дня | альтернатива | В |
| Альтернатива (по жизненным показаниям) | ||||
| фторхинолоны | ципрофлоксацин | внутрь 500 мг 2 раза/сут 3 дня | при тяжёлом течении, если польза превышает риск | В |
| Дополнительно | ||||
| электролиты | калия хлорид | в/в / внутрь | коррекция гипокалиемии | В |
| буферные растворы | натрия гидрокарбонат (при тяжелом течении для коррекции метаболического ацидоза) | в/в | при тяжелом течении с развитием ацидоза | В |
| Противопоказано | ||||
| тетрациклины | доксициклин, тетрациклин | не применяются при беременности! | ||
Дополнительные лекарственные средства:
| Фармако-терапевтическая группа | МНН | Способ применения | Особенности применения (беременные) | УД |
|---|---|---|---|---|
| Электролиты | калия хлорид | в/в капельно; внутрь 1–2 г 2–3 раза/сут 20–40 ммоль/сут (при гипокалиемии), вводить медленно, не более 10–20 ммоль/ч до нормализации уровня калия | применяется при беременности под контролем электролитов | В |
| Средства для коррекции метаболического ацидоза (при тяжелом течении) | натрия гидрокарбонат | в/в 4% раствор 100–200 мл в/в медленно (или расчёт по дефициту оснований) до коррекции КЩС | допустим при беременности по показаниям | В |
Согласно рекомендациям ВОЗ [14,19,20,21] по регидратации при холере у взрослых:
при стертой и легкой степени дегидратации осуществляется
План А: по 200 мл раствора после каждого эпизода жидкого стула.
при средней степени дегидратации осуществляется
План В: в первые 4 часа внутрь 75 мл на 1 кг веса.
при тяжелой и очень тяжелой степени дегидратации (пациент не может пить из-за сильной рвоты (более 3 раз в час), либо обезвоживание нарастает, осуществляют немедленный переход к Плану С: Внутривенная регидратация. Расчет необходимой жидкости: % обезвоживания × масса тела (кг) = количество литров необходимой жидкости. ВОЗ рекомендует 30 мл/кг в течение 30 минут, а затем 70 мл/кг в течение 2–3 часов. Продолжительность терапии: интенсивная регидратация в течение 2-4 часов с последующим поддерживающим введением жидкости до прекращения диареи (от 2 до 5 дней) [1, 12,14,16,20,21,24,29-33].
Алгоритм лечения пациентов с холерой (в том числе беременных)
3. Хирургическое лечение: нет.
4. Дальнейшее ведение:
- Выписка из стационара осуществляется после клинического выздоровления и получения отрицательных результатов бактериологического исследования на Vibrio cholerae.
- Контрольные исследования проводятся после окончания терапии с интервалом не менее 24 часов ( не менее 3-кратного исследования).
- О выписке пациента информируется орган санитарно-эпидемиологического контроля и медицинская организация по месту прикрепления.
- При необходимости пациент выписывается с открытым листом временной нетрудоспособности.
Динамическое наблюдение [11-14]
- Динамическое наблюдение за переболевшими холерой осуществляется врачом-инфекционистом по месту прикрепления пациента в течение одного месяца, во время которого переболевшие холерой обследуются на холеру только в том случае, если у них отмечается дисфункция желудочно-кишечного тракта.
- При обнаружении Vibrio cholerae у лиц, находившихся на диспансерном наблюдении, они подлежит госпитализации в инфекционный стационар.
- У женщин, перенёсших холеру во время беременности и родоразрешения, дополнительно осуществляется наблюдение акушером-гинекологом в соответствии с действующими клиническими рекомендациями.
- Новорождённые, рождённые от матерей, перенёсших холеру, подлежат клиническому наблюдению врачом-неонатологом. Рутинное разобщение матери и ребёнка не рекомендуется. При удовлетворительном состоянии матери и новорождённого допускается совместное пребывание и грудное вскармливание при соблюдении санитарно-противоэпидемического режима. Обследование и лечение новорождённого проводятся при наличии клинических признаков заболевания или по эпидемиологическим показаниям.
- Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:
нормализация стула;
исчезновение рвоты;
исчезновение симптомов дегидратации;
восстановление водно-электролитного баланса;
нормализация температуры тела;
восстановление нарушений функций различных органов и систем организма;
отрицательные результаты бактериологического исследования.
Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации:
Показания для плановой госпитализации: нет.
Показания для экстренной госпитализации:
пациенты с подозрением на холеру;
пациенты с клиническими проявлениями острой водянистой диареи и признаками обезвоживания;
лица с эпидемиологическим анамнезом (пребывание в неблагополучных по холере регионах, контакт с больным холерой или вибриононосителем);
пациенты с лабораторно подтвержденной холерой;
лица с подозрением на вибриононосительство.
Пациенты госпитализируются в инфекционный стационар или специализированный боксированный инфекционный стационар.