Холангит у взрослых
Страна
Казахстан
Год
2015
Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2015 (Казахстан)
Утверждение
Рекомендовано Экспертным советом РГП на ПВХ «Республиканский центр развития здравоохранения» Министерства здравоохранения и социального развития от «30» сентября 2015 года Протокол №10
Пересмотр
2015 год.
Источники и литература
Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
Список использованной литературы (необходимы ссылки валидные исследования на перечисленные источники в тексте протокола): 1) Ю.И. Фишзон-Рысс, Н.А. Пострелов //Клин, медицина.1985.-№11.-С.121-127. 2) А.Н. Катрич Эндоскопическая панкреатобилиарная ультрасонография: методика, клиническое значение. Автореферат диссертации на соискание ученой степени к.м.н. Краснодар, 2008. 3) В.Т. Ивашкин, Т.Л.Лапина Гастроэнтерология (национальное руководство), Москва, 2013 г. 4) В.Г. Авдеев Первичный склерозирующий холангит/ Гепатологический форум. 2009, 1; 24-32. 5) 5.Г.А. Григорьева, Н.Ю. Мешалкина Болезнь Крона, Москва, 2007, с.181 6) Г.А.Ахаладзе Гнойный холангит: вопросы патофизиологии и лечения Consilium medicum Журнал доказательной медицины для практических врачей. Том 05/N 4/2003 7) Ахаладзе Г.Г. Морфологические и микроциркуляторные изменения печени при механической желтухе и холангите / Г.Г. Ахаладзе // XVI Междунар. конгресс хирургов¬гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии»: тезисы докладов. — Екатеринбург, 2009. — С. 108. 8) Котовский А.Е., Гращенко С.А. и др.. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия у больных механической желтухой, осложненной гнойным холангитом. – М.: Третий конгресс ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова. – 2001. – с.113. 9) Багненко С.Ф. Современные подходы к этиологии, патогенезу и лечению холангита и билиарного сепсиса / С.Ф. Багненко, С.А Шляпников, А.Ю. Корольков // Бюллетень сибирской медицины. — 2007. — № 3. — С. 27¬32. 10) Столин А.В. Выбор тактики лечения у больных гнойным холангитом / А.В. Столин, М.И. Прудков, Е.В. Нишневич // Вестник уральской мед. академ. науки. — 2009. — № 3. — С. 126¬129. 11) Young-Mee Lee, M.D., Marshall M. Kaplan, M.D., and the Practice Guideline Committee of the ACG Division of Gastroenterology, New England Medical Center, Tufts University School of Medicine, Boston, Massachusetts PRACTICE GUIDELINES Management of Primary Sclerosing Cholangitis THE AMERICAN JOURNAL OF GASTROENTEROLOGY Vol. 97, No. 3, 2002 © 2002 by Am. Coll. of Gastroenterology ISSN 0002-9270/02/$22.00 Published by Elsevier Science 12) Fumihiko Miura , Tadahiro Takada , Yoshifumi Kawarada , Yuji Nimura , Keita Wada , Masahiko Hirota , Masato Nagino , Toshio Tsuyuguchi , Toshihiko Mayumi , Masahiro Yoshida , Steven M. Strasberg , Henry A. Pitt , Jacques Belghiti , Eduardo de Santibanes, Thomas R. Gadacz, Dirk J. Gouma, Sheung-Tat Fan, Miin-Fu Chen, Robert T. Padbury, Philippus C. Bornman, Sun-Whe Kim, Kui-Hin Liau, Giulio Belli, and Christos Dervenis Flowcharts for the diagnosis and treatment of acute cholangitis and cholecystitis: Tokyo Guidelines J Hepatobiliary Pancreat Surg (2007) 14:27–34 DOI 10.1007/s00534-006-1153-x 13) Tadahiro Takada • Steven M. Strasberg • Joseph S. Solomkin • Henry A. Pitt • Harumi Gomi • Masahiro Yoshida • Toshihiko Mayumi • Fumihiko Miura • Dirk J. Gouma • O. James Garden • Markus W. Bu¨chler • Seiki Kiriyama • Masamichi Yokoe • Yasutoshi Kimura • Toshio Tsuyuguchi • Takao Itoi • Toshifumi Gabata • Ryota Higuchi • Kohji Okamoto • Jiro Hata • Atsuhiko Murata • Shinya Kusachi • John A. Windsor • Avinash N. Supe • SungGyu Lee • Xiao-Ping Chen • Yuichi Yamashita • Koichi Hirata • Kazuo Inui • Yoshinobu Sumiyama Published online: 11 January 2013 Japanese Society of Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery and Springer 2012 TG13: Updated Tokyo Guidelines for the management of acute cholangitis and cholecystitis J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013) 20:1–7
Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
- Мадьяров Валентин Манарбекович – доктор медицинских наук, доцент, заведующий департаментом хирургических болезней НУО «Казахстанско-Российский Медицинский Университет».
- Меньшикова Ирина Львовна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры гастроэнтерологии, гепатологии с курсом эндоскопии РГП на ПХВ «НИИ кардиологии и внутренних болезней» МЗСР РК.
- Мажитов Талгат Мансурович - доктор медицинских наук, профессор АО «Медицинский университет Астана» врач клинический фармакологии высшей категории, врач-терапевт высшей категории.
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет
Рецензенты: Тургунов Ермек Мейрамович – доктор медицинских наук, профессор, хирург высшей квалификационной категории, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет» МЗ РК, заведующий кафедрой хирургических болезней №2, независимый аккредитованный эксперт МЗ РК.
Указание условий пересмотра протокола:
Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Краткое описание
Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПВХ «Республиканский центр развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
от «30» сентября 2015 года
Протокол №10
Название протокола: Холангит у взрослых
Холангит – воспалительное заболевание вне- и внутрипеченочных желчных протоков, имеющее острое или хронически-рецидивирующее течение [3].
Код протокола:
Код(ы) МКБ-10:
К80.3 – Камни желчного протока с холангитом
К83.0 – Холангит
Сокращения, используемые в протоколе:
АЛТ - аланинаминотрансфераза
АСТ – аспартатаминотрасфераза
АЧТВ -активированное частичное тромбопластиновое время
АИХ – аутоимунный холангит
БДС – большой дуоденальный сосочек
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
ГГТП - Гамма-глютамилтранспептидаза
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
ИФА – иммуноферментный анализ
МНО – международное нормализованное отношение
МРТ – магнитно-резонансная томография
ПБЦ – первичный билиарный цирроз
ПТВ – протромбиновое время
ПТИ – протромбиновый индекс
ПСХ – первичный склерозирующий холангит
РЭА – раковый эмбриональный антиген
УЗИ – ультразвуковое исследование
ХВЗК – хронические воспалительные заболевания кишечника
ХЦК – холангиоцеллюлярная карцинома
ЦВД – центральное венозное давление
ЧСС – частота сердечных сокращений
ЧЧХГ – чрескожная чреспеченочная холангиография
ЭПСТ – эндоскопическая папиллосфинктеротомия
ЭРХПГ – эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год.
Категория пациентов: взрослые.
Пользователи протокола: хирурги, врачи-эндоскописты, гастроэнтерологи, терапевты, врачи общей практики.
Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций [6,11,12,13].
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
|---|---|
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая фармацевтическая практика. |
K80.3 – Камни желчного протока с холангитом
K83.0 – Холангит
Клиническая классификация[1]:
По течению:
острый.
хронический
По этиопатогенезу:
первичный (бактериальный, гельминтозный, АИХ, ПСХ);
вторичный;
симптоматический.
На почве заболеваний с подпеченочным холестазом:
камни гепатохоледоха;
рубцовые и воспалительные стриктуры магистральных желчных протоков и БДС;
злокачественные и доброкачественные опухоли с окклюзией гепатохоледоха или БДС;
хронические панкреатиты со сдавлением холедоха.
На почве заболеваний без подпеченочного холестаза:
билиодигестивные анастомозы и свищи;
недостаточность сфинктера Одди;
послеоперационный холангит;
холестатические гепатиты и билиарный цирроз печени.
По типу воспаления и морфологических изменений:
катаральный;
гнойный;
обструктивный;
деструктивный негнойный.
Осложнения холангита:
абсцессы печени;
некроз и перфорация гепатохоледоха;
перитонит;
забрюшинная флегмона;
сепсис с внепеченочными гнойными очагами;
бактериально-токсический шок;
острая почечная недостаточность.
Cимптомы, течение
Диагностические критерии постановки диагноза:
Жалобы и анамнез:
Жалобы:
повышение температуры тела (лихорадка);
озноб;
боль в правом подреберье и/или эпигастрии;
тошнота;
рвота;
артериальная гипотензия;
желтуха;
кожный зуд;
потемнение мочи;
ахоличный стул;
сухость во рту;
выраженная слабость;
изменение сознания вплоть до сопора;
возможны нарушения психики.
Анамнез [3,9]:
триада Шарко (озноб, лихорадка, боль в правом подреберье);
пентада Рейнолда (озноб, лихорадка, боль в правом подреберье, артериальная гипотензия, нарушение психики);
желчекаменная болезнь;
перенесенные операции на гепатопанкреатобилиарной зоне;
врожденные аномалии желчных протоков (с-м Кароли);
перенесенная трансплантация печени;
ранее перенесенные эндоскопические манипуляции на панкреатобилиарной зоне;
опухолевые поражения желчных протоков, головки поджелудочной железы и БДС;
стентирование желчных и панкреатических протоков;
стенотические поражения желчевыводящих протоков.
Физикальное обследование:
общий осмотр: желтушность склер и кожных покровов, следы расчесов на коже, язык сухой, обложен налетом, тахикардия, повышение температуры тела;
пальпация: болезненность в правом подреберье и эпигастрии, увеличение печени и селезенки;
перкуссия: увеличение перкуторных размеров печени
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
физикальное обследование;
общий анализ крови;
общий анализ мочи;
определение желчных пигментов в моче;
биохимический анализ крови (общий белок и его фракции, мочевина, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, ГГТП, амилаза, глюкоза крови);
электрокардиографическое исследование;
УЗИ органов брюшной полости.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
определение онкомаркеров РЭА, СА 19-9;
исследование крови на антитела р-ANCA;
определение антинейтрофильных цитоплазматических Ig G (ANCA combi) в сыворотке крови;
колоноскопия.
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
антропометрия (измерение роста и веса);
физикальное обследование;
ЭРХПГ;
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО [2,3,4,5]:
определение онкомаркеры РЭА, СА 19-9;
исследование крови на антитела р-ANCA;
ЧЧХГ;
эндоскопическое ультразвуковое исследование панкреатобилиарной зоны с тонкоигольной биопсией;
колоноскопия;
биопсия печени.
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
физикальное обследование.
Инструментальные исследования [2,11,12,13]:
УЗИ органов брюшной полости – расширение вне- и внутрипеченочных желчных протоков, утолщение или истончение стенок гепатикохоледоха, наличие сужений протоков, наличие конкрементов или билиарного сладжа в желчевыводящих протоках, увеличение головки поджелудочной железы, увеличение размеров печени;
МРТ холангиопанкреатография - расширение вне- и внутрипеченочных желчных протоков, утолщение или истончение стенок гепатикохоледоха, наличие сужений протоков, наличие конкрементов или билиарного сладжа в желчевыводящих протоках, увеличение головки поджелудочной железы, увеличение размеров печени;
Эзофагогастродуоденоскопия с осмотром дуоденального сосочка – отсутствие поступления желчи, мутная, гнойная желчь, увеличение БДС за счет выбухания интрамуральной части холедоха, гиперемия слизистой в области БДС, сдавление 12-перстной кишки из вне, сужение устья БДС;
ЭРХПГ – расширение и неравномерность контрастирования вне- и внутрипеченочных желчных протоков, отсутствие контрастирования протоков на определенном уровне, тени конкрементов на фоне контраста, сужение участков желчевыводящих протоков, неравномерность контуров протоков (четкообразные желчные протоки);
ЧЧХГ - расширение и неравномерность контрастирования вне- и внутрипеченочных желчных протоков, отсутствие контрастирования протоков на определенном уровне, тени конкрементов на фоне контраста, сужение участков желчевыводящих протоков, неравномерность контуров протоков (четкообразные желчные протоки);
Биопсия печени – применяется для диагностики ПСХ. Выделяют 4 морфологических стадии [3]:
I стадия - Биоптат не имеет специфических морфологических признаков. Типична очаговая атрофия и нарушение рядности эпителия. Возможна очаговая облитерация и деление желчных протоков. В портальных трактах видны признаки умеренной лимфоцитарной воспалительной инфильтрации. Иногда видны лимфоидные фолликулы без герменативных центров, редко гранулемы;
II стадия характеризуется признаками лобулярного гепатита, часто напоминающего хронический гепатит С или аутоимунный гепатит. Характерна пролиферация желчных протоков, но она обычно имеет очаговый характер. Возможен умеренный фиброз портальных трактов. На этой стадии признаки гепатита имеют более серьезное прогностическое значение, нежели поражение желчных протоков;
III стадия характеризуется типичным, но не патогномоничным признаком ПСХ – перидуктулярным фиброзом (симптом «луковой шелухи»). Очень характерно наличие дуктопении и фиброзных полей в местах потери желчных канальцев. На этой стадии в портальных трактах видны только ветви воротной ветви и печеночной артерии (желчные протоки облитерированы), паренхиму рассекают портопортальные фиброзные септы, а воспалительный инфильтрат менее выражен. В перипортальных зонах обнаруживают внутридольковый холестаз, депозиты меди, а иногда и тельца Маллори;
IV стадия характеризуется распространенным фиброзом билиарного типа с признаками билиарного цирроза печени, что в некоторых случаях затрудняет проведение дифференциальной диагностики между ПСХ и ПБЦ.
Эндоскопическое ультразвуковое исследование панкреатобилиарной зоны Во время манипуляции при обнаружении солидных образований либо подозрении на опухоль панкреатобилиарной зоны возможно выполнение прицельной тонкоигольной биопсии с последующим морфологическим исследованием биоптата.
Колоноскопия проводится пациентам с ПСХ. [5].
Показания для консультации узких специалистов:
консультация врача-инфекциониста для исключения вирусных гепатитов;
консультация гастроэнтеролога при высоких показателях трансаминаз и сопутствующей патологии ЖКТ;
консультация онколога при подозрении на опухоли панкреатобилиарной зоны;
консультация кардиолога при патологии сердечно-сосудистой системы и при планировании оперативного лечения;
консультация эндокринолога при наличии сопутствующей эндокринной патологии;
консультация анестезиолога при планировании оперативного лечения.
Лабораторные исследования:
общий анализ крови - норма показателей красной крови, лейкоцитоз, со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ, увеличение лейкоцитарного индекса интоксикации;
общий анализ мочи – положительные желчные пигменты;
биохимический анализ крови – повышение показателей билирубина за счет прямой фракции, повышение щелочной фосфотазы, ГГТП возможно увеличение уровня АЛТ, АСТ, амилазы, также возможно повышение креатинина, мочевины, снижение уровня белка и электролитные нарушения;
коагулограмма – снижение ПТИ, увеличение фибриногена, положительный фибриноген В, увеличение МНО, увеличение АЧТВ и ПТВ;
ИФА на гепатиты В и С отрицательные;
онкомаркеры - могут быть положительными при опухолевой природе холангита;
антитела p-ANCA могут быть положительными при ПСХ;
Дифференциальный диагноз [2,3,4,5,6,9]:
Таблица – 1. Дифференциальная диагностика холангитов в зависимости от причинного фактора.
| Признаки | ПСХ | Доброкачественные стриктуры желчных протоков | Злокачественные стриктуры желчевыводящих протоков | Холедохолитиаз |
|---|---|---|---|---|
| Начало заболевания | Медленное, отсутствие ярких клинических проявлений, волнообразное течение с периодами ремиссии | Прогрессивно нарастающие клинические проявления, развиваются в короткие сроки (3-7 дней) | Медленно нарастающие клинические проявления с нарастанием явлений желтухи и холангита | Бурное развитие заболевания с яркой клинической картиной холангита |
| Анамнез заболевания | Больше болеет мужской пол, в анамнезе ХВЗК, некурящий образ жизни | Как правило связаны с предшествующим оперативным вмешательством на панкреатобилиарной зоне | Не имеют характерных анамнестических признаков | В анамнезе ЖКБ, острое начало заболевания |
| УЗИ | Расширение вне- и внутрипеченочных желчных протоков | Расширение вне- и/или внутрипеченочных желчных протоков | Расширение вне- и/или внутрипеченочных желчных протоков. Возможно увеличение головки поджелудочной железы, увеличение парааортальных лимфоузлов | Расширение вне- и внутрипеченочных желчных протоков с наличием конкрементов, дающих акустическую дорожку |
| МРТ холангиопанреатография | Четкообразные контуры вне-и внутрипеченочных желчных протоков, иногда наличие доминантных стриктур | Одиночные стриктуры, локализованные в зоне оперативного вмешательства | Стрикутры гепатикохоледоха различных локализаций, возможно увеличение головки поджелудочной железы, лимфоузлов парааортальной зоны | Наличие конкрементов в желчевыводящих протоках |
| Эзофагогастродуоденоскопия с осмотром БДС | Область БДС визуально не изменена, желчь не поступает, либо поступает малыми порциями | Область БДС визуально не изменена, желчь не поступает | При периампулярных опухолях имеются характерные экзофитные либо инфильтративные опухолевые изменения, при других локализациях БДС не изменен, желчь не поступает | Выделение мутной или гнойной желчи через устье БДС, увеличение, напряжение в интрамуральной части холедоха, часто видимое пролабирование БДС в просвет кишки за счет обтурации конкрементом |
| ЭРХПГ, ЧЧХГ | видны участки суженых и расширенных желчных протоков, важно для диагностики доминантных стриктур | Виден участок одиночного сужения с ровными контурами в области оперативного вмешательства с супрастенотическим расширением | Виден одиночный участок сужения с неровными контурами с супрастенотическим расширением в различных частях билиарного тракта | Наличие рентгенконтрастных дефектов наполнения в просвете билиарного дерева, протоки равномерно расширены |
| Биопсия печени | При ПСХ информативна, выделяют 4 клинико- морфологические стадии | Не проводится, не информативна | Не проводится, не иформативна | Не проводится, не иформативна |
| Эндоскопическое ультразвуковое исследование | Множественные участки расширений и сужений желчных протоков | Одиночная стриктура с четкими контурами стенки | Стриктура с утолщенной бугристой стенкой, часто можно визуализировать солидный или опухолевый компонент | Визуализируются конкременты с четкой акустической дорожкой |
Цели лечения:
При острых гнойных холангитах -
ликвидация клинических признаков холангита с восстановлением трудоспособности и социального статуса больных [3];
При ПСХ – уменьшение клинических признаков холангита, удлинения периода ремиссии, снижение рисков развития цирроза печени и ХЦК [4].
Тактика лечения [6,7,8,9,10,11,12,13]:
Тактика лечения пациентов с холангитом должна быть максимально персонализирована, но в конечном итоге направлена на восстановление пассажа желчи путем наружного или внутреннего дренирования.
Хирургическое вмешательство:
Острый гнойный холангит:
хирургическое лечение при остром гнойном холангите направлено на декомпрессию желчных путей. При этом в современных условиях приоритетом является выполнение малоинвазивных и/или эндоскопических методов. При невозможности или безуспешности проведения малоинвазивных вмешательств должно быть выполнено открытое оперативное вмешательство;
показания к применению того или иного метода декомпрессии необходимо устанавливать строго индивидуально, в зависимости от клинической ситуации, характера, уровня и протяженности препятствия оттоку желчи, с учетом результатов прямых рентгеноконтрастных исследований желчных путей.
Малоинвазивные методы декомпрессии желчевыводящих путей [6,8,10,12,13] (УД 1А):
эндоскопическая папиллосфинктеротомия, литэкстракция;
эндоскопическая баллонная дилатация стриктур желчевыводящих протоков;
стентирование желчных протоков;
чрескожная чреспеченочная холангиостомия.
Дальнейшая хирургическая тактика зависит от причинного фактора, вызвавшего острый гнойный холангит и проводится в соответствии с протоколами диагностики и лечения данных заболеваний (КП «Рак поджелудочной железы» PH-S-035; КП «Хронический калькулезный холецистит», утвержден протоколом заседания экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК №23 от 12.12.2013 г.).
- Путем эндоскопической папиллосфинктеротомии можно удалить большинство камней, произвести эндопротезирование или назобилиарное дренирование опухоли дистального отдела холедоха или головки поджелудочной железы. Этот путь является наиболее физиологичным, малотравматичным и распространенным методом декомпрессии. При больших неудалимых камнях следует выполнять традиционную холедохолитотомию с дренированием холедоха Т-образным дренажем.
- Применение чрескожно-чреспеченочного дренирования желчных путей более целесообразно при высоком блоке желчных путей – на уровне ворот печени (опухоль, стриктура).
- Несмотря на то что без декомпрессии желчных путей антибиотики в желчь не попадают, массивная антибиотикотерапия должна назначаться в обязательном порядке с целью профилактики септических осложнений.
- При выраженной эндотоксемии с расстройством функции почек и центральной гемо- динамики больные госпитализируются в реанимационное отделение, а декомпрессия желчных путей производится сразу, как только это позволяет общее состояние больного.
Методы восстановления проходимости желчных протоков при ПСХ [3,4,11] (УД 3С):
балонная дилатация желчных протоков;
стентирование желчных протоков;
реконструктивные операции;
трансплантация печени.
Решение о проведении оперативного лечения при ПСХ должно решаться консилиумом с участием хирурга, онколога и гастроэнтеролога.
Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
Все малоинвазивные и открытые хирургические вмешательства при холангитах должны проводиться в стационарных условиях.
Послеоперационные осложнения:
В раннем послеоперационном периоде возможно развитие осложнений:
гнойно-септические осложнения (общие и местные);
острый панкреатит;
перитонит;
холемическое кровотечение;
печеночно-почечная недостаточность;
тромбоэмболические осложнения.
Из осложнений, возникающих в позднем послеоперационном периоде, наиболее критичными являются формирование стриктур желчных протоков и холангиогенных абсцессов.
Медикаментозное лечение:
Острый гнойный холангит:
лечение больных с острым гнойным холангитом необходимо начинать сразу после поступления больного в стационар. Нужно иметь в виду, в условиях желчной гипертензии при холангите медикаментозную терапию. Ее целесообразно рассматривать лишь как интенсивную кратковременную подготовку больного к проведению срочной декомпрессии желчных протоков [11,12]. (УД–1А) При угрожаемом состоянии интенсивную терапию следует сочетать с немедленной декомпрессией.
При ПСХ:
Принятие решения о назначении лечения больным с ПСХ требует взвешенной оценки признаков поражения паренхимы печени (гепатита) и недостаточности желчных протоков (холестаза) [11] (УД 3С). В некоторых случаях показано назначение комбинированной терапии:
урсодезоксихолевая кислота 15-20 мг/кг в сутки постоянно (УД -1 С);
Купирование болевого синдрома:
гиосцина бутилбромид 20 мг 4 раза в сутки внутримышечно или внутривенно при болевом синдроме до 5 дней (УД - 2С);
платифиллин 0,2% -1,0 2 раза в сутки внутримышечно или внутривенно в случае отсуствия гиосцина бутилбромида до 5 дней при болях (УД - 2С);
кеторолак 15мг/мл, 30мг/мл 2 -3 раза в сутки внутримышечно в послеоперационном периоде не более 5 дней (УД - 1С).
Антибактериальная терапия:
метронидазол 500 мг в 100 мл 3 раза в сутки внутривенно курс 7 дней (УД - 1В);
ципрофлоксацин 0,2% - 200 мг в 100 мл 2 раза в сутки внутривенно курс 7-10 дней (УД - 1А).
Инфузионная терапия: объем инфузионной терапии определяется степенью дегидротации и должен составлять не более 60 мл/кг в сутки. В тяжелых состояниях инфузионная терапия проводится под контролем ЦВД и ЧСС. Не должно быть резких колебаний ЦВД и увеличения ЧСС.
натрия хлорид 0,9%;
сложный раствор натрия лактата;
Средства для парентерального питания применяются в случае невозможности энтерального питания пациентов более 2 суток в до- и послеоперационном периоде.
раствор декстрозы 10%, 20%, 40%;
жировая эмульсия для парентерального питания при тяжелых состояниях и невозможности энтерального питания или
Другие препараты в комплексном лечении холангита:
метоклопрамид 0,5% 2 мл 2 раза в сутки внутримышечно или внутривенно 1-3 дня (УД - 1В).
Применяется при тошноте и рвоте:
надропарин 0,3 мл 1 раз в сутки 7-10 дней под контролем коагулограммы. Применяется в до- и послеоперационном периоде для профилактики тромбозов и эмболий (УД - 1А).
Немедикаментозное лечение:
Режим I, II.
Диета – стол №5а. Больным холангитом стоит придерживаться строгой диеты. Если болезнь находится в острой стадии, то пациенту необходимо голодать. При улучшении состояния нужно использовать дробный режим питания. Больного стоит кормить до 6 раз в день минимальными порциями. Вся пища готовится только на пару, а холодные напитки строго исключены из рациона. Можно применять в пищу рыбу, мясо и птицу, но обязательно нежирную. Разрешены крупяные каши, черный и пшеничный хлеб, макаронные изделия, кисломолочные и молочные продукты, ягоды и фрукты.
Эластическое бинтование - нижних конечностей при сопутствующей варикозной болезни для профилактики тромбоэмболических осложнений.
Другие виды лечения [6,7,9,10]:
В случаях тяжелого течения холангита с осложнениями в виде септического состояния, признаков печеночно-почечной недостаточности показано применение экстракорпоральных методов детоксикации в соответствии с клиническими протоколами диагностики и лечения данных осложнений.
Методы экстракорпоральной детоксикации при ОГХ:
плазмаферез (УД 2В);
ультрафильтрация (УД 2В);
гемодиафильтрация (УД 2В);
гемодиализ (УД 2В).
Показания к проведению экстракорпоральных методов детоксикации:
сепсис;
печеночно-почечная недостаточность.
Противопоказания:
агональное состояние больного;
септический шок.
Правила применения почечно-замещающей терапии указаны в КП «Острая почечная недостаточность» рекомендованной экспертным советом РЦРЗ от 12.12.2014г.
Индикаторы эффективности лечения:
исчезновение клинических и лабораторных признаков холангита;
восстановление функциональных возможностей и трудоспособности;
удовлетворительное самочувствие;
отсутствие осложнений;
заживление операционной раны первичным натяжением;
отсутствие болей;
нормальные лабораторные показатели;
удовлетворительные данные УЗИ;
отсутствие рецидива заболевания.
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Гиосцина бутилбромид (Hyoscine butylbromide) |
| Декстроза (Dextrose) |
| Жировая эмульсия для парентерального питания (A fat emulsion for parenteral nutrition) |
| Калия хлорид (Potassium chloride) |
| Кальция хлорид (Calcium chloride) |
| Кеторолак (Ketorolac) |
| Метоклопрамид (Metoclopramide) |
| Метронидазол (Metronidazole) |
| Надропарин кальция (Nadroparin calcium) |
| Натрия лактат (Sodium lactate) |
| Натрия хлорид (Sodium chloride) |
| Платифиллин (Platifillin) |
| Урсодезоксихолевая кислота (Ursodeoxycholic acid) |
| Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin) |
Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации:
Показания для экстренной госпитализации:
острый бактериальный холангит и его осложнения;
холедохолитиаз с явлениями острого холангита.
Показания для плановой госпитализации:
холангиты при рубцовых и воспалительных стриктурах магистральных желчных протоков и БДС;
злокачественные и доброкачественные опухоли с окклюзией гепатохоледоха или БДС;
хронические панкреатиты со сдавлением холедоха;
АИХ и ПСХ.
Профилактические мероприятия [3].
При остром гнойном холангите:
своевременное оперативное лечение при желчекаменной болезни;
своевременное выявление и лечение опухолевых заболеваний панкреатобилиарной зоны, приводящих к холангиту.
Специфической профилактики ПСХ в настоящее время не существует. ПСХ – это предопухолевое заболевание для ХЦК. ХЦК развивается в результате злокачественной трансформации холангиоцитов.
Дальнейшее ведение:
после выписки из стационара пациенты, прооперированные по поводу острого гнойного холангита наблюдаются у хирурга/онколога поликлиники в зависимости от причинного фактора. Хирургическое лечение острого гнойного холангита является многоэтапным. Врач поликлиники должен обеспечить своевременную госпитализацию пациента для проведения следующего этапа лечения в специализированное учреждение.
амбулаторное ведение пациента с ПСХ является мультидисциплинарным и должно включать наблюдение онколога, хирурга и гастроэнтеролога.