Хламидийная инфекция

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «3» октября 2019 года

Протокол №74

Хламидийная инфекция (урогенитальный хламидиоз) – инфекционное заболевание, передаваемое половым путем, возбудителем которого является Chlamydia trachomatis.

Chlamydia trachomatis - грам-отрицательная внутриклеточная бактерия, относящаяся к порядку Chlamydiales, семейству Chlamydiaceae, роду Chlamydia. Серотипы Chlamydia trachomatis A, B, Ba, C – возбудители трахомы; D-K – урогенитального хламидиоза; L1, L2, L3 – венерической лимфогранулемы.

Урогенитальный хламидиоз является широко распространенной инфекцией, передаваемой половым путем (ИППП). Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2014 год (пересмотр 2019 г.)

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: дерматовенеролог, гинеколог, уролог, врач общей практики.

Категория пациентов: взрослые, дети.

Шкала уровня доказательности:

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [1-3]

Диагностические критерии [1-3]:

Анамнез:
предполагаемый источник инфицирования пациента;
время, прошедшее с момента сексуального контакта с предполагаемым источником заражения до появления субъективных симптомов (от 1 суток до 1 месяца);
количество половых партнеров и результаты их обследования.

Дополнительно уделяется также внимание данным акушерско-гинекологического, урологического и полового анамнеза; данным аллергологического анамнеза; данным о приеме лекарственных препаратов, в том числе антибактериальных, в течение последних 3 месяцев; наличию соматических заболеваний, применению и методам контрацепции.

Жалобы

Женщины:
слизисто-гнойные выделения из уретры и/или половых путей;
межменструальные кровянистые выделения;
болезненность во время половых контактов (диспареуния);
зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия);
дискомфорт или боль в нижней части живота;
незначительные слизисто-гнойные выделения из половых путей, болезненность и отечность в области вульвы;
нарушение менструального цикла;
пост- и межменструальные скудные кровянистые выделения;
резкая боль в животе, тошнота, рвота, слабость, нарушение дефекации.

Мужчины:
слизисто-гнойные или слизистые необильные выделения из уретры;
зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия);
дискомфорт, зуд, жжение в области уретры;
болезненность во время половых контактов (диспареуния);
учащенное мочеиспускание и ургентные позывы на мочеиспускание (при проксимальном распространении воспалительного процесса);
боли в промежности с иррадиацией в прямую кишку;
болезненность в области придатка яичка и паховой области, чаще односторонняя; боль в промежности с иррадиацией в область прямой кишки, в нижней части живота, в области мошонки; боль может распространяться на семенной канатик, паховый канал, область поясницы, крестца.

Физикальное обследование

Женщины:
гиперемия и отечность слизистой оболочки наружного отверстия мочеиспускательного канала, инфильтрация стенок уретры, слизисто-гнойные или слизистые необильные выделения из уретры;
отечность и гиперемия слизистой оболочки шейки матки, слизисто-гнойные выделения из цервикального канала, эрозии слизистой оболочки шейки матки;
гиперемия наружных отверстий протоков вестибулярных желез, болезненность и отечность протоков при пальпации;
наличие плотных болезненных образований величиной с просяное зерно в области выводных протоков парауретральных желез;
увеличенные, болезненные при пальпации маточные трубы и яичники, укорочение сводов влагалища (при остром сальпингоофарите), незначительная болезненность, уплотнение маточных труб (при хроническом сальпингоофарите);
болезненная, увеличенная матка мягковатой консистенции (при остром эндометрите);
плотная консистенция и ограниченная подвижность матки (при хроническом эндометрите);
гектическая температура тела, гипотензия, олигурия, резкая болезненность живота при поверхностной пальпации, в нижних отделах определяется напряжение мышц брюшной стенки и положительный симптом раздражения брюшины (при пельвиоперитоните).

Мужчины:
гиперемия и отечность слизистой оболочки наружного отверстия мочеиспускательного канала, инфильтрация стенок уретры;
слизисто-гнойные или слизистые необильные выделения из уретры;
наличие плотных болезненных образований величиной с просяное зерно в области выводных протоков парауретральных желез;
пальпаторно определяются увеличенные, плотные и болезненные яичко и его придаток, наблюдается гиперемия и отек мошонки в области поражения;
пальпаторно определяется болезненная, уплотненная предстательная железа.

При хламидийном поражении аноректальной области, глотки, глаз у лиц обоего пола могут иметь место клинические проявления.

Субъективные симптомы:
зуд, жжение в аноректальной области, незначительные выделения желтоватого или красноватого цвета, болезненные тенезмы, болезненность при дефекации, слизисто-гнойные выделения, нередко с примесью крови, вторичные запоры;
чувство сухости в ротоглотке, боль, усиливающаяся при глотании;
незначительная болезненность пораженного глаза, сухость и покраснение конъюнктивы, светобоязнь, скудное слизисто-гнойное отделяемое в углах поражённого глаза.

Объективные симптомы:
гиперемия кожных покровов складок анального отверстия, слизисто-гнойное отделяемое из прямой кишки;
гиперемия и отечность слизистой оболочки ротоглотки и миндалин;
гиперемия и отечность конъюнктивы пораженного глаза, скудное слизисто-гнойное отделяемое в углах поражённого глаза.

Дети (новорожденные):

Особенностью клинического течения хламидийной инфекции в детском возрасте является более выраженная субъективная симптоматика и поражение слизистых оболочек вульвы и влагалища, чему способствуют анатомо-физиологические особенности репродуктивной системы девочек.

У младенцев, рожденных инфицированными матерями, возможно инфицирование и развитие конъюнктивита и/или атипичной пневмонии.

Осложнения и остаточные явления, характерные как для женщин, так и мужчин.

К другим осложнениям, вызываемым C. trachomatis, относятся реактивный артрит (асептическое воспаление синовиальной оболочки сустава, связок или фасций) или перигепатит (синдром Фитца-Хью-Куртиса), перитонит, пневмония, хроническая тазовая боль (женщины).

Лабораторные исследования [1-3,5]:

Верификация диагноза хламидийной инфекции базируется:
на результатах лабораторных исследований молекулярно-биологическими методами, направленными на обнаружение специфических фрагментов ДНК и/или РНК C. trachomatis. Чувствительность методов составляет 98-100%, специфичность - 100%. На чувствительность исследования могут влиять различные ингибирующие факторы, вследствие которых возможны ложноотрицательные результаты. Ввиду высокой чувствительности методов предъявляются строгие требования к организации и режиму работы лаборатории для исключения контаминации клинического материала.
Метод выделения C. trachomatis в культуре клеток не рекомендуется применять в рутинных исследованиях и для установления этиологии бесплодия.
Другие методы лабораторных исследований, в том числе метод прямой иммунофлюоресценции (ПИФ), иммуноферментный анализ (ИФА) для обнаружения антител к C. trachomatis, микроскопический и морфологический методы недопустимо использовать для диагностики хламидийной инфекции [1-3].

Инструментальные исследования: нет необходимости.

Показания для консультации специалистов:
консультация акушера-гинеколога – при вовлечении в воспалительный процесс органов малого таза, при ведении беременных, больных гонококковой инфекцией);
консультация уролога – с целью диагностики возможных осложнений со стороны репродуктивной системы, при длительном течении и неэффективности ранее проводимой терапии эпидидимоорхита, простатита;
консультация офтальмолога, оториноларинголога, проктолога, ревматолога, у детей – неонатолога, педиатра – с целью уточнения объема и характера дополнительного обследования.

Диагностический алгоритм

Алгоритм диагностики неосложненной хламидийной инфекции

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований [1-4]:

Симптомы хламидийной инфекции не являются специфичными, что диктует необходимость проведения лабораторных исследований для исключения других урогенитальных заболеваний, обусловленных патогенными (N. gonorrhoeae, T. vaginalis, M. genitalium) и условно-патогенными микроорганизмами (грибами рода Candida, генитальными микоплазмами и микроорганизмами, ассоциированными с бактериальным вагинозом) и вирусами (вирусом простого герпеса).

Дифференциальный диагноз хламидийного эпидидимоорхита проводят с водянкой яичка, инфекционным эпидидимоорхитом иной этиологии (туберкулезным, сифилитическим, гонококковым и др.), опухолью органов мошонки, с перекрутом ножки яичка и др.

Дифференциальный диагноз хламидийной инфекции верхних отделов половой системы женщин проводят с внематочной беременностью, эндометриозом, осложненной кистой яичника, заболеваниями органов брюшной полости (панкреатитом, холециститом и др.).

Основные клинико-лабораторные дифференциально-диагностические признаки С. trachomatis

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1-3,5]

Немедикаментозное лечение:
Режим 2;
Стол №15 (общий).

Медикаментозное лечение

Цели лечения:
эрадикация C. trachomatis;
клиническое выздоровление;
предотвращение развития осложнений;
предупреждение инфицирования других лиц.

Показания к проведению лечения.

Показанием к проведению лечения являются идентификация C. trachomatis с помощью молекулярно-биологических методов или культурального метода:

подтвержденная глазная или генитальная инфекция;
подтвержденная инфекция у полового партнера;

Одновременное лечение половых партнеров является обязательным.

Общие замечания по терапии

Выбор препаратов проводится с учетом анамнестических данных (аллергические реакции, индивидуальная непереносимость препаратов, наличие сопутствующих инфекций). Основными группами противохламидийных препаратов являются тетрациклины, макролиды и фторхинолоны.

Резистентность C. trachomatis к антибактериальным препаратам

До настоящего времени нет убедительных доказательств генетической и фенотипической лекарственной устойчивости C. trachomatis к основным антибактериальным средствам. Тем не менее, имеются опасения по поводу увеличения клинических неудач у пациентов с урогенитальным хламидиозом, получавших азитромицин, в особенности у пациентов, получавших его в однократной дозе 1,0 г. [1-3,6-10]. Некоторые причины данных неудач до сих пор не ясны.

Схемы лечения

Лечение хламидийных инфекций нижнего отдела мочеполовой системы аноректальной области, хламидийного фарингита, хламидийного конъюнктивита [1-3]

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

Лечение хламидийных инфекций верхних отделов мочеполовой системы, органов малого таза и других органов

Длительность курса терапии зависит от степени клинических проявлений воспалительных процессов мочеполовых органов, результатов лабораторных и инструментальных исследований. В зависимости от вышеперечисленных факторов длительность терапии может варьировать от 7 до 21 дней.

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

Особые ситуации

Лечение беременных:
джозамицин 500 мг перорально 3 раза в сутки в течение 7 дней (УД – B) [1];

или

азитромицин 1,0 г перорально однократно (УД – A) [1-3].

Лечение беременных, пациенты с хламидийной инфекцией, осуществляется на любом сроке беременности антибактериальными препаратами с учетом их влияния на плод при участии акушеров - гинекологов.

Лечение детей (с массой тела менее 45 кг):
джозамицин 50 мг на кг массы тела в сутки, разделённые на 3 приема, перорально в течение 7 дней (УД – D) [1-3].

Лечение новорожденных, родившихся от матерей, больных хламидийной инфекцией, проводится при участии неонатологов.

Лечение хламидийной инфекции у детей с массой тела более 45 кг проводится в соответствии со схемами назначения у взрослых с учетом противопоказаний.

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения): при осложненном течении заболеваний дополнительно рекомендуется назначение патогенетической терапии и физиотерапии.

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение:
Возможные показания для повторного посещения: психологическая поддержка; бессимптомная хламидийная инфекция; персистенция симптомов; подозрение на несоблюдение режима лечения; возможная реинфекция; после лечения эритромицином (существует риск неэффективности лечения) (УД - А).
Обучение пациента входит в программу ведения больных урогенитальной хламидийной инфекцией. Пациент должен получить следующую информацию: природа хламидийной инфекции, пути ее передачи, бессимптомное и персистирующее течение, основные клинические симптомы, особенности лабораторной диагностики, возможные осложнения при неэффективности терапии, рекомендации по безопасному сексуальному поведению.

Индикаторы эффективности лечения:
Установление излеченности гонококковой инфекции проводится на основании культурального метода исследования или метода амплификации РНК (NASBA) через 14 дней после окончания лечения, на основании методов амплификации ДНК (ПЦР, ПЦР в реальном времени) - не ранее, чем через месяц после окончания лечения.
При отрицательных результатах обследования пациенты дальнейшему наблюдению не подлежат.
К концу терапии должна быть проведена оценка ликвидации соответствующих клинических симптомов, предотвращение осложнений и предупреждение инфицирования других лиц.