Хирургическое лечение дегенеративного стеноза позвоночного канала шейного отдела позвоночника

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «19» ноября 2019 года

Протокол №77

Хирургическое лечение дегенеративного стеноза позвоночного канала шейного отдела позвоночника – это метод хирургического вмешательства, который позволяет провести декомпрессию структур позвоночного канала и произвести стабилизацию позвоночно-двигательного сегмента.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Хирургическое лечение дегенеративного стеноза позвоночного канала шейного отдела позвоночника

Код(ы) МКБ-10

Дата разработки/пересмотра протокола: 2019 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: нейрохирурги.

Категория пациентов: взрослые, дети.

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Цель проведения процедуры/вмешательства:
обеспечение стабильности позвоночно-двигательного сегмента шейного отдела позвоночника в отдаленном периоде;
обеспечение полноценной декомпрессии структур позвоночного канала шейного отдела позвоночника;
регресс/уменьшение неврологической симптоматики (миелопатического, корешкового, болевого синдрома) в отдалённом периоде;

Показания и противопоказания к процедуре/ вмешательству:

Показания к процедуре/ вмешательству:
прогрессирующий миелопатический синдром;
радикулоишемический синдром;
корешковый болевой синдром;
данные МРТ, КТ свидетельствующие о патологии позвоночника и спинного мозга.

Противопоказания к процедуре/вмешательству:
сопутствующая соматическая патология в стадии декомпенсации;
наличие воспалительного процесса в области предполагаемой операции.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Перечень основных диагностических мероприятий:
определение группы крови и резус-фактора;
общий анализ крови (6 параметров), гематокрит, тромбоциты, свертываемость;
общий анализ мочи;
биохимический анализ крови (общего белка, креатинина, мочевины, билирубина, глюкозы, АлТ, АсТ);
коагулограмма;
анализ крови на ВИЧ;
анализ крови на гепатиты В, С;
микрореакция на кардиолипиновый антиген;
ЭКГ;
ЭхоКГ;
ФГДС;
ЭНМГ;
рентгенография органов грудной клетки или флюорография легких;
КТ;
МРТ;
рентгенография с функциональными пробами (сгибание и разгибания);
консультация терапевта;

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
УЗИ органов брюшной полости;
бронхоскопия;
люмбальная пункция;
анализ спинномозговой жидкости;
биохимический анализ крови (электролиты крови, осмолярность крови и мочи, СРБ, креатининфосфокиназа, лактат, пируват, три-гидроксибутират);
кровь на ревмо-фактор;
кровь на реакцию Райта-Хедельсона;
бак посев с послеоперационной раны, мокроты, спинномозговой жидкости и т.д. с определением чувствительности к антибиотикам;
консультация узких специалистов по показаниям.

Требования к проведению процедуры/вмешательства

Требование к соблюдению мер безопасности, санитарно-противоэпидемическому режиму:

согласно Санитарным правилам «Санитарно-эпидемиологические требования к объектам здравоохранения», утвержденным приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 31 мая 2017 года № 357.

Требования к оснащению: согласно приказа и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 3 ноября 2011 года № 763 «Об утверждении Положения о деятельности медицинских организаций, оказывающих нейрохирургическую помощь».

Основные требование к техническому оснащению:
рентген негативный полифункциональный операционный стол;
современный операционный микроскоп с высоким разрешением;
ЭОП (С-дуга);
высокоскоростная дрель;
набор микрохирургических инструментов;
набор инструментов для ламинопластики;
набор инструментов системы фиксации позвоночника;
интраоперационная система нейромониторинга с расходным материалом для мониторинга.

Дополнительные

(на усмотрение врача) требования к техническому оснащению:
навигационная система для позвоночника.

Требования к расходным материалам:
комплект фиксирующих винтов, гаек и специальных стержней;
комплект для ламинопластики;
комплект межтеловых имплантов;
набор насадок для фрезера с алмазным напылением;
комплект гемостатических материалов;
одноразовые стерильные чехлы для операционного микроскопа и ЭОПа.

Требование к подготовке пациента:
вечером накануне операции легкий ужин до 18.00;
в день операции – голод;
побрить операционное поле утром в день операции;
провести перед операцией все гигиенические процедуры: прополоскать полость рта, почистить зубы, снять съемные зубные протезы, очистить полость носа, мужчинам побриться;
премедикация;
стандартная для нейрохирургических пациентов подготовка операционного поля (повидон-йод 100мл);
АП.

Таблица 1. Схема АП (УД-В):

Методика проведения процедуры:

Хирургическое лечение дегенеративного стеноза позвоночного канала шейного отдела позвоночника может быть осуществлено посредством следующих оперативных вмешательств, позволяющих добиться декомпрессии структур позвоночного канала:

А. Передний:

передняя шейная дискэктомия с проведением межтелового спондилодеза и фиксацией;
передняя шейная корпорэктомия (одно- или многоуровневая) с проведением спондилодеза и фиксации.

Б. Задний:

задняя декомпрессия методом ламинопластики;
задняя декомпрессия методом ламинэктомии с фораминотомией и винтовой фиксации.

В. Комбинированные оперативные вмешательства (передний и задний).

Рисунок 1. Алгоритм хирургического лечения дегенеративного стеноза позвоночного канала шейного отдела позвоночника

А. Передний:

передняя шейная многоуровневая дискэктомия с проведением межтелового спондилодеза и фиксацией;
передняя шейная корпорэктомия (одно- или многоуровневая) с проведением спондилодеза и фиксации.

1 этап. Укладка пациента.

При переднем доступе пациент находиться на рентген прозрачном операционном столе в положении лежа на спине. Голова разогнута и отведена в сторону.

2 этап. Доступ.

Под общим интубационным наркозом в положении больного на спине на валике разрез по поперечной складке шеи (3,0-4,0 см). Парафарингеальным доступом с использованием специальных ретракторов и дистракторов осуществляется подход к необходимому межпозвоночному диску или телам позвонков под рентген-контролем. (Рисунок 2).

Рисунок 2. Положение пациента на операционном столе при парафарингеальном доступе.

3 этап. Дискэктомия или корпорэктомия. Производится дискэктомия или корпорэктомия под микроскопическим контролем с использованием микрохирургического инструментария. Удаляются задние отделы фиброзного кольца и задняя продольная связка, при корпорэктомии производится резекция тела позвонков. С замыкательных пластин удаляются межпозвонковый диск и хрящевая ткань. (Рисунок 3).

Рисунок 3. Рентген снимок боковой проекции шейного отдела позвоночника после корпорэктомии.

4 этап. Декомпрессия элементов позвоночного канала.

Следующим этапом выполняется декомпрессия. Задняя гипертрофированная продольная связка и фиброзное кольцо межпозвонкового диска рассекается скальпелем, при наличии остеофитов и/или оссифицированой задней продольной связки производится резекция с помощью кусачек (керрисон 2.0) и высокоскоростной дрелью с насадкой с алмазным напылением, с последующим его удалением. При отсутствии твердой мозговой оболочки производится пластика твердой мозговой оболочки искусственным материалом или аутотканью. Завершение декомпрессии - вскрытие позвоночного канала контролируется визуально с помощью операционного микроскопа и рентгенологически под контролем электронного оптического преобразователя. Во время декомпрессии производится забор аутокости для заполнения импланта.

5 этап. Межтеловой спондилодез.

Производится кюретаж межпозвонкового промежутка до замыкательных пластин с целью подготовки полости для введения импланта. Производится подбор импланта для межтелового спондилодеза. Полость импланта заполняется аутокостью. Далее проводится установка импланта в межтеловом промежутке. (Рисунок 4).

Рисунок 4. Рентген снимок боковой проекции шейного отдела позвоночника после установки полого импланта в межтеловой промежуток.

6 этап. Фиксация.

При установке полого импланта производится передняя фиксация пластиной или задняя винтовая фиксация. (Рисунок 5).

Рисунок 5. КТ снимки шейного отдела позвоночника после установки полого импланта в межтеловой промежуток с фиксацией пластиной.

7 этап. Ушивание раны.

Проводится послойное наложение швов.

Б. Задний:

задняя декомпрессия методом ламинэктомии с фораминотомией и винтовой фиксации;
задняя декомпрессия методом ламинопластики.

1 этап. Укладка пациента.

Пациент должен находиться на рентген прозрачном операционном столе в положении лежа на животе. (Рисунок 6).

Рисунок 6. Положение пациента на операционном столе при заднем доступе.

2 этап. Доступ.

Перед выполнением разреза хирург пальпирует наружный затылочный бугор затылочной кости и остистый отросток С7. Производится срединный разрез кожи и подкожной жировой клетчатки на необходимом уровне. Далее устанавливается кожный расширитель. Далее идет этап скелетирования. (Рисунок 7).

Рисунок 7. Скелетирование задней опорной колонны.

3 этап. Декомпрессия элементов позвоночного канала.

Декомпрессия достигается путем ламинэктомии и/или ламинопластики с фораминотомии. Ламинэктомия производиться на уровне стеноза при помощи узких нейрохирургических кусачек и высокооборотистой дрелью. Широкая ламинэктомия включает удаление дужки позвонка до суставных отростков позвонка с обеих сторон:

позвоночный канал вскрывается сзади, справа и слева строго по его боковым стенкам, выполняется менингорадикулолиз, во время которого выделяется дуральный мешок и корешки, далее производится декомпрессия спинного мозга и корешков, мобилизованный дуральный мешок отодвигается, поочередно удаляется компремирующий фактор с одной и противоположной стороны (гипертрофированная и/или оссифицированная желтая связка).

При большой протяженности компремирующего субстрата в длину для расширения оперативного доступа к спинному мозгу ламинэктомия одного позвонка дополняется частичной резекцией смежных дуг.

Ламинопластика заключается в частичной резекции остистых отростков (1/2 высоты) с помощью высокоскоростного бора/костного скальпеля выполняется односторонний сквозной пропил дужек позвонков. На противоположной стороне выпиливается ход шириной 2-3 мм (с сохранением внутреннего кортикального слоя дужки). Далее, по ходу сквозного пропила при помощи микрохирургического инструментария выполняется удаление желтой связки для мобилизации комплекса дужка-остистый отросток. Данный комплекс единым блоком поднимается и фиксируется при помощи микропластин и самосверлящих винтов. Блок дужка- остистый отросток поднимается и фиксируется в положении не менее 30 градусов. (Рисунок 8).

Рисунок 8. Интраоперационные снимки установленных пластин для ламинопластики.

Следующий этап заключается в выполнении фораминотомии на необходимом уровне. Фораминтомия является дополнением к основному этапу и служит профилактикой пареза мышц, иннервируемых корешками. В латеральной части дужек выполняется минимальная резекция кости с последующей флавэктомией и визуализацией места отхождения корешков. Резекция дугоотросчатого сустава должна выполняться менее чем на 25%.

4 этап. Фиксация.

При ламинэктомии производится задняя винтовая фиксация. (Рисунок 9).

Рисунок 9. Интраоперационный снимок задняя винтовая фиксация с ламинэктомией.

5 этап. Ушивание раны.

Проводится послойное наложение швов.

В. Комбинированные оперативные вмешательства (передний и задний).

При комбинированном методе оперативного лечения выполняется корпорэктомия и передняя декомпрессия позвоночного канала с установкой полого импланта в межтеловой промежуток. Одномоментно выполняется ламинэктомия и задняя декомпрессия позвоночного канала и винтовая фиксация. (Рисунок 10).

Рисунок 10. Послеоперационная трехмерная КТ реконструкция после комбинированного (переднего и заднего) оперативного вмешательства.

Индикаторы эффективности процедуры:
регресс/уменьшение неврологической симптоматики (миелопатического, корешкового, болевого синдрома);
восстановление стабильности пораженного ПДС;
сохранение биомеханики (объема движения) пораженного ПДС;
декомпрессия структур позвоночного канала.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении