Хирургическая инфекция кожи и мягких тканей

Документ
Клинические протоколы 2006-2019 (Беларусь)

Разработчики
Гавриленко Л.Н. – доцент кафедры клинической фармакологии У О «БГМУ». Главный внештатный специалист Минздрава по клинической фармакологии, к.м.н
Черновецкий М.А. – зав. лабораторией вирусологии и микробиологии ГУ «РНПЦ детской онкологии, гематологии и иммунологии». Главный внештатный специалист Минздрава по лабораторной диагностике, к.м.н
Николаева С.Н. – ведущий научный сотрудник РНПЦ МТ к.м.н

Источники и литература
Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов 2006-2019
www.minzdrav.gov.by

РАЗРАБОТЧИКИ:

Государственное учреждение образования «Белорусская медицинская академия последипломного образования»

Минск 2013

Организационно-методическая группа по подготовке клинического про

токола диагностики и лечения пациентов с хирургической инфекцией

кожи и мягких тканей в амбулаторных условиях

Исполнители-разработчики по подготовке клинического протокола диаг-

ностики и лечения пациентов с хирургической инфекцией

кожи и мягких тканей в амбулаторных условиях:

Гаин Юрий Михайлович — профессор кафедры неотложной хирургии ГУО «БелМАПО», д.м.н.

Шахрай Сергей Владимирович - доцент кафедры неотложной хирургии ГУО «БелМАПО», к.м.н.

Груша Владимир Владимирович — ассистент кафедры неотложной хирургии ГУО «БелМАПО», к.м.н.

ЛИСТ СОГЛАСОВАНИЯ

клинических протоколов

диагностики и лечения пациентов с хирургической инфекцией кожи и мягких тканей в амбулаторных условиях

КЛАССИФИКАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ

КОЖИ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ

2. С учётом ряда критериев (первичные и вторичные инфекции, неосложнённые и осложнённые, острые и хронические; локальные и распространённые и т.д.) существуют различные классификации инфекций кожи и мягких тканей. Для практического применения используется классификация Achrencholz D.H. (1991 г.), которая учитывает (таблица 1)4 уровня поражения мягких тканей и локализации гнойно-инфекционного процесса:

а) 1 уровень - кожа;

б) 2 уровень - подкожная клетчатка;

в) 3 уровень - поверхностная фасция;

г) 4 уровень - мышцы и глубокие фасциальные структуры.

Таблица 1

Нозологические формы гнойно-инфекционного процесса

с учетом уровня поражения и локализации

Хирургические инфекции кожи и мягких тканей по происхождению и пути распространения могут быть первичные и вторичные.

Первичные инфекции являются самостоятельными заболеваниями, вторичные являются результатом другого заболевания. Хирургическую инфекцию можно разделить на неосложнённые и осложнённые формы. Осложнённые инфекции при прогрессировании распространяются на ткани, которые первично не были вовлечены в инфекционный процесс.

По глубине поражения осложнённые инфекции представлены следующими клиническими формами:

2.1. Некротический целлюлит - некротическое поражение кожи и подкожной клетчатки (кожа с некротическими изменениями тёмного цвета, отсутствие чувствительности, клетчатка серого цвета, отёчная, с очагами гнойного пропитывания);

2.2. Некротический фасциит - некротическое поражение фасциальных образований (фасция серого цвета с очагами лизиса, пропитана серозно-гнойным экссудатом, слоится, отделяется от прилежащих тканей);

2.3. Пиомиозит (разнокалиберные абсцессы в толще крупных поперечнополосатых мышц, расслоение мышц серозно-гнойным экссудатом);

2.4. Мионекроз (некротические изменения мышечной ткани).

К осложнённым инфекциям относят вторичные инфекции, возникающие на фоне:

травматических, укушенных, послеоперационных инфицированных ран;

синдрома диабетической стопы;

пролежней;

трофических язв;

ожоговых ран.

При формулировании диагноза в ряде нозологических форм необходимо применять классификационные признаки, касающиеся этиологии заболевания, клинической формы, тяжести и характера течения, наличия осложнений и др.

ЛЕЧЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ

КОЖИ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ

4. Общие принципы антибиотикотерапии.

4.1. Применение системного антибактериального препарата в амбулаторном лечении пациентов с хирургической инфекцией кожи и мягких тканей должно использоваться при осложнённых формах заболевания; рожистом воспалении; наличии технически «неудалимых» некротических тканей; множественных очагах инфекции; наличии признаков системной воспалительной реакции; у пациентов с клиническими признаками вторичного иммунодефицита (сопутствующая соматическая патология, инфекционные процессы и др.).

При отсутствии местных и системных осложнений, клинических и лабораторных признаках интоксикации, у пациентов с ограниченным, хорошо санированным очагом инфекции назначение системного антибиотика не рационально.

При необходимости проведения антибиотикотерапии следует соблюдать следующие принципы:

4.1.1. При наличии показаний антибактериальную терапию следует начинать неотложно, до получения результатов бактериологического исследования (эмпирическая антибиотикотерапия).

4.1.2. Взятие материала для микробиологического исследования должно производиться до введения первой дозы антибиотика.

4.1.3. Выбор стартового режима эмпирической антибактериальной терапии должен носить программируемый характер (с учётом вероятного спектра возбудителей и их возможной резистентности).

4.1.4. Первоначальная оценка эффективности эмпирической антибактериальной терапии проводится в течение 48-72 часов после начала лечения (по характеру уменьшения лихорадки, интоксикации, клиничско- му улучшению локальных проявлений воспаления в тканях). Если в эти сроки не наблюдается положительного эффекта, то режим терапии следует скорректировать.

4.1.5. Способ введения и режим дозирования антибиотиков следует осуществлять в соответствии с инструкциями по медицинскому применению, согласованными Минздравом в установленном законодательством порядке.

4.1.6. Антибактериальная терапия проводится до достижения стойкой положительной динамики состояния пациента и исчезновения основных симптомов инфекции, критериями которых являются: стойкая нормализация температуры тела; положительная динамика купирования основных признаков инфекции; нормализация количества лейкоцитов в крови и лейкоцитарной формулы.

4.2. Местное лечение.

4.2.1. В серозно-инфильтративной стадии патологического процесса лечение следует начинать с локальной противовоспалительной терапии и применения антисептиков, мазей с антибиотиками на гидрофильной основе, физиотерапевтического воздействия и др. В послеоперационном периоде применение аналогичных лечебных мероприятий осуществляется индивидуально с учётом состояния очага инфекции и перифокальных изменений.

4.2.2. Хирургическое лечение выполняется при абсцедировании и некротической трансформации тканей. Характер и объём хирургического

вмешательства определяется индивидуально. В амбулаторно поликлинических условиях рекомендуется проводить локальные некрэто- мии, вскрытие и дренирование ограниченных (небольших по размерам) абсцессов кожи и подкожной клетчатки, вскрытие пустул и инфицированных эпидермальных пузырей. При хирургическом вмешательстве следует придерживаться установленных принципов и правил оперативной гнойной хирургии. При выполнении хирургического вмешательства по показаниям следует применять отдельные методы физической антисептики (лазерной деструкции и вапоризации тканей, радиоволнового и ультразвукового скальпеля, ультразвуковой кавитации и др.).

При обширных гнойно-некротических процессах и наличии осложнённых форм инфекции хирургическое вмешательство должно быть выполнено в отделении стационара (приёмном отделении стационара) с последующей оценкой тяжести поражения и принятием решения о необходимости госпитализации пациента.

При первичной локальной эритематозной форме рожистого воспаления без клинических и лабораторных признаков системной воспалительной реакции, а также при отсутствии осложнений (лимфангита, лимфаденита, гнойно-некротических осложнений со стороны мягких тканей) лечение проводят в амбулаторных условиях.

Разработанные рекомендации относятся к наиболее характерным и часто встречающимся в хирургической амбулаторной практике клиническим вариантам инфекции кожи и мягких тканей. В каждом случае следует учитывать индивидуальные особенности конкретной клинической ситуации. В сомнительных случаях вопрос о тактике лечения следует обсуждать и решать совместно с консультантом стационарного уровня и специалистом по клинической фармакологии.

4.2.3. Назначение иммунокорригирующего медикаментозного лечения целесообразно у пациентов с часто рецидивирующими и распространёнными формами первичной инфекции кожи и мягких тканей, выбор средств иммунотерапии желательно проводить на основании показателей иммунограммы и после согласования с врачом-иммунологом (таблица 2).

Таблица 2

Антибактериальное лечение инфекций кожи и мягких тканей