HELLP-синдром

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «13» января 2023 года

Протокол №177

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

HELLP-СИНДРОМ

HELLP-синдром – жизнеугрожающее для матери и плода осложнение, возникающее во втором-третьем триместрах беременности и в послеродовом периоде, характеризующееся гемолизом, повышением активности печеночных ферментов, уменьшением количества тромбоцитов, и приводящее к острой печеночной недостаточности, полиорганной недостаточности, ДВС-синдрому, разрыву печени и гематомам различной локализации. Аббревиатура HELLP включает: Нemolysis (гемолиз), Еlevated Liver enzymes (повышение активности печеночных ферментов), Low Plateles (уменьшение количества тромбоцитов) [1].

HELLP синдром развивается у 1-2% беременных с тяжелой преэклампсией. В 15-20% случаев развитию HELLP-синдрома не предшествует гипертензия или протеинурия [2].

Заболевание возникает в период между 20-й неделей беременности и родами, чаще всего между 27 и 37 неделями беременности, почти в 30% случаев это заболевание возникают в послеродовом периоде. Одновременно могут возникать следующие клинические симптомы [3]:

протеинурия;
гипертония;
боль в правом верхнем отделе живота /эпигастральные боли;
тошнота /рвота;
головная боль;
нарушения зрения;
желтуха.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2022 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: акушеры-гинекологи, анестезиологи-реаниматологи, врачи скорой помощи.

Категория пациентов: беременные, роженицы, родильницы.

Шкала уровня доказательности:

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ:

Диагностические критерии:

Жалобы и анамнез

 головная боль, чувство тяжести в голове, слабость, утомление;

 мышечные боли в области плеч и шеи;

 нарушения зрения;

 тошнота и рвота;

 боли в животе, чаще локализующиеся в правом подреберье;

 диффузные выраженные отеки.

Анамнез – преэклампсия или HELLP-синдром при предшествующих беременностях, первая беременность или же множественные предшествующие беременности.

Физикальное обследование: боли в верхней части живота или боли в эпигастрии справа (80-90%), в 20-40% случаев предшествующие лабораторным проявлениям заболевания за несколько дней или даже недели [7].

NB! Во второй половине беременности при болях в верхней части живота или боли за грудиной всегда должен быть исключен HELLP-синдром.

Заболевание прогрессирует с ремиссией до 46% случаев или обострением (возможно в течение нескольких часов) [8]:

 повышенное артериальное давление;

 при разрыве печени: одышка, боль при вдохе и боль в плече;

 гематомы печени (у 2,5% пациенток) обнаруживаются при УЗИ органов брюшной полости; [9]

 кровоизлияния в местах инъекций, кровотечения из носа и десен;

 рвота содержимым, окрашенным кровью;

 желтуха и печеночная недостаточность, судороги и кома;

 тотальная отслойка нормально расположенной плаценты, сопровождающейся массивным коагулопатическим кровотечением с быстрым формированием печеночно-почечной недостаточности и отеком легких.

В послеродовом периоде из-за нарушения гемостаза наблюдаются массивные маточные кровотечения.

При HELLP-синдроме часто развивается ДВС синдром, чем при преэклампсии [8].

Лабораторные исследования: лабораторные тесты следует первоначально повторять с интервалом в 6-8 часов, особенно если они в начале заболевания изменяются лишь незначительно, или если не наблюдается типичной триады [1,10].

Анализ крови:

 снижение гемоглобина, количества эритроцитов; в мазке крови отмечаются шистоциты (фрагменты эритроцитов);

 повышены ферменты печени (АЛТ, АСТ) как минимум в два раза; ЛДГ>600 МЕ/л*;

 количество тромбоцитов <100.000/мм3;

 гаптоглобин <25мг/дл (потребление из-за гемолиза).

Примечание*: ЛДГ не является специфическим параметром гемолиза при HELLP-синдроме [1, 10-12]. Однако он коррелирует с тяжестью заболевания [13].

Другие признаки гемолиза [1]:

 повышение общего содержания билирубина (47-62%), непрямой фракции билирубина;

 повышение показателей С-реактивного белка (в 62% случаев) и не является следствием инфекции [14].

Инструментальные исследования:

 УЗИ органов брюшной полости: тщательное исследование печени, в первую очередь на предмет кровотечения или разрыва печени;

 УЗИ плода: жизненно важные параметры, биофизический профиль, допплерометрия;

 постоянный мониторинг с помощью КТГ.

Таблица 1. Диагностические критерии HELLP-cиндрома:

Показания для консультации специалистов:

 консультация хирурга с целью исключения ЖКБ, аппендицита, осложнений ЯБ;

 консультация инфекциониста с целью исключения ВГ;

 консультация гематолога с целью исключения иммунной и тромботической ТПП;

 консультация ревматолога с целью исключения СКВ;

 консультация уролога с целью дифференциальной диагностики при подозрении на обструкцию или инфекции мочевыводящих путей;

 консультация невропатолога с целью исключения неврологических проявлений тромботической ТПП.

Диагностический алгоритм:

Диагноз HELLP основывается при наличии следующих критериев (классификация Теннесси):

● Гемолиз, установленный как минимум двумя из следующих:
периферический мазок с шистоцитами
билирубин сыворотки ≥1,2 мг / дл (20,52 мкмоль)
низкий уровень гаптоглобина или лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в сыворотке ≥2 раза выше верхнего предела нормы (на основе контрольных диапазонов для конкретных лабораторий)
тяжелая анемия, не связанная с кровопотерей.

● Повышенные ферменты печени:

Аспартатаминотрансфераза (AСT) или аланинаминотрансфераза (AЛT) ≥2 раза верхний уровень нормы (основанный на лабораторных контрольных диапазонах)

● Низкое количество тромбоцитов: <100 000 клеток /мкл.

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:

Дифференциальная диагностика включает в себя исключение таких диагнозов как: острый жировой гепатоз (ОЖГБ), тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП), гемолитический-уремический синдром, системная красная волчанка. Дифференциальный диагноз важен для терапевтических целей, но часто его трудно установить из-за схожих клинических симптомов. Для подтверждения диагноза необходим междисциплинарный консилиум с участием нефролога, гематолога.

В таблице 2 показаны "типичные" лабораторные критерии для дифференциального диагноза:

 HELLP-синдром - в дополнение к типичной триаде – в тяжелых случаях может быть связан с нарушением коагуляции (ДВС);

 при TTП и aГУС – тромбоцитопения является выраженной, свертываемость не изменена;

 при ТТП – неврологические проявления, гепатоспленомегалия;

 при ТТП – увеличение числа шистоцитов (2-5%) в мазке [16];

 при ТТП – дефицит ADAMTS13 (активность <10%), однако определение является трудоемким и возможно только в узкоспециализированных лабораториях); [17].

 при атипичном гемолитическом уремическом синдроме (аГУС) – наличие тяжелой почечной недостаточности (повышение креатинина, мочевины, ЛДГ), гиперкалиемии, гипонатриемии.

Таблица 2. «Типичные» лабораторные критерии для дифференциального диагноза [15]

Цитолиз, тромбоцитопению и гипербилирубинемию также необходимо дифференцировать с панкреатититом, язвенной болезнью (ЯБ), аппендицитом, желчекаменной болезнью, гематомой (таблица 3).

Таблица 3. Дифференциальный диагноз:

Дифференциальный диагноз и характеристика заболеваний печени при беременности

[18].

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента

Мониторинг состояния пациента: лечение в условиях палаты/отделения интенсивной терапии с ежедневным мониторингом нижеперечисленных показателей: ОАК + тромбоциты, ретикулоциты; ОАМ; БАК АЛТ, АСТ, билирубин по фракциям, ЛДГ; коагулограмма; суточная протеинурия (по показаниям).

Алгоритм ведения при диагностировании HELLP синдрома в приложении.

Немедикаментозное лечение: при гипербилирубинемии – плазмаферез с плазмозамещением 20-30 мл/кг.

Медикаментозное лечение:

Единственная эффективная терапия HELLP синдрома – родоразрешение (УД - А) и интенсивная терапия. При этом следует провести осмотр печени.

Для стабилизации состояния предусматриваются следующие мероприятия:

 при количестве тромбоцитов <50 000/мм3 и планируемом кесаревом сечении или любом кровотечении - введение тромбоконцентрата (УД - А).

При очень низком количестве тромбоцитов кесарево сечение противопоказано, поэтому следует уделить внимание точной коррекции нарушения системы гемостаза.

 при тяжелой гипертензии назначается антигипертензионная терапия (лабетолол).

 при угрозе внутрисосудистого свертывания – требуется переливание свежезамороженной плазмы.

Выбор метода анестезии: общая анестезия в виду выраженной тромбоцитопении, нарушения функции печени и коагулопатии. Регионарная анестезия противопоказана! (УД - С).

Вовремя и в течение первых 24 часов после родов – сульфат магния 25% (4 г нагрузочная доза, далее 2 г/ч) в целях профилактики судорог (УД А) и нейропротективного эффекта у плода; тщательный мониторинг, особенно в первые 48 часов после родов, на предмет возможного отека легких, почечной и печеночной дисфункции; лабораторные показатели начинают улучшаться через 48 часов после родов.

В случае преждевременных родов между 26 и 35 неделями гестации обосновано внутримышечное введение дексаметазона в дозе 6 мг в/м каждые 12 часов №4 перед родами в целях профилактики респираторного дистресс-синдрома плода.

Перечень основных лекарственных средств:

Хирургическое вмешательство: при родоразрешающей операции смотрите клинический протокол диагностики и лечения «Кесарево сечение».

Дальнейшее ведение: Лабораторные исследования следует провести через 3, 12 и 24 часа после родов. Если показатели крови нормализовались, то следующее контрольное лабораторное исследование должно состояться только через 3 месяца.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:

 купирование гемолиза, нормализация ФПП, тромбоцитов;

 регрессия/исчезновение симптомов/выздоровление;

 рождение жизнеспособного ребенка.

Таблица 4. Прогноз осложнений и последствий заболевания.

Приложение

Алгоритм ведения при диагностировании HELLP синдрома