Грипп и ОРВИ у взрослых

Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2024 (Казахстан)

Утверждение
Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «05» декабря 2025 года Протокол №242

Источники и литература
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2024
1) «Инфекция гриппа», BMJ, Best practice, 28 сентября, 2023 г.
2) Сквозная интеграция дозорного эпиднадзора за SARS COV-2 и гриппом. ВОЗ. Пересмотренное временное руководство, 31 января 2022 г. WHO/2019-nCoV/Integrated_sentinel_surveillance/2022.1
3) Clinical practice guidelines for influenza (electronic version), World Health Organization 2024, https://creativecommons.org/licenses/by-ncsa/3.0/igo.
4) Influenza: clinical aspects, diagnosis, and treatment, .Sukhdeo S, Lee N.Curr Opin Pulm Med. 2022 May 1;28(3):199-204. doi: 10.1097/MCP.0000000000000860. Epub 2022 Feb 3.PMID: 35125406 Review
5) Influenza and Viral Pneumonia.Cavallazzi R, Ramirez JA.Clin Chest Med. 2018 Dec;39(4):703-721. doi: 10.1016/j.ccm.2018.07.005.PMID: 30390743. Review.
6) Приказ и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 27 мая 2021 года № ҚР ДСМ-47 Об утверждении Санитарных правил «Санитарно-эпидемиологические требования к организации и проведению санитарно-противоэпидемических, санитарно-профилактических мероприятий при острых респираторных вирусных инфекциях, гриппе и их осложнениях (пневмонии), менингококковой инфекции, коронавирусной инфекции COVID-19, ветряной оспе и скарлатине»
7) Guidelines for the clinical management of severe illness from influenza virus infections (electronic version) © World Health Organization, 2022
8) Toal M, Agyeman-Duah K, Schwenk A, Yoong W.J Obstet Gynaecol. 2010 Feb;30(2):97-100. doi: 10.3109/01443610903502049.PMID: 20143962 Review.
9) Клинический протокол «Внебольничная пневмония у взрослых», одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «16» сентября 2022 года, Протокол № 169
10) Influenza: the Green Book: chapter 19 (https://www.gov.uk/government/publications/influenza-the-green-book-chapter-19).
11) Centers for Disease Control and Prevention. Influenza antiviral medications: Summary for clinicians. ttps://www.cdc.gov/flu/professionals/antivirals/summary-clinicians.htm (Accessed on October 22, 2020).
12) Assessment and treatment of pregnant women with suspected or confirmed Influenza. ACOG Committee Opinions. Immunization, Infectious Disease, and Public Health Preparedness Expert Work Group; https://www.acog.org/
13) EMA gives advice on the use of non-steroidal antiinflammatories for COVID-19. 18 March 2020 EMA/136850/2020.
14) Hayden FG, Shindo N. Influenza virus polymerase inhibitors in clinical development. Curr Opin Infect Dis. 2019 Apr;32(2):176-186. https://doi.org/10.1097/QCO.0000000000000532
15) О противовирусных препаратах. www.euro.who.int (20 февраля 2020).
16) Jefferson T. Ингибиторы нейраминидазы для профилактики и лечения гриппа у здоровых взрослых и детей = Neuraminidase inhibitors for preventing and treating influenza in adults and children : [пер. с англ.] / Jefferson T, Jones MA, Doshi P … [и др.] // Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2014. — No. 4 (10 апреля). — doi:10.1002/14651858.CD008965.pub4.
17) Клинический протокол диагностики и лечения «Коронавирусная инфекция COVID-19 у взрослых», одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от 25июля 2022 года Протокол №166 .
18) McKimm-Breschkin JL, Fry AM. Meeting report: 4th ISIRV antiviral group conference: Novel antiviral therapies for influenza and other respiratory viruses. Antiviral. Res, 2016. – 129. – Р.21–38. 19)Antiviral Drugs in Influenza. Świerczyńska M, Mirowska-Guzel DM, Pindelska E.Int J Environ Res Public Health. 2022 Mar 4;19(5):3018. doi: 10.3390/ijerph19053018.PMID: 35270708
20) Influenza virus infection in pregnancy: a review.Meijer WJ, van Noortwijk AG, Bruinse HW, Wensing AM.Acta Obstet Gynecol Scand. 2015 Aug;94(8):797-819. doi: 10.1111/aogs.12680. Epub 2015 Jun 13.PMID: 26012384. Review.
21) National Early Warning Score (NEWS) https://www.rcplondon.ac.uk/projects/outputs/national-early-warning-score-news-2
22) Методическое пособие «Клиническое ведение тяжелой острой респираторной инфекции». /WHO-2019-nCoV-SARI-toolkit-2020.
23) Guidelines for the clinical management of severe illness from influenza virus infections (electronic version) © World Health Organization, 2022

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:

1. Кошерова Бахыт Нургалиевна – доктор медицинских наук, профессор, Председатель Правления Ректор НАО «Карагандинский медицинский университет», главный внештатный взрослый инфекционист Министерства здравоохранения Республики Казахстан, врач инфекционист высшая квалификационная категория.
2. Дуйсенова Амангуль Куандыковна – доктор медицинских наук, профессор, НАО «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д.Асфендиярова», заведующая кафедрой инфекционных и тропических болезней, врач инфекционист высшая квалификационная категория.
3. Абуова Гульжан Наркеновна – кандидат медицинских наук, профессор, АО «Южно-Казахстанская медицинская академия», заведующая кафедрой инфекционных болезней и дерматовенерологии, врач инфекционист высшая квалификационная категория.
4. Шопаева Гульжан Амангельдиевна – доктор медицинских наук, НАО «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова», декан Школы общей медицины.
5. Васильев Дмитрий Владимирович – кандидат медицинских наук, ассоциированный профессор НАО «Карагандинский медицинский университет» заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии, врач анестезиолог – реаниматолог.
6. Ералиева Бибихан Абдалиевна – кандидат медицинских наук, НАО «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д.Асфендиярова» профессор кафедры клинической фармакологии, главный внештатный клинический фармаколог Управление общественного здравоохранения города Алматы.
7. Смагул Манар Асыровна – магистр здравоохранения, заместитель председателя Правления РГП на ПХВ «Национальный центр общественного здравоохранения» Министерства здравоохранения Республики Казахстан, врач эпидемиолог.

Информация о наличии/отсутствия конфликта интересов: нет.

Данные рецензентов: Доскожаева Сауле Темирбулатовна – доктор медицинских наук, профессор Ректор ТОО «Научно-исследовательский международный институт последипломного образования».

Указание условий пересмотра клинического протокола: пересмотр не реже 1 раза в 5 лет и не чаще 1 раза в 3 года при наличии новых методов диагностики и лечения с уровнем доказательности.

Сокращения, используемые в клиническом протоколе:

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «05» декабря 2025 года

Протокол №242

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

ГРИПП И ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ИНФЕКЦИИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ У ВЗРОСЛЫХ

Грипп - острая высоко контагиозная респираторная вирусная инфекция с воздушно-капельным механизмом передачи, вызываемая вирусами гриппа типа А, В и С (семейство Orthomyxoviridae, род Influenzavirus).

Заболевание характеризуется коротким инкубационным периодом, острым началом, наличием интоксикационного и катарального синдромов с преимущественным поражением эпителия слизистой оболочки верхних дыхательных путей (чаще трахеит).

Тяжелое течение (при инфицировании высокопатогенным штаммом вируса гриппа) сопровождается поражением нижних дыхательных путей с развитием первичной вирусной (гриппозной) пневмонии с высоким риском осложнений (ОРДС, дыхательная недостаточность, геморрагический отек легких, сосудистый коллапс, отек мозга, шок, СПОН) [5].

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) – группа острых вирусных инфекций с воздушно-капельным механизмом передачи, различающиеся по этиологии, клинически характеризующиеся интоксикацией разной степени выраженности и поражением слизистой оболочки респираторного тракта в зависимости от тропности возбудителя к эпителию ВДП (ринит, тонзиллит, фарингит, ларингит, трахеит). При тяжелом течении развивается вирусное поражение нижних дыхательных путей (бронхит, бронхиолит, пневмония).

При отсутствии этиологической расшифровки, для принятия решения тактики ведения пациентов следует различать:

Тяжелые острые респираторные инфекции (ТОРИ) – случай острого респираторного вирусного заболевания, характеризующийся лихорадкой ≥38 °C на момент осмотра или в анамнезе и кашлем и появлением симптомов в предшествующие десять (10) календарных дней, и требует госпитализации. (Обновленное стандартное определение случая, ВОЗ, 2022 г.) [2];
Гриппоподобные заболевания (ГПЗ) – случай острого респираторного вирусного заболевания, характеризующийся лихорадкой ≥38 °C на момент осмотра и кашлем, и появлением симптомов в предшествующие десять (10) календарных дней (Обновленное стандартное определение случая, ВОЗ, 2022 г.) [2].

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10/МКБ-11:

Дата разработки и пересмотра клинического протокола: разработка 2013 г, пересмотр 2015 г, 2019 г, (пересмотр 2024 год).

Пользователи клинического протокола: врачи всех специальностей и организаторы здравоохранения.

Категория пациентов: взрослые, в том числе беременные.

Шкала уровня доказательности:

Классификация заболевания или состояния

Классификация гриппа [1-4]

Для принятия решения о госпитализации и назначения противовирусной терапии ВОЗ рекомендует классифицировать [3]:

Нетяжелый грипп: Неосложненное, нетяжелое заболевание гриппом характеризуется такими симптомами, как внезапное появление кашля, головной боли, болей в мышцах и суставах, сильное недомогание, боль в горле и ринорея, с повышением температуры или без нее. Определяется как отсутствие каких-либо признаков тяжелого заболевания.
Тяжелый грипп: вирус гриппа также может вызывать тяжелое заболевание (такое как сепсис, септический шок, тяжелая пневмония, ОРДС, полиорганная недостаточность, обострение хронических заболеваний) или смерть.

Классификация ОРВИ

Cимптомы, течение

Клиническая картина заболевания или состояния

Клинические проявления гриппа [1-5]:

Клинические проявления ОРВИ:

Синдромы поражения дыхательных путей в зависимости от вида вируса

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии [1-5]:

Жалобы и анамнез:
инкубационный период при гриппе от 1 до 3 суток, при ОРВИ - от 1 до 14 суток;
острое начало с озноба или без него;
повышение температуры тела до фебрильных и цифр при гриппе, субфебрильных и фебрильных – при ОРВИ;
головная боль локальная (при гриппе в области висков, лба, надбровных дуг, глазных яблок) и диффузная разной степени выраженности;
боли в мышцах и суставах, в области поясницы (чаще при гриппе);
слабость, адинамия;
разбитость, апатия;
гиперестезия;
жидкий стул (при тяжелом течении гриппа А, гриппе В);
катаральные симптомы в зависимости от этиологии (боли и першение в горле, заложенность или выделения из носа, слезотечение и покраснение глаз, сухой кашель, осиплость голоса и др.);
одышка при тяжелом течении.

Эпидемиологический анамнез:
контакт с больными гриппом и ОРВИ (на работе, дома, в общественных местах, учет эпидемиологической ситуации в регионе проживания, поездки в другие регионы и страны);
контакт с лихорадящими больными с катаральными проявлениями.

Физикальное обследование:
оценка степени тяжести состояния;
оценка уровня сознания;
осмотр кожных покровов;
осмотр слизистых оболочек глаз, ротоглотки;
пальпация лимфатических узлов;
аускультация легких;
пальпация живота, печени и селезенки;
измерение температуры тела, частоты дыхания, частоты сердечных сокращений;
осмотр стула.

Объективные симптомы [1]:
повышение температуры тела;
заложенность носа, нарушение носового дыхания, чихание, отделение слизи из носа (ринит);
гиперемия слизистой ротоглотки, болезненность при глотании (фарингит);
гиперемия и отечность миндалин, небных дужек, язычка, задней стенки глотки (тонзиллит);
сухой лающий кашель, осиплость голоса (ларингит);
саднение за грудиной, сухой кашель (трахеит);
кашель (в начале заболевания сухой, через несколько дней влажный с увеличивающимся количеством мокроты); мокрота чаще имеет слизистый характер, на 2-й неделе может приобретать зеленоватый оттенок; кашель может сохраняться в течение 2 недель и более (до 1 месяца при аденовирусной и респираторно-синцитиальной вирусной инфекциях);
одышка при тяжелом течении;
тахикардия (соотносить с температурой);
относительная брадикардия (при тяжелом течении);
гипотония (при тяжелом течении и развитии осложнений).

Критерии степени тяжести гриппа и ОРВИ (оцениваются по выраженности симптомов интоксикации).

Лабораторные исследования:

Основные лабораторные исследования [7]:

Клиническая диагностика гриппа затруднена, поскольку признаки и симптомы могут быть неспецифичными и варьироваться в зависимости от типа вируса, характеристик пациента и других факторов. Полимеразная цепная реакция с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР) является золотым стандартом диагностики гриппа и ОРВИ.

В условиях, когда доступно тестирование с использованием ОТ-ПЦР и результаты ожидаются в течение 24 часов, ВОЗ предлагает стратегию тестирования на грипп.

Молекулярно-генетический метод (ПЦР) - детекция РНК (ДНК) возбудителей острых респираторных вирусных инфекций методом ОТ-ПЦР, при возможности проведение мультиплексной ПЦР (допускается проведение экспресс методов ПЦР анализа при недоступности классических методов).

Преаналитика: необходимо собирать образцы из верхних дыхательных путей пациентов для тестирования как можно скорее после начала заболевания, предпочтительно в течение 4 дней после появления симптомов. Образцы для исследования – назофарингиальные мазки или комбинированные мазки из ротовой и носовой полости, если пациент находится на ИВЛ, то эндотрахеальный аспират или бронхоальвеолярный лаваж.

Отбор проб биоматериала осуществляется обученным медицинским работником организации здравоохранения (санитарно-эпидемиологической службы, сотрудников ПМСП, стационаров) с соблюдением требований ПИИК.

Общеклинические методы исследования:
общий анализ крови: лейкопения, относительный лимфоцитоз, относительный моноцитоз; при тяжелом течении – лимфопения, тромбоцитопения (<100х109/л при сепсисе).
при присоединении бактериальной инфекции – лейкоцитоз, нейтрофилез, палочкоядерный сдвиг, ускоренная СОЭ [1-5].
общий анализ мочи: альбуминурия, лейкоцитурия, бактериурия, гематурия (поражение почек вирусной, бактериальной природы, инфекция мочевыводящей системы, развитие осложнений).

Дополнительные лабораторные исследования [1-4, 17]:

Биохимические методы исследования:
исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови: уровень СРБ коррелирует с тяжестью воспалительного процесса, распространенностью воспалительной инфильтрации в легких (повышается при тяжелом течении);
определение АЛТ, АСТ, билирубина (повышение - гепатит, ЛИПП, сопутствующая патология печени, развитие осложнений);
определение общего белка и альбумина (снижение при вирусном и сопутствующем поражении печени, развитие осложнений);
мочевина и креатинин (повышение - вирусное поражение почек, сопутствующая патология почек, развитие осложнений);
коагулограмма с определением ПВ, МНО, АЧТВ, фибриногена- для оценки состояния системы гемостаза (гипокоагуляции, гиперкоагуляции). Коагулопатия (МНО>1.5 или АЧТВ> 60 сек) без приема антикоагулянтов свидетельствуют о развитии сепсиса.
определение глюкозы, электролитов (К+, Na+, Mg ++, Ca++) – для диагностики сахарного диабета, электролитных нарушений.

Определение биомаркеров:
Д-димер - для оценки активности коагуляционной и фибринолитической систем не только в процессе тромбоза, а также при различных инфекционных и онкологических заболеваниях и беременности. При низком уровне Д-димера можно исключить диагноз тромбоза глубоких вен, однако повышение уровня Д-димера не позволяет подтвердить наличие тромбоза в организме, но отражает степень тяжести воспалительного процесса и неблагоприятного прогноза.
Прокальцитонин - для дифференциальной диагностики с бактериальной инфекцией и диагностики сепсиса (повышается);
Исследование газов артериальной крови с определением PaO2, PaCO2, pH, бикарбонатов проводится госпитализированным пациентам с признаками ОДН (SрO2 менее 90% по данным пульсоксиметрии без кислородной поддержки).

Лактат: повышение >2ммоль/л свидетельствует о нарушения тканевой перфузии (сепсисе). при этом необходимо учитывать нагрузку лактатом (ЗПТ с использованием лактатного буфера, инфузия Рингер-лактата, введение адреналина), нарушение элиминации лактата при печеночной дисфункции).

Бактериологические методы исследования:
посев крови на стерильность и гемокультуру с определением чувствительности к АМП (по показаниям: при подозрении на сепсис);
посев мокроты, мазка из носоглотки, бронхоальвеолярного лаважа с определением чувствительности к АМП (по показаниям - при подозрении на присоединение бактериальной, грибковой флоры для подбора рациональной антимикробной терапии);
трехкратный посев на МБТ (при подозрении на специфический процесс);
GeneXpert мокроты (при подозрении на специфический процесс).

Инструментальные методы исследования:

Основные инструментальные методы исследования:
Пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления дыхательной недостаточности, выраженности гипоксемии. Необходимо проводить измерение в динамике и записывать параметры сатурации не только в покое, но и при нагрузке (ходьба по комнате).
Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях (по показаниям: при подозрении на пневмонию).

Дополнительные инструментальные исследования:
Компьютерная томография органов грудной клетки при снижении сатурации менее 90%, развитии одышки ЧДД более 20 в мин. (по показаниям при тяжелом течении, с целью дифференциальной диагностики, в том числе с коронавирусной инфекцией COVID-19);
Эхокардиография (ЭхоКГ) показано пациентам при подозрении на миокардит, эндокардит, острую сердечную недостаточность (кардиогенный шок), инфаркт миокарда по ЭКГ, в случае увеличения уровня тропонина, признаках тампонады сердца, при желудочковой аритмии, а также проведения дифференциальной диагностики между ОРДС и ТЭЛА (по показаниям в ОРИТ). Косвенным признакам ТЭЛА относятся: увеличение размера ПЖ, увеличения соотношения ПЖ к ЛЖ (в норме соотношение ПЖ/ЛЖ менее 0,9), смещения МЖП справа в сторону ЛЖ с изменением формы ЛЖ в виде буквы D, оценить присутствия симптома 60/60, симптома Mconell, показатель TAPSE, размер НПВ, снижение пика систолической скорости S у кольца трикуспидального клапана, а также обратить внимание на присутствие тромба в правых отделах сердца.
Ультразвуковое исследование органов грудной клетки проводится у пациентов при подозрении на плеврит.
Рентгенография околоносовых синусов (по показаниям для диагностики синусита)
КТ головного мозга для дифференциальной диагностики с ОНМК

Консультация профильного специалиста (по показаниям):
консультация реаниматолога – для диагностики ОРДС и других осложнений, определения показаний перевода в ОРИТ;
консультация кардиолога – при изменениях на ЭКГ и подозрении на ОКС, миокардит, ТЭЛА, для коррекции лечения пациентов с сопутствующими БСК;
консультация акушера-гинеколога – при угрозе прерывания беременности, начале родовой деятельности;
консультация невролога – при развитии тяжелых неврологических проявлений (менингита, энцефалита, полирадикулоневрита и др.);
консультация фтизиатра – при подозрении на специфический процесс;
консультация торакального хирурга – при развитии гидроторакса, пневмоторакса, абсцесса и др. образований и полостей.

Алгоритм диагностики:

Диагностика острой дыхательной недостаточности

[9]

Диагностика критических состояний (осложнений)

[9]

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Критерии дифференциальной диагностики гриппа и ОРВИ

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1, 11–18]:

1. Немедикаментозное лечение:

режим постельный на период лихорадки с последующим расширением по мере купирования симптомов интоксикации;
диета: легкоусвояемая пища и обильное питье из расчета 20–40 мл/кг массы тела в сутки в виде питьевой воды, фруктовых и овощных соков, морсов.

2. Медикаментозное лечение:

Основные лекарственные средства для лечения гриппа [1,3 7, 14-18]:

При подозрении на грипп противовирусные препараты прямого действия назначаются пациентам со среднетяжелым течением с факторами риска тяжелого течения (в том числе беременным по показаниям, когда потенциальная польза превышает риск), а также при тяжелом течении назначаются в первые 36–48 часов от начала болезни не дожидаясь результатов лабораторного исследования.

К пациентам с нетяжелым течением гриппа и с высоким риском развития тяжелого заболевания относятся следующие:

пациенты в возрасте 65 лет и старше;
пациенты с одним или несколькими основными факторами риска тяжелого течения гриппа;
пациенты с зоонозной инфекцией, вызванной вирусом гриппа, ассоциированным с высокой смертностью среди людей, включая A(H5N1), A(H5N6), а также A(H7N9).

При более позднем обращении за медицинской помощью ПППД могут быть назначены по показаниям (высокая лихорадка более 5 дней, одышка) и в более поздние сроки в связи с развитием вирусной пневмонии, не дожидаясь результатов лабораторного исследования на грипп, когда потенциальная польза препарата превышает риск.

Примечание:
* не рекомендуется пациентам с тяжёлым течением болезни, особенно при наличии дыхательной недостаточности или необходимости в искусственной вентиляции лёгких, пациентам с легким и среднетяжелым течением при наличии бронхообструктивного синдрома (БА, ХОБЛ) в анамнезе. Безопасен во время беременности и не приводит к неблагоприятным исходам, противопоказан в первом триместре, во 2-3 триместре и в период лактации препарат может быть назначен, когда потенциальная польза превышает риск.
** рекомендуется пациентам с подозрением или подтвержденной тяжелой формой инфекции, вызванной вирусом гриппа. Не рекомендуется пациентам с легкой и среднетяжелой формой гриппа. Безопасен во время беременности и не приводит к неблагоприятным исходам беременности. Противопоказания: хроническая почечная недостаточность (КК менее 10 мл/мин), печеночная недостаточность, повышенная чувствительность к осельтамивиру.
*** после регистрации в РК. Рекомендуется пациентам с подозрением или подтвержденной нетяжелой вирусной инфекцией гриппа и с высоким риском прогрессирования до тяжелой формы гриппа. Из-за отсутствия данных не рекомендуется для применения беременным.

Особые указания по противовирусной терапии у беременных [1, 8,12,14,15,16, 20]

При невозможности госпитализации беременным назначается Осельтамивир в суточной дозе 150 мг (75 мг х 2 раза в сутки) в течение 5 дней. При непереносимости осельтамивира во 2-3-м триместрах беременности назначается Занамивир 5 мг (по 2 ингаляции) х 2 раза в день - 5 дней (суточная доза 20 мг).

При подозрении на грипп и/или ТОРИ лечение должно быть начато как можно раньше: в течение 36 часов от начала заболевания, не дожидаясь результатов лабораторного исследования. Лечение ПППД беременных с прогрессирующим течением заболевания при позднем их обращении необходимо проводить и в более поздние сроки болезни, не дожидаясь результатов лабораторного исследования.

Патогенетическая терапия: при кашле – муколитики (перорально, ингаляционно), при заложенности носа (интраназальные деконгенстанты), при воспалительных процессах в ротоглотке – полоскание горла растворами антисептических средств.

Вирусная этиология поражения верхних и нижних дыхательных путей и легких при гриппе и ОРВИ не является показанием для стартовой эмпирической антибактериальной терапии. Назначение АМП показано при подтверждении бактериальной этиологии: присоединении вторичной бактериальной пневмонии (стойкое или повторное повышение температуры тела, появление гнойной мокроты, изменения в показателях гемограммы- лейкоцитоз, нейтрофилез, повышение показателей прокальцитонина, СРБ, соответствующая рентгенологическая картина), при обострении хронических очагов инфекции, присоединении бактериальных осложнений любой локализации) (эмпирически/и/или с учетом чувствительности выделенного штамма).

При развитии доказанных бактериальных осложнений применение АМП проводится согласно с соответствующими Клиническими протоколами диагностики и лечения, в том числе беременных в тех случаях, когда ожидаемый эффект терапии превышает потенциальный риск для плода.

Лечение пациентов с сопутствующими хроническими неинфекционными заболеваниями проводится согласно с соответствующими Клиническими протоколами диагностики и лечения.

Дополнительные лекарственные средства:

Примечания:

НПВП могут использоваться для симптоматического лечения (снижения температуры, контроля боли) у пациентов с инфекцией, вызванной вирусом гриппа, однако у пациентов с тяжёлым гриппом следует проявлять осторожность, так как другие осложнения могут препятствовать их применению.
Ибупрофен противопоказан беременным.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1, 11–18]:

1. Немедикаментозное лечение:

режим постельный на период лихорадки с последующим расширением по мере купирования симптомов интоксикации;
диета: легкоусвояемая пища и обильное питье из расчета 20–40 мл/кг массы тела в сутки в виде питьевой воды, фруктовых и овощных соков, морсов.

2. Медикаментозное лечение:

Основные лекарственные средства для лечения гриппа [1,3 7, 14-18]:

При подозрении на грипп противовирусные препараты прямого действия назначаются пациентам со среднетяжелым течением с факторами риска тяжелого течения (в том числе беременным по показаниям, когда потенциальная польза превышает риск), а также при тяжелом течении назначаются в первые 36–48 часов от начала болезни не дожидаясь результатов лабораторного исследования.

При более позднем обращении за медицинской помощью ПППД могут быть назначены по показаниям (высокая лихорадка более 5 дней, одышка) и в более поздние сроки в связи с развитием вирусной пневмонии, не дожидаясь результатов лабораторного исследования.

Примечание:
* рекомендуется пациентам с подозрением или подтвержденной тяжелой формой инфекции, вызванной вирусом гриппа. Не рекомендуется пациентам с легкой и среднетяжелой формой гриппа. Безопасен во время беременности и не приводит к неблагоприятным исходам беременности. Противопоказания: хроническая почечная недостаточность (КК менее 10 мл/мин), печеночная недостаточность, повышенная чувствительность к осельтамивиру.
** не рекомендуется пациентам с тяжёлым течением болезни, особенно при наличии дыхательной недостаточности или необходимости в искусственной вентиляции лёгких, пациентам с легким и среднетяжелым течением при наличии бронхообструктивного синдрома (БА, ХОБЛ) в анамнезе. Безопасен во время беременности и не приводит к неблагоприятным исходам, противопоказан в первом триместре, во 2-3 триместре и в период лактации препарат может быть назначен, когда потенциальная польза превышает риск.
*** после регистрации в РК. Рекомендуется пациентам с подозрением или подтвержденной нетяжелой вирусной инфекцией гриппа и с высоким риском прогрессирования до тяжелой формы гриппа. Из-за отсутствия данных не рекомендуется для применения беременным.

Особые указания по противовирусной терапии у беременных [1, 8,12,14,15,16, 20]

При подозрении на грипп беременным назначается Осельтамивир в суточной дозе 150 мг (75 мг х 2 раза в сутки) в течение 5 дней. При непереносимости осельтамивира во 2-3-м триместрах беременности назначается Занамивир 5 мг (по 2 ингаляции) х 2 раза в день - 5 дней (суточная доза 20 мг). Лечение должно быть начато как можно раньше: в течение 36 часов от начала заболевания, не дожидаясь результатов лабораторного исследования. Лечение ПППД беременных с прогрессирующим течением заболевания при позднем их обращении необходимо проводить и в более поздние сроки болезни, не дожидаясь результатов лабораторного исследования.

Патогенетическая терапия: по показаниям: дезинтоксикационная терапия (при выраженной интоксикации внутривенное введение жидкости под контролем диуреза и электролитов), при кашле – муколитики (перорально, ингаляционно), при заложенности носа (интраназальные деконгенстанты), при воспалительных процессах в ротоглотке – полоскание горла растворами антисептических средств.

Вирусная этиология поражения верхних и нижних дыхательных путей и легких при гриппе и ОРВИ не является показанием для стартовой эмпирической антибактериальной терапии. Назначение АМП показано при подтверждении бактериальной этиологии: присоединении вторичной бактериальной пневмонии (стойкое или повторное повышение температуры тела, появление гнойной мокроты, изменения в показателях гемограммы- лейкоцитоз, нейтрофилез, повышение показателей прокальцитонина, СРБ, соответствующая рентгенологическая картина), при обострении хронических очагов инфекции, присоединении бактериальных осложнений любой локализации, при проведении инвазивных мероприятий, катетеризация вен, ИВЛ (эмпирически/и/или с учетом чувствительности выделенного штамма).

При развитии доказанных бактериальных осложнений применение АМП проводится согласно с соответствующими Клиническими протоколами диагностики и лечения, в том числе беременных в тех случаях, когда ожидаемый эффект терапии превышает потенциальный риск для плода.

При развитии сепсиса и его осложнений лечение проводится согласно с соответствующими Клиническими протоколами диагностики и лечения.

Лечение пациентов с сопутствующими хроническими неинфекционными заболеваниями проводится согласно с соответствующими Клиническими протоколами диагностики и лечения.

Дополнительные лекарственные средства:

НПВП могут использоваться для симптоматического лечения (снижения температуры, контроля боли) у пациентов с инфекцией, вызванной вирусом гриппа, однако у пациентов с тяжёлым гриппом следует проявлять осторожность, так как другие осложнения могут препятствовать их применению.

Респираторная поддержка (профилактика и борьба с гипоксией) [17,21,22]:

При снижении SpO2 менее 93% рекомендовано начало оксигенотерапии при помощи маски или назальных канюль с потоком кислорода 5–10 л в минуту до достижения показателя SpO2>93%.

Перед назначением ингаляции определяют SpO2 и в последующем через 10–15 минут повторно производят измерение. Положительный терапевтический эффект проявляется в повышении SpO2 на 2% и более (PaO2 более 60 мм.рт.ст., SpO2 выше 92%). Раннее начало респираторной поддержки снижает риск развития гипоксии мозга.

Неинвазивная вентиляция легких и высокопоточная назальная оксигенация (HFNO) [21,22]

Показания:
постоянно растущая потребность в кислороде (поток О2 с 5л/мин до 15 л/мин) при SpO2 86–93%;
тахипноэ 22–28 в мин. (без участия вспомогательной мускулатуры), которое не устраняется после снижения температуры тела, сопровождающееся увеличением скорости потока О2 вне зависимости от уровня SpO2;
субъективное ощущение нехватки воздуха;
PaO2 <60 мм.рт.ст., либо PaO2/FiO2 100–300 мм.рт.ст.;
PaCO2> 45 мм.рт.ст.;
SpO2 86–93% без признаков усталости дыхательной мускулатуры.

Аэрозоль генерирующие процедуры, к которым относится НИВЛ и HFNO, должны проводиться в специальных боксах с отрицательным атмосферным давлением (Мельцеровские боксы) с обменом воздуха минимум 12 объемов/час и с наличием гепа-фильтров в системе рециркуляции, задерживающих вирусы в воздухе. При проведении НИВЛ (СРАР) следует оценивать состояние пациента. При неэффективности СРАР в течение 30-60 минут от момента начала терапии (сохраняющаяся гипоксия – SpO2 <90%, признаки ухудшения газообмена, значимое участие дыхательной мускулатуры в акте дыхания), при прогрессирующем ухудшении оксигенации пациента, или если пациент не толерирует устройство СРАР – рассмотреть интубацию трахеи и перевод на ИВЛ. СРАР не должна задерживать интубацию у пациента с показаниями для интубации и ИВЛ.

Абсолютные противопоказания к НИВЛ (как показания для инвазивной ИВЛ):
отсутствие полной кооперации с пациентом (выраженная энцефалопатия, отсутствие сознания);
аномалии и деформации лицевого скелета, препятствующие наложению маски.
ОРДС средней и тяжелой степени

Описание метода:

➢ Неинвазивная масочная вентиляция легких (НИВЛ), как правило, проводится в триггерных вспомогательных режимах, большинство из которых реализовано на многих современных аппаратах ИВЛ.

➢ СРАР и/или PS может обеспечить более высокое среднее давление в дыхательных путях и, таким образом, наилучшее раскрытие спавшихся альвеол (рекрутмент).

➢ СРАР не приводит к увеличению ДО, что обуславливает более щадящую вентиляцию легких. CPAP или положительное давление в конце выдоха (PEEP) в диапазоне 5-15 mbar (cmH2O). При использовании режима CPAP/PS диапазон PS от 8 до 20 mbar (cmH2O).

➢ Если FiO2> 60% и SpO2 не превышает 92%, рассмотрите возможность повышения уровня давления на выдохе (PS).

➢ В моменты прекращения НИВЛ (приемы пищи, отдых), рекомендовано подключать HFNC с использованием потока для поддержания SpO2 от 88% до 94%.

➢ Более низкие скорости потока, ниже 30 л/мин, могут иметь меньшую аэрозольность.

➢ Для минимизации потока следует титровать фракцию вдыхаемого кислорода (FiO2) до максимальной поддержки перед увеличением потока более 30 л/мин.

Интубация трахеи показана при неэффективности НИВЛ, сопровождающейся:
сохранением или нарастанием гипоксемии (сохранение SpO2˂90% при клинических признаках ДН, необходимость повышения скорости потока O2 при HFNO или повышения FiO2 на 30% и более в течение суток при масочном методе НИВЛ);
отсутствие полной кооперации с больным (выраженная энцефалопатия, отсутствие сознания);
декомпенсированным метаболическим ацидозом или респираторным алкалозом;
отсутствием увеличения индекса PaO2/FiO2;
высокой работой дыхания (десинхронизация с респиратором, участие вспомогательной дыхательной мускулатуры, «провалы» вовремя триггирования вдоха на кривой давление – время).

Инвазивная вентиляция легких:

Перед принятием решения об интубации пациента очень важна детальная оценка клинического состояния пациента (общий системный статус пациента, наличие осложнений, прогрессирование заболевания). Интубацию проводит самый опытный доктор из всех в команде.

Показания для перевода пациента на ИВЛ:

1. SpO2 ˂90%, сопровождающейся гиперкапнией рСО2 >50 mmHg и/или клиническими признаками ДН при НИВЛ.
2. Выраженные признаки ДН: увеличение работы дыхания на фоне SpO2 ˂90%, сопровождающейся:

пациент дышит ртом, расширение носовых ноздрей, диафорез;
тахипноэ >30 в минуту;
участие в акте дыхании вспомогательной мускулатуры, втягивание межреберных промежутков, уступчивых мест грудной клетки вне зависимости от частоты дыхания;

3. Нарушение сознания: ажитация, сонливость, заторможенность (как проявления гипоксической энцефалопатии).

4. Исходно низкое значение индекса оксигенации. Индекс оксигенации ≤ 200 мм рт. ст. (с PEEP ≥5 см. вод. ст., либо без НИВЛ).

5. Наличие исходного или развитие в период НИВЛ декомпенсированного метаболического ацидоза или респираторного алкалоза на фоне клинических проявлений ДН.

Безусловные критерии возможности прекращения респираторной поддержки:
четкая положительная динамика по основному заболеванию;
спонтанная дыхательная активность;
достаточный мышечный тонус;
дополнительные критерии возможности прекращения респираторной поддержки;
отсутствие или значительный регресс воспалительных изменений в легких;
отсутствие признаков SIRS (синдром системного воспалительного ответа);
стабильная гемодинамика, ЧСС <120;
адекватный диурез;
компенсированные сдвиги гемостаза;
при FiO2 не более 0,3 в течение суток SpO2 по пульсоксиметру не ниже 90%, PaO2 не ниже 80 мм.рт.ст. (PaO2/FiO2 не менее 250);
восстановление кашлевого рефлекса и кашлевого толчка.

3. Хирургическое лечение: нет.

4. Дальнейшее ведение:

После выписки из стационара медицинское наблюдение реконвалесцентов, перенесших заболевание в среднетяжелой, тяжелой степени продолжается по показаниям в домашних условиях под наблюдением врача ПМСП. Сроки наблюдения определяются индивидуально в зависимости от общего состояния реконвалесцента.

ИНДИКАТОРЫ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ И БЕЗОПАСНОСТИ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ:
нормализация температуры более 3 дней без приема жаропонижающих препаратов;
регресс симптомов интоксикации (слабости, головных болей, миалгии и др.);
регресс респираторных симптомов (болей в горле, кашля и др.).

Показания для госпитализации:
среднетяжелая степень заболевания с высокой температурой и выраженными симптомами интоксикации при неэффективности амбулаторного лечения;
среднетяжелая степень заболевания у пациента с наличием факторов риска тяжелого течения;
ТОРИ;
пациенты с тяжелой сопутствующей патологией независимо от формы тяжести гриппа и ОРВИ;
лица старше 65 лет со среднетяжелым и тяжелым течением гриппа и ОРВИ;
беременные женщины со средней и тяжелой степенью тяжести, ТОРИ:

➢ в сроке гестации до срока 36 недель 6 дней госпитализируются в инфекционный стационар, при этом определяющим для госпитализации является течение беременности и состояние плода, оцененное акушером-гинекологом;

➢ более до срока 36 недель 6 дней – в роддом/перинатальный центр/многопрофильный стационар, при наличии внебольничной пневмонии бактериальной этиологии – в пульмонологическое отделение (после осмотра акушера-гинеколога).

снижение SpO2 <93%.

Примечание: Принимая решение о том, является низкое насыщение крови кислородом SpO2 <93% признаком тяжести заболевания либо нормой для определенного пациента, страдающего хроническим заболеванием легких, клиницист должен опираться на собственное профессиональное суждение.

Аналогичным образом, насыщение крови кислородом в диапазоне 90–94% при дыхании атмосферным воздухом может являться признаком патологии (у пациента со здоровыми легкими) и служить ранним признаком тяжелого течения заболевания в случае, если клиническое состояние пациента ухудшается. ВОЗ рекомендует в сомнительных случаях трактовать данные в пользу тяжелого течения.

Алгоритм оценки риска неблагоприятного прогноза и выбора места лечения. Шкала CURB-65

Показания для госпитализации в ОРИТ определяются после осмотра реаниматолога (достаточно одного синдрома из критериев) [21,22]

ОРДС
дыхательная недостаточность, десатурация (менее 90%) при адекватной оксигенотрапии (2 - 4 л/мин через назальные канюли в положении Pron-позиции), ЧДД более 28 - 30 в 1 минуту при любых значениях сатурации крови
нарушения сознания любого генеза (гипоксического, сосудистого; печеночная или почечная (уремическая) энцефалопатия), инсульт;
нарушения кровообращения;
гипотензия (САД менее 90 мм.рт.ст) или гипертензия (САД выше 190 мм.рт.ст при первичном кризовом течении), гипертензивного криза;
впервые возникшие сложные, угрожаемые нарушения ритма сердца (желудочковая экстрасистолия, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков) и нарушения проводимости по типу AB блокады 2 степени, сопровождающиеся приступами синкопэ (синдром Морганьи-Адамса-Стокса)
Сепсис, септический шок
Развитие шока любого генеза
Отек легких
Острая печеночная недостаточность с клиническими и лабораторными проявлениями:
нарушение сознания: печеночная энцефалопатия 2 - 3 ст.;
гипопротеинемия (общий белок ниже 45 г/л);
гипокоагуляция (ПТИ менее 70%; MHO более 1,5; АЧТВ более 45 сек при отсутствии гепаринотерапии с клиническими проявлениями геморрагического синдрома);
Острая почечная недостаточность:
креатинин более чем в 2 раза выше нормы с олигоанурией (500 и менее мл/сут) при адекватной гидратации;
склонность к гипогликемии (сахар крови менее 3,0 ммоль/л с клиническими проявлениями)