Гонококковая инфекция

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «3» октября 2019 года

Протокол №74

Гонококковая инфекция – инфекционное заболевание человека, вызываемое гонококками (Neisseria gonorrhoeae) - грамотрицательными диплококками, представляющими собой бобовидной формы, неподвижные, не образующие спор гноеродные бактерии.

Гонококковая инфекция поражает, главным образом, эпителий уретры, шейки матки, прямой кишки, глотки и конъюнктивы. Наиболее часто инфекция локализуется в очаге первичного заражения, но также может наблюдаться восходящий процесс, приводящий к развитию воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ), орхоэпидидимита или бактериемии.

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки протокола: 2014 год (пересмотр 2019 г.)

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: дерматовенерологи, гинекологи, урологи, врачи общей практики.

Категория пациентов: взрослые, дети.

Шкала уровня доказательности:

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Диагностические критерии [1-3]:

Клиническая картина гонореи обусловлена развитием воспалительного процесса слизистой оболочки урогенитального тракта.

Бессимптомное течение заболевание встречается как у женщин (до 50% случаев), так и у мужчин (до 10%). Инфекции прямой кишки и глотки протекают бессимптомно в большинстве случаев.

Анамнез:

При сборе анамнеза выясняется:
предполагаемый источник инфицирования пациента;
время, прошедшее с момента сексуального контакта с предполагаемым источником заражения до появления субъективных симптомов (от 1 суток до 1 месяца);
количество половых партнеров и результаты их обследования.

Дополнительно уделяется также внимание данным акушерско-гинекологического, урологического и полового анамнеза; данным аллергологического анамнеза; данным о приеме лекарственных препаратов, в том числе антибактериальных, в течение последних 3 месяцев; наличию соматических заболеваний, применению и методам контрацепции.

Жалобы

Женщины

Более чем у 50% женщин отмечается субъективно асимптомное течение заболевания.

При наличии клинических проявлений могут быть следующие субъективные симптомы:
гнойные или слизисто-гнойные выделения из уретры и/или половых путей;
зуд, жжение в области наружных половых органов, вульвы, наружного отверстия уретры;
болезненность во время половых контактов (диспареуния);
зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия);
дискомфорт или боль в области нижней части живота.

Мужчины

гнойные или слизисто – гнойные выделения из уретры;
зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия);
зуд, жжение в области уретры;
болезненность во время половых контактов (диспареуния);
учащенное мочеиспускание и ургентные позывы на мочеиспускание (при проксимальном распространении воспалительного процесса);
боль в промежности с иррадиацией в прямую кишку;
болезненность в области наружного отверстия уретры.

Физикальное обследование

Женщины

гиперемия и отечность слизистой оболочки наружного отверстия мочеиспускательного канала, инфильтрация стенок уретры, слизисто-гнойные или гнойные уретральные выделения;
гиперемия и отечность слизистой оболочки вульвы, влагалища; слизисто-гнойные или гнойные выделения в заднем и боковых сводах влагалища;
отечность, гиперемия и эрозии слизистой оболочки шейки матки, слизисто-гнойные или гнойные выделения из цервикального канала;
гиперемия наружных отверстий протоков вестибулярных желез;
гнойные или слизисто-гнойные выделения из уретры и/или половых путей;
болезненность и отечность в области протоков вестибулярных желез при пальпации;
наличие плотных болезненных образований величиной с просяное зерно в области выводных протоков парауретральных желез.

Мужчины

гиперемия и отечность слизистой оболочки наружного отверстия мочеиспускательного канала, инфильтрация стенок уретры;
гнойные или слизисто-гнойные выделения из уретры;
наличие плотных болезненных образований величиной с просяное зерно в области выводных протоков парауретральных желез.

При гонококковом поражении аноректальной области, глотки, глаз у лиц обоего пола могут иметь место клинические проявления.

Субъективные симптомы:
при локальном поражении прямой кишки: зуд, жжение в аноректальной области, незначительные выделения желтоватого или красноватого цвета;
при локализации процесса выше анального отверстия: болезненные тенезмы, болезненность при дефекации, гнойные выделения из прямой кишки, нередко с примесью крови, вторичные запоры;
чувство сухости в ротоглотке;
боль, усиливающаяся при глотании;
осиплость голоса;
резкая болезненность пораженного глаза;
слезотечение;
отечность век;
светобоязнь;
обильное гнойное отделяемое в углах поражённого глаза.

Объективные симптомы:
гиперемия кожных покровов складок анального отверстия;
слизисто - гнойное или гнойное отделяемое из прямой кишки;
гиперемия и отечность слизистой оболочки ротоглотки и миндалин с зернистой поверхностью и пленчатыми наложениями;
отечность век;
гиперемия кожных покровов и слизистых оболочек пораженного глаза;
обильное гнойное отделяемое в углах поражённого глаза.

Дети

Для детей характерна выраженная клиническая картина и многоочаговость поражения. У младенцев, рожденных инфицированными матерями, возможно инфицирование и развитие конъюнктивита (более чем у 40% новорожденных).

Лабораторные исследования [1-3,5]:

Верификация диагноза гонококковой инфекции базируется на результатах лабораторных исследований - обнаружении N. Gonorrheae или генетического материала возбудителя с помощью одного из методов:

Микроскопическое исследование

Микроскопическое исследование препарата, окрашенного 1% раствором метиленового синего и по Граму. Метод обладает высокой чувствительностью (90-100%) и специфичностью (90-100%) при исследовании уретрального отделяемого у мужчин с манифестными проявлениями гонококковой инфекции. Характеризуется низкой чувствительностью (45-64%) при исследовании цервикальных, фарингеальных и ректальных проб, а также при бессимптомной инфекции.

Культуральное исследование

Культуральное исследование, характеризующегося высокой специфичностью, с возможностью видовой идентификации возбудителя и определения чувствительности к антимикробным препаратам.

В связи с тем, что существующие на рынке среды для идентификации гонококков обладают разными показателями чувствительности и специфичности, в лаборатории должен обеспечиваться контроль качества при выборе этого метода диагностики гонококковой инфекции.

Молекулярно-биологические методы исследования, направленные на обнаружение специфических фрагментов ДНК и/или РНК N. Gonorrhoeae (УД - А).

Методы амплификации нуклеиновых кислот (МАНК) характеризуются более высокой чувствительностью по сравнению с микробиологическим посевом (≥90%) [13,14]. МАНК могут использоваться при работе с образцами мочи, самостоятельно полученными вагинальными образцами, а также цервикальными и уретральными образцами.

У детей диагноз гонококковой инфекции устанавливается на основании результатов культурального и/или молекулярно-биологических методов исследования.

Некоторые доступные коммерческие тесты позволяют одновременно выявлять как N. gonorrheae, так и C. Trachomatis.

Инструментальные исследования: нет.

Показания для консультации специалистов:
консультация акушера-гинеколога – при вовлечении в воспалительный процесс органов малого таза, при ведении беременных, больных гонококковой инфекцией;
консультация уролога – с целью диагностики возможных осложнений со стороны репродуктивной системы, при длительном течении и неэффективности ранее проводимой терапии эпидидимоорхита, простатита;
консультация офтальмолога, оториноларинголога, проктолога, ревматолога, у детей – неонатолога, педиатра - с целью уточнения объема и характера дополнительного обследования.

Диагностический алгоритм

Алгоритм диагностики гонококковой инфекции

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований [1-4]

Дифференциальный диагноз проводят с другими специфическими урогенитальными инфекциями, обусловленными патогенными (C. trachomatis, T. vaginalis, M genitallium) и условно-патогенными микроорганизмами (грибы рода Candida, микроорганизмами, ассоциированными с бактериальным вагинозом) и вирусами (вирусом простого герпеса).

Дифференциальный диагноз гонококкового эпидидимоорхита проводят с водянкой яичка, инфекционным эпидидимоорхитом иной этиологии (туберкулезным, сифилитическим, хламидийным и др.), опухолью органов мошонки, с перекрутом ножки яичка и др.

Дифференциальный диагноз гонококковой инфекции верхних отделов половой системы женщин проводят с внематочной беременностью, эндометриозом, осложненной кистой яичника, заболеваниями органов брюшной полости (панкреатитом, холециститом и др.).

Основные клинико-лабораторные дифференциально-диагностические признаки N. Gonorrhoeaе.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1-3,6,7,8]

Немедикаментозное лечение:
режим 2;
стол №15 (общий)

Медикаментозное лечение

Цели лечения:
эрадикация N. gonorrhoeae;
исчезновение клинических симптомов заболевания;
предотвращение развития осложнений;
предупреждение инфицирования других лиц.

Одновременное лечение половых партнеров является обязательным. Ниже представлен алгоритм ведения больных гонореей.

Алгоритм ведения пациентов с гонококковой инфекцией:

Общие замечания по терапии.

Антибактериальное лечение больному гонококковой инфекцией назначается после установления диагноза, в ряде случаев – по эпидемиологическим показаниям до получения результатов лабораторных исследований с дальнейшим подтверждением диагноза одним из методов.

С позиций доказательной медицины проведение системной энзимотерапии, иммуномодулирующей терапии и терапии местными антисептическими препаратами неэффективно.

Врач должен рекомендовать пациенту в период лечения и диспансерного наблюдения воздержаться от половых контактов или использовать барьерные методы контрацепции до установления излеченности.

Резистентность N. Gonorrhoeae к антибактериальным препаратам

Согласно данным о профиле резистентности гонококка в мире наблюдаются тенденция роста устойчивости к пенициллинам, тетрациклинам, фторхинолонам, азитромицину [8]. Имеются свидетельства резистентности гонококка к цефалоспоринам, в особенности к их пероральным формам (цефиксиму) [8].

Схемы лечения.

Лечение гонококковой инфекции нижних отделов мочеполового тракта без абсцедирования парауретральных и придаточных желез, гонококкового фарингита и гонококковой инфекции аноректальной области.

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

Лечение гонококкового конъюнктивита [1-3].

В литературе мало сведений об опыте терапии гонококкового конъюнктивита у взрослых [1-3].

Рекомендуемый режим:
цефтриаксон (1000 мг в/м) + азитромицин (2,0 г перорально) – однократно.

Лечение гонококковой инфекций нижних отделов мочеполового тракта с абсцедированием парауретральных и придаточных желез, гонококкового пельвиоперитонита и другой гонококковой инфекций мочеполовых органов.

При гонококковом орхоэпидидимите рекомендовано:
цефтриаксон (500 мг в/м однократно) + доксициклин (200 мг перорально в сутки на курс 10-14 дней) [1].

При гонококковом пельвиоперитоните рекомендовано:
цефтриаксон (500 мг в/м однократно) + доксициклин (200 мг перорально в сутки на курс 10-14 дней) + метронидазол (400 – 500 мг перорально 2 раза в сутки на курс 10-14 дней) [1].

При диссеминированной гонококковой инфекции:
цефтриаксон 1,0 г внутримышечно или внутривенно каждые 24 часа в течение 10-14 дней (УД - C) [1,3];

или

цефотаксим 1,0 г внутривенно каждые 8 часов в течение 10-14 дней (УД - С) [1];

или

спектиномицин 2,0 г внутримышечно каждые 12 часов (УД - C) [1].

Через 24-48 часов после начала парентеральной антибактериальной терапии, при условии исчезновения клинических симптомов заболевания, возможно продолжение терапии по схеме:

цефиксим 400 мг перорально 2 раза в сутки с общей продолжительностью терапии - 14 дней (УД - C) [1-3].

Особые ситуации

Лечение беременных:
цефтриаксон 500 мг внутримышечно однократно (УД - A) [1,3];

или

цефиксим 400 мг перорально однократно (УД - A) [1-3];

или

спектиномицин 2,0 г внутримышечно однократно (УД - B) [1].

Лечение беременных, больных гонококковой инфекцией, осуществляется на любом сроке беременности антибактериальными препаратами с учетом их влияния на плод при участии акушеров - гинекологов.

Лечение детей (с массой тела менее 45 кг):
цефтриаксон 125 мг внутримышечно однократно (УД - D) [1-3];

или

спектиномицин 40 мг на кг массы тела (не более 2,0 г) внутримышечно однократно (УД - D) [1].

Лечение гонококковой инфекции у детей с массой тела более 45 кг проводится в соответствии со схемами лечения взрослых.

Инфекция, вызванная N. Gonorrhoeae у новорожденных возникает в результате контакта новорожденного с гнойным экссудатом шейки матки во время прохождения через родовые пути. Чаще болезнь протекает остро и проявляется клиническими симптомами уже на 2-5 сутки после рождения. Наиболее тяжелыми проявлениями гонококковой инфекции у новорожденных являются офтальмобленнорея и сепсис, включая такие осложнения как артрит и менингит. К другим, менее тяжелым формам гонореи у новорожденных относятся вагинит, уретрит, ринит.

Лечение новорожденных, родившихся от матерей, больных гонококковой инфекцией, проводится при участии неонатологов. Рекомендуется проводить профилактическое лечение даже при отсутствии у них гонококковой инфекции.

Лечение офтальмии новорожденных:

Новорожденные, которым не проводилась профилактика конъюнктивита в родильном доме и матери которых во время беременности не проходили медицинское обследование, относятся к группе повышенного риска развития офтальмобленнореи. В данную группу входят также те новорожденные, матери которых имеют в анамнезе ИППП, или злоупотребляют наркотиками. Предварительный диагноз гонококкового конъюнктивита новорожденных, основанный на обнаружении в мазках отделяемого из конъюнктивы внутриклеточных грамотрицательных диплококков, является основанием для назначения эмпирической терапии. Целесообразность эмпирической терапии должна подтверждаться последующим обязательным выделением N. Gonorrhoeae из соответствующего клинического материала с определением чувствительности выделенных штаммов N. Gonorrhoeae к АМП. Одновременно эти новорожденные должны быть обследованы на C. trachomatis. Превентивная терапия гонореи может быть рекомендована новорожденным из группы повышенного риска, а также новорожденным с конъюнктивитом, у которых в мазках отделяемого из конъюнктивы не обнаруживаются гонококки.

Рекомендуемые схемы:
цефтриаксон 25-50 мг на кг массы тела (не более 125 мг) внутримышечно или внутривенно 1 раз в сутки в течение 3 дней (УД - С) [1-3];

или

спектиномицин 40 мг на кг массы тела (не более 2,0 г) внутримышечно однократно (УД - С) [1].

Проведение системной терапии цефтриаксоном у новорожденных с гонококковым конъюнктивитом не требует одновременного использования топического антибиотика, а назначение только местных форм АМП неэффективно. При отсутствии клинического улучшения необходимо провести лабораторное обследование на наличие сопутствующей инфекции, вызванной C. trachomatis как у новорожденного, так и у его матери.

Профилактика гонококковой офтальмии новорожденных.

Профилактику офтальмии следует проводить всем новорожденным сразу же после рождения одним из нижеуказанных препаратов:

эритромицин, глазная мазь 0,5% однократно (УД - С) [1-3].

Следует обработать оба глаза новорожденного сразу после родов. Если профилактика не была произведена в родильном зале, то ее обязательно следует провести в последующем как можно в более ранние сроки. При этом профилактика конъюнктивита осуществляется как детям, родившимся естественным путем, так и детям, родившимся путем кесарева сечения.

Профилактическое лечение новорожденных, родившихся от матерей, больных гонококковой инфекцией:

цефтриаксон 25-50 мг на кг массы тела (но не более 125 мг) внутримышечно однократно (УД - D) [1-3].

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):

при осложненном течении заболеваний дополнительно рекомендуется назначение патогенетической терапии и физиотерапии.

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение

контроль излеченности в течение не менее 1 месяца;
при подтверждении регресса клинических симптомов и отрицательных лабораторных результатах снятие с учета.

Кроме того, возможные показания для повторного посещения: психологическая поддержка; подозрение на несоблюдение режима лечения.

Пациент должен получить следующую информацию: природа гонококковой инфекции, пути ее передачи, бессимптомное течение, основные клинические симптомы, особенности лабораторной диагностики, возможные осложнения при неэффективности терапии, рекомендации по безопасному сексуальному поведению.

Индикаторы эффективности лечения:
Установление излеченности гонококковой инфекции проводится на основании культурального метода исследования или метода амплификации РНК (NASBA) через 14 дней после окончания лечения, на основании методов амплификации ДНК (ПЦР, ПЦР в реальном времени) - не ранее, чем через месяц после окончания лечения.
При отрицательных результатах обследования пациенты дальнейшему наблюдению не подлежат.
К концу терапии должна быть проведена оценка ликвидации соответствующих клинических симптомов, предотвращение осложнений и предупреждение инфицирования других лиц.