Головные боли (педиатрия)
Страна
Казахстан
Год
2018
Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2018 (Казахстан)
Утверждение
Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «19» апреля 2019 года Протокол №63
Пересмотр
2014 год (пересмотр в 2018 г.)
Источники и литература
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2018
1) Comprehensive Review of Headache Medicine. — Oxford University Press US, 2008. — P. 60. — ISBN 0-19-536673-5 2)The classification and treatment of headache. Med. Clin. North Am. 35 (5): 1485– 93. PMID 14862569.
3) Amal Mattu; Deepi Goyal; Barrett, Jeffrey W.; Joshua Broder; DeAngelis, Michael; Peter Deblieux; Gus M. Garmel; Richard Harrigan; David Karras; Anita L'Italien; David Manthey Emergency medicine: avoiding the pitfalls and improving the outcomes. — Malden, Mass: Blackwell Pub./BMJ Books, 2007. — P. 39. — ISBN 1-4051-4166-2
4) Goadsby PJ (January 2009). «The vascular theory of migraine--a great story wrecked by the facts». Brain 132 (Pt 1): 6–7. DOI:10.1093/brain/awn321. PMID 19098031.
5) Consumer Reports & Drug Effectiveness Review Project (March 2013), «Using the Triptans to Treat: Migraine Headaches Comparing Effectiveness, Safety, and Price», consumer Reports, с. 8.
6) Detsky ME, McDonald DR, Baerlocher MO, Tomlinson GA, McCrory DC, Booth CM. Does this patient with headache have a migraine or need neuroimaging? JAMA 2006;296:1274-83
7) A Placebo-Controlled Surgical Trial of the Treatment of Migraine Headaches — Plastic and Reconstructive Surgery:August 2009 — Volume 124 — Issue 2 — pp 461— 468 8)Rob Forsyth, Richard Newton. Pediatric Neurology //Oxford specialist handbooks in pediatrics/ 2012
9) Джеральд Феничел М. Педиатрическая неврология: Основы клинической̆ диагностики, 2004;
10) Jayantee Kalita, Sanghamitra Laskar/ Efficacy of single versus three sessions of high rate repetitive transcranial magnetic stimulation in chronic migraine and tension-type headache. J/ Neurology DOI 10.1007/s00415-016-8257-2/ 2016 11)Usha Misra, Jayantee Kalita et al/ High-rate repetitive transcranial magnetic stimulation in migraine prophyaxis:a randomized, placebo-controlled study/J of neurology(2013) 260:2793-2801
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
Джаксыбаева Алтыншаш Хайруллаевна – доктор медицинских наук, невролог, доцент кафедры неврологии НАО «Медицинский университет Астана».
Байгазиева Ляззат Бердалиевна – ассистент кафедры неврологии НАО «Медицинский университет Астана».
Чункаева Дана Дюсембаевна – ассистент кафедры неврологии НАО «Медицинский университет Астана».
Жетимкеримова Гаухар Ерлановна – клинический фармаколог КФ «UMC» Национальный̆ научный̆ центр материнства и детства.
Указание на отсутствие конфликта интересов:
нет.
Рецензенты:
Булекбаева Шолпан Адильжановна – доктор медицинских наук, директор КФ UMC НЦДР
Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Краткое описание
Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «19» апреля 2019 года
Протокол №63
Головная боль один из наиболее распространённых неспецифических симптомов разнообразных заболеваний и патологических состояний, представляющий̆ собой̆ боль в области головы или шеи. Наиболее часто причиной̆ головной̆ боли являются сосудистые нарушения, связанные с расширением или спазмом сосудов внутри или снаружи черепной̆ коробки и мигрень.
ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Название протокола: Головные боли (педиатрия)
Код (ы) МКБ-10
| МКБ-10 | |
|---|---|
| Код | Название |
| G43 | Мигрень |
| G43.0 | Мигрень без ауры (простая мигрень) |
| G43.1 | Мигрень с аурой (классическая мигрень) |
| G43.2 | Мигренозный статус |
| G43.3 | Осложненная мигрень |
| G43.8 | Другие мигрени |
| G43.9 | Мигрень неуточненная |
| G44 | Другие синдромы головной боли |
| G 44.0 | Синдром «гистаминовой» головной боли |
| G44.1 | Сосудистая головная боль, не классифицированная в других рубриках |
| G44.2 | Головная боль напряженного типа |
| G44.3 | Хроническая посттравматическая головная боль |
| G44.4 | Головная боль, применением лекарственных средств, не классифицированная в других рубриках |
| G44.8 | Другой неуточненный синдром головной боли |
Дата разработки/пересмотра протокола: 2014 год (пересмотр в 2018 г.)
Сокращения, используемые в протоколе
| AЛT | аланинаминотрансфераза | |
|---|---|---|
| AСT | аспартатаминотрансфераза | |
| АД | артериальное давление | |
| ВМК | внутримозговое кровоизлияние | |
| ВЧГ | внутричерепная гипертензия | |
| ВидеоЭЭГ | видеомониторинг электроэнцефалограммы ГБН- головная боль напряжения | |
| ДЗН | диск зрительного нерва | |
| ДНК | дезоксирибонуклеиновая кислота́ | |
| ЗМА | задная черепная ямка | |
| ЗПМР | задержка психомоторного развития | |
| ИВЛ | искусственная вентиляция легких | |
| КТ | компьютерная томография | |
| КФК | креатинфосфокиназа | |
| КЩС | кислотно-щелочного состояния | |
| ЛДГ | лактатдегидрогеназа | |
| ЛФК | лечебная физкультура | |
| МКГБ | международная классификации головных болей МР-ангиография | |
| МРТ | магнитно-резонансная томография | |
| НСГ | нейросонография | |
| ОАК | общий анализ крови | |
| ОАМ | общий анализ мочи | |
| ОНМК | острое нарушение мозгового кровообращения | |
| ПМСП | первичная медико-санитарная помощь | |
| ПНМК | преходящее нарушение мозгового кровообращения | |
| ПСГ | полисомнография | |
| РЭГ | реоэнцефалография | |
| САК | субарахноидальное кровоизлияние | |
| СОЭ | скорость оседания эритроцитов | |
| УЗДГ | ультразвуковая допплерография | |
| УЗИ | ультразвуковое исследование | |
| Холтер-ЭКГ | суточная электрокардиография | |
| ЧМН | черепно-мозговые нервы | |
| ЩЖ | щитовидная железа | |
| ЭКГ | электрокардиография | |
| ЭхоЭГ | эхоэнцефалография | |
| ЭЭГ | электроэнцефалография |
Пользователи протокола: детские неврологи, педиатры, врачи общей практики, врачи скорой неотложной помощи, клинические фармакологи, фельдшера.
Категория пациентов: дети.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
|---|---|
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая клиническая практика. |
G44 – Другие синдромы головной боли
G43 – Мигрень
Международная классификация головных болей 3 издание 2013г (краткая версия), далее по ссылке: МКГБ -3
| Код МКГБ-2 | Диагноз |
|---|---|
| 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. | Мигрень Головная боль напряжения (ГБН) Пучковая (кластерная) головная боль и другие тригеминальные вегетативные (автономные) цефалгии Другие первичные головные боли Головные боли, связанные с травмой или повреждением головы и/или шеи Головные боли, связанные с поражениями сосудов головного мозга и шеи Головные боли, связанные с не сосудистыми внутричерепными поражениями Головные боли, связанные с различными веществами или их отменой Головные боли, связанные с инфекциями Головные боли, связанные с нарушением гомеостаза Головные и лицевые боли, связанные с патологией черепа, шеи, глаз, ушей, носовой полости, пазух, зубов, ротовой полости или других структур черепа и лица Головные боли, связанные с психическими нарушениями Болевые краниальные невропатии и другие лицевые боли Другие головные боли. |
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [1]
Диагностические критерии
Жалобы:
односторонняя локализация головной боли, преимущественно в лобно-височно- глазничной области;
пульсирующий характер боли;
интенсивность боли, снижающая активность больного, нередко заставляющая пациента прервать свою деятельность и усугубляющаяся при монотонной физической работе и ходьбе;
наличие хотя бы одного из следующих симптомов: тошнота, рвота, свето- и звукобоязнь.
Анамнез:
появление первых приступов в периоде полового созревания;
наличие в семейном анамнезе данных о пароксизмальной головной боли у родственников;
длительность атаки от 4 до 72 часов;
в анамнезе не менее 5 атак.
Для мигрени с аурой:
ни один симптом ауры не длится более 60 мин;
полная обратимость одного или более симптомов ауры, свидетельствующих о фокальной церебральной дисфункции;
длительность светлого промежутка между аурой и началом головной боли менее 60 мин.
Физикальное обследование: птоз, изменения зрачков, эмоциональная лабильность (подавленность), снижение интеллектуальных способностей, агрессивность, нарушение речи, ригидность мышц затылка.
Головная боль напряжения: длится от нескольких минут до дней, типично двусторонние, средней или легкой интенсивности, без тошноты, со светобоязнью.
Мигрень без ауры (общая мигрень): эпизоды длятся до 72 часов, головная боль двусторонняя, затылочная боль не характерна.
Мигрень с аурой (классическая мигрень): аура длится 5-20 минут до начала головной боли, обычно визуальная (вспышки, блески, искры света, усиление спектра/зигзаг, черные точки, или слепые пятна, реже микропсия/макропсия). В межприступном периоде отмечается усталость, трудности концентрации.
Лабораторные исследования:
Общий анализ крови: снижение гемоглобина (менее 90г/л);
Биохимический анализ крови: повышение уровня креатинина и мочевины;
Инструментальные исследования:
Офтальмоскопия: признаки отека диска зрительного нерва;
УЗДГ сосудов головы и шеи: для исключения нарушения кровообращения
ЭКГ: Для определения отклонения в сердечной деятельности
МРТ /КТ головного мозга: при наличии очаговой̆ неврологической̆ симптоматики, при головных болях с выраженной общемозговой симптоматикой рвота, головокружение;
УЗИ головного мозга у детей до 1 года: при наличии очаговой неврологической симптоматики
ЭЭГ видеомониторинг: при наличии регистрации пароксизмального события с проведением дифференциального диагноза между эпилептическими и неэпилептическими состояниями, такими как парасомнии, синкопальные состояния, конверсионные приступы, стереотипии, дистонические атаки и другие.
Показания для консультации специалистов:
консультация нейрохирурга: с целью исключения опухолей и инсультов головного мозга;
консультация офтальмолога: с целью проведения офтальмоскопии;
консультация психолога: в целях диагностики, коррекции и профилактики психопатологических состояний, проведение консультирования;
консультация оториноларинголога: с целью исключения патологии верхних дыхательных путей (гаймориты, синуситы).
Диагностический алгоритм:
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
|---|---|---|---|
| Головная боль, мигрень, другие головные боли | на амбулаторном уровне: | ЭхоКГ; • Рентгенография пазух носа • МРТ головного мозга с контрастированием; • Дуплексное сканирование магистральных сосудов; • Холтеровское мониторирование ЭКГ | Интенсивность головной боли, время, продолжительность, характер, локализация |
| Головная боль, мигрень, другие головные боли | на стационарном уровне: | Коагулология (Определение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) в плазме крови, определение фибриногена в плазме, определение фибринолитической активности плазмы крови, проведение реакции адгезии и агрегации тромбоцитов (ГАТ), исследование толерантности плазмы к гепарину, определение активности антиплазмина в плазме, определение времени кровотечения, определение тромбинового времени (ТВ) в плазме крови, определение растворимых комплексов фибриномономеров (РФМК), определение фактора VIII в плазме, определение фактора XI в плазме); • общий анализ крови (6 параметров); • биохимический анализ крови (определение мочевины, креатинина, общего белка в сыворотке, кальций, калий, натрий, хлор); • ЭЭГ/видеомониторинг; • рентгенография черепа в двух проекциях; • дуплексное сканирование магистральных сосудов; • холтеровское мониторирование ЭКГ; • исследование спинномозговой пункции. | Интенсивность головной боли, время, продолжительность, характер, локализация |
Дифференциальная диагностика головной боли:
| Головная боль напряжения | Персистирующая головная боль | Кластерная головная боль | Мигрень | |
|---|---|---|---|---|
| Интенсивность головной боли | от легких до умеренно тупых болей или ноющие болей | сильные боли | от умеренных до сильных болей | |
| Продолжительность | продолжается от 30 минут до нескольких часов | продолжается до 4 часов в день | продолжается от 30 минут до 3 часов | продолжается от 4 часов до 3 дней |
| Кратность | характерна 15 дней в месяц на протяжении нескольких месяцев | может происходить несколько раз в день в течение нескольких месяцев | периодическое возникновение: от нескольких раз в месяц до нескольких раз в год | |
| Локализация | напряженная, давящая боль на всю голову | локализуется на одной или двух сторонах головы | локализуется на одной стороне головы, фокусируется на глазах или висках | локализуется на одной или двух сторонах головы |
| Характер | постоянная боль | острая или колющая боль | пульсирующая боль | |
| Наличие тошноты или рвоты | отсутствие тошноты или рвоты | тошнота, рвота, возможна аура | ||
| Наличие ауры | нет ауры | нет ауры | имеется аура | |
| Наличие свето- и шумочувствител ьности | свето- и шумочувствитель ность есть | может быть насморк, слезы, а также опущение верхнего века (часто с одной стороны) | чувствительность к свету, шуму, движению есть | |
| Провокаторы | усугубляется регулярным использованием парацетамола или НПВП | может наблюдаться одновременно с ГБН |
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Амитриптилин (Amitriptyline) |
| Ацетилсалициловая кислота (Acetylsalicylic acid) |
| Диклофенак (Diclofenac) |
| Карбамазепин (Carbamazepine) |
| Кеторолак (Ketorolac) |
| Никотиноил гамма-аминомасляная кислота (Nicotinoyl gamma-aminobutyric acid) |
| Парацетамол (Paracetamol) |
| Суматриптан (Sumatriptan) |
| Тизанидин (Tizanidine) |
| Топирамат (Topiramate) |
| Флуоксетин (Fluoxetine) |
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Немедикаментозное лечение:
охранительный режим (соблюдение режима сна и отдыха, ограничить переутомление);
диета: ограничить продукты содержащие амины, глутамат мононатрия, нитриты, кофеин и аспартат;
транскраниальная магнитная стимуляция - метод, позволяющий неинвазивно стимулировать кору головного мозга при помощи коротких магнитных импульсов
Медикаментозное лечение:
Для лечения головной боли применяют:
препараты с неспецифическим механизмом действия (нестероидные противовоспалительные препараты);
препараты со специфическим механизмом действия (селективные агонисты рецепторов и неселективные агонисты рецепторов);
вспомогательные препараты: сосудистые, седативные (при тревожных состояниях и при головных болях напряжения).
Перечень основных лекарственных средств:
| Лекарственная группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
|---|---|---|---|
| Ненаркотические анальгетики, включая нестероидные и другие противовоспалительные средства | ацилсалициловая кислота | Разовая доза для детей в возрасте 1 года составляет 0,05 г, 2 лет — 0,1 г, 3 лет — 0,15 г, 4 лет — 0,2 г. Начиная с 5-летнего возраста можно назначать в таблетках по 0,25 г на приём. У детей до 12 лет прием ацетилсалициловой кислоты в качестве жаропонижающего средства сопряжен с риском возникновения синдрома Рея. | В |
| Нестероидные противовоспалительные препараты | парацетамол | Суточная доза с 3 до 6 лет (от 15 до 22 кг) - 1 г, до 9 лет (до 30 кг) - 1,5 кг, до 12 лет (до 40 кг) - 2 г. Кратность назначения - 4 раза в сутки; интервал между каждым приемом - не менее 4 ч. | В |
| Нестероидные противовоспалительные препараты | парацетамол | по 1 свече ректально при повышении температуры; ибупрофен, таблетки по 0,2 и 0,4 г No10, 20 или 100 шт | В |
| Нестероидные противовоспалительные препараты | Диклофенак натрия | детям в возрасте 6 лет и старше и подросткам из расчета 2 мг/кг/сут, раствор для инъекций 2,5% в ампулах 3мл No5. | В |
| Серотонинэргические средства | суматриптан | Внутрь – 50 мг (при необходимости 100 мг). Интраназально — 20 мг (1 доза) в одну ноздрю. Повторное введение возможно с интервалом не менее 2 ч. Максимальная суточная доза при приеме внутрь – 300 мг, при интраназальном применении – 2 дозы по 20 мг. Форма выпуска таб., покр. пленочной обол., 100 мг: 2, 4, 6 или 10 шт | В |
Перечень дополнительных лекарственных средств:
| Лекарственная группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
|---|---|---|---|
| Витамины и витаминоподобные средства. Никотинаты. | никотиноил гамма - аминомасляная кислота | внутрь, 0,05 г 3 раза в сутки; • парентерально по схеме: утром в/в капельно, вечером в/м, доза -0,1-0,2 г (2 мл 5– 10% раствора) 1-2 раза в сутки в суточной дозе 0,2-0,4 г, курс лечения: 10 дней в/в, затем в/м 15 - 30 дней. | С |
| Противосудорожные средства | вальпроат натрия | 20-30 мг/кг в день, таблетки 300 мг, 500мг, No 30, No 100, сироп 50мг/мл, 300мг/мл; | С |
| Противосудорожные средства | топирамат | с 1 мг/кг/сут (макс. 5-6 мг/кг/сут) | С |
Хирургическое вмешательство: нет.
Дальнейшее ведение:
Профилактические курсы медикаментозной витаминотерапии, режим сна и отдыха.
Седативная терапия при провокационных ситуациях без клинических проявлений.
Избегать повторных стрессовых ситуаций, перенапряжения, переутомления.
Индикаторы эффективности лечения:
улучшение настроения;
купирование головных болей и пароксизмальных проявлений;
нормализация сна;
повышение работоспособности;
улучшение качества жизни
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Немедикаментозное лечение:
Режим: строгий режим труда и отдыха, освобождение от дополнительных нагрузок.
Диета: необходимо придерживаться диеты- ограничить продукты, содержащие амины, глутамат мононатрия, нитриты, кофеин и аспартат, психотерапия, транкраниальная магнитная стимуляция
Медикаментозное лечение
Перечень основных лекарственных средств:
| Фармакотерапев тическая группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
|---|---|---|---|
| Ненаркотические анальгетики, включая нестероидные и другие противовоспалительные средства | Ацетилсалициловая кислота | Разовая доза для детей в возрасте 1 года составляет 0,05 г, 2 лет — 0,1 г, 3 лет — 0,15 г, 4 лет — 0,2 г. Начиная с 5-летнего возраста можно назначать в таблетках по 0,25 г на приём. У детей до 12 лет прием ацетилсалициловой кислоты в качестве жаропонижающего средства сопряжен с риском возникновения синдрома Рея. | В |
| Нестероидные противовоспалительные препараты | Парацетамол | 0,5 г до 23 таблеток | В |
| Нестероидные противовоспалительные препараты | Парацетамол в свечах | по 1 свече ректально при повышении температуры; Ибупрофен, таблетки по 0,2 и 0,4 г No10, 20 или 100 шт.; | В |
| Нестероидные противовоспалительные препараты | Диклофенак натрия | детям в возрасте 6 лет и старше и подросткам из расчета 2 мг/кг/сут, раствор для инъекций 2,5% в ампулах 3мл No5 | В |
| Нестероидные противовоспалительные пнрепараты | кеторолак | таблетки, содержащие по 0,01 г кеторолака трометамина, раствор для инъекций в ампулах по 1 мл (0,015 или 0,03 г кеторолака трометамина). Доза 15-30 мг, вводят каждые 4-6 часов внутримышечно, внутривенно и внутрь в течение 5 дней. | В |
Перечень дополнительных лекарственных средств:
| Фармакотерапев тическая группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
|---|---|---|---|
| Витамины и витаминоподобные средства. Никотинаты. | никотиноил гамма – аминомасляная кислота | внутрь, 0,05 г 3 раза в сутки; парентерально по схеме: утром в/в капельно, вечером в/м, доза -0,1-0,2 г (2 мл 5– 10% раствора) 1-2 раза в сутки в суточной дозе 0,2-0,4 г, курс лечения: 10 дней в/в, затем в/м 15 - 30 дней. | С |
| Противосудорожные препараты | вальпроат натрия | 20-30 мг/кг в день, таблетки 300 мг, 500мг, No 30, No 100, сироп 50мг/мл, 300мг/мл; | С |
| Антидепрессант трициклический | амитриптилин | 12,5–25 мг до 100 мг/сут.; | С |
| Миорелаксант цетнральный | тизанидин | 4-6 мг/сут; курс 10 дней | С |
| Антидепрессант | флуоксетин | 20 мг/сут в 1–2 приема (преимущественно в первой половине дня | С |
| топирамат | топирамат | 3–6 мг/кг/сут; | |
| карбамазепин 200мг | карбамазепин | в таблетке, по 1тб на ночь, курс 1 месяц |
Хирургическое лечение: нет.
Дальнейшее ведение:
осмотр участкового педиатра, врача общей практики 1 раз в 6 месяц (для контроля АД, динамики заболевания, для назначения профилактического лечения);
осмотр офтальмолога 1 раз в год.
Индикаторы эффективности лечения:
купирование общемозговой симптоматики;
купирование очаговой симптоматики.
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Показания для экстренной̆ госпитализации:
нарушение сознания;
не купируемые головные боли.
Показания для плановой̆ госпитализации:
нет.